OBSERVATION XVII

Fau..., âgée de 41 ans, entre à l'Asile le 27 octobre 1878. Tout renseignement nous manque sur les antécédents héréditaires de cette malade. Quanta ses antécédents personnels, nous savons qu'elle s'est livrée à la prostitution et qu'elle a fait de nombreux excès alcooliques.

Lors de son admission dans l'Établissement, nous constations un délire caractérisé principalement par des idées tristes et par des perversions sensorielles de l'ouïe. Au délire s'ajoutaient une certaine obnubilation de la mémoire et des troubles de la motilité portant sur l'articulation des riiots. Cet état était-il sous la dépendance des excès alcooliques auxquels s'était livrée la malade, ou bien avionsnous aiïaire à une véritable démence paralytique? Tout en inclinant vers cette dernière interprétation, nous réservâmes cependant notre diagnostic.

La maladie évolue ; aux hallucinations de l'ouïe s'ajoutent des hallucinations, des illusions de la vue et des troubles de la sensibilité générale. Non seulement Fau... entend des voix d'hommes qui lui disent des grossièretés, mais encore elle voit des personnages devant ses yeux, prend pour des hommes plusieurs des malades qui l'entourent et se plaint qu'on la frappe, qu'on lui introdmt un couteau dans le cou, etc.. L'agitation est considérable ; elle pleure, crie et se jette sur les malades et les gardiennes. Pour conjurer le sort qu'elle croit qu'on lui a jeté, cette malade fait constamment le geste de dévider un éclieveau.

Oetétatd'agitation persiste ainsi, avec des périodes de calme relatif et d'excitation pendant toute la durée de l'année 1879. Mais, pendant cet intervalle, la démence a fait des progrès notables, le délire est devenu incohérent; les troubles paralytiques se sont généralisés.

Au mois de mars 1880, quelques idées de grandeur niaises et portant plus particulièrement sur la richesse, s'ajoutent aux idées tristes. Ces idées de peu d'importance disparaissent rapidement cl le délire reprend son ancienne allure, restant, au point de vue de l agitation, pendant les mois de mai, juin, juillet, et août 1880, ce

qu'il était antérieurement, un peu moins intense cependant. Pendant ce temps, la malade est devenue gâteuse.

Au commencement de septembre 1880, on est obligé do faire monter Fau... à l'infirmerie : elle ne peut plus se soutenir, elle penche du côté gauche, et on constate en effet une inertie à peu près absolue du membre supérieur et une paralysie assez notable du membre inférieur do ce même côté. Il existe, en outre, une impossibilité complète dans l'articulation des mots. Ceci se passait le 2 septembre. Dès le lendemain, la parole était revenue à la malade ; le membre inférieur avait à peu près retrouvé sa motilité ordinaire, le bras restait seul encore un peu alourdi. Quelques jours après, cet alourdissement disparaissait. Mais si les troubles paralytiques s'amélioraient, la démence faisait des progrès, la malade devenait déplus en plus gâteuse. Au mois de novembre, les muscles de l'œsophage furent atteints d'une manière passagère, l'alimentation était difficile. Au mois de décembre, la marche était à peu près complètement impossible. Fau..., assise dans un fauteuil, est constamment inclinée du côté droit ; l'intelligence est de plus en plus profondément atteinte. Elle marmotte quelques mots empruntés au vocable des maisons publiques, et parfois elle se met à crier comme pour repousser des ennemis imaginaires; dans ces cas, sa physionomie devient rouge, ses yeux hagards, et elle menace de frapper; dès qu'on s'approche d'elle, elle a peur, et, puissance de l'habitude, cette malade continue toujours à faire le geste de dévider un écheveau.

Le 16 novembre, Fau... est prise d'une attaque apoplectiforme ; elle est étendue sur son lit sans connaissance, elle respire bruyamment et tout le côté gauche du corps est animé de mouvements convulsifs. Cet état persiste toute la nuit du 16 au 17, toute la journée et la nuit du 17 et du 18; la température s'élève de 37°, 8 le 17 au matin à 40", 6 le 18 au soir. Le 19, trois ou quatre petites attaques se produisent; les convulsions du côté gauche se continuent, cependant elles vont en s'affaiblissant, et le 21 elles n'existent plus ; la malade a un peu repris connaissance. La température est àcemoment à37°,5, le pouls â 90". Le 22 novembre, la température et le pouls redeviennent normaux ; la malade est éveillée et s'agite.

A la suite des attaques dont nous venons de parler, Fau... conserve une paralysie scnsitive et motrice de tout le côté gauche. La vision du même côté est absolument abolie. A partir de ce moment,lcs phénomènes paralytiques augmentent progressivement. La vue du côté droit se perd à son tour ; tous les muscles Oéchisseurs se contractent; la tête se ûéchit sur la poitrine, les cuisses Bur l'abdomen, les jambes sur les cuisses. Le marasme paralytique se prononce de plus en plus. Au commencement du mois de mars 1881, quelques secousses convulsives se manifestent par saccades dans tout le côté gauche.Le 21 mars, une nouvelle attaque entraîne la mort de la malade.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort.

Légère hypertrophie concentrique du cœur ; quelques plaques blanchâtres d'athérome disséminées le long de l'aorte et des carotides primitives.

Quelques adhérences de la p^èure, adhérences anciennes et disséminées. Œdème, au sommet des deux poumons. Quelques adhérences j3ér!«o?iéa^es anciennes.

Foie volumineux, graisseux.

Rate et pancréas normaux.

Utérus petit, légèrement déplacé vers le côté gauche. Quelques excroissances du volume d'une noisette.

Reins congestionnés.

Vessie ratatinée. Tarois épaissies présentant un aspect violacé. Système nerveux : La boîte crânienne est petite, comme l'ensemble du corps, et ne présente rien d'anormal ; épaississement

delà table externe.

Il n'y a aucune adhérence anormale entre la dure-mère et les os.

Il n'y a pas d'altération de la dure-mère, sauf un peu de congestion des vaisseaux.

Une certaine quantité de liquide soulève la dure-mère.

Lorsqu'on enlève le cerveau enveloppé de la pie-mère, il s'écoule environ 200 gram. d'un liquide séro-sanguinolent.

Hémisphères : Le volume du cerveau est un peu faible.

162 DÉMENCE MÉr.ANCOIilQUE.

La portion frontale est fuyante, les circonvolutions sont assez bien développées.

A la convexité, la pie-mère paraît avoir son épaisseur normale: il y a une congestion assez marquée des vaisseaux, mais cependant il n'y a rien d'exagéré. Quelques taclies laiteuses mais peu étendues, se voient au niveau de la circonvolution qui borde la scissure interhcniispliérique, au niveau des corpuscules de Paccliioni ; dans le reste du cerveau, ces taches laiteuses n'existent pas. En certains points cependant, et principalement le long des vaisseaux, se voit une teinte un peu blanchâtre (ces altérations de la pie-mère sont de minime importance).

La pie-mère est soulevée en certains points par un liquide séreux.

A la base, la pie-mère n'offre rien de particulier; les vaisseaux n'offrent aucune altération bien marquée de leur paroi. Dans les artères sylviennes, on trouve des caillots assez étendus et qui en certains points ont déjà un aspect blanchâtre; ces caillots vont aussi, mais moins loin, dans l'intérieur des communicantes latérales; les vaisseaux restent béants, cependant on ne voit à l'œil nu aucune altération manifeste.

Les nerfs olfactifs, optiques et moteurs oculaires communs, plus grisâtres qu'à l'état physiologique, sont ramollis.

Les autres nerfs de la base paraissent normaux.

Lapie-mère, avons-nous dit, n'est nullement épaissie en aucune région du cerveau ; cependant, lorsqu'on cherche à la détacher des circonvolutions, elle entraine avec elle, en certains points, un peu de substance grise. Ces points sont disséminés en divers endroits du cerveau, ainsi qu'on peut s'en rendre compte en se reportant à la Planche VI [fig. 1 et 2).

La teinte des circonvolution s offre un aspect particulier sur toute la périphérie du cerveau, sauf en une région très limitée (Pl. VI, fig. 2: a); cette teinte est plombée quant au fond, et il s'y môle superficiellement une coloration rougcâtre, surtout marquée au niveau du tiers inférieur des circonvolutions frontales et pariétales ascendantes. Au niveau du lobule de l'insula du côté droit, il existe une anomalie physiologique, je crois, due à la non-existence d'une certaine quantité de substance nerveuse.

Les noyaux de la base du cerveau sont intacts des deux côtés. " L'autopsie de la moelle n'a pas été faite.

Chez Fau... existe une démence paralytique à forme mélancolique, et à l'autopsie on constate un ramollissement à teinte plombée, qui, sauf une très faible surface (Pl. YI, fig. 2 : a), a envahi toute la périphérie des hémisphères cérébraux. Des traces insignifiantes d'inflammation de la pie-mère existent dans ce cas ; cette inflammation est évidemment secondaire, et l'ensemble du travail anatomiquo semble bien davantage indiquer un travail de dégénérescence qu'un travail inflammatoire.

Nous retrouverons, au chapitre de la Pathogénie, cette question de la nature du travail organique dans la démence mélancolique; faisons seulement remarquer ici que, pour que des adhérences se produisent entre la pie-mère et le cerveau, il n'est nulbesoin,les observations de Mol... et de Fau. ..le prouvent, que la méninge soit épaissie, il suffit que la couche grise périphérique soit ramollie.

Rapports chronologiques entre le ramolissement

CÉRÉBRAL ET L'ALIÉNATION MENTALE. — DoS lésioUS COU-

stantes existent dans la démence mélancolique ; ces lésions sont caractérisées par un ramollissement de la couche grise périphérique des hémisphères. Voilà un premier point acquis ; mais il en est un autre non moins important à étabUr : c'est celui de savoir quels sont les rapports chronologiques qui existent entre les lésions et l'aliénation mentale.

Dans quelques cas, surtout quand il s'agit du ramollissement par dégénérescence, il est impossible desavoir si le travail cérébral a suivi l'évolution de la maladie, ou

si ce travail s'est produit seulement dans le cours de celle-ci ; au contraire, lorsque le ramollissement est de nature inflammatoire , il est souvent permis d'établir d'une manière précise les rapports qui existent entre le développement du travail organique et celui de la maladie.

Pour cela, il faut se rappeler que, dans ces derniers cas, nous avons affaire à une inflammation chronique, laquelle obéit naturellement aux lois qui régissent toute inflammation de cette nature, et que par conséquent le degiré d'organisation, l'épaississement plus ou moins considérable du produit de l'inflammation, sont des facteurs importants pour juger de l'ancienneté de la lésion.

Gela dit, reportons-nous aux faits et invoquons tout d'abord l'observation deGib... (Obs.iii). Nous trouvons chez cette malade du tissu conjonctif très dense, qui remplit toute la profondeur de l'hexagone de Willis ; de là, le travail inflammatoire, revêtant toujours les caractères de la chronicité, gagne certaines circonvolutions de la base. Nous croyons pouvoir dire, dans ce cas, en nous basant sur le degré d'organisation du travail organique , que celui-ci remonte au moins à l'époque de la manifestation extérieure de l'aliénation mentale. Ge rapport chronologique entre le développement de la lésion et l'apparition du délire s'affirme encore dans d'autres observations :

chez Sim. ... (Obs. v), chez H (Obs. viii). Mais, il

faut le reconnaître, si dans ces cas il y a de fortes présomptions pour que la date de ce rapport soit exacte, il n'y a pas certitude absolue ; heureusement nous possédons des faits encore plus précis à cet égard. Ces faits sont ceux dans lesquels une maladie intercurrente a emporté le malade dans les premiers jours de l'aliénation mentale. Le 25 janvier, le délire éclatait chez T

^Obs. xiii), et, le 6 février, ce malade succombait à une pneumonie. A l'autopsie, on trouve une méningo-encéphalite que son degré d'organisation oblige à rapporter, ainsi que le remarque M. Doutrebente, à l'accès d'aliénation mentale qui avait apparu chez T... quelques jours avant sa mort. L'Observation xxi vient confirmer les enseignements de la précédente, en nous montrant une lésion de l'oreille envahissant la substance grise du cerveau, et donnant lieu à un délire mélancolique.

Ces faits me paraissent mettre hors de doute les rapports chronologiques qui existent entre le développement du travail organique du cerveau et la manifestation extérieure de l'aliénation mentale.

Si nous comparions, en outre, l'évolution de ce même travail et celle de la démence mélancolique, nous trouverions encore ici un rapport complet entre l'une et l'autre de ces évolutions ; mais c'est là une étude dont la place est mieux marquée au moment où nous nous occuperons des rapports entre les lésions anatomiques et les symptômes, c'est-à-dire au chapitre consacré à la Physiologie pathologique.

Siège du ramollissement. — Les lésions dont nous nous occupons actuellement ont pour siège la périphérie du cerveau. C'est là un fait qui ressort nettement de tout ce que nous venons de dire, et sur lequel nous n'insisterons pas davantage. Mais grande est la surface des hémisphères, et les faits que nous avons rapportés nous montrent que, dans la démence mélancolique, l'étendue des lésions reste limitée.

Lorsque le ramollissement se généralise et donne lieu à la paralysie généralisée, les lésions peuvent atteindre

toute la périphérie ou une grande partie de la péripliérie des circonvolutions cérébrales. Je laisserai naturellement de côté cet ordre de faits, et veux seulement étudier ici le siège qu'occupent les lésions dans les cas où la démence mélancolique parcourt toutes ses périodes, en tant que démence mélancolique. Pour cela, j'en appellerai comme toujours aux observations.

A l'autopsie de Mol... (Obs. xvii), on constate que le ramollissement, surtout marqué au niveau de la partie antérieure des lobes sphénoïdaux, s'étend sur les circonvolutions de l'hippocampe, sur les lèvres de la scissure de Sylvius, sur toute l'étendue des lobes frontaux inférieurs, et sur le tiers antérieur environ des circonvolutions frontales supérieures. (Pl. V).

Chez Cous. . . (Obs. iv), les lésions, surtout marquées au niveau des lobes sphénoïdaux, gagnent les circonvolutions de Phippocampe, les lèvres de la scissure de Sylvus, toute l'étendue des lobes frontaux inférieurs et le tiers antérieur environ des lobes frontaux supérieurs (Pl. I, II).

L'autopsie de Sim... (Obs. v) nous révèle des lésions ayant pour siège l'extrémité antérieure et interne des lobes sphénoïdaux du côté droit, les circonvolutions frontales inférieures droite et gauche qui bordent le nerf olfactif, et la partie inférieure des circonvolutions frontales internes (Pl. lY).

Nie... (Obs. vi) présente, pour me servir des expressions de M. Voisin, un épaississement avec infiltration par des plaques laiteuses des méninges de la base.

Dans Pautopsie de H... (Obs. viii), les lésions limitées à la base du cerveau ont pour siège principal la partie antérieure des lobes sphénoïdaux et les lèvres de la scissure de Sylvius.

A l'autopsie de Gib... (Obs. m), on trouve une ménîngo-encéphalite qui, après avoir envahi tout Thexagone de Willis, a gagné la protubérance, s'est étendue à la partie antérieure des lobes spliénoidaux, aux lèvres de la scissure de Sylvius et aux circonvolutions de l'hippocampe, laissant intact le reste du cerveau.

Chez T.. . (Obs. xm),la péri-méningo-encéphaUte reste hmitée à la partie antéro-externe des lobes sphénoïdaux et aux lèvres de la scissure de Sylvius.

Les faits que nous venons de rappeler prouvent que si, dans la démence mélancolique, les lésions peuvent envahir une plus ou moins grande étendue de la surface du cerveau, ces lésions ont un siège de prédilection : la base de ce dernier organe, et même uniquement les régions antérieures et moyennes de cette base, le travail organique respectant les lobes postérieurs. Ces faits prouvent en outre que sur cette même base, à côté de régions constamment atteintes, il en est d'autres qui peuvent l'être ou non. Chez Cous... {Obs. iv, Pl. 111), chez Mol.. .(Obs. xvii, Pl. Vj,chezSim... (Obs. v, Pl. IV), chez Nie... (Obs. vi), chez H... (Obs. viii), les lobes frontaux sont plus ou moins envahis ; chez Gib... (Obs. m, Pl. I et II), chez T... (Obs. xiii), ces lobes sont respectés, la lésion se limite aux lèvres de la scissure de Sylvius, aux lobes sphénoïdaux et aux circonvolutions de l'hippocampe. Fait important à signaler : dans toutes les observations qui précèdent, c'est au niveau de la partie antérieure des lobes sphénoïdaux et des lèvres de la scissure de Sylvius que Paltération est la plus complète et qu'elle est surtout marquée au début delà maladie(Obs.xiv,xxi). L'altération occupe en général toute l'épaisseur de la partie antérieure des lobes sphénoïdaux, remonte plus

OU moins le long des lèvres de la scissure de Sylvius, dont elle atteint surtout la lèvre inférieure, et s'étend en arrière de ces points sur une étendue variable et plus particulièrement sur les lobes sphénoïdaux ; les circonvolutions de l'bippocampe sont généralement altérées, soit sur toute leur étendue, soit seulement sur leur partie antérieure (Pl. I, III, IV, Y).

Si les régions précédentes sont celles qu'occupe le plus fréquemment le travail organique dans la démence mélancolique, ily a cependant des exceptions. Nous rappellerons l'observation de Gr.... (Obs. vi), empruntée à M.Yoisin, et dans laquelle la lésion siégeait à la partie antérieure des lobes frontaux ; mais nous n'insisterons pas davantage sur cet ordre de faits, que nous retrouverons au chapitre de la Physiologie pathologique.

Il est naturel qu'un travail se développant dans les points que nous venons d'indiquer, atteigne le plus généralement les 7ierfs de la base. C'est ce qui arrive. Tantôt le travail atteint tous les nerfs, soit que l'inflammation les enserre dans un tissu fibreux (Obs. m, iv), soit que le ramollissement les envahisse ; tantôt quelques uns d'entre eux sont seuls altérés ; parmi ces derniers, les nerfs olfactifs viennent en première ligne, puis les nerfs optiques et les moteurs oculaires communs. Le reste du cerveau, ganglions, ventricules, sont le plus généralement sains.

LESTONS VASCULAIRES.

A côté des lésions cérébrales qui précèdent, lésions qui sont constantes et intimement unies à l'évolution de la démence mélancohque, il en est d'autres qui sont fré-

ANATOMIE TATHOLOGIQUE. 169

quentes , mais n'ont nullement la valeur des premières, et qui, comme je le disais plus haut, prennent beaucoup d'importance dans les dernières périodes de la maladie. Ces lésions portent plus particulièrement sur le système vasculaire. Nous avons vu que les vaisseaux étaient congestionnés, que des suffusions séreuses et séro-sanguinolentes existaient souvent au-dessous des méninges, et que même parfois on constatait en certains points un piqueté de la substance cérébrale.

Les veines sont gorgées d'un sang noirâtre ; des caillots peuvent exister dans leur intérieur et rendre leur perméabilité très difficile.

Les plus petits capillaires s'accusent, et dans certains cas les artères sont altérées. Chez Gib..., les artères sylviennes, remplies par un sang noirâtre, renfermaient des caillots blanchâtres, et leurs parois étaient entourées par un manchon de tissu fibreux. D'autres fois on peut rencontrer de l'athérome.

D'une manière générale, la circulation cérébrale est gênée ; cette gêne retentit sur l'organe central de la circulation, et on constate, soit de la dilatation, soit de l'hypertrophie cardiaque.