OBSERVATION XXI

M. Auguste, âgé de 28 ans, cocher de profession, est grand, d'un tempérament sanguin et doué d'une constitution en apparence assez robuste. Il ne s'est jamais livré à aucun excès, mais il n'aime pas le séjour de Paris, et a été sujet de bonne heure à des accès de découragement et d'ennui ; sa sœur a succombé à une atteinte de lypémanie.

Jusqu'à l'âge de 14 ans, il a été affecté d'ophtalmies rebelles, d'écoulements d'oreilles difficiles à guérir ; il se plaignait souvent aussi de maux de tête très douloureux, qui ont continué à se reproduire ensuite à des intervalles variables.

A 27 ans 1/2, il a été atteint d'une congestion cérébrale dont la durée n'a été qu'instantanée, qui ne l'a point empêché de reprendre ses occupations journalières, mais qui s'est renouvelée deux ou trois fois dans l'espace de quatre mois. Ces accidents contribuaient encore à entretenir ses dispositions à la tristesse ; enfin la fréquence des maux de tète semblait aller en augmentant depuis la manifestation des premiers éblouissements.

Vers la fin de la vingt-huitième année, par un jour chaud du mois de juin, état de malaise général avec pesanteur de tête et céphalalgie intense. M. Auguste est obligé de se faire saigner à minuit, en rentrant auprès de sa femme.

Le lendemain, 15 juin, il souffre moins delà tête que la veille, mais il se sent incapable de reprendre son travail et paraît en proie à des idées fixes. Il parle peu, donne à entendre qu'on lui en veut, qu'il n'est pas en sûreté dans sa maison, qu'il est menacé des plus grands malheurs. Quelquefois il demande à changer de domicile et se figure que toutes les personnes qui viennent le voir trament uq complot contre sa vie.

Le 18 juin, il consent à aller passer une journée à la campagne avec ses parents ; mais, en rentrant dans Paris, il refuse de traverser certaines rues, prétendant qu'il n'avait pas la permission de circuler partout ; son caractère est sombre, taciturne ; les efforts que l'on fait pour le distraire ne dissipent nullement ses idées de défiance.

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JjQ 19 juin, il demande à rester seul dans sa chambre, feignant de ressentir encore la fatigue de sa promenade de la veille. Aussitôt qu'on l'a perdu de vue, il se plonge une lame de couteau au-dessous de l'ombilic, et, aprôs avoir retiré l'instrument de la plaie, il se fait une large incision sur la partie saillante du larynx.

Du 20 au 23 juin, il est gardé à vue dans un hospice : on acquiert la certitude que la blessure du cou pénètre jusque dans l'intérieur des voies aériennes, que la blessure du ventre pénètre jusque dans la cavité abdominale: ces deux plaies sont soigneusement pansées; mais comme la propension au suicide est restée la môme qu'au moment où il a voulu se tuer, on se hâte de le faire transférer à Oharentoo.

25 juin. M. Auguste consent à échanger quelques paroles avec un infirmier qui le surveille, mais bientôt il cesse de répondre à toutes les questions qu'on lui fait. Son pouls est accéléré, sa physionomie altérée, sa peau chaude ; la teinte des conjonctives est légèrement jaunâtre. La plaie du cou et la plaie du ventre fournissent une abondante suppuration. Les bras sont maintenus avec une camisole de force et ce malade est attaché dans son lit.

26, 27,28, 29 et 30 juin. Môme état général, môme obstination à ne pas parler ; M. Auguste paraît pourtant voir et entendre, car il donne quelquefois des signes d'impatience lorsqu'on renouvelle ses pansements. Il ne parait point dormir la nuit ; il boit difficilement et parait s'affaiblir. •

1" juillet au matin. Somnolence, très grande difficulté à avaler ; dans le cours de la soirée, état comateux habituel ; de l'air passe par la plaie du cou pendant les efforts d'inspiration. Pouls accéléré, peau chaude, teinte jaunâtre des téguments de la face.

2 juillet. Continuation de l'état comateux, respiration pénible haletante.

La mort a lieu le 3 juillet à deux heures du matin.

Autopsie gadatérique . — La conformation du crâne attire l'attention par son aspect bizarre : le front est étroit, pointu ; les régions sus-mastoïdiennes sont au contraire comme bombées et saillantes, et l'ensemble de la tôte représente une sorte de coeur dont la pointe correspond à l'intervalle des sourcils.

Les 08 qui concourent à la formation de la cavité de roreillc interne du côté gauche présentent une teinte brune grisâtre ; ils sont plus friables que dans l'état sain, mais ils n'ont pas fourni de suppuration.

Il existe du pus entre la face externe de la dure-mére qui tapisse de ce côté la fosse moyenne de la base du crâne et la surface du rocber ; une certaine quantité de sanie purulente baigne le trou petit-rond ; la dure-mère n'est pas rouge.

Lorsqu'on a incisé cette membrane pour pénétrer dans la cavité arachnoïdienne qui entoure le lobe cérébral gauche, il s'écoule plusieurs cuillerées de pus jaunâtre, épais, parfois floconneux ; ce pus repose sur la face supérieure du lobule moyen, sur la face supérieure du lobule postérieur, et il s'étend ensuite sur le côté de l'hémisphère gauche, en se dirigeant vers la face inférieure de chacun de ces lobules.

Sur toute la région qui vient d'être indiquée, le feuillet viscéral de l'arachnoïde est intimement soudé à la pie-mère sous-jacente ; cette dernière membrane est infiltrée de pus coagulé et altérée dans sa structure.

Sur toute la surface de ce foyer, les vaisseaux de la pie-mère sont injectés, remplis de sang et dessinés comme une sorte de plexus vasculaire.

La pie-mère participe à cet excès d'injection et de coloration, même sur les points de l'hémisphère gauche qui n'ont point offert de traces d'excrétion purulente.

Toutes les circonvolutions du lobe gauche sont gonflées, épaisses, évidemment comprimées par la saillie de leurs bords ; en outre, celles qui correspondent à l'altération des méninges, c'està-dire à la région moyenne et postérieure, sont altérées dans leur couleur. Sur quelques points, le reflet de la substance corticale tire sur le jaune, ailleurs il tire sur le vert, ailleurs sur le brun. Vis-à-vis la saillie temporale du lobule moyeu, le tissu nerveux est rougeâtre et ecchymosé.

Cette altération de couleur ne s'étend guère qu'à 1 millim. dans l'épaisseur de la couche corticale, qui ne fait que commencer à se ramollir, sans être encore désagrégée.

Au-dessoUB de cette espèce de foyer morbide, la substance blan-

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che, dans l'étendue de 3 centim. environ, présente une teinte jaune

d'ocre très remarquable.

Dans la profondeur du lobule antérieur correspondant, la substance blanche est gorgée de sang -, le rapprochement des vaisseaux y forme des plaques rouges, jaunes, assez semblables à de légères ecchymoses, et il sort de nombreuses gouttelettes de sang de tous les tubes vasculaires qu'on incise avec le scalpel.

La substance grise, généralement rougeâtre, offre des ternies blafardes au sein des parties qui ont été en contact avec le pus.

Il n'existe point de pus à la surface du rocher droit. Il ne 8 ecoule que très peu de sérosité claire lorsqu'on pénètre avec le bistouri dans la cavité aracUnoidienne qui entoure l'hémisphère

"^Ta pie-mère participe, sur cet hémisphère, à l'état de congestion qui existait de l'autre côté du cerveau ; elle n'est point inGl-

trée de pus. , r „

Les circonvolutions de ce même lobe sont turgescentes, profondes et comme hypertrophiées.

Lorsqu'on les incise avec le bistouri, on met à découvert une couche épaisse de substance corticale dont toutes les teintes sont ou rougeâtres ou violacées ; ces nuances sont partout très pronon-

cées

La substance blanche sous-jacente est terme, élastique, traversée par d'innombrables filets vasculaires dont le rapprochement donne lien à des marbrures considérables.

l-iniection et la coloration son. portées à un degré notable dans les deux corps striés et dans les couches optiques.

Les envel ppos ducervelet sont finement injectées jla substance «rise et la substance blanche de ce dernier organe sont colorées en ne. traversées par de, capillaires sensiblement bïpçrcmms La protubérance annulaire, le bulbe rachid.en et la moelle éDinicrc n'ont rien oitert d'extraordinaire, 'o peut faire pénétrer sans peine le doigt -un airejusque a ,os évités du larynx, après qu'il a été introduit dans la pla du ou. Le corps tlivroide, plusieurs cartilages et la nierai, e muqueuse laryngée ont été complètement divisés par le fil de 1 instrument tranchant qui a été dirigé sur ces parties.

A l'intérieur, la membrane des voies aériennes est rouge, boursouflée, couverte de mucus et de sanie purulente ; le lissu cellulaire qui avoisine la plaie est eccbymosé, ramolli et eu voie de suppuration.

Le poumon gaucbe contient vers son bord inférieur de nombreux tubercules disséminés et ramollis ; le poumon droit parait sain.

Le ventricule gauche du cœur est épaissi, mais cet épaississement n'est encore que peu considérable.

Le foie contient au-dessous de sa membrane propre un certain nombre de noyaux tuberculeux, grisâtres ; plusieurs d'entre eux sont ramollis et à l'état de foyers liquides.

La plaie du ventre a pénétré dans la cavité abdominale ; il s'est formé un petit foyer purulent dans l'épaisseur des muscles qui ont été traversés par la pointe du couteau ; mais le canal intestinal n'a point été divisé par le coupant de cet instrument.

Plusieurs anses de l'intestin grêle ont contracté des adhérences avec la partie de l'ouverture qui correspond au feuillet pariétal du péritoine.

Cette membrane séreuse offre des teintes rouges du côté du petit Dassin, et un liquide séro-purulent imbibe plusieurs points de sa surface. Les viscères abdominaux sont exempts d'altérations.

Dans ce cas, comme le fait observer Galraeil, line peut y avoir aucun doute sur les relations étiologiques entre l'otite interne et les lésions cérébrales : « Tout le monde a dû sentir également que l'inflammation avait dû régner d'abord dans ce cas à l'élat chronique, vers l'oreille interne gauche, avant de passer dans la cavité crânienne *. » Il ne peut y avoir doute non plus sur les rapports inlimes qui unissent ce fait à la démence mélancolique. L'observation de M. Auguste^ppartient évidemment à cette dernière, dont elle constitue la premièrejpériode,

* Calmeil ; loc. cit., pag. 84.

ÉTIOLOGIE.

la substance grise n'ayant encore subi qu'un commencement de ramollissement sans désagrégation.

Parmi les antécédents des malades atteints de démence mélancolique, on trouve parfois une lésion du cœur caractérisée ])avV hypertrophie de cet orgatie (Obs.iii,xxvi). Cette lésion nous paraît susceptible d'avoir dans ces cas un rôle étiologique.

D'une manière générale, nos recherches sur les rapports entre les lésions da cœur et l'aliénation mentale nous amènent à conclure que l'hypertrophie cardiaque est susceptible d'avoir une réelle influence sur le développement de l'aliénation mentale, seulement celle-ci peut s'exprimer sous des formes variables. Cette différence dans la forme tient à des conditions diverses dont on peut parfois trouver l'exphcation ; c'est ce qui arrive en particulier, croyons-nous, dans une des observations que nous venons de rappeler (Obs. m); mais ce dernier point est du domaine de la pathogénie.

B^nsVataœie locomotrice, dans la sclérose en plaques, on peut retrouver des troubles psychiques qui se rapprochent beaucoup de ceux qui existent dans la démence mélancolique

Nous venons d'envisager, au point de vue étiologique, la démence mélancolique simple. Lorsque celle-ci se termine par la paralysie généralisée, à côté des causes précédentes en existent généralement d'autres : suppression brusque du flux menstruel (Obs. x), insolation, excès de boissons, etc. (Obs. xi, xii). Dans ces cas, le sexe féminin perd toute son importance ; d'après ce que j'ai observé,

les hommes sont môme beaucoup plus souvent atteints que les femmes.

Nous terminerons là l'énoncé des diflérentes causes que nous révèlent nos observations. Plus loin, en étudiant les rapports de ces causes avec le développement de l'aliénation mentale, nous aurons à revenir sur la plupart d'entre elles ; à ce moment-là aussi, pour éviter toute redite, nous exposerons quelques considérations étiologiques d'un ordre plus général qui nous permettront d'établir, au point de vue causal, une comparaison entre la paralysie générale et la démence mélancolique, et qui peut-être nous rendront compte du pourquoi de la diffusibilité du travail organique dans le premier cas et de sa localisation dans le second. •

L'exposé étiologique qui précède nous montre que la démence mélancolique ne reconnaît aucune cause spéciale. Cependant^ en étudiant de plus près les faits que nous avons rapportés, on voit qu'ils peuvent se ranger, au point de vue causal, sous deux chefs principaux. L'un comprend les cas dans lesquels la démence mélancolique paraît résulter de la propagation d'un travail inflamma^ toire local, tel que lésions deVoreille, de Vœil, etc. ; Vautre comprend les différents autres faits dans la production desquels les causes dépressives^ soit physiques, soit psychiques, jouent un très grand rôle. Plus tard, nous verrons si un lien commun ne réunit pas ces deux ordres de causes qui au premier abord paraissent si disparates.