CHAPITRE IV

Physiologie pathologique. — Pathogénie.

Nous avons Tait, dans autant de chapitres distincts, la description delà Symptoraatologio, de l'Anatomie pathologique et de l'Étiologie de la démence mélancohque; nous devons maintenant rechercher quels sont les liens qui unissent ces différentes parties d'un même tout, c'està-dire rechercher les rapports qui peuvent exister entre les lésions et les symptômes, les causes et les lésions. Nous commencerons d'abord par l'étude des rapports entre les lésions et les symptômes, c'est-à-dire par l'étude de la Physiologie pathologique.

Deux ordres de lésions, nous le savons, peuvent exister dans la démence mélancolique : les unes sont constantes et se traduisent par un ramollissement de la périphérie du cerveau, ramoUissement de même nature que celui qu'on retrouve dans la paralysie générale ; les autres, que caractérisent surtout des congestions sanguines, peuvent manquer. Ces dernières sont évidemment en rapport avec des phénomènes secondaires ; les premières ont une importance beaucoup plus grande, et ce sont celles que nous aurons surtout en vue dans ce qui va suivre.

19 i DÉMENCE MÉLANCOLIQUE.

Nous avons divisé en deux groupes les symptômes observés dans la démence mélancolique : symptômes psychiques, symptômes somatiqices. Nous conserverons cette division dans Tétude qui suit, et nous rechercherons tout d'abord les rapports qui peuvent exister entre les lésions et les troubles psychiques.

A. — Troubles PSYCHIQUES.

Parmi les symptômes psychiques qui existent dans la démence mélancolique, les uns se rattachent à un affaiblissement radical de l'inteUigence, les autres au délire.

a). Rapports entre les lestons et la. démence. — L'existence de la démence liée à des lésions du cerveau est un fait acquis à la science et qui ne se discute plus. Cet affaiblissement radical de l'intelligence se révèle alors généralement avec des caractères bien connus et qu'on retrouve dans la démence mélancolique. Dans cette dernière, en effet, le moment d'apparition de la démence, qui peut se montrer dès les premières périodes, dès le début même de la maladie, les troubles somatiques dont elle s'accompagne, sont deux éléments qui imposent la notion d'un affaiblissement radical de l'intelligence lié à une lésion organique du cerveau. L'anatomie pathologique vient confirmer les enseignements de la clinique, en nous montrant que, plus les lésions sont étendues,

plus la démence est marquée. Chez Gib (Obs. m) ,

l'altération organique reste limitée à une faible étendue de la couche grise périphérique, n'atteint guère que hi partie antérieure des lobes sphcnoidaux, les circonvolutions de l'hippocampe et les lèvres de la scissure de

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Sylyius (Pl. I, II. fig. 1 et 2), la démenco est très peu prononcée, pendant longtemps môme on n'en constate que des traces douteuses. Chez Sim... (Obs. v), l'aliénation mentale, quoique de date beaucoup plus récente, s'accom.pagne d'.un état de démence plus marquée que chez Gib...; aussi l'autopsie nous montre-t-elle, dans ce cas, des lésions occupant une grande partie des lobes frontaux inférieurs et gagnant même les lobes frontaux internes (Pl. lY). Chez M... (Obs. viii), la démence est très prononcée, la lésion envahit tous les lobes frontaux inférieurs ; il en est ainsi chez Nie. .. (Obs. vu), chez Cous... (Obs. iv),chez Mol.... (Obs.xvii). Dans ces deux derniers cas môme, les lésions atteignent non seulement les lobes frontaux inférieurs, mais encore une partie des lobes frontaux internes et supérieurs (Pl. III, Y).

Je m'arrête là de ces citations. Les faits affirment donc dans la démence mélancolique la nature organique de l'affaiblissement intellectuel. Ces mômes faits affirment en outre que cet affaiblissement est intimement lié à la destruction de la cellule nerveuse ; la description que nous avons donnée du travail organique dans les différents cas que nous venons de rappeler, le prouve surabondamment.

Dans les observations qui précèdent, l'altération occupe principalement la partie antérieure de la base du cerveau, et, plus elle envahit les lobes frontaux, plus la démence est accentuée. Si, comme chez Sim... (Obs. v), par exemple, Penvahissement de ces lobes atteint une étendue considérable dès les premières périodes de la maladie, dès ce moment aussi la démence est prononcée. Ceci s'accorde avec ce qui est admis actuellement dans la science relativement au fonctionnement du cer-

veau. On regarde en effet assez généralement les lobes frontaux comme étant plus particulièrement en rapport avec la puissance intellectuelle. Cette manière de voir, non seulement les faits que je viens de rappeler, mais tous ceux que j'ai pu observer et vérifier par la nécropsie, la confirment ; de même que d'autres faits me semblent démontrer que d'autres parties de la couche grise périphérique sont plus particulièrement en rapport avec d'autres ordres de phénomènes psychiques. C'est là une question que nous retrouverons tout à l'heure à propos du délire mélancolique. Mais malgré ceslocahsations fonctionnelles, vers lesquelles m'entraîne de plus en plus l'observation clinique, cette même observation affirme en même temps aussi, à mes yeux, l'unité, quant au fond, de la couche grise des hémisphères ; chaque partie détruite retentit dans des proportions variables, il est vrai, mais retentit sur le fond intellectuel.

Dans la démence mélancolique, l'affaiblissement radical de l'intelligence est donc dans un rapport intime avec le ramollissement de la iubstance grise périphérique.

h). Rapports ENTRE les lésions et le délire.. — Des éléments multiples peuvent exister dans le délire de la démence mélancolique : phénomènes congestifs, agitation, anxiété, idées de suicide, perversions sensorielles, stupeur, etc.; mais tous ces éléments sont secondaires. Les faits nous montrent qu'ils peuvent manquer, s'effacer, disparaître, et le délire n'en persiste pas moins. Un seul élément est constant, c'est la mélancolie; partout, toujours, on rencontre celle-ci ; elle fait corps avec le délire, elle entre dans sa constitution intime. Si parfois celui-ci s'exprime sous la forme d'une lypémanie, si d'autres fois

il revêt l'aspect d'une folie des persécutions, si plus rarement il prend l'apparence d'une manie avec prédominance d'idées de tristesse et de persécutions, etc., l'observation clinique prouve qu'il est toujours un quant au fond. N'est-ce pas en effet une simple prédominance de symptômes qui nous a fait ranger telle observation sous une des formes dont nous venons de parler, telle autre sous une autre forme ? Ici la surexcitation semblait, à un moment donné, dominer la scène et l'aliénation mentale paraissait appartenir plutôt à la manie qu'à la lypémanie où à la folie des persécutions ; là c'était l'inverse ; mais la marche de la maladie nous montrait toujours la persistance de l'élément tristesse, alors que les autres éléments du délire avaient disparu.

Dans la démence mélancolique, la mélancolie est donc un des éléments constitutifs du délire, avec lequel elle fait corps. D'autres symptômes peuvent s'ajouter à elle ; mais ces symptômes sont secondaires, et plus loin nous rechercherons leur interprétation. Pour le moment, occupons-nous seulement du délire envisagé dans ses éléments constitutifs, et à ce point de vue, comme pour la démence, nous sommes tout naturellement amené à nous demander si le délire n'est pas sous la dépendance des lésions constatées à l'autopsie, encouragé d'ailleurs à cela par les tendances actuelles de la science.

La solution du problème que nous venons de poser entraîne d'abord celle de deux questions préjudicielles.

Pour que le délire, première manifestation de la démence mélancolique, puisse être rattaché à la lésion organique, il faut que cette lésion existe dès le début de la maladie. Les faits nous ont montré qu'il on est ainsi; on

n'a, pour s'en convaincre, qu'à se reporter au chapitre de l'Anatomie pathologique.

Cette première question préjudicielle résolue, reste la seconde. Le délire de la démence mélancolique, tel que nous Tenvisageons actuellement, est constant; il ne peut donc reconnaître comme cause qu'une lésion constante, et la seule lésion de cette nature est le ramollissement de la couche grise périphérique. Mais déjà à cette lésion nous avons rattaché la démence ; pouvons-nous aussi y rattacher le délire? Il n'y a à cela aucune incompatibihté. La démence, l'affaiblissement radical de l'intelligence, est le résultat de l'anéantissement, de la destruction de la cellule nerveuse ; mais, avarît d'être détruite, cette cellule subit d'abord une altération, et cette altération retentit sur son fonctionnement. Déplus, ainsi qu'il arrive dans tout travail organique, cette cellule est le point de départ de phénomènes d'irradiation qui vont atteindre les cellules circonvoisines sur une étendue plus ou moins considérable suivant les cas, et les perturber dans leur fonctionnement. Ces différents points, l'anatomie pathologique les met hors de doute, soit en nous montrant autour des cellules détruites des phénomènes d'irradiation, soit en nous permettant d'assister aux différentes phases de la destruction de la cellule nerveuse. Ce sont là des faits qui s'appliquent à tous les organes, et qui sont trop connus, trop généralement admis actuellement, pour que j'y insiste davantage ; les signaler suffit. Ces cellules ainsi perturbées vont se plaindre, et leurs plaintes seront en rapport naturellement avec la fonction de l'organe altéré, d'où le délire pour le cerveau.

Lapériencéphalite peut donc parfaitement expliquer le délire etla démence : celle-ci est le résultat de la destruc-

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tion de la cellule nerveuse, celui-là est le résultat de la mise en activité de cette cellule sous l'influence de l'irritation.

Voilà pour le délire envisagé dans son substratum, dans son fond, indépendamment de toute couleur; mais ce délire se révèle à nous avec des expressions symptomatologiques différentes suivant les cas, et qui font corps avec lui. Pourquoi, dans ceux que nous envisageons, affecte-il la forme mélancolique ? Tel est l'important problème qui se pose actuellement à nous.

Dans la démence mélancolique, avons-nous dit plus haut, la mélancolie est intimement liée à la constitution même du délire-; ce n'est donc pas en invoquant quelques phénomènes secondaires, les perversions sensorielles, par exemple, qu'on pourra expliquer la direction que prend le délire dans ces cas ; c'est ailleurs qu'il faut rechercher cette explication.

Parmi les causes qui donnent naissance à la démence mélancolique, les causes dépressives , leschagrins longtemps prolongés, ont, comme nous l'avons vu, un rôle pathogénique important. Ne pourrait-on pas admettre que, la perturbation cellulaire produite par le travail organique une fois réalisée, ces causes impriment au délire leur cachet propre ? Cette interprétation est difficile à soutenir. D'abord, il existe des observations dans lesquelles le travail organique est de même nature que celui qui caractérise la démence mélancolique, dans lesquelles on retrouve aussi comme causes des causes dépressives, et dans lesquelles cependant n'éclate nullement un délire mélancolique : c'est ce qui arrive souvent dans la paralysie générale, qui s'accompagne le plus généralement, on le

sait, d'un délire ambitieux. De plus, l'étude de l'étiologie nous montre que, dans certaines observations, les causes dépressives ont une trop faible importance pour qu'on puisse leur rattacher la forme du délire : ainsi, chez R.... (Obs. ii), chez Gib.... (Obs. m), chez Françoise

(Obs. x), chez Fui (Obs. xi), chez Gla,... (Obs. xii) ;

dans plusieurs autres observations même elles n'ont pas été signalées.

Puisque la modalité particulière que revêt le délire dans la démence mélancolique peut se produire en dehors de l'action des causes déprimantes, ces causes ne sont donc pas le facteur essentiel de cette modalité. Loin de nous cependant la pensée de nier le rapport intime qui unit ces causes à la forme du délire, lorsque, comme dans plusieurs des faits que nous avons réunis, elles ont une action prépondérante dans le développement de l'aliénation mentale ; mais, pour apprécier exactement ce rapport, des éléments que nous retrouverons et que nous ne connaissons pas encore, nous sont nécessaires.

La nature du travail organique ne pourrait-elle pas nous rendre compte de la forme qu'affecte le délire ? Ici encore, les faits nous répondent par la négative. Ge travail est en effet de même nature que celui qui existe dans la paralysie générale, à laquelle se rattache le plus souvent, ainsi que nous le disions tout à, l'heure, un délire tout autre que le délire mélancolique. Si donc le travail organique joue, ce que je crois, un rôle dans l'expression symptomalologique du délire, ce rôle est secondaire et sa portée ne pourra être appréciée que plus tard.

Les modes d'interprétation qui précèdent de la forme

que revêt le délire dans la démence mélancolique étant laissés de côté, je ne vois plus, si ce délire se rattache réellement à la lésion organique, qu'une manière de l'expliquer : la localisation de la lésion en certaines régions du cerveau. Dans ce cas, il faudrait admettre qu'il existe à la périphérie des hémisphères des régions qui président plus particulièrement aux idées de tristesse et que les cellules de ces régions, mises en activité par la lésion organique, répondent à cette excitation par la production plus considérable des idées qu'elles sont chargées d'élaborer ou d'emmagasiner.

C'est vers cette interprétation que me conduisaient naturellement le^ observations sur lesquelles je me suis basé pour dégager le type clinique démence mélancolique (Obs. I, II, III, IV, V, xvii), et c'est même le rapport possible entre le siège de la lésion et le délire qui, je l'ai dit dans l'Introduction, m'a tout d'abord frappé.

Lorsque dans ces cas l'autopsie n'a pu être faite (Obs. I, II), certains troubles somatiques qu'on y constatait: chute des paupières, émoussement du sens de l'olfaction, déviation des commissures labiales, indiquaient l'existence d'une lésion siégeant à la base du cerveau, dont elle intéressait les nerfs. (Voir la Physiologie pathologique des troubles somatiques.) Dans les cas où l'autopsie a été faite (Obs. m, IV, V, xvii), l'anatomie pathologique confirmait cette locaUsation (Pl. I, II, III, IV, V), et nous étions amené ainsi à considérer la démence mélancolique comme se rattachant à une périencéphalite de la base.

Mais l'étude plus attentive de ces faits nous permettait encore de reculer davantage la question, en nouî montrant que ces lésions de la base n'étaient pas toutes en rapport avec le délire mélancolique. Dans un de ces

cas, en effet (Obs. m), le travail était resté limité aux lèvres de la scissure de Sylvius, principalement aux circonvolutions qui forment la lèvre inférieure, à la partie antérieure des lobes sphénoïdaux et aux circonvolutions de l'hippocampe (Pl. I. II) ; et cependant le délire était aussi marqué, plus marqué même et plus net que dans les observations où le travail occupait, en même temps que les régions précédentes, tous les lobes frontaux inférieurs et même une partie des lobes frontaux supérieurs et internes (Obs. IV, XVII ; Pl. III, "V). Par conséquent, si le délire mélancolique est en rapport avec la lésion, celle de ces dernières parties est inutile pour le produire ; seule l'altération des premières est nécessaire. Aussi retrouvons-nous cette dernière altération dans toutes nos observations, et lorsqu'elle s'étend aux lobes frontaux, c'est au niveau des régions que nous venons de rappeler qu'elle est le plus marquée (Obs. iv, xvii, Pl. III, V).

Ainsi, en étudiant les observations de démence mélancolique que j'avais tout d'abord recueillies, j'arrivais à cette conclusion : Dans la démence mélancolique, les lésions siègent plus particulièreme?it à la base du cerveau, et si le délire se rattache au travail organ^que^ c'est aux lésions qui atteignent les lèvres de la scissure de Sylvius, surtout la lèvre inférieure, et qui s'étendent en arrière de celle-ci iur les circonvolutions temporales et plus particulièrement sur les circonvolutions sphénoïdales et sur celles de Vlnppocampe (Pl. I, II, III, lY, V), quHl doit être rattaché .

Les faits nous montrent que les lésions très marquées au niveau des lèvres de la scissure de Sylvius occupent, on arrière de cette scissure, une étendue plus ou moins considérable suivant les cas, et qu'elles sont plus ou

moins profondes suivant les points où on les considère. En effet, tandis que, sur la lèvre inférieure de cette scissure,ces lésions ont amené une désorganisation complète du tissu nerveux, plus en arrière, le travail anatomique est beaucoup moins avancé et ne commence qu'à envahir les cellules nerveuses; le ramollissement qui caractérise ce travail va en se perdant d'une manière progressive (Pl. I, m, IV, Y).

Évidemment, les régions ainsi altérées sont, elles aussi, en rapport avec les idées de tristesse dont le siège s'étendrait en arrière des lèvres de la scissure de Sylvius, sur une étendue encore indéterminée, atteignant les circonvolutions temporales, et surtout, d'après nos observations, les circonvolutions spliénoïdales et les circonvolutions de l'hippocampe, de sorte que la différence dans l'évolution organique, suivant les points, nous rend parfaitement compte de la persistance des idées de tristesse pendant toute la durée de la maladie. Si le travail organique avait en effet entraîné une destruction uniforme du tissu nerveux, on ne comprendrait pas que ces idées persistassent ; tandis que, la désorganisation de ce tissu n'étant complète que sur une partie seulement de la région au niveau de laquelle se fait l'élaboration de ces idées, région dont l'étendue ne peut être encore déterminée, leur persistance s'explique parfaitement, le travail organique se propageant ainsi progressivement aux cellules nerveuses, qu'il irrite avant de les détruire.

L'analyse des observations de démence mélancolique que nous avions tout d'abord recueiUies, nous conduisait donc naturellement vers cette idée : gti^'U était peut-être possible de rattacher la forme sous laquelle le délire se

manifestait à 'nous, dans ces cas, au siège qu^occupait la lésion. Mais, il faut l'avouer, baser sur six faits, dont quatre seulement avec autopsie, une localisation aussi importante que celle d'un grand sentiment semblable au sentiment de tristesse, était bien téméraire ; formuler même dans mon esprit cette localisation, me le paraissait déjà beaucoup. Il est vrai que, grâce à des travaux récents auxquels M. Gharcot, le Maître éminent qui est à la tète de l'École de laSalpêtrière, a donné une si puissante impulsion, l'idée des localisations cérébrales a prisdroit de cité dans la science, et je ne faisais qu'appliquer cette idée aux faits recueillis par moi. Déplus, dans le temps où j'étudiais ces faits, où je me demandais ce qu'il pouvait y avoir de vrai dans cette localisation possible du délire mélancolique dans les régions que j'ai indiquées, un anatomo-pathologiste du plus grand mérite, M. Luys, arrivait à localiser dans des points presque similaires à ceux où siègent les lésions que je constatais chez mes malades, des troubles psychiques appartenant évidemment à la même famille que ceux observés par moi.

Les recherches de M. Luys m'encouragèrent naturellement beaucoup à poursuivre l'élucidation du problème que mes observations personnelles me semblaient poser ; aussi dois-je tout d'abord donner ici un rapide aperçu de ces recherches.

C'est dans le journal l'Encéphale (25 octobre 1881) que M. Luys a consigné le résultat de ses observations dans un mémoire intitulé : Recherches sur les hémiplégies émotives. Dans ce travail, notre savant Confrère cherche à établir deux choses : 1° Les hémiplégiques à gauche, c'est-à-dire avec lésions du côté droit, présentent, au

point de vue des facultés mentales, des troubles qu'on ne retrouve pas chez les hémiplégiques à droite, c'est-àdire avec lésions du côté gauche ; 2" chez les premiers malades, on trouve des lésions limitées du cerveau.

« Tandis que les hémiplégiques ordinaires, hèmiplégU ques à droite, dit M. Luys, sont plus ou moins apathiques, plus ou moins sileûcieux, passifs et frappés d'hébétude, les hémiplégiques à gauche, émotifs, sont plus ou moins atteints d'une impressionnabilité anormale. Ils répondent, quand on les interroge, avec une voix traînante, entrecoupée par des espèces de sanglots. Ils n'ont que des larmes dans la voix, et leur intelligence paraît suffisamment respectée pour comprendre les interrogatoires qu'on leur pose.

» Un grand nombre se présentent tout d'abord avec cette physionomie larmoyante ; il en est toutefois quelques-uns qui offrent ce phénomène bien remarquable : c'est de commencer un sourire lorsqu'on les aborde et de terminer ce sourire d'une façon msensible par une physionomie larmoyante. On les voit donc, par phases insensibles, passer de l'expression hilarante à l'expression d'une tristesse profonde'. »

Cette émotivité peut se produire sous l'influence seulementd'une excitation venant de l'extérieur; «dans d'autres circonstances, cette faculté émotive, qui se dégage ainsi d'une façon automatique, ne s'use pas sur place au fur et à mesure des appels qui lui sont adressés. Elle devient persistante, elle est en quelque sorte sécrétée d'une façon continue, et l'on voit alors certains de ces hémi-

1 LuyH ] Recherches nouvelles sur les hémiplégies émotives. Joura. l'Encéphale, année, n" 3, pag. 379.

plégiques qui, malgré leur impotence motrice, passent à l'état de malades excités et turbulents. Ils sont bruyants et loquaces; leur figure est injectée, leurs yeux deviennent brillants, ils sont sans cesse en mouvement. Pendant la nuit, ils ne peuvent rester couchés ; ils sont toujours disposés à se lever et à sortir sans motif, et il n'est pas rare d'en voir quelques-uns, en proie à un véritable accès d'excitation maniaque, avoir de fausses conceptions du délire de persécution et même faire des tentatives de suicide. »

Et plus loin : « La lésion qui paraît coïncider tout particulièrement avec cette hyperesthésie émotive semble être, de préférence, localisée dans un département de l'écorce qui répond à la partie supérieure de la temporale droite située aie fond de la scissure de Sylvius ^. »

Cette lésion est une lésion de propagation ; le foyer primitif se retrouve au niveau de la région de l'insula et du corps strié, et de là gagne les régions profondes de la scissure de Sylvius. M. Luys n'hésite pas à subordonner l'émotivité qu'il constate chez ses malades à l'altération de ces dernières régions. Pour établir cette localisation, ce savant se base sur six observations personnelles, dont cinq avec autopsie, et sur une observation empruntée à M. Maurice Raynaud.

Nous ne rappellerons pas ici ces diverses observations; les extraits que nous avons donnés du mémoire de M. Luys suffisent, ce me semble, pour établir les analogies qui existent entre ces faits et ceux qui nous ont servi à dégager le type démence mélancolique. Cette énioti-

' Luys; loc. cit., pag. 384.

,vité que présentent les malades, dont parle notre Confrère, nous la retrouvons aussi chez nos malades, du moins h la période prodromique, et M. Luys nous la montre pouvant se transformer en un véritable délire mélancolique, en une véritable lypémanie. Quant à la lésion anatomique, si elle siège en une région beaucoup plus restreinte que dans nos observations, elle atteint cependant des points, le fond de la scissure do Sylvius, qui sont aussi altérés dans ces dernières. Seulement, M. Luys limite au seul côté droit le siège de cette lésion, tandis que nos recherches nous la montrent pouvant occuper indistinctement l'un ou l'autre côté, rester même localisée à gauche. Je ne crois pas qu'on doive attacher une très grande importance au côté altéré, et il faudrait se garder de penser que les hémiplégiques à gauche, c'està-dire avec lésion du côlé droit, présentent seuls les troubles psychiques dont parle M. Luys : j'observe en effet ces troubles en ce moment, d'une manière très nette, chez un hémiplégique à droite, c'est-à-dire avec lésion

du côté gauche.

Il est un fait plus important que nous devons dégager du travail do M. Luys. Si, de par nos observations, nous avons été amené à attacher une certaine importance aux régions temporales comme siège des idées de tristesse, ce sont les régions sphénoïdales qui nous paraissent avoir à cet égard le rôle de beaucoup le plus considérable ; quoique nous pensions toujours qu'il en est ainsi, les recherches deM. Luys nous montrent cependant que les régions temporales jouent aussi évidemment un rôle dans la production de ces idées, rôle que mettent en relief encore les observations qui suivent.