Môme état psychique ; cicatrisation de la plaie

28. L'état que nous venons de rappeler se continue tel jusqu'au 28 septembre ; à partir de ce moment, tout en restant peureux, ce chien devient beaucoup moins irritable ; le sentiment de crainte diminue, et le 18 octobre, lorsque nous le sacrifions, l'animal, sans être aussi familier et aussi caressant qu'autrefois, n'est plus effrayé comme dans le premier mois qui a suivi l'opération.

Autopsie immédiatement après la mort.

La plaie est complètement cicatrisée. Du côté du système nerveux, nous ne trouvons qu'un léger épaississemcnt de la dure-mère sur la fosse sphénoïdale gauche, et un petit foyer de ramollissement noirâtre (Pl. IX, fig. 2, n" 1) sur le lobesphénoïdal du même côté ; au pourtour de ce foyer existe, sur une faible étendue, un léger ramollissement grisâtre (a. 6), empiétant un peu sur le bord antérieur et interne du lobe sphénoidal droit (c).

Les trois expériences que je viens de rapporter méri-

tent d'être rapprochées l'une do l'autre au point de vue symptomatologique et au point de vue anatomique.

Dans les trois cas, la tristesse est très nette et ne peut être rattachée, le compte rendu de nos expériences le prouve, qu'à la lésion cérébrale ; mais, dans les trois cas, à ce sentiment s'ajoutent des phénomènes variables.

Dans la première expérience, existe un véritable état de stupeur, et le chien reflète absolument, par son attitude et par l'expression de son regard, l'attitude et la physionomie de l'individu atteint de stupeur lypémaniaque. Lorsqu'on excite ce chien, il sort de sa stupeur, devient méchant et cherche à mordre ; mais, abandonné à luimême, il retombe dans son apathie, et debout, immobile, il garde pendant très longtemps la même position (Pl. Nll,fi9. 1). •

Dans la deuxième expérience, à part la tristesse, ce qui prédomine, ce sont les modifications du caractère et un sentiment de frayeur poussé très loin. Ce chien est devenu méchant, hargneux ; dès qu'il voit approcher quelqu'un, il court se réfugier dans un coin, l'œil triste et défiant ; il n'obéit plus même à la personne qui le soigne, et menace de la mordre ; les moindres bruits le font tressaillir ou aboyer ; une feuille qui remue suffit à l'effrayer ; son ombre, sa chaîne, lui font peur, etc., etc.

(Pl. YIII, fig. 1).

Enfin, le chien qui fait le sujet de notre troisième expérience présente des troubles qui se rapprochent beaucoup de ceux qui existent dans le cas précédent (Pl. IX, /ù/. i).

Les différents symptômes que nous venons de rappeler, et qui se lient à une lésion d'un des lobes sphénoïdaux, lésion produite par l'expérimentation, nous sont

bien connus : nous les avons retrouvés chez nos déments mélancoliques, lesquels présentaient aussi une lésion de ces mêmes lobes.

Dans les trois cas, l'autopsie nous montre des lésions qui atteignent les mêmes régions, mais cela d'une manière dilîérente. Ghez le chien qui fait le sujet de notre première expérience, et qui présente cet état de stupeur lypémaniaque que nous rappelions tout à l'heure, l'altération atteint pour ainsi dire en masse tout le lobe sphénoïdal gauche et pénètre profondément dans l'intérieur de la substance blanche (Pl. YIII, fig. 2 et 3). Quant au deuxième chien, chez lequel prédominent les idées de frayeur et le changement de caractère, la lésion est beaucoup moins profonde. Des plus marquées en une région assez limitée du lobe sphénoïdal, elle s'étend de là, sous forme de ramoUissement superficiel, sur la plus grande étendue de ce lobe (Pl. YIII, fig- 2). Enfin, dans notre troisième expérience, qui se rapporte à ce chien chez lequel les troubles psychiques, d'abord très marqués, sont allés progressivement en diminuant, la lésion du lobe sphénoïdal est très limitée et consiste en un foyer restreint, au pourtour duquel existe, sur une faible étendue, un léger degré de ramollissement (Pl. IX, fig. 2). A une modalité diflérente de la lésion semble donc correspondre une modalité différente dans l'expression des troubles psychiques.

Si maintenant, nous résumons les renseignements que nous a fournis V expérimentation sur les animaux relativement à la localisation des idées de tristesse au iiiveau de certaine région du cerveau, nous voyons que ces renseignements viennent confirmer ceux de la clinique.

Ilevenons maintenant sur quelques points particuliers de nos expériences.

Dans l'Expérience iir, les troubles psychiques, très marqués pendant un certain temps, se sont ensuite effacés. Cette évolution n'a rien qui doive nous étonner.

A la suite d'une lésion expérimentale ayant pour but de produire des troubles tout différents des troubles psychiques, ayant pour but de provoquer par exemple de^ attaques épileptiformes, on voit ces attaques, d'abord très franches et très marquées pendant un certain nombre de jours, disparaître ensuite; et lorsqu'après cette disparition on fait l'autopsie de l'animal, on retrouve, comme chez notre chien, une lésion du cerveau d'une dimension restreinte. Dans ces cas, il faut évidemment admettre que les phénomènes de congestion qui dans les premiers temps existent autour du point lésé, sont allés progressivement en diminuant.

Il est encore quelques troubles qu'ont présentés pendant la vie les chiens dont nous avons rapporté plus haut l'histoire, et que l'autopsie explique tout naturellement. Ainsi, les phénomènes giratoires que nous avons constatés dans les deux premiers cas immédiatement après l'opération et dont la lésion du pédoncule cérébral rend parfaitement compte. Ainsi encore, les troubles paralytiques de tout un côté du corps, qui se rattachent bien évidemment à la destruction d'une partie des libres conductrices qui constituent ce môme pédoncule.

Kygc l'expérimentation sur les animaux, nous terminons l'étude des quatre ordres de faits dont nous avons invoqué le témoignage pour élucider la question de savoir si la forme que revêt le délire dans la démence mélancoli-

-qaQ ne peut être rattachée à la localisation de la lésion au niveau de certaine région du cerveau.

On s'en souvient, après avoir montré que le délire pouvait s'expliquer par la perturbation cellulaire produite par la lésion organique, un problème se posait: celui de savoir pourquoi ce délire affectait la forme mélancolique. Conduit par les faits, et toute autre interprétation étant inadmissible, nous avons été amené à nous demander si le siège delà lésion ne pouvait pas expliquer cette forme ; en d'autres termes, s'il n'existe pas sur la surface des hémisphères cérébraux |certaines régions qui seraient chargées plus spécialement d'élaborer, d'emmagasiner les idées de tristesse, régions dont la lésion qui caractérise la démence mélancolique mettrait en jeu l'activité.

Nous avons invoqué à ce point de vue le témoignage de quatre ordres de faits différents. Ce témoignage, tout en ne nous 'permettant jms d'affirmer encore d'une façon absolue la réalité de cette manière de voir, nous donne le droit, croyons-nous, de poser nettement la possibilité de cette localisation, et de dire : que les circonvolutions qui forment la lèvre inférieure de la scissure de Sylvius, et qu'en arrière de cette lèvre et sur une étendue encore indéterminée, les circonvohotio?is temporales , et surtout les circonvohUions sphénoUales et les circonvolutions de V hippocampe, seraient le siège de ces idées. (Pl. I, II, III, IV, Y, YI). Nous disons : sicr une étendue encore indéterminée; cependant nos observations nous permettent plus de précision, du moins pour les lobes temporaux ; dans toutes les observations, en effet, où les lésions ont pu être nettement délimitées, seul le bord antérieur de ces lobes était atteint.

Tels sont les enseignements que nous révèlent les faits concerrant le délire envisagé dans son fond ; viennent maintenant quelques considérations générales relatives à ce môme délire, et, parmi ces considérations, une des plus importantes est celle qui concerne les ra])ports qui existent entre la marche du travail organique et la marche des troubles psychiques.

En suivant la marche de la démence mélancolique, nous voyons que, dans la grande majorité des cas, après une période initiale dans laquelle l'intensité du délire est généralement très marquée, apparaît de l'accalmie entrecoupée à certains moments de crises d'agitation.

Tendant la durée de cette accalmie, le délire mélancolique se continue, et le plus souvent la démence fait de lents progrès. L'anatomie pathologique rend compte de cette marche des troubles psychiques en nous montrant l'existence, au début, de phénomènes d'irritation très marquée (Obs. xiv), et plus tard, au contraire, une lente extension du travail anatomique, soit en avant, soit en arrière de son point d'origine, qui est généralement la lèvre inférieure de la scissure de Sylvius (Obs. m, iv, xvii). L'irritation du début est en rapport évidemment avec l'acuité du délire qui existe à ce moment, tandis que l'envahissement progressif des cellules nerveuses par le travail organique explique, d'une part la réalisation lentement progressive de la démence, et d'autre part la persistance des idées de tristesse, les régions qui président à ces idées étant peu à peu envahies par ce travail.

Quant aux accès d'agilatinn qui traversent les périodes de calme, ils doivent être rattachés aux poussées congestives qui se font du côté de l'encéphale et qui se traduisent non seulement par l'agitation, mais encore par

la congestion de la face, et même par une certaine élé- ■vation de la température générale.

Ces rapports entre la marche des troubles psychiques et celle des lésions dans la démence mélancolique nous expliquent encore une particularité que nous avons signalée au chapitre de la Symptomatologie ; ils nous expliquent le pourquoi de la non-systématisation du délire. En aliénation mentale, pour qu'un déhre se systématise, il faut que l'intelligence soit conservée quant au fond. Ce n'est pas là ce qu'on retrouve dans la démence mélancolique, où on constate au contraire un affaiblissement intellectuel dont les progrès vont croissant.

Gela dit, relativement aux rapports qui existent entre la marche du travail organique et la marche des troubles psychiques, il est une autre question qui réclame une solution.

Tout en rejetant la possibilité dç rattacher la forme qite revêt le délire dans la démence mélancolique à la nature de la lésion, nous avons fait des réserves relatives à l'influence de cette dernière; le moment est venu de les expliquer.

Nous croyons que toute lésion atteignant les régions que nous avons indiquées plus haut donne lieu à des troubles psychiques qui rentrent dans le domaine du sentiment triste. Mais pour que ces troubles se traduisent par les idées que nous avons retrouvées dans nos différentes observations, il faut que le travail organique ne soit pas trop aigu, sinon il se produit des phénomènes de coma et d'assoupissement. C'est ce qui arrive dans les inflammations aiguës des méninges de la base du cerveau.

On sait, en effet, que ces symptômes, coma et assoupissement, sont, dès le début, l'apanage ordinaire de la méningite de la base, tandis que la méningite de la convexité entraîne d'abord après elle de l'excitation et du délire. N'y a-t-ilpas dans cette modalité particulière des symptômes, suivant que l'inflammation siège à la base ou au contraire à la convexité du cerveau, un point intéressant à mettre en relief, et qui est comme un autre témoignage encore en faveur de la localisation du sentiment de dépression au niveau de la base de cet organe ?

Autre question. La forme mélancolique faisant corps avec le délire est-elle toujours sous la dépendance d'une altération, fonctionnelle ou autre, siégeant au niveau des régions qui président aux idées de tristesse ?

C'est là une question à laquelle nous ne pouvons encore répondre.

Telle cellule nerveuse présidant, à l'état physiologique, à toute autre idée que les idées de tristesse, ne peut-elle pas voir, sous l'influence de certaines causes pathologiques, son fonctionnenement complètement dévié ? Je ne sais. Il ne faut pas oublier que l'étude scientifique du cerveau et de l'intelligence n'en est encore qu'à son début.

Enfin les recherches que nous avons exposées dans le cours de ce chapitre éclairent une question qui tend à être résolue, ce me semble, dans un sens différent de celui indiqué par les faits. On a actuellement beaucoup de tendance à admettre que la paralysie générale peut être consécutive à une folie simple , c'est-à-dire à une folie sans lésion organique, dont elle serait comme la suite naturelle. Les observations de démence mélanco-

\i^\iG nous mettent en garde contre une pareille manière de voir, et cela de deux façons différentes : d'abord en nous montrant qu'au début de la démence mélancolique, alors que la folie revôt les allures d'une vésanie simple, existent déjà des lésions organiques du cerveau ; en second lieu, en nous montrant que lorsque ces lésions se généralisent elles donnent lieu, non pas à une paralysie générale, mais à une paralysie généralisée.

C.Phtsioloqie pathologique des pringipauxéléments DU DÉLIRE. — Il nous roste maintenant, pour terminer l'étude de la physiologie pathologique des troubles psychiques qu'on rencontre dans la démence mélancolique, à passer en revue quelques-uns des principaux éléments du délire que nous avons étudiés au chapitre de la Symptoniatologie : idées de suicide, idées religieuses et hypochojidriaques, stupeur, 'perversions sensorielles. Quoique cette étude fasse partie de celle du délire, nous lui consacrons cependant un paragraphe à part.

Idées de suicide. — Dans la démence mélancolique, les idées de suicide, ainsi que nous l' avons établi (pag. 125), ne se retrouvent guère que dans les premières périodes de la maladie. Ces idées sont intimement liées à l'agitation et à l'anxiété que présententles malades, et elles disparaissent lorsque cette anxiété et cette agitation disparaissent. Il semble donc que, dans ces cas, les idées de suicide doivent être considérées comme le plus haut terme du sentiment qui agite les malades.

Au mois d'août dernier, un Médecin dont nous avons déjà souvent rencontré le nom dans le cours de ce Mo-

^bO DÉMENCE MÉLANCOLIQUE.

moire, M. Voisin, communiquait ;\ l'Académie de Médecine, dans sa séance du 8 août 1882, un Mémoire dans lequel, en se basant sur trois faits, il pensait pouvoir localiser le siège des idées de suicide « dans un territoire de Técorce cérébrale corespondant à la région bregmatico-iliaque, et situé dans la partie la plus interne des circonvolutions frontales ascendantes, des première et deuxième circonvolutions pariétales, et dans les lobes pariétaux, c'està-dire dans les parties moyennes et internes des hémispbères cérébraux'. »

Ne connaissant le Mémoire de M. Voisin que par le court résumé qu'en a donné le Bulletin de l'Académie de Médecine, et par suite ignorant complètement la nature des observations sur lesquelles se base notre Confrère pour établir cette localisation, toute discussion de son travail nous est impossible. Toutefois, ce que nous pouvons dire, c'est que, de par les faits que nous avons réunis, si les idées de suicide ont un siège j)articulior sur la surface des hémisphères cérébraux, c'est en un point autre que celui admis par M. Voisin qu'il faut rechercher ce siège. Les idées de suicide font en effet partie du grand sentiment que nous avons été amené à localiser au niveau des régions du cerveau que l'on connaît maintenant. Si donc un siège particulier doit être assigné à ces idées, c'est au niveau de cette région qu'il doit être évidemment recherché, et d'après nos observations, en tenant compte de ce fait que ces idées ne se retrouvent guère qu'au début de la maladie, c'est le long de la lèvre inférieurede la scissure de Sylvius, surtout sur la partie antérieure des lobes sphénoïdauœ, c'est-à-dire au niveau des

' Bu'lelin de l'Académie de Médecine, 1882, u° 32, pag. 935.

points primitivement atteints dans nos observatioiis, que se trouverait ce siège.

Cependant, quoiqu'il nous paraisse possible qu'on arrive plus tard b. dissocier le territoire que nous avons assigné au sentiment triste en un certain nombre de centres se rapportant aux idées principales qui rentrent dans ce sentiment, jusqu'à présent cette dissociation est encore impossible, aussi bien pour les idées de suicide que pour toute autre idée, les idées hypocliondriaques primitives par exemple, qui font, elles aussi, partie du sentiment triste.

Quant aux idées religieuses, je laisserai complètement dans l'ombre leur étude physiologique.

Stupeur. —Lorsqu'on compare les effets d'une même cause appliquée sur les régions de la base du cerveau ou au contraire sur la convexité de cet organe, on voit que ces effets sont différents. Ainsi, tandis que la méningite de la base entraîne après elle, dès le début, des phénomènes de coma et d'assoupissement, la méningite de la convexité produit au contraire des phénomènes d'excitation et du délire ; ainsi encore, tandis que, dans la paralysie générale à forme dépressive, les lésions sont surtout marquées à la base, ces lésions, dans la paralysie générale avec exaltation, ont leur siège principal au niveau de la convexité. Par conséquent, si une même cause appliquée en des régions différentes produit des effets différents, il nous paraît certain que la différence dans les résultats obtenus ne peut tenir qu'à la différence dans le siège d'application de cette cause. Ce point important à établir nous explique pourquoi, dans la démence mélancolique que caractérise une périencépha-

lite de la base, l'agitation liée au travail organique et aux congestions qui accompagnent ce travail se traduit, non pas tant par des phénomènes d'excitation, comme dans la manie, que par des phénomènes dont V anxiété est le terme le pilus élevé.

Est-ce à cet ordre de faits qu'il faut rapporter aussi la fréquence de la stupeur dans la démence mélancolique? Nous ne savons encore. Donner actuellement une explication scientifique, c'est-à-dire basée sur des faits positifs, de ce dernier symptôme, nous est impossible. Nous ne pouvons que signaler certaine particularité qui Dous frappe relativement à sa physiologie pathologique: "c'est le rôle considérable que nous paraît jouer dans sa production la substance blanche, c'est-à-dire les cordons conducteurs. Laissant de côté ce que pourrait nous révéler à cet égard l'étude de la symptomatologie, nous voulons seulement faire remarquer : d'une part que, dans nos expériences sur les animaux, chaque fois que nous avons produit cet état de stupeur, il existait une lésion de la substance blanche (notre première expérience est un exemple frappant de ce que nous avançons actuellement) ; d'autre part, que dans les maladies organiques du cerveau, la stupeur est souvent liée à la compression de cet organe, compression qui fait évidemment ressentir son effet sur la substance blanche. Le rôle de cette dernière substance dans la production de la stupeur nous expliquerait la fréquence de ce symplôrae dans les cas de démence mélancoUque. Ce rôle tiendrait évidemment à ce que la région atteinte dans ce cas est absolument contiguë à un faisceau de libres conductrices excessivement importantes, les pédoncules cérébraux, qui mettent en relation lapériphérie du cerveau avec le reste de l'économie.

PHYSIOLOGIR PATHOLOGIQUE. 263

Si le rôle de la substance blancbe dans la production delà stupeur vient à se confirmer, les faits montreront certainement qu'il n'est pas besoin de grosses lésions pour produire ce symptôme, mais que les troubles circulatoires suffisent.

Perversions sensorielles. ^kn chapitre de la Symptomatologie, nous avons réuni sous la dénomination de perversions sensorielles tout ce qui se rattache aux troubles des organes des sens : hyperesthésie, anesthésie, illusions et hallucinations. Nous renverrons l'étude de r hyperesthésie et de l'aneslhésie au moment où nous étudierons la physiologie pathologique des troubles somaliques, et nous retiendrons seulement ici celle des illusions et des hallucinations.

Les illusions reconnaissent comme point de départ une excitation venant de l'extérieur ; les hallucinations sont réalisées de toutes pièces par l'individu, sans provocation extérieure. Telle est la distinction qu'on établit généralement entre les illusions et les hallucinations.

Cette distinction est naturelle, mais il ne faut pas voir là une différence radicale entre ces deux ordres de perversions. En effet, dans la véritable illusion, la sensation objective est transformée ; et si, comme je l'ai établi ailleurs pour les sensations visuelles', cette tranforraatioD peut s'expUquer, dans certains cas, par un trouble dans le fonctionnement des organes périphériques, troubles que le cerveau ne redresse pas, mais au contraire qu'il aggrave lorsqu'il est en délire, dans beaucoup de cas, au contraire, il faut admettre que cette transforma-

1 Mairct; De l'illusion en général, des sensations visuelles comme causes d'illusions. Th. de Moatpellicr, 1876.

tion a lieu dans la partie centrale du système nerveux. Lorsqu'il eu est ainsi, plus on cherche à pénétrer dans l'essence même de ces faits, plus on voit la nécessité d'admettre qu'il existe sur la périphérie des hémisplières cérébraux des centres où la sensation devient perception et dont la lésion, fonctionnelle ou autre, est nécessaire à la réalisation des illusions. Mais s'il en est ainsi, ces centres de perception peuvent parfaitement, on le comprend, expliquer aussi la production de l'hallucination ; et par conséquent, on le voit, il y a, de par leur mode de réalisation, une étroite parenté entre l'illusion et l'hallucination.

De plus, cette distinction, basée sur l'existence ou la non-existence d'un excitation venant de l'extérieur, entraîne à ranger parmi les hallucinations tout un groupe de faits qui doivent être plutôt rangés parmi les illusions. Ce sont les faits que j'ai désignés dans l'ouvrage cité plus haut sous le nom d'illusions subjectives, et dont le point de départ se trouve dans l'extrémité terminale du nerf sensoriel ou sur le trajet de ce nerf. Ces illusions sont aux sensations subjectives ce que les illusions objectives sont aux sensations objectives ; et comme ces deux ordres de sensations sont soumises aux mêmes lois physiologiques, il me paraît tout naturel de. ramener les perversions sensorielles provenant des sensations subjectives dans le cadre des illusions plutôt que dans celui des hallucinations. C'est là un point que j'ai établi dans ma Thèse de doctorat avec des détails suffisants pour qu'il me soit permis de le rappeler seulement ici.

Toutefois, dans ce dernier travail, j'admettais bien que ces illusions pouvaient reconnaître comme point de départ le cordon nerveux lui-même, mais je ne citais aucune

observation de cet ordre, je m'attachais exclusivement aux illusions produites par les lésions de l'expansion terminale du nerf, de la réline en particulier ; de plus, je n'étudiais pas les caractères cliniques qui me paraissent séparer ces faits des hallucinations proprement dites.

Les observations de démence mélancolique que nous avons rapportées nous ont permis de signaler les caractères cliniques de ces illusions subjectives (pag. 129), et l'anatomie pathologique nous a montré la réahté de l'existence, dans ces cas, de l'altération du cordon nerveux. Ainsi, oliezGib... (Obs.iii), qui avait au début des illusions subjectives de la vue, on trouve à l'autopsie une lésion très nette des nerfs optiques qui aboutit à la cécité; il en est de même chez Cous... (Obs. iv). D'une manière générale, dans les différentes observations de démence mélancolique existent des lésions des nerfs de la base, et on comprend facilement que ces lésions aient pu, à un moment donné, être le point de départ d'excitations suffisantes pour provoquer des illusions.

Mais si les sensations subjectives peuvent donner lieu à des illusions, pas plus que pour les illusions objectives nous ne savons comment ces illusions arrivent à se produire, et il faut toujours admettre, comme pour les hallucinations d'ailleurs, l'existence de centres cérébraux au niveau desquels se ferait la perception, perception qui dans ces cas serait anormale.

Ces centres existent-ils ? où siègent-ils ? et comment, nous étant connus, comprendrions-nous leur mise en activité dans la démence mélancolique ? Ce sont là tout autant de questions auxquelles nous pourrions répondre avec toutes les apparences d'une réelle rigueur scientifique, si nous ne craignions de prendre pour la réalité

2GG nftMENCK MÉLANCOLIQUE.

des faits qui ont encore besoin d'être confirmés. Nous n'aurions, en effet, qu'à invoquer les reclierclies de certains savants, de Ferrier', de Ilermann Munk^ par exemple.

Ferrier admet qu'il existe à la surface des hémisphères cérébraux des centres sensilifs, c'est-à-dire des centres en rapport avec les divers ordres de sensations, et qui « doivent être considérés non seulement comme les organes de la conscience des impressions sensitives inimédiates, mais comme le registre organique d'expériences sensitives spéciales. Cette mémoire organique est le fondement physique de la rétenlivité, et la propriété de la réexcitabilité constitue la base organique du souvenir et de l'idéation'. » En un mot, d'après Ferrier, « les centres sensitifs, outre qu'ils sont les organes de la sensation ou de la conscience des impressions présentes, contiennent, par suite de la persistance et de la reproductibilité des modifications physiques coïncidentes, les matériaux et la possibilité de connaissances simples et complexes, du moins en tant que celles-ci dépendent de l'expérience sensitive seulement\ »

Gomme Ferrier, Munk admet aussi l'existence de centres, de sphères corticales où se ferait la perception des sensations et où s'emmagasineraient les images coramémoratives produites par ces sensations.

Les centres dont Ferrier, Munk et d'autres auteurs

1 Ferrier; Les fondions du cerveau, traduit de l'anglais, par H.-G. de Yarigny, 1878.

2 Ilermann Mnnk ; Ueber die Fonclionen der Grosshirnrhide. Berlin, 1881, in-8. Analysô in Revue philosophique de la France et de V Étranger, par Georges Hervé, octobre 1882.

3 Ferrier; loc. cit., pag. 415.

* Ibid., pag. 416.

ont signalé rcxistenco au niveau des hémisphères cérébraux, et auxquels ces savants font jouer le rôle que nous connaissons, pourraient nous rendre compte de la production des illusions et des hallucinations. Ne réahsentils pas, d'après les propriétés physiologiques que ces auteurs leur attribuent, toutes les conditions nécessaires pour cela? On comprend, en effet, très bien que, sous rinfluence de . certaines altérations , l'activité de ces centres puisse être mise en jeu et donner lieu, soit à une perception fausse d'une sensation objective ou subjective, soit à la production de toutes pièces d'une représentation figurative, sans aucune impression venant de l'extérieur.

Mais l'existence de ces centres étant admise, et d'autre part étant admis aussi leur rôle dans la production des illusions et des hallucinations, comment exphquer leur mise en activité dans la démence mélancolique ? Gela dépend naturellement beaucoup du siège qu'occupent ces centres à la périphérie du cerveau, et des rapports de ce siège avec celui des lésions dans cette dernière maladie.

Nous connaissons suffisamment le siège qu'affectent les lésions dans la démence mélancolique, pour qu'il soit inutile d'y revenir ici. Eappelons seulement que dans le type clinique que nous étudions, existent surtout des perversions sensorielles de la vue et de l'ouïe, et que ces perversions se produisent plus particulièrement pendant les périodes d'agitation. Ce point établi, si nous nous nous reportons aux travaux de Ferrier et de Munk, nous voyons que le premier localise le centre de Vaudition au niveau de la circonvolution temporo-sphénoïdalG supérieure, et celui de la vision sur le lobule supra^marginal et le pli courbe, et que le second localise le centre

de Vaudition au niveau do V extrémité inférieure du lobe temporal et celui de la vision sur une étendue assez considérable du lobe occipital et de la partie postérieure du lobe temporal.

Ou ne peut qu'être frappé évidemment de la relation qui existe entre le siège que Ferrier et Munk assignent au centre de l'audition et de la vision, et celui qu'occupent les lésions dans la démence mélancolique.

Cette relation est telle en effet qu'il y aurait pour ainsi dire continuité entre le siège des idées de tristesse et celui des centres de l'olfaction et de la vision. Aussi comprend-on facilement que le travail) rritatif qui existe dans la démence mélancolique, surtout pendant les périodes de congestion, puisse faire sentir son action jusqu'au niveau de ces centres, les mettre en activité et donner lieu ainsi à la production d'illusions et d'hallucinations.

Quoique les recherches de MM. Ferrier et Munk sur les centres psycho-sensoriels cadrent parfaitement avec celles qui nous sont personnelles, relativement aux idées de tristesse ; quoiqu'elles les complètent pour ainsi dire, car on sait quel rapport intime unit, d'une manière générale, le délire mélancolique et les perversions sensorielles, nous ne pouvons cependant les accepter que sous bénéfice d'une conllrmalion ultérieure. Nous ne devons pas oublier que d'atures auteurs, Luys, par exemple, tout en admettant l'existence de ces centres, les localisent en d'autres points du cerveau. Toutefois nous avons cru devoir rappeler les recherches de Ferrier et de Munk et les rapprocher des nôtres, afin de montrer que celles-ci ne sont pas isolées dans la science et qu'elles se rattachent déjà à d'autres.

B. — Troubles somatiques.

Les troubles somatiques qui existent dans la démence mélancolique sont de deux ordres (pag. 131) : les uns se rattachent à l'état général, les autres aux altérations du cerveau. Nous nous occuperons plus particulièrement des seconds.

Parmi les troubles somatiques liés aux altérations cérébrales, il en est quelques-uns dont la physiologie pathologique est bien connue, et sur lesquels par conséquent nous pourrons être bref: ce sont les anesthésies, les hyperesthésies sensorielles, et les paralysies localisées.

h'anesthésie sensorielle la plus fréquente est celle qui atteint le sens de l'olfaction. Cette anesthésie s'explique parfaitement par la lésion des nerfs olfactifs, lésion qui existe dans le plus grand nombre des observations avec autopsie que nous avons rapportées. Quant aux troubles de la vision qui arrivent dans certains cas jusqu'à la cécité (Obs. III, IV, xvii), les altérations du nerf optique qu'on retrouve à l'autopsie, ramollissement, enserrement par des travées de tissu conjonctif, en rendent aussi très bien compte.

V hyperesthésie sensorielle, symptôme généralement du début, porte à peu près exclusivement sur le sens de l'ouïe et peut s'expliquer aussi par l'irritation que produit le travail organique, irritation qui ferait sentir ses effets, soit au niveau de l'expansion terminale du nerf acoustique, soit sur le cordon nerveux lui-même.

Quant aux paralysies localisées (chute des paupiùrcs, dilatation pupillaire, paralysie des muscles de la face), il

270 DÉMENClî MÉLANCOLIQUE.

me paraît inutile d'insister longuomont sur leur physiologie pathologique, étant donnés, d'une parc le siège du travail organique dans la démence mélancolique à la base du cerveau, et d'autre part nos connaissances sur la physiologie des nerfs de la base et des nerfs moteur oculaire commun et facial en particulier.

Je voudrais seulement rappeler qu'une de ces paralysies, celle qui porte sur les muscles de la face, s'accompagne de troubles de la parole. Ces troubles, nous les avons séparés, au point de vue clinique, de ceux qui existent dans la paralysie générale proprement dite (page 91). La physiologie pathologique ne distingue pas moins que la clinique ces deux ordres de troubles. En effet, tandis que les premiers, ainsi que nous venons de le voir, se rattachent à une altération des nerfs de la base, on est obligé de rechercher ailleurs l'explication des seconds, c'est-à-dire de ceux de la paralysie générale. Pour expliquer ceux-ci, il faut invoquer les lésions qui siègent à la périphérie du cerveau, soit qu'avec l'école localisatrice on admette que, dans ces cas, l'altération atteint le centre psycho-moteur qui préside au langage, soit que, comme M. Voisin' par exemple, on attribue ce trouble aux altérations des cellules de la couche corticale, envisagée d'une manière générale et présidant à l'association des idées, à la mémoire, etc.

A côté des troubles somatiques qui précèdent, et dont nous venons d'indiquer brièvement la physiologie pathologique, il en est quelques autres qui méritent de nous arrêter : ainsi les attaques apoiilectiformes et épileplifoi'incSf ainsi certaines particularités de la physionomie

1 Voisin; Traité de la paralysie générale, pag. 123.

niYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. ^'^

■des malades, auxquelles nous avons été amené à attacher une réelle importance comme signe diagaoslique.

h6S attaqi^s apoplecliformes et épilepUformes se retrouvent à peu près exclusivement dans les dernières périodes de la démence mélancolique. Les troubles congestifs constatés dans ces cas à l'autopsie, et qm aboutissent généralement à la suffusion sanguine sous pien,érienne, ou même k un état piqueté de la substance nerveuse elle-même, rendent parfaitement compte de ces attaques. C'est aussi évidemment à des troubles congestifs qu'il teut attribuer ces vertiges que presentent parfois les malades pendant la durée delà maladie. Toutefois, la physiologie pathologique exacte de ces derniers troubles, de même que celle Aesfour.ùllements, de Vendolorisseme.t qu'offrent certains déments me ancoU- ,ues au niveau d'un ou de plusieurs membres, est encore L pour nous d'être complètement élucidée, bien que nous ayons déjà réuni à cet égard beaucoup de matériaux empruntés à la clinique et à l'expérimentation.

Les pariieularités qu'affecte la pkysimomie des malade' tints de démence mélancolique, i part les trouble pa a tiq-s dont nous avons parlé plus haut, consistent

étitcle«(^/,m»».,^«^™( «'-n-'-*'" Z^;^^ Z: coloration partieu^-e de cette dernière et surtou en des arl>onsations sanguines au niveau des aUes du ne. et

rlp^: nonwicttes,

ces arborisations, qui consistent en des stases comp ^ nbles à celles qu'on retrouve dans l'alcooUsme, sont le r flot royons-nous, des troubles circulatoires qu, ex,. ,,o„t au niveau des vaisseaux do la base u c dont l'autoiisie met nettement on rchef toute la valeu

272 DÉMENCE MÉr-ANCOLIQUE,

Il existe en eflet, en ces régions, une gêne considérable de la circidation, et dans certains cas raômc les vaisseaux sont enserrés complètement par le travail inflammatoire. L'anato mie pathologique n'est pas seule d'ailleurs à m'entraîner vers cette interprétation ; la clinique m'y amène aussi, en me montrant combien facilement et rapidement, dans la démence mélancolique, les altérations cérébrales retentissent sur Vorgane central de la circulation^ du côté duquel on constate, soit de l'hypertrophie, soit delà dilatation; toutes nos autopsies en font foi. Enûn la connaissance des anastomoses qui existent entre la caro" tide interne et la carotide externe m'explique pourquoi ces stases se localisent plus particulièrement au niveau des pommettes et des ailes du nez.

Quant à la coloration particulière de la face, qui revêt généralement, lorsque la maladie est confirmée, une teinte d'un mat jaunâtre, son explication est encore difficile à donner. Se rattache-t-elleà une altération générale du sang ; est-elle due à la dissociation locale des éléments de ce tissu par suite des stases dont nous parlions tout à l'heure? C'est encore là, pour nous, une question absolument obscure.

Pour ce qui concerne l'état de reldchcment des muscles de la face, le sentiment de dépression qui existe chez les malades doit-il être seul invoqué ? Nous ne savons encore ; peut-être faut-il faire intervenir aussi quelques troubles de nutrition.

Il est un autre trouble somatiquo qui me paraît se rattacher absolimicnt aux lésions cérébrales : c'est la //Vm? qu'on rencontre au début ou dans le cours de la maladie. Ce qui prouve la justesse de notre manière de

' voir, c'est que cet élément se lie intimement aux congestions sanguines qui se font du côté de cerveau, ainsi que je l'ai déjà dit (pag. 134). :

Quant aux troubles somatiques que présente Vétat général, et que caractérise une détérioration physique plus ou moins profonde, ils sont dus évidemment à un vice dans la nutrition.

L'étude de la pathogénie, c'est-à-dire l'étude des rapports qui existent entre une ou plusieurs causes et le développement d'une maladie, est toujours une étude très difficile. On ne s'étonnera donc pas si, dans ce qui suit, nous laissons encore dans l'ombre des points importants.

Cependant, dans certains cas de démence mélancolique, le rapport entre la cause etla lésion est facile àétabUr.Nous avons vu, en effet, que cette lésion pouvait être consécutive à la propagation d'un travail inflammatoire siégeant en un point voisin du cerveau ; qu'elle pouvait être, par exemple, consécutive à une inflammation de l'organe de la vue et de l'organe de l'ouïe ( Obs. xx, xxi ), ou encore à l'action d'un corps étranger produisant autour de lui un travail irritatif (Obs. xxiii).

D'autres fois ce rapport, tout en étant moins précis que dans les cas précédents, peut encore être déterminé d'une manière assez nette : ainsi, dans l'observation de Gib.... (Obs. m). Dans ce cas, l'hypertrophie cardiaque rend compte de la production de la périencéphalite constatée à l'autopsie; ce n'est pas, en effet, la première fois que nous voyons cette dernière être réalisée par une hypertrophie du cœur.

274 DÉMENOE MELANCOLIQUE.

Dans les faits de la nature de ceux que nous venons de rappeler, les rapports entre les causes et les lésions s'expliquent doncparfaitement par la nature des causes qui ont agi ; il en est de même de la nature du travail organique. Mais ces observations, qui appartiennent, au point de vue étiologique, au premier groupe que nous avons établi au chapitre de l'Étiologie, sont de beaucoup les plus rares. I^a grande majorité des cas de démence mélancolique, je dirai même la démence mélancolique type, appartient au second groupe, c'est-à-dire à celui dans lequel les caiises dépressives, soit physiques, soit psychiques , jouent un grand rôle. Ce sont ces derniers faits dont nous avons maintenant à rechercher la palhogénie.

Ici, le problème pathogénique devient obscur. Nous trouvons bien des causes expliquant le pourquoi du dévelopement de l'aliénation mentale, nos observations le prouvent ; mais il nous est plus difficile de savoir comment ces causes, appliquées au cerveau, arrivent à produire les lésions que nous connaissons, c'est-à-dire le raraollisment de la couche grise périphérique des hémisphères cérébraux.

Ce ramollissement, l'anatomie pathologique nous a montré qu'il pouvait se rattacher, soit à l'inflammation, soit à la dégénérescence. Et cependant, si nous remontons aux faits, nous retrouvons les mêmes causes, que le travail soit de nature inflammatoire ou de nature dégénérative. Gomment donc expliquer que des causes identiques puissent produire des effets si différents ? Il y a là encore pour nous une inconnue.

Il est vrai que si nous invoquions le témoignage de certains savants, de Rokitansky par exemple, le problème que nous posons actuellement deviendrait moins obscur.

Rokitansky, en elTot, pense que dans la paralysie générale, et par suite dans la démence mélancoli(|ue , — puisque le travail organique est de môme nature dans celle-ci que dans celle-là, — la lésion, que la plupart des auteurs regardent aujourd'hui comme étant de nature inflammatoire, ne se rattache pas à l'inflammation, mais qu'elle est due à un travail de dégénérescence d'une nature particulière. Ainsi, si nous admettions la manière de voir de Rokitansky, nous pourrions dire que s'il y a dans la démence mélancolique une diversité dans la forme sous laquelle se manifeste à nous le travail organique, il n'y en a pas dans le fond, ce travail étant toujours constitué par la dégénérescence ; et par conséquent la différence dans les effets d'une même cause, que nous signalions plus haut, disparaîtrait complètement. Reconnaissons-le immédiatement : ce serait trop pour les besoins de notre cause que nous invoquerions le témoignage de Rokitansky. Si en effet nous pensons que l'étude de la nature du travail organique qui existe dans la démence paralytique et dans la démence mélancolique réclame de nouvelles recherches, nous ne pouvons encore cependant présenter à cet égard des résultats précis.

Toutefois nous devons faire remarquer que si nous invoquons la clinique, tout nous entraîne vers l'idée que le travail organique de la démence mélancolique est essentiellement caduque, que nous interrogions Fétiologie, qui nous montre surtout des causes d'usure, telles que fatigues, misères physiques, chagrins domestiques longtemps prolongés, etc., que nous interrogions la marche de la maladie avec ses longues périodes d'accalmie et le lent envahissement des régions circonvoisines par les altérations.

Gela dit d'une manière générale sur la pathogénie, il est certaines questions qui se rattachent intimement à cette dernière, et sur lesquelles nos recherches nous permettent, croyons-nous, de jeter un certain jour. L'une de ces questions est la suivante : Pourquoi^ dans certains cas de démence mélancolique, le travail anatomique reste-til localisé; pourquoi, dans d'autres cas, se gènéralise-t-il ?

C'est à l'étude des causes qu'il faut demander la solu- . tion de cette question. Dans la démence mélancolique proprement dite, que trouvons-nous comme causes ? Dans un premier groupe de faits, nous trouvons des causes essentiellement locales : ce sont ceux dans lesquels la maladie est due à un travail de voisinage.

Dans un second groupe, nous rencontrons des causes diverses, mais qui agissent toutes dans le même sens, dans le sens de la dépression. Si on étudie ces causes de près ; si on fouille, comme nous avons pu le faire dans certains cas, l'étiologie des malades atteints de démence mélancolique (Obs. i, ii, in. iv, xv, xvii, xxi) ; si on suit l'action de ces causes, action continue, longtemps prolongée ; si on se rend compte de leur importance, on comprend parfaitement le développement d'un travail localisé; on ne comprendrait pas celai d'un travail généralisé.

De plus, quand on étudie le terrain sur lequel s'appliquent ces causes, on ne retrouve pas, de ce côté, des conditions suffisantes pour expliquer la généralisation du travail. C'est chez la femme que se développe le plus souvent la démence mélancolique, c'est-à-dire, par comparaison avec le cerveau de l'homme, sur un cerveau qui est beaucoup moins exposé que celui de ce dernier aux multiples causes d'excitation et d'usure, qui le prédisposent

PATHOOÉNIK. 277

à ressentir et à subir dans sa totalité les atteintes des causes morbiliques.

Certes, le travail organique qui caractérise la démence mélancolique peut s'étendre plus ou moins loin de son point d'origine. Dans ces cas, l'envahissement s'explique, ou bien par la nature essentiellement irritative de la cause (Obs. xix, xxi), ou bien parla durée de la maladie et les mauvaises conditions générales de la nutrition (Obs. IV, xvii), ou bien enfm par les conditions du terrain sur lequel la lésion s'est développée : c'est ainsi que chez les personnes avancées en âge, on voit la démence s'alïïrmer dès le début de la maladie et prendre rapidement une certaine extension (Obs. i).

Lorsque le travail analomiqii^e se généralise, c'est-àdire lorsqu'il aboutit à la paralysie généralisée, à côté des causes qui agissent dans la démence mélancolique ordinaire on en trouve d'autres qui ont une action plus profonde : c'est une suspension brusque de la menstruation, c'est l'établissement de la ménopause, c'est une insolation (Obs. x, xi). Mais ce qu'on rencontre surtout dans ces cas, c'est un cerveau tout préparé dans son ensemble à recevoir l'impression des causes morbifiques. La prédominance qu'avait le sexe féminin dans la production de la démence mélancolique s'efface ; c'est chez l'homme au contraire qu'on rencontre le plus souvent la paralysie généralisée, c'est-à-dire sur un cerveau qui, d'une manière générale, travaille beaucoup plus que celui de la femme et est soumis à des influences pathologiques : usage des boissons alcooliques, abus des plaisirs vénériens qui, sans être portés à l'excès, l'ébranlent cependant, surtout dans les cas où ce cerveau est déjà prédisposé par

l'hérédité. Go sont cos conditions quo nous retrouvons chez Fui... et chez Gla... (Obs. xi, xii), qui. existent encore quelquefois plus précises chez d'autres malades, qui nous rendent compte de la généralisation du travail organique.

Ainsi, la nature des causes et la nature du terrain sur lequel agissent ces causes nous expliquent pourquoi, dans certains cas, le même travail reste localisé ; pourquoi, dans d^autres cas, il se généralise. Mais les considérations qui précèdent nous amènent à nous demander pourquoi d'autres fois ce travail se diffuse, ainsi qu'il arrive dans la paralysie générale. G'est encore l'étiologie que nous donnera la solution de cette question.

Dans la véritable paralysie générale, si, sans nous préoccuper des cas particuliers, nous envisageons les faits dans leur généralité, nous voyons que cette maladie est le résultat de causes agissant profondément et sur l'ensemble du système nerveux. En tête de ces causes se placent les excès de tous genres : . excès vénériens, excès alcooliques, excès de travail intellectuel, etc., qui le plus souvent combinent leur action et assurent ainsi davantage leurs effets ; aussi, comme ces excès sont généralement liés à la fortune publique, voit-on la paralysie générale suivre le développement de cette dernière

• Dans le département de l'Hérault, l'arrondissement de Béziers a pris depuis quelques années une extension considérable au point de vue de la richesse publique et a laissé, à cet égard, loin derrière lui l'arrondissement de Montpellier. Aussi, tandis qu'il y a dix ans le cbilTre des déments paralytiques de l'arrondissement de Bezicrs admis îi l'asile était, par rapport à celui de l'arrondissement de Montpellier et relativement au chiffre de la population 75 : 100, est-il devenu aujourd'hui :: 116 : 100.

PATHOGÉNIR. 279

'En présence de pareilles causes, on comprend facilement, que le travail organique envahisse toute la périphérie du cerveau ; s'il en était différemment, on aurait lieu de s'en étonner. On comprend encore l'envahissement rapide des hémisphères cérébraux dans ces cas de fausses paralysies générales, qui reconnaissent comme causes l'alcoolisme et la syphilis par exemple, deux intoxications à lésions essentiellement généralisées et diffuses.

L'étude de l'étiologie et de la pathogénie, en nous indiquant l'influence des causes et du terrain sur lequel s'apphqueot ces causes, relativement h la localisation, à la généralisation et à la diiîusibilité d'un même travail organique, viennent confirmer les données de la chnique, qui nous montre une évolution toute différente de la maladie dans ces différents cas et affirme la nécessité de la distinction que nous avons établie dans la première partie de ce travail (pag. 90) entre la démence mélancolique et la paralysie généralisée d'une part, la paralysie générale d'autre part.

Maintenant que nous savons pourquoi, dans la démence mélancohque, le travail organique reste localisé, se pose une autre question, celle de savoir pourquoi ce travail se localise à la base du cerveau et même à certaines parties de cette base, les lobes sphénoïdaux.

Lorsque la lésion est le résultat d'une inflammation de voisinac^e, la localisation s'explique naturellement. Dans d'autres cas, comme chez Gib... (Obs. m), cette locahsation peut encore s'expliquer assez facilement par la nature de la prédisposition. Celle-ci, en effet, est caractérisée chez cette malade par l'amaurose ; or, si on se souvient quel rôle important jouait dans celte observation

280 DÉMENCE MÉLANCOLIQUE. — l'ATHOGÉNIE.

l'altération des nerfs optiques et dos régions d'où émergent ces nerfs, on peut admettre qu'il existait à ce niveau unsji^ar* minoris resistentix et que le travail s'est tout naturellement localisé en cet endroit. Mais, dans la grande majorité des cas de démence mélancolique, les explications précédentes ne sont plus de mise et le problème que nous posons devient difficile à résoudre. Il n'en sera plus ainsi si nos recherches sur la localisation des idées de tristesse au niveau des régions que nous connaissons se confirment. Alors en effet, comme dans la démence mélancolique, agissent surtout des causes déprimantes ; la localisation du travail organique au niveau des régions du cerveau, dont ces causes provoquent plus particulièrement la mise en activité, se comprendra facilement. Alors aussi on comprendra comment des causes aussi différentes que celles qui agissent dans la démence mélancolique, comment des causes qui agissent par une action de voisinage et d'autres qui agissent surtout par leur influence dépressive, arrivent au même résultat; la localisation du travail organique servira de trait d'union entre ces deux ordres de causes.