OBSERVATION III

M™" Gib...,38 ans, sans profession, est entrée à l'Asile le 26 février 1880.

Antécédents héréditaires.— Côté paternel : Grand-père est resté dix-sept ans aveugle, mort subitement (probablement attaque d'apoplexie).

Père aveugle, mort à 83 ans (hernie); avait tout son bon sens, était intelligent, ne buvait pas ; aucune maladie connue. Perte de la vue à l'âge de 69 ans environ, perte qui s'est faite rapidement sans être précédée d'attaques ; un malin qu'il fauchait, il ne put plus aiguiser sa faux, et au bout de quelques jours cécité absolue; le médecin, consulté, dit que c'était l'amaurose, la goutte sereine ; que les yeux étaient paralysés.

Parmi les frères et les sœurs du père, il y en a deux aveugles (amaurose) ; un autre, âgé de 80 ans, est dans la démence.

Un cousin-germain de la malade est aveugle (amaurose).

La famille du père de la malade est robuste ; il n'y a que la cécité qui existe chez elle.

Cofé 77iafcrnc/; Grand-père mort d'une pleurésie.

Grand'mèrc morte dans un âge très avancé.

Mère vit, 65 ans, robuste ; n'a eu que des accès de fièvre, il y a seize ans environ.

Oncles et tantes bien portants, intelligents. Une tante serait morte à l'âge de 30 ans (phtisie).

Descendants : Trois enfants : l'ainé a 14 ans, le deuxième 11 ans, le troisième 3 ans et demi. Rien de particulier à noter.

Antécédents personnels. — M™* Gib... est une femme forte, très active, d'un tempérament lymphatico-sanguin à prédominance sanguine; elle n'a jamais été sérieusement malade ni avant ni après son mariage. Notons cependant, à l'âge de 9 ans, une maladie qui a pour "siège la tête, mais dont la nature nous est inconnue et qui céda à des moyens révulsifs et dérivatifs.

Le d cgré intellectuel de M""® Gib.... est difficile à préciser. Cette malade n'a reçu aucune instruction, c'est une femme des champs qui était une excellente ménagère; cependant la conformation crânienne offre des défectuosités. Le front est petit relativement au reste de la face ; il existe à la partie supérieure du crâne, en avant de la réunion du tiers postérieur avec le tiers moyen, une dépression très marquée, et, si je me reporte au dessin que donne le conformateur, je trouve que les deux côtés du crâne sont loin d'être symétriques ; le côté gauche est beaucoup moins développé que le côté droit. La région occipitale l'emporte beaucoup en développement sur la région frontale.

M""" Gib.... a toujours été une femme très active; elle travaillait à la campagne, labourait elle-même la terre, et lorsqu'elle rentrait des champs elle s'occupait des soins de son ménage et veillait parfois très avant dans la nuit. Pendant longtemps, elle supporta bien la. fatigue physique. Elle n'a jamais eu de grandes contrariétés avec son mari ; c'était elle qui gouvernait dans son ménage; elle a nourri très longtemps ses trois enfants ; son dernier, âgé de 3 ans et demi, a été nourri pendant trente-trois mois. Tout en allaitant, M"'" Gib,... continuait à travailler, et c'était la nuit qu'elle nourrisait. Aussi, à la fin, se produisit-il chez elle un état de faiblesse considérable. En môme temps, elle avait quel-

ques contrariétés relativement à la succession de son père; elle croyait que ses parents l'avaient frustrée en partie, et cllecommença à s'imaginer que tout le monde lui en voulait. L'émotivité était depuis lors très facile chez M"" Gib...

M™' Gib... avait un caractère vif, emporté. Réglée à l'âge de 15 ans, les règles furent régulières, précédées pendant deux ou trois jours de pertes blanches et suivies quelquefois pendant quinze jours ou trois semaines du môme écoulement. Ces pertes n'avaient aucun retentissement sur la santé de la malade ; mais depuis deux ans et demi environ, c'est-à-dire treize mois après son dernier accouchement, au moment où les règles revinrent, l'écoulement mensuel devint plus abondant et fatiguait la malade, dont les forces, elle le dit elle-même, n'étaient plus ce qu'elles étaient auparavant. Cependant M'"= Gib.... continuait à allaiter son enfant, et elle ne cessa que quatre ou cinq mois avant son entrée à l'Asile.

Lorsqu'elle tomba malade, les règles commençaient à couler et se continuèrent comme d'habitude. A partir de ce moment, elles se suspendirent pendant cinq mois, et à l'époque où elles devaient revenir la malade était plus agitée; depuis le mois de juillet 1880, les règles reviennent régulièrement, sont moins abondantes qu'antérieurement et s'accompagnent de moins de pertes blanches.

Mode et début de la maladie. — La maladie avait commencé, d'après les renseignements que nous avons pu recueillir et le certificat du médecin delà localité, un mois et demi avaut l'admission de M"" Gib... dans l'Établissement.

C'est brusquement que se sont manifestésles premiers symptômes de folie. Un soir, en allant aux champs, elle entend des voix qui disent : «Il y aura beaucoup de morts demain». La nuit, l'insomnie est complète ; le matin, il existe de la céphalalgie et des sifQements d'oreilles. La malade croit entendre qu'on lui dit des injures et des grosièretés ; elle s'imagine être dans la misère la plus profonde et complètement ruinée. Il aurait existé à ce moment quelques hallucinations de la vue ; elle croyait parfois voir derrière elle un curé qui la suivait et à qui clic en voulait. Elle a la conviction qu'elle est l'objet d'une persécution constante delà

DÉMENCR MÉLANCOLIQUE. 21

part (VêlrcB inconnus ; elle clierchc à fuir ea maison, tente de se , Buicider, et plusieurs fois elle aurait accompli ce projet si elle n'avait été soumise à une surveillance active et incessante. De l'agitation s'ajoute à ces différents troubles; M'"* Gib.... se livre à des actes de violence contre les personnes qui l'entourent, et au moment où devaient revenir les règles, qui n'apparaissent pas ce mois-là, l'agitation prend une Intensité plus considérable et nécessite son admission à l'Asile.

En résumé, le début de la maladie est brusque, revêt une certaine acuité ; les pbénomènes d'ordre congestif y jouent évidemment un rôle important, et, dès le début, apparaissent des idées de persécutions et de ruine.

Èiat de la malade pendant son séjour à V Asile. — Lorsque M""^ Gib... entreà l'Asile, l'agitation n'est pas très marquée ; elle nous raconte volontiers tous les ennuis qu'elle a eus. Elle accuse des sifflements dans les oreilles; la nuit, elle entend des cris; elle s'imagine que les autres malades s'occupent et parlent mal d'elle; le bruit la fatigue beaucoup ; elle se bouche à certains moments les oreilles pour ne rien entendre. Elle est récalcitrante, refuse de s'occuper ; il suffît qu'on lui dise quelque chose pour qu'elle ne veuille pas le faire ; elle refuse d'aller à table, de se coucher, de prendre des bains ; mais, ce qui frappe chez elle, c'est le cachet de tristesse répandu sur toute sa physionomie. Elle ne veut pas manger le régime spécialisé qu'on lui marque parce qu'elle ne peut pas payer ; elle est ruinée, elle est dans la misère la plus profonde, elle et ses enfants.

La tête lui fait mal, la figure est congestionnée, et on peut constater du côté des pommettes et des ailes du nez un mélange de congestion passive et active. Le goût, la vue, la sensibilité générale, sont intactes.

M™' Gib... se plaint que ses idées sont moins nettes que par le passé.

D'une taille un peu au-dessus de la moyenne, M"" Gib. .. est fortement cbarpentée. L'anémie est marquée, le pouls tendu, facilement dôprcssiblc ; les bruits du cœur sont énergiques, fortement frappés, sans lésions d'orifices ; il existe évidemment de

l'hypertrophie cardiaque ; le cou est court ; les autres organes sont sains.

L'état précédent, avec quelques périodes d'agitation plus marquée à certains moments qu'à d'autres, se continue tel pendant quatre mois environ. Alors les différents éléments qui constituent l'aliénation mentale s'atténuent considérablement; l'agitation tombe, le calme revient, les douleurs de tête disparaissent, et le délire , tout en persistant, s'efface considérablement. Toutefois, l'hyperesthésie auditive persiste et la malade se demande encore parfois si les propos que tiennent les malades ne s'adressent pas à elle; elle reste toujours récalcitrante et se plaint d'un sentiment de fatigue généralisée. L'alimentation est devenue régulière, et, si l'anémie persiste, l'embonpoint revient.

Peu à peu, les idées délirantes s'effacent encore davantage, et la malade ne conserve plus qu'un vague sentiment de tristesse avec un peu de prostration. Mais cette amélioration, qui frappe à première vue, est plus apparente que réelle. Si le délire a disparu, M™« Gib. .. croit toujours à la réalité des perversions sensorielles qui existaient chez elle autrefois et aux persécutions qu'elle s'imaginait alors qu'on lui faisait subir. De plus, malgré la disparition de l'agitation et du délire, les idées restent embrouillées, la malade ne se préoccupe pas de sa situation et sa physionomie offre un aspect particuHer. La rougeur du début a fait place à une pâleur sur laquelle tranchent les arborisations des pommettes ; les yeux restent battus, les traits ont une certaine flaccidité et la physionomie, dans son ensemble, offre un léger degré d'hébétude. Certes, ces différents troubles sont peu marqués; mais il est à craindre que derrière le délire se cache une atteinte plus profonde de l'intelligence et peut-être quelques lésions cérébrales. Au mois d'août, l'agitation reparaît, elle est moins intense que dans les premières périodes; mais à part les idées de suicide et l'intensité, le délire reprend sa forme première. M^^Gib... est triste, elle ne fait que pleurer jour et nuit, elle refuse de nouveau de manger, et de nouveau aussi elle s'imagine que les autres malades lui disent des injures. Puis, le calme revient avec les caractères que nous lui connaissons, et, pendant l'année 1881 , cet état de-

vient permanent, les accès d'agitation étant de plus en plus rares.

Pendant le courant de cette môme année, certains troubles dont nous avons déjà constaté les premiers linéaments, s'accentuent légèrement ; l'affaiblissement radical de l'intelligence se précise. Non seulement cette malade ne se préoccupe pas de sa situation, ne demande pas à retourner auprès de sa famille, mais elle ne peut plus rendrè compte aussi nettement qu'autrefois, soit du développement de son aliénation mentale, soit du caractère que celleci présentait à son début ; de plus, quoique M"" Gib... paraisse très absorbée par ses pensées, je crois juste sa réponse quand, lui demandant ce à quoi elle pense, elle me répond : « A rien ». Son intelligence, abandonnées elle-même, s'endort.

Évidemment, l'intelligence de M"'" Gib... est affaiblie ; mais il ne faudrait pas croire que cet affaiblissement soit très marqué : en effet, cette même intelligence provoquée répond encore assez bien aux questions qu'on lui pose, et cette femme, qui ne se préoccupe pas de sa situation, qui ne demande pas à retourner auprès de ses enfants, se met à fondre en larmes dès qu'on lui parle de ceux-ci.

La pbysionomie de la malade reflète toujours les caractères que nous avons signalés plus baut.

L'état que nous venons de décrire persiste tel jusqu'au mois d'octobre 1881. Le 22 de ce mois, M""* Gib... éprouve un malaise indéfinissable, un sentiment de fatigue généralisé; le soir, elle refuse de manger, disant qu'elle est malade; elle se plaint de la tête à la partie supérieure du crâne.

Les jours suivants, cet état persiste; elle mange peu et ressent toujours ce malaise qui l'abat.

Tout d'abord, ces troubles frappent peu l'attention ; ils n'étaient pas accentués, et, des troubles semblables s'étant déjà montrés plusieurs fois dans le cours de la maladie, on crut avoir affaire à une nouvelle crise d'agitation; mais, le 29 octobre, M""* Gib... dut monter à l'infirmerie.

Elle était abattue et se plaignait toujours de brisement, d 3 fatigue des membres et de douleurs de tête. Le soir se produisent des nausées et des vomissements verdâtres.

Les vomissements, joints à une constipation opiniâtre, persistent les 30, 31 octobre, 1" et 2 novembre. Le 3 novembre, les troubles sont plus accentués que les jours précédents.

M"" Gib.. . est affaissée, abattue : tout lui fait mal ; elle éprouve de l'engourdissement dans les mains ; les yeux sont battus, les pupilles paresseuses à la lumière ; les pommettes sont un peu rouges, mais pas cbaudes ; la langue est irritée, recouverte d'un enduit blanchâtre et tend à se sécher. Des vomissements peu abondants, d'un aspect porracé, se produisent dès qu'elle prend quelque chose; le ventre est peu douloureux.

Le pouls est lent, peu fréquent : 52 pulsations seulement par minute et à certains moments un peu dicrote.

L'examen des différents organes, abdominaux ou autres, ne révèle rien de particulier ; la peau n'est pas chaude, la température est de 37',7 ; on constate à la main, au niveau du crâne, une légère élévation de température, et quand cette malade se lève elle se plaint d'avoir un peu de vertige. La sensibilité à la douleur parait conservée ; la motilité est intacte.

On émet la probabilité d'une méningite de la base, et le traitement est dirigé en conséquence.

Soir. Décubitus dorsal, affaissement, malaise avec anxiété. P. 50; T. 38o,2.

4 novembre. Matin. Affaissement, hébétude.

De toute la nuit, la malade n'a pu dormir. P. 52 ; T. 37", 2.

Soir. Mélange d'affaissement et d'agitation extrême ; toute l'après-midi, elle ne cesse de remuer dans son lit. Je la trouve la tête aux pieds du lit ; elle marmotte des mots inintelligibles.

Bile éprouve un malaise extrême qu'elle ne peut préciser. Elle n'a eu ni frissons, ni sueurs, ni bouffées de chaleur l'après-midi ; la température est peu élevée, la tête n'est pas très chaude, les pommettes sont rouges ; elle a vomi ; les pupilles- sont dilatées. P. 54; T. 38°,6.

5 matin. Somnolence, réponses vogues, sans précision ; elle vomit de nouveau ; langue blanche, épaisse. P. 48 ; T. 37",6.

Soir. Môme état intellectuel. P. 52.

6 matin. Pupilles très dilatées; vomissement. P. 54; T. 37'',6. Soir. P. 66 ; T. 38'',6.

7 matin. A vomi liier soir. P. 66. Langue épaisse, blanche, pâteuse ; baleine mauvaise ; ventre tendu mais souple, un peu douloureux à la pression. Le toucher vaginal n'indique rien ; constipation opiniâtre depuis plusieurs jours.

Soir. Plusieurs selles ; pas de fièvre ; est plus calme.

8 matin. Somnolence, hébétude; difficulté pour obtenir une réponse; on ne peut lui faire montrer la langue. P. 72.

9 matin. Môme état; a vomi ce matin.

Soir. Affaissement, torpeur, ne répond pas; peau sèche. T. 38°,2 ; pouls plein, dur, bondissant, difficile à déprimer : P. 74 ; pupilles dilatées ; l.a malade refuse de prendre.

10 matin. N'a pas vomi ; affaissement, torpeur, regard hébété, ne répond pas, même par signes; remue les doigts au-dessus de la couverture, comme pour chercher ; elle saisit le drap et le lire ; dérange son lit.

T. 37°, 3; P. 70 ; le pouls est moins dur, moins rebondissant qu'hier soir ; pupilles inégales, la gauche est plus dilatée que la droite .

Soir. Agitation intellectuelle, égarement, hébétude ; marmotte des mots inintelligibles, ne répond pas aux questions ; carphologie. P. 68; T. 37°,6.

11 matin. AlFaissement, torpeur, décubitus dorsal, immobilité, prostration intellectuelle. Chute de la paupière gauche, avec turgescence des vaisseaux palpébraux plus marquée de ce côté ; pupille du côté gauche dilatée, ne se contracte pas sous l'inQuence de la lumière.

Traits du visage flasques, sans expression ; quand on excite fortement la malade, elle regarde d'un air hébété; il semble qu'elle entend et qu'elle comprend, mais il est impossible d'obtenir une réponse.

Respiration régulière, calme; auscultation difficile; cependant il n'y a évidemment pas de grosses lésions.

Pouls réguUer, dur, serré, résistant; battements du cœur énergiques, réguliers ; il n'y a pas de lésions d'orifices ; accumulation d'urine dans la vessie. T. 37",9 ; P. 68.

Soir. Toujours affaissement, prostration. Ptosis gaucho s'accentue ; dilatation extrême de la pupille gauche. P. 78; T. 38%4.

19 matin. Affaissement, prostration, somnolence ; les deux paupières sont closes. Elle ne chasse plus les mouches qui se posent sur elle et reste dans l'immobilité. II semble que le sens de la vue soit aboli ; si on soulève la paupière et qu'on approche un objet de l'œil, elle ne cherche pas à se garantir et ne paraît pas s'en apercevoir. Le ptosis est plus accentué à gauche ; des deux côtés, les pupilles sont très dilatées, insensibles à l'action de la lumière. On ne constate aucun trouble paralytique du côté des divers membres ; la lenteur d'exécutiSn des mouvements tient à la torpeur intellectuelle. Elle comprend cependant ce qu'on lui dit et exécute avec les membres supérieurs les mouvements qu'on lui indique. Il n'y a pas d'anesthésie ; les mouvements réûexes sont assez marqués.

Les traits du visage sont flasques ; la commissure labiale droite est un peu plus abaissée que la gauche, et ce côté droit offre plus de flaccidité ; l'aile du nez est moins saillante à droite qu'à gauche, et, quand la malade respire, la dilatation de l'aile droite est moins marquée que celle de gauche. La peau du viséige est congestionnée, il y a des stases des pommettes. La langue n'est pas déviée, elle est pâle sur les bords, recouverte d'un enduit blanchâtre ; il n'y a pas de sécheresse -, la pulvérulence des narines est assez marquée.

La respiration est peu fréquente, irrégulière ; il y a parfois des pauses de plusieurs secondes ; après quelques fortes inspirations, la malade cesse de respirer ; au bout de quelques secondes, il y a de petites contractions des muscles respiratoires ; puis la respiration reprend bruyante, pour se suspendre encore ; il y a parfois des râles trachéaux. Rien à la percussion ; quelques ronchus à droite, un peu de rudesse à gauche.

Le pouls bat 82, dur, tantôt précipité, tantôt peu fréquent, variable. Il y a stase vasculaire très nette sur les deux pommettes. T. 38 ,1.

Au cœur, pas d'altération d'orifices ; les battements sont énergique {', à la région médiane, le premier bruit est rude, saccadé, prolongé ; le deuxième bruit est très claque, très net, sec ; de même à l'orifice milral et à l'aorte. Rien au cœur droit. La plus légère pression du stéthoscope sur la poitrine amène une stase dans

la circulation de la peau. On remarque depuis quelques jours de petites taches ombrées sur le thorax et surtout sur les épaules.

La constipation persiste, malgré une bouteille d'eau de Sedlitz.

Le matifl, •elle a vomi en abondance un liquide brunâtre. La paralysie de la vessie nécessite le cathétérisme. La région hépatique est sonore, la limite supérieure du foie est difficile à préciser; il y a un peu de tympanisme abdominal, il semble qu'il y a du gargouillement dans la fosse illiaque ; on détermine de la douleur par la pression.

Soir. Prostration, somnolence. Elle ne dit rien à son mari, qui est venu la voir ; elle tourne la tête de côté et d'autre plusieurs fois de suite. La pupille, très dilatée à gauche, se contracte encore à droite.

Pauses respiratoires nettes. P. 82 ; T. 38°, 4.

13 matin. Affaissement, décubitus dorsal ; rétention de l'urine. P. 80 à 86; T. 37",9.

Soir. Somnolence; chute complète des deux paupières. P. 100 à 110 ; T. 38o,5. Pommettes rouges.

Intelligence prostrée, m?is conservée .

Motilité des membres conservée ; chute complète des deux paupières.

Sensibilité à la douleur conservée ; mais la vue parait abolie : elle ne fait aucun mouvement quand on approche brusquement un objet de ses yeux maintenus ouverts.

Ventre normal, constipation opiniâtre.

14 matin. Somnolence et torpeur intellectuelle font des progrès. Sensibilité conservée, vue abolie, pupilles dilatées des deux

côtés, surtout h gauche ; motilité des membres conservée.

Respiration bruyante, stertoreuse, fréquente, 32; il y a des râles trachéaux ; ne peut rejeter les mucosités qui s'accumulent dans les voies respiratoires.

Pauses respiratoires très nettes. Engouement pulmonaire des

deux côtés.

Battements cardiaques très énergiques, on sent sous la main un léger frémissement. Pouls très fréquent, serré, concentré, variable. T. 37o,8.

La malade n'a pas été sondée depuis hier 11 heures, et n'a pas

uriné dans le lit; ù 8 heures du matin, on retire avec la Bonde 500 gram. d'une urine rougeâtre, trouble, d'une très mauvaise odeur. La densité est 1,029 ; la réaction est acide ; il y a des nuages qui flottent dans tout le liquide ; l'urine mousse abondamment à la moindre agitation. Albumine très abondante ; elle, se coagule rapidement par la chaleur seule, en donnant une mousseet des flocons abondants ; elle se coagule par l'acide nitrique. Par le procédé d'Esbach, on trouve qu'il y a 28^5 d'albumine dans un litre d'urine. Sucre très appréciable par la potasse.

Haleine mauvaise, la langue large, humide, recouverte d'un épais enduit blanchâtre. P. 102; T. 37°,8.

Soir. Afi'aissement extrême ; mâchoires serrées, déglutition très

difficile.

Respiration très gênée, bruyante, fréquente, 34°, irrégulière ; pauses très longues, puis efforts précipités. Hématose très difficile.

Battements cardiaques précipités, énergiques. P. 110 à 120; T. 37°,6.

15 novembre matin. Coma, stertor depuis hier soir. Paupières closes, pupilles dilatées, rétine insensible ; conjonctive insensible au contact. Les globes oculaires sont ternes.

Respiration bruyante, stertoreuse, pénible, 42 ;• il y a un tirage considérable. Pauses très longues, il semble à certain moment que la malade va cesser de respirer.

Le pouls est petit, misérable, précipité, difficile à compter : 150 pulsations environ.

Asphyxie progressive. Mort à 10 heures.

Autopsie. — 16 novembre 1881, à 4 heures du soir, six heures après la mort.

Rigidité cadavérique peu prononcée. Embonpoint. Etat de conservation complète.

Tête : La boite crânienne, débarrassée de la chevelure, ofl're une conformation particulière. La région frontale est peu accentuée; la région occipitale au contraire est très développée, elle forme une surface convexe qui surmonte l'ensemble du crâne. Entre ces deux régions, il existe une dépression circulaire très nette.

Les 03 sont épais, surtout en arrière, et offrent une grande réeistance à la scie ; la dure-mère se détaclie facilement des os.

La calotte crânienne étant enlevée, on voit que la conformation intérieure correspond bien à la conformation extérieure; l'encéphale se moule parfaitement sur les saillies et les dépressions.

Face convexe des hémisphères : La dure-mère est congestionnée ; les veines et les tissus sont gorgés d'un sang noir et liquide ; il y a de Gnes arborisations et des plaques rouges disséminées. Épaisseur normale. Les corpuscules de Pacchioni, le long de la scissure interbémispliérique, sont très marqués.

La pie-mère des hémisphères est congestionnée, il y a quelques fines arborisations. Au-dessous d'elle, on voit disséminé dans les différents points des sillons, surtout au niveau des confluents, un liquide jaune citrin filant sous le doigt. A gauche, ce liquide existe : en avant, au niveau du sillon qui sépare les frontales antérieures ■ de la frontale ascendante ; en arrière, au niveau des circonvolutions pariétales ; ou le trouve encore sur d'autres points, mais moins abondant. A droite, ce môme aspect se trouve entre la première frontale et le lobule pariétal. Il n'y a pas d'épaississement de la pie- mère ; pas de traces d'inflammation.

L'aspect du cerveau revêtu de la pie-mère rappelle la forme de la boite crânienne ; la partie postérieure est plus développée que l'antérieure. Les lobes frontaux sont fuyants et gagnent peut-être dans le diamètre antéro-postérieur ce qu'ils perdent dans le diamètre vertical. Les plis du cerveau sont bien marqués ; pour les frontales, il y a des circonvolutions de dédoublement. La substance cérébrale de la convexité des hémisphères est absolument saine sur toute son étendue.

Face inférieure du cerveau : A la base, à part la congestion des enveloppes du cerveau, existent des altérations très nettes portant sur la pie-mère et sur le tissu nerveux. Les lobes frontaux, occipitaux et kl partie postérieure des lobes sphénoïdaux, sont normaux, soit au point de vue de leur consistance, soit au point de \uo de la membrane qui les recouvre. Il n'en est plus de même des autres régions de la base. Toute la partie constituée par l'hexagone de Willis est recouverte d'un dépôt blanc jaunâtre, fibrino-

(KiNMTirtirrnN i»ti Tvriî n.iNiQniï ,„„.„loui. m.ulcHno m .U^hM lll.rli.(>-i'»"nlonl, qno l'on trouve diins les plèvres ; il enserre la glande pituitaire, atteint légèrement les nerfs olfactifs, entoure les nerfs optiques au delà du chiasma elles nerfs moteurs oculaires communs, remontelelongdu tronc basilaire sur la protubérance, qu'il recouvre, atteignant ainsi plus ou moins au niveau de leur émergence les nerfs de la base du cerveau ; fait le tour des pédoncules, tapisse la fente de Bichat, et s'étend jusqu'à la face supérieure du cervelet. Ce dépôt recouvre tous les vaisseaux qui constituent l'hexagone de Willis : ces vaisseaux sont congestionnés, pleins d'un sang noirâtre, mais sans caillots.

Au niveau de l'hexagone, au-dessous du dépôt Gbrino-purulent, évidemment de date récente, dont nous venons de' parler, existe une masse de tissu conjonctif qui occupe toute la profondeur de cet hexagone, tissu compacte, fibreux, de date ancienne, et qui enserre complètement les organes qui se trouvent à ce niveau. Toute la pie-mère qui tapisse d'une part la circonvolution de l'hippocampe, d'autre part la partie antérieure des lobes sphénoïdaux et les deux lèvres de la scissure de Sylvius, est opaque et offre une teinte blanchâtre indiquant un travail relativement an cieq. Les artères sylvicnnes des deux côtés, mais d'une manière plus marquée à gauche qu'à droite, apparaissent béantes dans un magma jaunâtre et renferment un sang liquide noirâtre.

Lorsqu'on cherche à séparer la pie- mère des portions sousjaceutes, on voit qu'elle adhère à la protubérance et aux différents nerfs de la base du cerveau (Pl. fig- 1); au pourtour de l'hexagone, on a quelques difficultés pour l'enlever avec le magma qui la recouvre ; et le chiasma des nerfs optiques, la base de la glande pituitaire et les tubercules mamillaires sont complètement enserrés par du tissu conjonctif.

Le long des circonvolutions de l'hippocampe, la pie-mère ne peut s'enlever sans entraîner une certaine quantité de tissu nerveux, aussi bien à droite qu'à gauche. Au niveau de la partie antérieure des lobes sphénoidaux, supérieurement el inférieurement, la piemère fait corps pour ainsi dire avec le tissu nerveux sous-jacent, qui est réduit à une véritable bouillie (Pl. I, fig. 1 et 2). Cette altération existe des deux côtés, mais est plus m.u-quée à gauche qu'à droite, et ces adhérences s'étendent tout le long de la scissure

de Sylvius, doi\t elles alUiqnent les doux liNvros, pnrtoul la ll^YV(^ inférieure (Pl. II, fi(j. 1 et ?). J'jII tirrii'i'iHln ccrt ii(llioroii('iti« \i hlll' une certaine étendue, il existe un ramollissement delà 8ul)stancc nerveuse (Pl. I, fig. 1 et 2, a, 6). Les nerfs de la hase, plus particulièrement les nerfs olfactifs, optiques et moteurs oculaires communs, ont peu de consistance et se laissent déchirer à la moindre traction.

Le bulbe et le cervelet paraissent sains ; il n'existe aucune lésion centrale; les noyaux, les ventricules sont normaux ; la lésion est entièrement périphérique et constituée par une méningo-encépbalite chronique de la base ayant subi dans ces derniers temps une poussée aiguë; elle occupe les points signalés plus haut et dont les figures de la Planche I et II nous paraissent donner une physionomie exacte. '

La glande pituitaire est plus congestionnée qu'à l'état normal ; il n'y a pas de lésions osseuses ; les artères carotides internes sont béantes, d'un rouge noir, surtout la gauche.

Moelle : Du côté du rachis, rien de particulier ; au niveau des racines de la moelle, on voit une congestion très marquée.

La dure-mère est congestionnée, surtout à la partie inférieure, mais elle se sépare facilement des os. Elle n'est pas épaissie- En l'incisant à la partie postérieure, on voit, au-dessous, la piemère congestionnée et présentant en certains points des traces d'inflammation. Il y a quelque3 adhérences entre les deux membranes, au niveau du renflement lombaire, dans une étendue de quelques centimètres ; on les retrouve au niveau de la région dorsale. La vascularisation est très considérable à la partie inférieure et à la partie moyenne de la moelle. Chaque branche delà queue de cheval est accompagnée par des vaisseaux gorgés de sang ; dans toute l'étendue de la moelle, sauf à la région cervicale, on constate un développement très marqué des différents vaisseaux. La pie-mère n'a plus son aspect normal; dans une grande partie de son étendue, elle est dépolie, boursouflée, et offre au niveau des points qui adhéraient à la dure-mère des dépôts fibrinopurulents blancs-jaunâtres, disséminés et minces, mais très nets.

A la région antérieure, la dure-mère est congestionnée, surtout

à la partie inférieure ; la pie-mère est aussi congestionnée, mais moins qu'à la partie postérieure ; il n'y a pas d'adhérences, pas de dépoli, pas d'épaississement, pas de dépôts fibrineux.

La moelle a une consistance normale ; plusieurs coupes faites à différentes hauteurs montrent que la substance grise est congestionnée, surtout à la région lombaire.

Appareil circulatoire : Le péricarde ne présente rien de particulier; il renferme environ lOOgram. d'un liquide jaune clair, de date récente.

Le cœur est dur, volumineux, surchargé de graisse à la base et au niveau du cœur droit ; la pointe est contournée sur elle-même. Une coupe faite à 3 centim. au-dessus de la pointe, à 2 centim. environ du fond du ventricule gauche, montre une hypertrophie concentrique très nette de ce ventricule ; la cavité admet à peine le petit doigt ; les colonnes charnues sont très volumineuses, les parois augmentées d'épaisseur.

Paroi antérieure 18 millim.

— extérieure 28 —

— postérieure.... 25 — (enycomprenantune

— interne 19 — colonne charnue) .

Les fibres musculaires sont très rouges, très résistantes, et nullement altérées.

Le cœur droit ne présente rien de particulier ; il y a un caillot qui se continue de l'oreillette dans le ventricule et dans l'artère pulmonaire; les valvules pulmonaires sont normales.

Les valvules aortiques ne sont pas altérées ; elles sont suffisantes, souples, sans lésions.

L'aorte ne présente pas de traces d'inflammation, la couleur est normale; à quelques millimètres au-dessus des valvules aortiques, on voit deux à trois plaques blanches d'atbérome au début.

En poursuivant l'examen des vaisseaux des deux côtés, du cou jusqu'à l'encéphale, on ne constate pas d'altérations aiguës nettes ; il y a çà et là quelques plaques blanches, mais pas de caillots, pas de rougeurs inflammatoires.

Appai^eil respiratoire: Rien du côté dos plèvres, quelques adhérences en arrière et aux sommets, mais pas de dépoli, pas de granulations. Les deux poumons ont leur volume normal, d'une coloration rosée en avant ; ils crépitent bien . On sent aux sommets quelques noyaux durs, du volume d'une lentille, irréguliers. En un point, on voit à la surface du poumon une dépression linéaire de 1 centim. 1 j2 de longueur, et en incisant on constate qu'il y a delà sclérose. Il n'y a pas d'autres altérations.

En arrière et à la base, les poumons sont noirs, engoués; un fragment surnage encore.

Appareil digestif et organes abdominaux : En ouvrant la cavité abdominale, on est frappé de voir la quantité de petites plaques noires, irrégulières, et de petites nodosités blanches que présente le péritoine sur tous les points, aussi bien sur le feuillet viscéral que sur le feuillet abdominal.

Le grand manteau del'épiploon altéré adhère aux intestins et à la paroi de l'abdomen ; les anses intestinales sont reliées les unes aux autres par d'anciennes adhérences. Il n'y a pas de liquide dans le péritoine; le travail inflammatoire est ancien; on constate en outre une coloration très rouge du mésentère, une congestion très intense des anses intestinales ; les plus fines arborisations se voient nettement.

Le /oie, volumineux, graisseux, adhère au diaphragme sur toute son étendue et présente à sa face supérieure des granulations saillantes qu'on peut saisir avec les doigts. La vésicule biliaire est remplie d'une bile noirâtre ; on ne trouve pas de calculs.

Les intestins, ouverts dans toute leur étendue, ne présentent que de la congestion ; il n'y a absolument aucune inflammation des plaques de Peyer.

Les rems sont volumineux, noirâtres, congestionnés.

La vessie ne présente rien de particulier.

Dans le petit bassin, la péritonite, caractérisée par des plaques noires et des granulations, est assez marquée ; il n'y a ni liquide ni néo-membranes.

Uutérus, d'un volume normal, n'est pas altéré; il en est de mémo des ovafi'cs; les «rom;;e5 sont excessivement congestionnées et gorgées de sang noir.

Deux ordres de lésions, les unes aiguës, les autres chroniques, mais l'une et l'autre de même nature et intimement liées entre elles, existent chez M"' Gib — du côté du cerveau. Les premières, que caractérise une méningite aiguë de la base, sont en rapport avec les accidents aigus qui ont mis fin à la vie de la malade ; les secondes, constituées par une périencéphalite chronique de la base, sont évidemment, ainsi que le prouvent leur aspect, extérieur et le degré d'organisation du tissu conjonctif, corrélatives des troubles psychiques observés pendant la vie.

Ces troubles sont de deux ordres: les uns se rattachent à un délire lypémaniaque avec prédominance d'idées de persécutions, qui pendant assez longtemps paraît constituer toute la maladie; les autres indiquent un certain degré d'affaiblissement intellectuel relativement faible, mais qui s'accompagne de symptômes faisant supposer l'existence d'une lésion organique du cerveau. L'autopsie vient confirmer ce diagnostic en nous montrant chez Gib..., l'existence d'une périencéphalite "chronique limitée à certaines régions de la base du cerveau. Ici encore, comme chezDup.... et chez R..., nous retrouvons donc ce mélange de délire mélancolique et de démence évoluant côte à côte et s'accompagnant de lésions organiques du cerveau dont la nécropsie met en relief la nature inflammatoire et le siège (Pl. I et II).

Des causes diverses ont contribué, chez Gib..., à la production de la maladie. Parmi elles, les plus importantes nous paraissent être l'hérédité caractérisée par la cécité chez les ascendants et les collatéraux, des fatigues physiques et une lésion que nous n'avons fait que signaler dans le cours de cette observation, mais sur laquelle

nous reviendrons plus loin, comme il convient: nous vou- Ions parler de l'hypertrophie cardiaque.

odseuvation iv.

M"»" Cous. .. est entrée à l'Asile le 3 septembre 1879, venant de la Maison d'arrêt, où elle était depuis le 30 juillet de la môme année, comme prévenue de vol. L'iuternement à l'Asile est motivé, dans le certificat du médecin de la Maison d'arrêt, sur les actes, l'attitudeet les paroles de M'"° Oous.... Lors de son entrée à la prison, M™" Oous. . . refuse d'abord toute nourriture ; elle ne comprend pas pourquoi on l'A conduite en prison. Au bout de vingt-quatre heures apparaît de l'excitation qui se traduit par des injures et des menaces, principalement envers les religieuses. Puis M™* Oous... retombe dans le mutisme le plus absolu.

« Elle reste toute la journée sur son banc; son regard fixe ne se détourne que si on appelle son attention avec persistance. Elle prétend ne pas entendre ce qu'on lui dit, des personnes que l'on connaît lui ayant enlevé l'ouïe.

»Loin de se repentir des vols qu'elle a commis, elle dit qu'elle recommencerait si on la mettait en liberté Tout cela est raconte d'un ton d'indifférence et de moquerie qui dénote une altération de l état mental. Lorsqu'on conduit cette femme au préau, elle refuse d'entrer dans sa cellule, menaçant les personnes chargées de la surveillance, et on doit user de la force pour l'y conduire. »

Causes et mode de début de l'aliénation mentale. — Les différents renseignements que nous pouvons recueillir sur M"" Oous.., soit auprès d'elle, soit auprès de sa fille, nous montrent que le début de l'aliénation mentale de cette malade remonte déjà très haut.

Douée d'un caractère doux. M'"" Oous... aurait eu nne intelligence assez bien développée; elle était laborieuse et conduisait parfaitement sa maison. A l'âge de 24 ans environ, elle se maria, et on peut dire que, depuis ce moment, cette femme fut malheureuse. Son mari, d'un caractère irascible, était méchant, buvait à peu près tout ce qu'il gagnait, rentrait ordinairement ivre à la maison,

et frappait alors sa femme, et souvent sur la tôte. La misère, on même temps, commença à arriver ; la malade eut trois enfants, et elle était obligée de travailler pour les nourrir. Très attachée à ses enfants, elle supportait sans se plaindre les mauvais traitements de son mari pour lequel elle restait même affectueuse et concentrait ses peines. Il y a sept ou huit ans, apparurent chez M"" Oous... les phénomènes suivants:

Subitement, à certains moments, elle tombait n'importe où elle se trouvait, n'ayant pas le temps de chercher un point d'appui ; elle ne poussait pas de cri. Une fois à terre, elle restait immobile, ne répondait pas aux paroles qu'on lui adressait ; puis bientôt ces troubles disparaissaient, mais elle conservait toujours un peu de douleur de tête ; les vertiges ne laissaient après eux aucune trace de paralysie. Quel était, à ce moment, l'état intellectuel de M""» Cous. .? C'est ce que nous ne pouvons dire d'une manière précise. Il y a cinq ans environ, elle devint sourde, et depuis cette époque sa fille a constaté chez elle des signes non équivoques d'aliénation mentale,

M'"^ Cous... devint bizarre, et comme elle n'entendait pas bien ce qu'on lui disait, elle s'imaginait qu'on parlait mal d'elle, qu'on lui criait des grossièretés, des injures, ou bien qu'on lui reprochait sa mésintelligence avec son mari. La nuit, elle ne dormait pas ; elle avait constamment sa lampe allumée, et, si on la lui éteignait, elle se relevait aussitôt pour la rallumer, sans vouloir dire pourquoi ; parfois, pendant ses insomnies, elle faisait des prières.

Des perversions sensorielles de la vue s'ajoutèrent à celles de l'ouïe. Il y a deux ans environ, elle racontait à sa fille qu'il y avait des personnes enterrées dans son écurie : elle les avait vues, disaitelle, et elle lui cita leurs noms. C'étaient des individus du village. M""» Cous... s'imaginait que toutes les personnes du village étaient liguées contre elle ; aussi s'isolait-elle complètement.

Dans les derniers temps. M™" Cous... ne travaillait plus ; elle vivait toute seule dans une chambre, se nourrissant du lait d'une chèvre qu'elle possédait. Un jour, les gendarmes, par erreur, lui prirent cette chèvre, ce qui l'alTccta beaucoup. A partir de ce moment, elle allait en plein jour prendre dans la campagne des fruits et tout ce qu'elle trouvait. Si on lui faisait des reproches, elle

s'emportait. Enfin, il y a trois mois environ, M'"" Oous... vola ^dubois et des fruits à un de ses voisins : celui-ci porta plainte ; elle se batlit avec le garde champêtre, et c'est alors qu'elle fut conduite à la Maison d'arrêt de Montpellier.

Tels sont les renseignements que nous avons pu recueillir sur le mode de début et la marche de l'aliénation mentale chez M"'«Oou8..., jusqu'au moment de l'entrée de cette malade à l'Asile.

Les causes principales de cette aliénation mentale nous paraissent être les mauvais traitements que lui faisait subir son mari, qui la frappait souvent sur la tête ; les soucis et la misère qu'entraînait la vie de débauche que menait le mari. Ce sont là en effet les deux seules causes que nous puissions trouver; l'hérédité, elle-même est négative, si nous nous en rapportons aux renseignements fournis par la fille de la malade et la malade elle-même.

État de la malade durant son séjour à l'Asile. — Pendant un mois environ après son entrée à l'Asile, il fut impossible de recueillir aucun renseignement auprès de M™" Oous... Lorsqu'on la laissait tranquille, elle était assez calme, on l'entendait seulement murmurer quelques paroles ; parfois elle semblait se disputer avec des personnes imaginaires.

La conformation crânienne n'offre rien de particulier. L'examen des différents organes est muet ; on constate bien un peu de diminution dans la hauteur du foie, mais en pressant au-dessous du rebord des fausses côtes, les mains rencontrent un corps dur qui indique évidemment un abaissement de l'organe.

Les idées de persécutions sont les idées prédominantes dans le délire de cette malade. Comprenant mal ce qu'on lui dit, M'"* Oous .. s'imagine toujours qu'on parle d'elle et qu'on lui en veut ; mais il semble, en outre, qu'il y ait chez elle de véritables liallucinalions de l'ouïe: son attitude et les colloques continuels qu'elle a à voix basse le prouvent.

L'indocilité et l'irritabilité sont considérables : veut-on lui faire faire quelque chose, immédiatement elle se fâche et se jette sur les personnes qui la commandent. Un jour, elle prend par le cou et frappe à coups de chaise une gardienne qui lui demandait de

travailler. Quand on l'interroge sur le pourquoi de ces brutalités, elle répond qu'elle n'est pas malade, qu'on doit la faire sortir, et qu'elle n'a à recevoir d'ordre de personne ici. Elle reproche aux surveillantes de la frapper, de la priver de nourriture, etc. D'ailleurs, ajoute-t-elle, on la tourmente trop ; et alors, avec une expression de colère que redcte sa physionomie, qui devient pâle et dont le nez s'effile, elle se met à récriminer contre les persécutions qu'on lui fait subir et contre sa maintenue dans l'Établissement. Elle nous demande si on n'a pas honte de la garder ainsi enfermée loin de sa famille, de la garder ici,- où les unes lui crient des injures, les autres lui enlèvent sa nourriture et iraient, même, si elles l'osaient, jusqu'à lui cracher à la figure. On la frappe, on lui donne des coups, etc., et alors, s'animant de plus en plus à mesure qu'elle parle, elle menace la gardienne qui l'accompagne.

M""" Cous... ne se rend pas un compte exact du milieu dans lequel elle se trouve ; elle reconnaît bien que certaines personnes qui l'entourent sont extravagantes ; mais probablement, si elles crient trop, c'est qu'on les persécute comme elle. Elle prend les unes pour les autres, les gardiennes et certaines des malades sont des personnes de son village qui continuent à la poursuivre, etc..

Au milieu de réponses très justes, il existe chez M""® Cous... une incohérence notable, surtout dans le délire, qui est parfois assez niais. De plus, la malade ne peut rendre compte d'une manière précise de ses idées délirantes ; elle a beaucoup de peine a poursuivre une idée, non pas que la surexcitation l'empêche de se fixer, mais bien parce qu'elle s'embrouille et qu'elle ne se souvient plus, au milieu d'une explication, de ce qu'elle a dit au commencement. La mémoire, surtout pour les choses récentes, est profondément atteinte ; la démence est, à un examen attentif, beaucoup plus considérable que ne semblerait le faire supposer un examen plus superficiel.

La physionomie de cette malade offre en outre des particularités intéressantes : le teint est pâle, les yeux sont battus, les muscles sont flasques, des stases sanguines existent au niveau des pommettes. L'union de ces perturbations physiques avec les troubles psychiques indique un affaiblissement de l'intelligence et donne à

l'ensemble de l'aliénation moniale de M"" Cous... l'apparence d'une aliénation avec lésion organique du cerveau.

L'état précédent persiste toi jusqu'à la fin de décembre 1879 ; cependant, depuis quelque temps déjà, l'agitation avait diminué. En janvier, cette agitation tombe à peu près complètement. Le délire persiste, maisM*"^ Oous... est parfaitement calme; elle est devenue obéissante et travaille. Ce calme coïncide avec une amélioration notable de l'état pbysique ; l'embonpoint est revenu, et pourtant la pbysionomie de cette malade n'a pas changé : ses yeux restent battus ; son teint est pâle, son regard terne ; les jones sont flasques et les pommettes arborisées par des stases sanguins. A ce moment aussi, la démence s'affirme nettement parla niaiserie du délire et la diminution de la mémoire. A la fin de janvier 1880, l'agitation réapparaît, offrant les mêmes caractères qu'au début.

Les mois de février et do mars sont assez calmes; mais toujours, à certains moments, reviennent des accès d'agitation d'une durée plus ou moins longue. Il en est ainsi des mois d'avril, mai, juin, juillet et août.

La menstruation paraît toujours avoir été régulière.

Au commencement de septembre 1880, l'agitation réapparaît, M""" Cous... p.irle dans le courant de la nuit, redevient indisciplinée, elle mouille son Ht ; la démence fait des progrès. Dans le courant du mois, cette malade devient plus fatiguée physiquement et intellectuellement; l'agitation est plus considérable, le teint plus pâle, plus blafard; les yeux sont cernés, et M""" Cous., maigrit.

L'examen de la poitrine révèle l'existence d'une pleurésie occupant tout le côté droit, ainsi que le prouvent la voussure de ce côté, l'abolition des vibrations thoraciques, une matité remontant jusqu'au sommet, l'absence absolue de murmure vésiculaire et l'existence de la voix de jeton .

La respiration est peu gênée, la malade n'éprouve aucune douleur ; elle tousse, mais très peu, et ne crache pas. Aussi voudraitelle continuer à manger et refuse de se soigner. Les forces cependant sont gravement atteintes; le pouls est petit, fréquent, régulier: il bat 104 pulsations par minute; la température oscille entre 38°,5 et 38»,3. Bientôt la fièvre tombe, il n'existe plus qu'une légère

exacerbation vespérale. Puis, sous l'influence d'un vésicatoire et des diurétiques, l'épanchement disparaît au bout de trois semaines à un mois, laissant toutefois localement des traces physiques de son passage.

La malade peut quitter l'infirmerie et reprendre sa vie ordinaire; mais les forces ne reviennent pas, bien qu'à certains moments M"" Cous... mange beaucoup.

Elle reste toujours ptde, amaigrie, et au bout d'une quinzaine de jours les phénomènes suivants viennent s'ajouter aux. précédents. La malade se plaint de violents maux de tête ; lorsqu'elle monte un escalier ou môme lorsqu'elle marche, elle a comme des vertiges, et on est obligé delà surveiller, car elle perdrait l'équilibre ; il existe en outre des frissons ; elle a perdu l'appétit. Ces accidents s'aggravent, et, le quatrième jour, on constate un certain embarras de la parole, la langue est devenue comme pâteuse, et, quoique la malade essaie encore de résister aux soins qu'on lui donne, l'affaissement est chez elle assez marqué.

L'examen des organes contenus dans la cavité thoracique et abdominale ne révèle rien de particulier ; aussi, en se basant sur l'état de prostration intellectuelle dans lequel est M'"^ Cous,... sur l'existence d'une sensation de chaleur très appréciable au niveau du front, sur l'embarras de la parole signalé plus haut, sur une certaine déviation des traits du visage (la commissure labiale est entraînée du côté droit), sur le désaccord entre la température oscillant entre 39o,6 et 39» et le pouls qui bat 65 par minute, on s'arrête à l'idée d'une lésion inflammatoire du cerveau. Des dérivatifs sont appliqués (lavements, purgatifs, vésicatoires, etc.). Malgré ce traitement, les phénomènes morbides s'accentuent et la prostration devient plus considérable. Cette malade répond dificilement aux questions qu'on lui pose et a l'air de peu comprendre.

Le 12 décembre, ces troubles augmentent encore, et, quand sa fille vient la voir. M"" Cous ne la reconnaît môme plus.

Le 14, à la visite du matin, nous trouvons cette malade couchée sur le dos, dans un état très voisin du coma ; M""» Cous... fume la pipe.

La respiration est fréquente et assez bruyante. Les yeux, à demi

fermés, n'ont plus aucune expression ; les pupilles, dilatées des deuK côtés, no se contractent plus sous l'influence de la lumière ; l'excitabilité mécanique de la cornée a complètement disparu ; l'intelligence est abolie. Il existe, aussi bien à droite qu'à gauche, un état de raideur des muscles des membres : on a de la peine à étendre l'ava-nt-bras sur le bras ; mais, tandis que du côté gauche le membre supérieur et le membre inférieur ne retombent pas inertes sur le lit, du côté droit l'inertie est complète, surtout au membre supéi'ieur. On constate dans tous les muscles une petite trémulation qu'on peut comparer à la trémulation due au refroidissement.

Du côté de la face, la commissure labiale droite est légèrement entraînée.

Le cou est un peu plus volumineux qu'à l'état physiologique, ce qui tient au développement de la glande thyroïde. Lorsqu'on applique la màinsur cette région, on perçoit une sensation de chaleur plus grande que celle qui existe au niveau du thorax découvert, et surtout que celle des membres et des épaules.

Lorsqu'on la soulève sur son lit, cette malade ne s'aide pas et la tête retombe en arrière. Il existe une raideur notable des muscles de la région postérieure du cou; on a de la peine à ramener la tête en avant.

Cette malade se plaint beaucoup quand on la fait passer de la station horizontale à la station verticale. Quand on la fait boire, la déglutition est très gênée.

L'examen de la poitrine est très difficile : on constate un peu de rudesse à gauche.

Le cœur n'offre rien de particulier à ses divers orifices.

Attitude des membres inférieurs : les cuisses sont à demi fléchies sur le bassin, les jambes sur les cuisses.

La rougeur de la peau s'obtient très facilement. La fonction urinaire et celle de défécation se font régulièrement .

Le ventre est un peu ballonné; il existe un léger tympanisme, mais la paroi se laisse déprimer. La pression, qu'elle se fasse à la partie supérieure, au creux épigastriquc ou à la partie inférieure, donne lieu chez la malade à des plaintes assez vives.

Le foie conserve les limites que nous lui connaissons.

D'une manière générale et à part la sensibilité assez vivo que réveille la pression sur l'abdoincn, il y a émousscincnt généralisé de la sensibilité ; toutefois cet éraoussenicnt tient, dans certaines parties du corps tout au moins, à l'état de prostration intellectuelle dans lequel se trouve la malade. C'est si vrai que l'émoussement qu'on constate dans tout le côtégaucbe, lorsque la malade est à l'état de repos, disparait lorsqu'on produit chez elle de la surexcitation par des excitations répétées, ainsi que l'accusent alors les mouvements et les plaintes de la malade lorsqu'on la pique, soit à la face, soit au thorax, soit aux muscles.

A droite, au contraire, sans être complètement abolie, la sensibilité à la douleur est très diminuée; la malade ne porte plus sa main pour empècber les piqûres et se plaint peu. Cette parésie de la sensibilité du côté droit est généralisée à tout ce côté.

La sensibilité à l'électricité suit absolument la même marche que la sensibilité à la douleur. Conservée à gauche, sauf le degré d'émoussement, qui paraît tenir uniquement à l'état de prostration intellectuelle, elle est considérablement diminuée dans tout le côté droit. Il n'en est pas de môme de la contractilité électrique musculaire, dont l'énergie nous parait identique des deux côtés et normale.

La température est à 39°; le pouls, faible, dépressible, bat 110 pulsations.

14 décembre soir. L'état de prostration signalé ce matin a encore augmenté, et nous trouvons M™" Cous... dans un état de sueurs profuses ; 105 pulsations par minute, pouls fébrile.

Le 15, môme état.

17 décembre 1880. Hier matin, à la visite, une certaine amélioration s'était produite dans l'état de M-"' Cous.... Le coma avait diminué; rintelligence, complètement abolie la veille, était un peu revenue ; la malade entendait ; la rétine était excitable; M""" Cous... suivait des yeux les personnes qui l'entouraient ; la paralysie du côté droit était moins marquée. Dans le courant de la nuit du IGau 17, celte malade s'agite; elle se découvre, veut se lever, chercbe à défaire son bandage, etc. Cet état d'excitation est produit par une stomatite cantliaridienne survenue dans la nuit à la suite d'un vésicatoire appli(|u6 sur la poitrine. La respiration

DRMENCR MÉLANCOLIQUE. 43

est devenue plus difficile ; des quintes de toux se produisent fréquemment. L'examen de la poitrine révèle à la base, du côté gauche, delà matité et du souille occupant la moitié inférieure du poumon.

17 soir. Les phénomènes d'excitation constatés ce matin ont disparu, et un état de dépression marquée s'est produit: coma, perte de la sensibilité rétinienne et conjonctivale, tendance au refroidissement ; cependant la paralysie est toujours moins marquée à gauche que lors de notre dernier examen ; la respiration est toujours difficile; il existe de la carphologie et, en outre, de petits tremblements ressemblant à des frissons et paraissant généralisés à tout le corps, mais à, prédominance marquée du côté gauche. A certains moments, on constate que cette malade y voit, et à d'autres au contraire il y a cécité. L'état général est très mauvais. La déglutition se fait difficilement.

A onze heures du soir, son état s'aggravant progressivement, cette malade décédait.

Autopsie, faite vingt-quatre heures après la mort.

Cerveau: Boîte crânienne épaisse, résistante ; pas de déformation.

Face convexe des hémisphères : Congestion intense, arborisations très marquées des deux côtés sur toute la surface. Pas d'épaississement. Au-dessous de cette membrane existent des stases sanguines.

Pie-mère : Congestion sanguine généralisée ; arborisations sur toutes les circonvolutions. Coloration blanche des veines. Piemère transparente dans la plus grande partie de son étendue, sauf au niveau des 2/5 antérieurs des lobes frontaux. En ces points, outre une congestion plus intense que dans les autres régions, il existe quelques traînées et plaques blanchâtres indiquant un travail récent. Entre deux de ces plaques et la dure-mère, existent, du côté gauche, doux filaments se déchirant facilement et faisant adhérer la pie-mère à la face inférieure de la dure-mère. De ce même côté, cette opacité de la pie- mère se retrouve sur les trois circonvolutions frontales, mais surtout au niveau de la deuxième circon-

volution, se dédoublant elle-mômc en deux circonvolutions secondaires. Du côté droit, ces altérations occupent la même étendue environ qu'à gauclie, mais elles sont moins serrées et moins anciennes.

Au-dessous de la pie-mère, dans toute l'étendue du cerveau, on constate une certaine quantité de liquide séro-sanguinolent, surtout marqué au niveau du confluent des sillons et de la scissure de Sylvius des deux côtés ; ce liquide se déplace facilement sous la pression du doigt.

Lorsqu'on détache la pie-mère des circonvolutions, cette membrane s'enlève facilement dans presque toute l'étendue de cesderûières; on ne constate en effet que quelques adhérences tout à fait à la région antérieure des circonvolutions frontales. A droite, ces adhérences sont limitées à une très faible étendue (Pl. III, fig. 3, n° 5) ; à gauche, elles sont un peu plus étendues, occupent la première circonvolution frontale au moment où elle se recourbe et empiètent un peu transversalement sur la deuxième circonvolution (Pl. III, fig. 2, n<" 5, 6). Les extravasations séro-sanguinolentes que nous signalions tout à l'heure sont exclusivement sous-pie-mériennes; le lavage du cerveau les fait disparaître complètement.

Circonvolutions : Les circonvolutions sont bien développées, elles ont conservé leur consistance normale dans la plus grande étendue du cerveau. Les circonvolutions des lobes occipitaux et pariétaux sont intactes ; il en est de même de la plus grande partie des lobes frontaux. Cependant, du côté gauche, à partir du point où les circonvolutions se recourbent pour devenir inférieures (Pl. III, fig. 2), il existe un ramollissement de la substance nerveuse, ainsi que le révèlent la pression des doigts et le raclage de ces parties, qui entraine après lui une certaine quantité de cette substance ; à droite, on constate en ces mômes points un peu de ramollissement, mais sur une moindre surface qu'à gauche; seule, à droite, la première circonvolution frontale, à partir du point où elle se recourbe, est ramollie (Pl. III, fig. 3).

Los vaisseaux des hémisphères, gorgés de sang, ainsi que nous l'avons dit, n'ont subi aucune altération de structure.

DlîMENCE MÉLANCOLIQUE, 45

' Face inférieure des hémùphères : Il existe de chaque rôlé, au niveau des circonvolutions frontales, une dépression physiologique qui tient à la voussure des os du plancher de l'orbite.

Dure-mère: N'offre rien de particulier.

Pie-mère : Les circonvolutions recouvertes de la pie-mère sont très congestionnées, surtout cnavant, au niveau des lobes frontaux inférieurs. La pie-mère a son apparence normale dans toute l'étendue des lobes. occipitaux, dans la plus grande partie des lobes spbénoïdaux et à la partie antérieure des lobes frontaux; il n'en est plus de même dans les régions médiane et postérieure de ceux-ci et à la partie antérieure des lobes spbénoïdaux. En ces points en effet, l'altération de la pie-mère est très nette; elle s'accuse par l'aspect vitreux de cette membrane et par des traînées opaques disséminées principalement le long des lobes olfactifs et à la réunion du tiers moyen des lobes frontaux avec le tiers postérieur de ces mêmes lobes. Des travées de tissu conjonctif font adhérer la pie-mère qui recouvre la partie postérieure des lobes frontaux avec celle qui tapisse les lobes spbénoïdaux ; d'autres tra- Yées partant de la région antérieure des lobes spbénoïdaux vont rejoindre les nerfs optiques. La pie-mère qui recouvre la protubérance et le bulbe est congestionnée et a même subi un certain degré d'altération. Celle qui tapisse la partie postérieure des circonvolutions spliénoïdales, les lobes occipitaux et le cervelet, est saine.

Vaisseaux: Les vaisseaux, à peu près vides, sont sains; cependant, et plus particulièrement au niveau de l'artère sylvienne du côté droit et de l'artère communicante antérieure, on remarque quelques petits points blanchâtres qui semblent dus à un commencement d'opacité.

Lorsqu'on cherche à séparer la pie-mère de la substance cérébrale, on constate en divers points des lobes frontaux l'existence d'adhérences plus marquées à gauche qu'à droite et surtout accentuées le long des lobes olfactifs (Pl. III, fig. 1, n"' 1,2, 3, 4, 6, 10, 11, 12).

Au niveau de la région antérieure des lobes spbénoïdaux, principalement du côté gauche, la pic-mère entraine après elle de vé-

ritablcs îlots de tissu nerveux (Pl. III, fig. 1, n" 5) ; en arrière de ces points et sur une faible étendue, ramollissement de la substance nerveuse. Les circonvolutions de l'hippocampe (Pl. III, fig. 1, n<" 8, 15) sont, elles aussi, altérées, surtout du côté droit. La pie-môre qui recouvre la partie postérieure des lobes spliénoïdaux, les lobes occipitaux et le cervelet, est saine.

Circomolutions : La consistance de la substance nerveuse est diminuée dans toute l'étendue des lobes frontaux inférieurs et à la partie antérieure des lobes sphénoïdaux ( Pl. III, p,g. i, a, b, c, d) ; dans tout le reste de l'hémisphère, la consistance est normale ; il en est de môme du cervelet, de la protubérance et du bulbe. Des coupes faites au niveau de ces différents points révèlent plutôt de l'anémie que de la congestion. Tous les nerfs de la base sont ramollis. Ce ramollissement se trouve encore au niveau des circonvolutions qui bordent la commissure antérieure du cerveau. Les ventricules sont complètement sains ; rien du côté des pédoncules et des ganglions de la base.

Face interne des hémisphères : La face interne des lobes frontaux, au niveau de la partie inférieure, a subi un certain degré de ramollissement; il n'existe en ces points aucune lésion de la piemère et aucune adhérence entre cette membrane et la substance nerveuse.

Appareil circulatoire : Augmentation considérable du volume du cœur : celui-ci est en diastole. Aspect graisseux de tout cet organe, tassement de la graisse donnant lieu à de véritables crevasses sur le cœur. Pas de plaques athéromateuses, pas d'altérations valvulaircs.

Dilatation considérable du ventricule gauche ; en môme temps, amincissement très marqué des parois, qui sont en état de dégénérescence graisseuse. Le cœur droit est moins dilaté proportionnellement que le cœur gauche, mais les parois sont facilement déchirables. Il y a un caillot dans l'artère pulmonaire gauche. Dans la sous-clavière gauche, je trouve un caillot d'une longueur de 10centirn.,il obture toute l'artère et fait un peu saillie dans l'aorte : c'est un caillot ancien ; il est blanc, très résistant. L'humcralo

'gauche ne contient pas de caillots, elle est exsangue; celle de droite au contraire contient du sang.

Appareil respiratoire : Les poumons sont augmentés de volume; il y a rongesliori généralisée à la région postérieure, surtout aux bases. Il y a simple congestion à la base droite, mais véritable inflammation à la base gauche; en ce point, un morceau du poumon plonge au fond de l'eau (hépatisation rouge). Cette pneumonie gauche coexiste avec un caillot pulmonaire gauche. Dans la plèvre gauche, adhérences récentes peu résistantes et disséminées sur tous les points.

Appareil digestif: La cavité péritonéale est surchargée de graisse; il y a des amas de tissu adipeux. Le péritoine présente en outre une coloration rouge, ce qui indique un léger état inflammatoire ; il y a quelques grammes de liquide dans le petit bassin.

Foie: Ne dépasse pas les limites normales, mais dégénéresceoce de tout l'organe.

Rate: Petite; a subi une altération scléro-graisseuse.

Pancréas: N'est pas augmenté de volume ; grenu et parait plus congestionné que normalement.

Heins : Sont augmentés de volume, surtout le rein gauche. Rein droit : séparation très nette entre la substance corticale et la substance médullaire ; le tissu des pyramides, par sa coloration rouge, tranche nettement sur la coloration de la périphérie, et, de plus, la région vasculaire qui sépare les deux substances étant très marquée, la substance corticale a un aspect plus blanchâtre qu'à l'état physiologique et se laisse plus facilement déchirer.

La substance médullaire est congestionnée dans toute sa profondeur.

Rein gauche : Les deux substances sont moins séparées que celles durein droit cttoutes les deuxse laissent facilement déchirer.

Utérus : Cet organe a subi une altération évidente, ses parois sont plus épaisses qu'à l'état physiologique (0'",015) ; de plus, le muscle est en état de dégénérescence s'accusant par une coloration blanche particulière. L'ovaire du côté droit est ratatiné; l'ovaire gauche offre une poche kystique renfermant environ

100 gram. d'un liquide complètement séreux, clair. Dans tout le petit bassin, le péritoine est considérablement congestionné ; on retrouve encore cette congestion dans toute l'étendue de l'intestin, surtout au niveau du péritoine.

Nous n'avons pas assisté au début de la maladie de M""* Cous... ; nous savons seulement que deux ordres de causes ont agi principalement chez cette malade dans la réalisation de l'aliénation mentale : des souffrances morales longtemps proloogées, des fatigues et des privations physiques. Au moment où M™" Cous... nous est amenée, nous constatons chez elle un délire à forme mélancolique et un degré assez marqué d'affaiblissement intellectuel. Ce mélange de délire et de démence, celle-ci suivant dans son développement une marche progressive et s'accompagnanl d'une physionomie particulière, se continue jusqu'à la mort de la malade, qui succombe à des phénomènes de congestion cérébrale généralisée, mais surtout marquée à la base du cerveau.

A l'autopsie, outre des altérations rendant compte des troubles qui ont emporté la malade, nous retrouvons d'autres altérations beaucoup plus anciennes, caractérisées par un ramollissement de la substance grise périphérique des hémisphères avec inflammation de la pie -mère, altérations surtout marquées au niveau des lobes sphénoidaux, mais s'étendant à tous les lobes frontaux inférieurs et empiétant même un peu sur les lobes frontaux internes et supérieurs (PI. III).