CAUSES DE LA MORT

RÉMEONEREER eee Erreeerise LED MEL VSIDOles ee ae eee 1 Cellulite pelvienne ......... 3 | Obstruction parrétrécissement Phlébite pelvienne...."..... 2 situé plus haut que lechamp . Pyohémien eee." oc na) CADRES db aNoe Foc 1 Epuisement......... COLE CRIRCOlADEUS Re emerrte ee Î Embolie pulmonaire......... 2 | Accidents pulmonaires...,.. il HÉMOrCDAMe ER eee -rec { | Accidents pernicieux........ 1

On peut, pour expliquer une mortalité si considérable, hors de proportion avec celle que donnent des actes traumatiques plus importants, invoquer trois causes et dire : 1° on opère chez des cancéreux: 2° on opère au voisinage du péritoine; 3° on ne peut

appliquer d’une facon exacte la méthode antiseptique. |

On ne saurait nier aujourd'hui l'influence des lésions viscérales ou des affections cancéreuses sur le résultat des opérations. Mais comparons ce qui se passe chez les cancéreux du rectum et chez les cancéreux du sein, par exemple. Certes, le cancer du sein, qui est le plus souvent du carcinome, ne vaut pas mieux, abstraction faite des considérations de région et de fonction organique, que le cancer du rectum qui est souvent de l’épithéliome. Eh bien! l’extirpation de vastes tumeurs du sein, même suivie du curage de la cavité axillaire, est loin, avec l’application de la méthode antiseptique, de donner une mortalité aussi considérable.

Restent donc les considérations relatives au voisinage du péritome et à la présence des gaz intestinaux et des matières fécales. Ces deux questions sont connexes et doivent être étudiées ensemble. Les progrès faits depuis quelques années en chirurgie abdominale, montrent, en effet, qu'antisepsie et absence de réacton mflammatoire du péritoime dans les traumatismes chirurgicaux sont deux choses très intimement liées.

On peut faire avec juste raison, à l'opération proposée par M. Pollosson, l’objection suivante : Elle transforme bien un cancer du rectum en un cancer du bassin, mais elle ne fait pas que la tumeur à enlever ne reste au voismage du péritome.

Mais que la péritonite consécutive à l'extirpation reconnaisse pour cause l'ouverture accidentelle de la séreuse ou son décollement pendant l'opération

même, où qu'elle soit due à la propagation de l'inflammation des parties voisines, il est incontestable qu'elle aura moins de chances de se produire si on a pu appliquer sur la régionun pansement antiseptique. Autre chose est l'ouverture du péritoine dans un milieu aseptique, autre chose la même ouverture au contact des gaz et des matières intestinales. Le pansement du Lister, en réduisant au minimum les phénomènes inflammatoires locaux, contribuera aussi à diminuer le nombre des péritonites par propagation. Si nous ne pouvons apporter des faits à l'appui de l'opinion que nous soutenons ici, 1] est permis, croyons-nous, de raisonner par analogie et de nous appuyer sur ce qui se passe dans d’autres régions, mais dans des conditions très voisines d’intervention. |

Quant aux autres causes de mort qu’on rencontre moins souvent que la péritonite, cellulite pelvienne, phlébite pelvienne, pyohémie, érysipèle, il est imcontestable qu'une bonne antisepsie aura pour effet de les supprimer.

En résumé, sur trente-six cas de mort à la suite d'extirpation du rectum par les anciennes méthodes (Statistique dePiéchaud),11 y en a 27 qui auraient eu quelque chance d’être prévenus par l'application de la nouvelle méthode (péritonite, 18; cellulite, 3: phlébite, 2 ; pyohémie, 3; érysipèle, 1; total 27).

Le résultat principal de l'opération préliminaire est de prévenir les complications mflammatoires, en permettant l'application sérieuse, complète, des pansements antiseptiques.

On pourrait encore faire. à notre manière de voir, l'objection suivante : « L'opération préliminaire tend à rendre aseptique la région en empêchant le cours des matières fécales, mais les fèces sont-elles aussi septiques que vous le prétendez? Des plaies considérables de la région rectale, par exemple, à la suite d'opérations de fistules à l'anus, des plaies de rectotomie linéaire, des plaies consécutives à l’extirpation même du rectum n’ont présenté aucune complication. Contrairement à ce que vous dites les surfaces traumatiques se comportent bien au voisinage ou au contact des matières fécales. »

Nous ne chercherons pas à prouver que les matières fécales sont à un haut degré septiques et phlogogènes : c’est un fait bien connu des patholooistes. De ce que certaines plaies ne sont pas fâcheusement influencées par leur contact, on ne saurait en conclure qu’il doit en être de même pour toutes. On a vu de tout temps des plaies échapper aux causes d'infection. De ce que, par exemple, on a obtenu des guérisons après des ovariotomies faites avec des instruments et traitées avec des pansements sales, on ne peut pas conclure qu'il soit inutile d’employer des pansements propres.

De reste, il faut tenir compte de la nature de la surface traumatique ; une plaie nette, permettant l'écoulement facile des liquides supportera bien le contact des fèces. Il n’en sera plus de même d’une cavité irrégulière, anfractueuse, compliquée de décollements, située au voisinage du péritoine, comme cela arrive dans les extirpations de cancers compliqués du rectum.

D'ailleurs, les faits sont là; la statistique indique que le champ opératoire, après extirpation, ne supporte pas la présence des matières intestinales aussi bien que pourrait le faire supposer ce qui arrive dans quelques circonstances. Il n’est pas douteux pour nous que les conditions, tenant aux fonctions du rectum, influent sur la gravité de l’extirpation du cancer.

La séquestration du rectum par opération préliminaire, n'a pas pour unique avantage de rendre la région relativement aseptique en s’opposant au passage des matières. La dérivation de leur cours permet, en outre, d'appliquer sur la région un pansement antiseptique rigoureux, ce que ne permet pas, dans les conditions habituelles, la nécessité de laisser leur voie aux matières fécales. Ainsi, même si les féces n'étaient pas septiques, ce que nous ne saurions admettre, l'opération préliminaire serait favorable à l’antisepsie.

En résumé cette opération est utile et parce qu’elle rend la région aseptique et parce qu’elle y permet l’antisepsie.

On nous objectera encore qu’il est possible d’employer la méthode antiseptique dans les conditions habituelles d'intervention. Nous croyons que, dans les cas d’extirpation un peu étendue, l'application rigoureuse de la méthode est à peu près impossible. Ni la gaze iodoformée, ni les injections continues de solutions salycilées, conseillées par Volkmann et Bardenheuer, ne garantiront sûrement la plaie, tant que les gaz et les matières auront à trouver leur pas-

sage. On ne fera jamais qu'une antisepsie relative, c’est-à-dire une antisepsie sur laquelle on ne pourra pas compter.

Transformer une opération faite dans une latrine en une opération parfaitement antiseptique, tel est le principal avantage de la dérivation. Mais ce n'est pas le seul.

Dans certaines formes de cancers rectaux, particuhèrement dans ceux qui occupent la région anale, la tumeur n’est pas toute entière néoplasique : elle est en partie inflammatoire et cette inflammation est due à lirritation entretenue par le passage des matiéres et les nécessités de la défécation. La dérivation préalable fait tomber la tuméfaction inflammatoire, permet de mieux préciser les limites réelles de la tumeur et en restreint le volume. Nous rapportons plus loin l'observation d'une malade atteinte de cancer du rectum, chez laquelle à été pratiquée la dérivation préliminaire ; chez elle, 1} existait une vaste infiltration périnéale avec tuméfaction de la fosse ischiorectale droite. Dans les quinze premiers jours, qui suivirent l'opération, la suspension du cours des matières fécales amena une diminution des plus marquées de la tumeur : la fosse ischio-rectale redevint souple. Il était évident qu’à cette phase de l'affection, l’ablation de la tumeur aurait été plus facile qu'avant l'opération préliminaire.

Tels sont les avantages immédiats de la dérivation préliminaire. Elle en présente d’autres relatifs aux résultats éloignés de l'extirpation.

Parmi les accidents tardifs de l'extirpation se

trouve le rétrécissement cicatriciel du rectum quipeut aller jusqu'à l'oblitération, nécessiter une nouvelle mtervention ou même entraîner la mort. Cet accident est rare, mais d'autant plus à craindre qu’on ne connait pas les circonstances opératoires qui y prédisposent.

Il faut signaler aussi les obstructions qui surviennent après l'opération et qui sont le résultat d'une récidive au-dessus des parties enlevées. Marchand en rapporte un cas du service de Labbé. M. Pollosson nous a dit en avoir observé un cas analogue chez un malade opéré antérieurement par M. Létiévant.

Il est facile de prévoir que detels accidents seraient facilement évités par l'établissement préalable d'un anus contre nature.

Quand le siège de la tumeur a nécessité l’ablation de la paroi recto-vaginale, on a ultérieurement un cloaque recto-vaginal ou des fistules. Ces complications fâcheuses n’existeraient pas dans des cas analogues après l'opération préliminaire qui supprime pour ainsi dire le rectum. Le vagin aurait sa paroi postérieure constituée par un tissu cicatriciel. Les fonctions physiologiques dévolues à cet organe auraient moins à souffrir de l'intervention chirurgicale : tout se bornerait à un rétrécissement du calibre de l'organe, certainement compatible avec les susdites fonctions.

Dans le cas où l’urèthre et la vessie auraient été blessés, chez l'homme, au heu d’un fistule vésico ou urèthro-rectale, on aurait une simple fistule urimaire qui, du reste, pourrait arriver à guérison.

in résumé, l'opération prélimimaire offre des avantages incontestables au point de vue des accidents immédiats ou tardifs de l’extirpation du rectum. Examinons maintenant ces inconvénients, et vorons si les premiers rachétent les seconds.

Nous touchons ici à l’objection la plus sérieuse faite contre la méthode nouvelle : « Vous faites, dira-t-on, deux opérations au lieu d'une ; nous reconnaissons que l’extirpation deviendra moins dangereuse, mais la colotomie est loin d'être une opération innocente. »

À cela, nous répondrons que l'opération préliminaire doit être réservée aux cas les plus graves d’extirpation, à ceux où il nous est permis de présumer que l’extirpation pure et simple serait suivie de mort. Nous ne conseillons pas d’y avoir recours dans les cas simples.

De plus, la colotomie ne présente pas par elle-même une gravité sérieuse. Prenons, par exemple, les observations de colotomie lombaire faites pour cancer rectal. Piéchaud en a réuni dans sa thèse 131 cas où la terminaison est mdiquée. Sur ce nombre, 73 opérés sont morts dans les deux mois, mais la plupart d’épuisement, de cachexie, de généralisation, de causes non imputables à l'opération. 1 malade est mort de collapsus, 1 d’hémorrhagie opératoire et 7 de péritonite aiguë directement imputable à l’opération, au total 9 morts sur 131, dont on peut rejeter la responsabilité sur l'acte opératoire.

« C’est done, dit Piéchaud, bien plus l’état général des opérés, leurs altérations viscérales et l'envahis-

sement de la cavité péritonéale qui doivent être inscrits parmi les causes de la mort, que l'opération elle-même, qui sans doute est grave, mais n’a, en partie, cette gravité qu'en raison du mauvais état général au milieu duquel on opère. »

Or, la colotomie, dansles circonstances où nous la conseillons, est faite dans des conditions toutes différentes, puisque l’idée de l'extirpation future suppose, au contraire, un état général satisfaisant du malade.

Quant à la colotomie iliaque, le nombre des observations est trop restreint pour la juger convenablement; mais les résultats seraient au moins égaux à ceux que donne la colotomie lombaire. Telle est, du reste, l'opinion émise par M. Verneuil.

On peut dire qu'une colotomie bien faite, chez un individu non cachectique, est une opération qui doit réussir.

L'addition de la colotomie à l'extirpation, dans les cas où nous la croyons indiquée, peut donc être considérée comme moins grave que l’extirpation seule.

Une autre objection sérieuse est la suivante : 1l est difficile de faire accepter aux malades la perspective de deux opérations, surtout lorsqu'une d’entre elles ne s'adresse pas directement à leur mal et entraîne la défécation par un des points de la paroi abdominale.

C'est là une considération d’ordre, pour amsi dire, extra-chirurgical. On ne peut opérer de force, mais un chirurgien convaincu entraîne facilement la conviction du malade. On arrive à imposer la colotomie

lombaire, il est vrai, pour des accidents ordinairement pressants. [Il nous semble qu'on fera accepter aussi l’idée de la colotomie prélimmaire.

On pourra dire encore en faveur de l’extirpation simple qu’elle donne un meilleur régime de selles, en ce sens que les malades conservent souvent leurs matières. En fait, voici ce qui se passe : tantôt, après l’extirpation simple du rectum, les matières sont retenues, la défécation est volontaire ; tantôt les matiéres solides sont retenues, mais les matières liquides et les gaz s’échappent contre la volonté du sujet; tantôt enfin 1l y a imcontinence absolue. Il n’est pas facile de dire daus quelle proportion numérique et dans quel genre d'opérations on observe l’incontinence. Les observations sont trop souvent muettes sur cette question. Il nous a paru cependant que les cas où on avait fait des ablations larges, où on n'avait pas pu tirer le rectum jusqu’à la peau donnaient ordinairement de l’imcontmence. D'autre part, l'anus contre nature soit lombaire, soit ilaque, portant sur le colon, ne sauraitétrecomparé à l'anus contre nature siéveant sur l'intestim grêle au point de vue de la défécation. À la suite de ces opérations, 1l n’y a pas Imcontinence absolue. Les selles sont moulées, ordinairement rares ; souvent le malade éprouve comme un besoin d'aller à la selle et a le temps de recevoir ses matières. De plus, il est facile de fermer l’orifice à l’aide d’un obturateur.

Les exemples de colotomie faite pour imperfection de l'anus montrent qu'on peut vivre de la vie commune avec cette infirmité. M. Ollier disait dernière-

ment tenir de M, Rochard qu’une jeune fille, à qui on avait fait l'opération de Littre pour une imperforation congénitale de l'anus, allait dans le monde et se livrait même à l'exercice de la danse: elle était demandée en mariage et, si le mariage n'avait pas lieu, c'est qu'on regardait comme un devoir d'avertr le demandeur de l’infirmité de la future épouse. Un médecin, à qui M. le professeur Poncet a récemment fait l'anus lombaire, put à la suite, non seulement reprendre l'exercice de sa profession, mais même pratiquer l'hospitalité et diner au milieu de nombreux convives.

L'extirpation du rectum est supérieure à la colotomie, au point de vue de la défécation, quand elle permet de retenir les matières. Mais nous croyons que, lorsqu'il s’agit d’une ablation large, on ne peut pas promettre à son malade un meilleur régime des selles par l’extirpation que par la colotomie. On peut avoir mieux, mais On risque d'avoir moms bien.

Il est un dernier point, sur lequel nous devons imsister, et quiest en faveur de Ja colotomie prélimipaire.

Il faut, quand on opère un cancer du rectum, toujours craindre Îa récidive, la repullulation et l’extension du néoplasme qui, dès lors, amenelessymptômes oraves de la retention etde la douleurqui, à eux seuls, suffisent à indiquer la colotomie. Cette opération préliminaire, qui a eu l'avantage de rendre lextirpation moins dangereuse, rend inutile toute opération palliativeultérieure. Ce qui aurait dû être fait après a été fait avant, c'est-à-dire dans de meilleures conditions d'état général pour la réussite de l'opération.

De l'avis des auteurs anglais, qui l’ont souvent pratiquée, la colotomie est une bonne opération pour les cancers du rectum. Elle soulage, prolonge la vie et rend tolérables les jours qu'il reste à vivre.

Sans prétendre qu'il faille la pratiquer systématiquement, on peut dire qu'on aura bien rarement l'occasion de regretter qu'elle soit faite. Car, si elle n'arrête pas la marche progressive du cancer, elle la retarde et prévient les accidents les plus pénibles qui, dans des cas fréquents, précèdent la mort.

Si donc, l'opération préliminaire dont nous parlons étant faite, il arrive ou qu'on ne puisse pratiquer l'extirpation, ou qu'après l’extirpation le cancer récidive, il n’y aura presque jamais lieu de regretter la première intervention. C’est là, à notre avis, un des arguments les plus sérieux qu'on puisse donner en faveur de la méthode opératoire proposée par M. Pollosson.

Enfin, il est possible que la dérivation complète du cours des matières, en soustrayant le champ opératoire à des irritations continuelles,prévienne dansune certaine mesure les récidives si souvent observées après l’extirpation du rectum cancéreux.

Des raisons ci-dessus développées; nous croyons pouvoir conclure que l'extirpation du rectum après opération préliminaire doit être dans certains cas préférée à l’extirpation simple.

Cherchons maintenant à établir, autant qu'on peut le faire en l'absence de faits cliniques, à quels cas doit être appliquée la dérivation préalable des matières intestinales. Logiquement, ce sont ceux où

l'ona à redouterlescomplicationssepticémiques, péritonite, cellulite pelvienne, ete.

Nous avons analysé les dix-huit cas de mort par péritonite signalés par Piéchaud. Sur ces dix-huit cas, 1l y en a quatre sur lesquels on ne donne pas de renselonements suffisants. Deux fois, la tumeur enlevée était de petit volume, deux travers de doigt et deux pouces. Une fois, il s'agissait d'une opération pour rétrécissement consécutif à une extirpation d’un cancer rectal de 6 cent. de hauteur : la péritonite fut précédée d'adénite, de lymphangite etd'érysipèle. Dans les onze autres cas, les tumeurs remontaient très haut à partir de l’anus ou étaienttrèsélevées dans le rectum : quatre fois le péritome fut intéressé; deux fois, en même temps que la tumeur était élevée, elle adhérait aux parties voisines.

Sur les trois cas de cellulite pelvienne, 1l y en a deux où l’on signale, dans l’un l'élévation, dans l’autre l’adhérence du néoplasme aux parties voisines.

Concluons donc : l'analyse des faits démontre ce qu'aurait fait prévoir la théorie. Les cancers, dont l’extirpation donne le plus de complications septicémiques, sont les cancers élevés, les cancers adhérents aux organes voisins, les cancers dont l'ablation nécessite l'ouverture du péritoine.

Nous nous trouvons dès lors en présence des deux conclusions suivantes :

1° On peut enlever avec avantage des cancers élevés, adhérents aux organes voisins, quand il n'existe pas de contre indications tirées de lmfection et de la généralisation; 2° l’ablation des mêmes can-

cers tue souvent par complication septique ou inflammatoire. Nous croyons pouvoir tirer la troisième conclusion que voici :

Dans les cas de cancers élevés, adhérents, pour lesquels 1l n'existe pas de contre imdication d’un autre ordre, il est bon de faire précéder l’extirpation de la tumeur rectale de l'opération préliminaire qui s'oppose aux complications septiques et inflammatoires.

Reste à préciser ce qu'on doit entendre sous le nom de cancers élevés du rectum. Ce sont ceux dont l'extirpation exige qu'on se rapproche beaucoup du péritoime ou que l’on décolle l'intestin de sa tunique séreuse sur une étendue un peu considérable ; dans ces cas, il est généralement difficile d'attirer le rectum assez en bas pour pratiquer la suture à la peau sans tiraillements.

Rien de variable comme la hauteur des culs-desac péritonéaux chez l’homme et chez la femme. Nous avons fait, au pomt de vue de l’extirpation du cancer rectal, quelques recherches sur la question de savoir : 1° Quelle hauteur du rectum mesurée avec le doigt, ce qui se rapproche des conditions cliniques, peut être extirpée sans ouverture du péritome ; 2° quel degré de traction paraissait compatible avec la suture sans tiraillements.

Nos expériences ont porté sur cimq hommes et cinq femmes; nous avons choisi des sujets qui avaient dépassé l’âge de quarante ans, afin de nous rapprocher davantage des conditions dans lesquelles se développe le cancer du rectum.

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Notre doigt, long de 9 centimètres, était mtroduit dans le rectum. Par une incision préalable faite à la paroi abdominale antérieure, nous allions à la rencontre de l'extrémité digitale. Dans ces conditions, le doigt introduit dans le rectum dépassait le cul-desac péritonéal. Une petite Imeision était faite à ce niveau destinée à nous permettre de passer un fil dans les tuniques de l'intestin, fil qui devait servir d'index, marquant le point le plus élevé atteint par le doigt.

Nous pratiquions alors l’extirpation du rectum, tirant l’instestin au dehors, jusqu’au point marqué par le fil. Ce résultat pouvait être obtenu sans travail spécial pour obtenir le décollement du péritoine, qui se séparait de l'intestin par glissement sous l’influence des tractions.

Au moment où le fil arrivait au niveau de la peau du périnée, la traction était assoz peu énergique pour qu’on pût commodément fixer la muqueuse à la peau.

Si on voulait dépasser ce niveau, les choses se passaient un peu différemment chez l’homme et chez la femme. Chez cette dernière, on gagnait sans trop tirer deux ou trois centimètres; chez l'homme, au contraire, il s'établissait une traction du rectum qui nous a paru incompatible avec le maintien assuré de la suture.

Quant au cul-de-sac péritonéal, 1l ne descendait pas sous l'influence d’efforts même très énergiques, et l’on pouvait tirer au dehors une bien plus grande longueur du rectum sans intéresser le cul-de-sac. Il

est donc à supposer que la blessure du péritoine ne s'effectue pas dans les cas où les tuniques du rectum ont conservé leur mobilité, mais seulement quand des adhérences ont nécessité une dissection profonde remontant jusqu'au cul-de-sac resté en place.

Nous avons de plus fait ou plutôt confirmé la remarque suivante. Quand on a enlevé une partie du rectum de la hauteur d'un doigt, mesuré l'intestin en place et qu’on l’étale ensuite sur la table d’ampliithéâtre, on trouve que la partie enlevée a une longueur presque double de celle qui avait été estimée avec le doigt. Aussi faut-il se méfier des chiffres donnés dans les observations et voir si la mesure a été prise sur le rectum en place ou sur le rectum déjà extirpé.

En résumé, l'extirpation d’une tumeur non adhérente, longue à la mensuration digitale de neuf centimètres, permet la suture cutanéo-muqueuse, mais nécessite déjà un décollement du péritome. Aller au delà, même jusque-là, dans ces conditions pathologiques, c’est s'exposer à la péritonite. La suture est très avantageuse quand elle est possible ; elle met la plaie à l'abri du contact des matières fécales et diminue les chances de péritonite.

À notre avis, pour pratiquer une opération relativement bénigne, 1l faut : 1° ne pas ouvrir ou ne pas décoller sur une étendue notable le péritoime; 2° pouvoir suturer la muqueuse à la peau, quand on s’est approché de la tunique séreuse. On se trouve dans ces conditions quand on peut facilement dépasser la tumeur avec le doigt, quand elle est mobile sur les

parties voisines. Ces cas sont précisément ceux où les chirurgiens prudents conseillent l’opération radicale; ce sont ceux que nous réservons à l'extirpation simple.

Au contraire, nous ferions précéder de l'opération préliminaire les cas où la tumeur serait plus élevée ou présenterait des adhérences, ceux que les mêmes chirurgiens croyaient devoir abandonner.

Pour nous, la méthode opératoire que nous proposons n’étend pas le champ de l'extirpation tel que les chirurgiens audacieux l'avaient établi, mais elle permet à un chirurgien prudent de tenter des imterventions devant lesquelles 1l aurait reculé, dans la cramte de complications inflammatoires.

Quant à la coïncidence que nous exigeons d’une tumeur étendue, adhérente, mais sans infection, sans généralisation, elle existe, mais elle est rare. Un chirurgien, même très répandu, à la tête d’un service important, ne la trouvera qu'à des intervalles éloignés.

L'opération proposée par M. Pollosson n’a pas la prétention d’être une opération courante contre le cancer du rectum ; telle qu’elle est, elle nous semble appelée à rendre des services dans des cas rares que nous avons essayé de déterminer.

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