CHAPITRE Il

CHOIX D'UN PROCÉDÉ POUR L'ÉTABLISSEMENT D'UN ANUS CONTRE NATURE PERMETTANT LA DÉRIVATION COMPLÈTE DES MATIÈRES INTESTINALES ET MANUEL OPÉRATOIRE.

Nous étudierons, dans ce chapitre, les moyens pratiques d'obtenir la dérivation complète du cours des matières intestinales. Pour atteindre le but, 1l faut deux choses :

l° Etablir un anus contre nature ;

2° S'opposer au passage des matières fécales dans le bout mférieur.

Ï. — Etablir un anus contre nalure. — Nous n'avons que la question de siège à envisager ici, et, puisqu'il s’agit de cancer du rectum, qu’à choisir entre les deux sièges classiques la région lombaire et la région iliaque gauche, entre la méthode de Callisen et la méthode de Littre.

Si nous faisions abstraction de la nécessité de

fermer le bout inférieur, le choix serait difficile. Les auteurs ne sont pas d'accord sur la valeur relative de ces deux opérations et, dans ces dernières années, deux éminents professeurs de la Faculté de médecine de Paris se sont prononcés, l’un, M. Trélat, en faveur de la colotomie lombaire ; l’autre, M. Verneuil, en faveur de la colotomie iliaque. Nous renvoyons à une clinique de M. Verneuil (Semaine médicale, 27 mars 1884), pour ce qui concerne cette intéressante discussion. Nous ferons remarquer seulement que ce qui fait généralement pencher vers la colotomie iliaque, c'est qu’elle est plus facile ; vers la colotomie lombaire, c’est qu'elle n’ouvre pas le péritoine. |

Mais nous avons à tenir compte de la fermeture du bout inférieur, ce qui change les conditions du problème et nous fait pencher du côté de la méthode de Littre. Car, pour exécuter ce temps opératoire, nous avons besoin de manœuvrer à l'aise, ce qui n’est guère possible dans les profondeurs de la région lombaire. De plus, le mode d'oblitération auquel nous nous rattachons nécessite l'ouverture du péritoine ; or, on sait que respecter la séreuse constitue l'avantage principal de lopération d’Amussat. Cette dernière perd, dès lors, à notre point de vue, une grande partie de sa valeur et ne nous offre que des difficultés. Ces difficultés compensent amplement le danger qui résulte dans la méthode de Littre de l'ouverture du péritoine.

Nous avons cherché sur le cadavre à établir dans la région lombaire des anus contre nature avec obli-

tération du bout inférieur après section complète du calibre de l'intestin et avec invagination du bout inférieur. Cette manœuvre, plus difficile à exécuter que dans la fosse iliaque, nécessite l’ouverture du péritoine, la séreuse pouvant bien être décollée sur la face postérieure, mais non sur les faces latérale et antérieure de l'intestin.

Si nous pensions que la colotomie lombaire est moims dangereuse que la colotomie iliaque, nous l’'adopterions cependant et chercherions un mode de fermeture n'entrainant pas l'ouverture du péritoime. Nous pourrions, par exemple, suivant l'exemple de M. Duménil, attirer l'intestin de facon à créer un éperon utilisé pour servir d’opercule. Mais la supériorité de la méthode de Callisen au point de vue du pronostic opératoire est loin d’être démontrée et nous ne croyons pas avoir à en tenir compte dans l'appréciation d'un procédé.

IL. — S’opposer au passage des matières fécales dans le bout inférieur. — Deux plans d'opération

se présentent à l'esprit pour empêcher les matières fécales de passer dans le bout mférieur : l’un tout naturel, consistant à fermer ce bout mférieur ; l’autre emprunté à la physiologie pathologique de lanus contre nature, et réalisé par la création d’un éperon très étendu. Ce dernier procédé conviendraitaux cas où l’on voudrait faire la dérivation temporaire du cours des matières et rétablir ultérieurement la continuité de l'intestin par une opération plus simple qu'une entérorrhaphie circulaire.

Le procédé, qui nous paraît conduire au résultat le plus sûr quand il s’agit de faire la dérivation définitive est celui qui consiste à fermer complètement le bout mférieur. Dans ce buton peut, comme on le faisait au siècle dernier dans l'opération de la hernie ganorenée, se contenter de faire avec un fil une ligature circulaire. Il serait à craindre cependant qu'à la chute de cette ligature, la partie sphacélée par la compression circulaire s’éliminât et que le calibre de l'intestin fût rétabli ou perforé. On pourrait redouter aussi que la constriction exercée sur une partie saine de l'intestin ne déterminât, par action réflexe, des accidents nerveux de la nature de ceux qui accompaonent l’étranglement.Gesraisons,quoique théoriques, méritent d'être prises en considération.

M. Dumesnil, de Rouen, qui a pratiqué l’oblitération du bout mférieur pour une fistule vésico-intestinale s’est servi de l’éperon d’un anus lombaire qu'il a suturé à la partie inférieure du contour de l’anus arüficiel, probablement après avivement de la muqueuse. Ce procédé serait à suivre dans le cas où l’on choisirait la région lombaire pour y établir l’anus contre nature ; car 1l ne nécessite pas l’ouverture du péritome. Mais 1l nous paraît moins sûr que le suivant qui repose sur le principe de l’adossement des séreuses. Ce procédé, employé par M. Pollosson, consiste, après section complète du diamètre de l’intestin, à invaginer un centimètre du bout inférieur dans son propre calibre et à fixer cette imvagimation qui oppose séreuse à séreuse, par #4 ou5 points de suture de Lembert. Le bout central est, au contraire,

hr

suturé circulatrement au pourtour de l'ouverture faite au péritoine pariétal.

Si on voulait se réserver la possibilité de rétablir le cours des matières, le procédé qui nous paraît préférable consisterait, après section du diamètre intestinal, à fixer l’un et l’autre bout au contour de l'incision de la paroi abdominale en adossant ces deux bouts comme deux canons de fusil.

Cette manière de faire présenterait même d’autres avantages. On n'aurait pas à se préoccuper de distimguer le bout imférieur du supérieur, ce qui est quelquefois difficile. On pourrait, par ce bout inférieur ouvert sur la paroi abdominale, faire des injections antiseptiques qui détergeraient tout le segment inférieur de l'intestin et la surface cancéreuse. Peutêtre pourrait-on le mettre en parallèle avec l’oblitération complète par adossement des séreuses.

Nous avons abordé la question de la dérivation temporaire envisagée comparativement à la dérivation définitive. Pour les cas de cancer du rectum auxquels la dérivation prélimimaire est applicable, nous n’entrevoyons guère d'avantage à la dérivation temporaire, qui aurait peut-être son utilité dans le cas où l’on voudrait appliquer la même opération à d’autres interventions chirurgicales portant sur le rectum.

En résumé, la méthode opératoire que nous proposons comprend deux temps. Nous ne nous occupons pas du deuxième, l’extirpation de la tumeur, qui se fera suivant les procédés de diérèse décrits dans les ouvrages qui traitent de la question.

Quant au premier temps, 1l sera réglé de la façon suivante :

On commencera l'opération comme pour établir un anus artificiel par la méthode de Littre.

L'S iliaque une fois reconnue et légèrement tirée au dehors, un aide saisira le calibre de l'intestin avec le pouce et l'index. Le chirurgien saisira de la même manière l'intestin avec la main gauche à quelques centimètres des doigts de l’aide, de façon à aplatir le calibre, et, de la main droite, avec des ciseaux ou un bistouri, il fera la section complète de l’anse jusqu’au mêsentère qu’il entamera légérement.

I s’assurera alors du bout inférieur. On peut le reconnaitre à la direction que prend le doigt mtroduit dans son calibre. Mais comme ce signe peut tromper à cause des inflexions de LS iliaqne, le mieux sera d'introduire une sonde dans le bout présumé inférieur et de pousser une mmjection, ou liquide ou simplement gazeuse, qui devra ressortir par l'anus.

Ce bout reconnu, on invaginera un centimètre de son extrémité dans son calibre et on maintiendra cette invagimation avec quelques points de suture au catout.

Le bout, ainsi obturé, pourra être abandonné dans le ventre ou fixé à l’angle interne de l'ouverture faite au péritome pariétal.

Quant au bout supérieur, il sera fixé par son contour aux lèvres de l’incision abdominale.

On peut se demander ce que deviendra le bout inférieur du tube digestif, amstisolé. L'histoire de l'anus

he

contre nature, nous apprend que ce bout s’atrophie et qu'après peu de temps, il est réduit à une espèce de cordon. Aussi, pensons-nous qu’il n'y a pas lieu d'en tenir grand compte dans le deuxième temps de l'opération, l’extirpation dela tumeur rectale. Isera, bien entendu, préalablement lavé par des irrigations. Il est à supposer que sa persistance n’entraînera pas de fistule périnéale.

Devra-t-on faire l’anus contre nature et l’extirpation dans une même séance ou en deux séances successives ? Nous croyons plus prudent d'attendre la guérison de la première opération pour pratiquer la seconde. Cependant, on serait conduit à exécuter les deux temps dans une même séance, dans deux circonstances opposées : L° s'il y avait urgence à pratiquerl’extirpation ; 2° sion jugeaitle malade capable . de supporter les deux opérations.

HO FH6t

ua

dr «FRS

in LE ÉTÉ.

mal ab” Den : z ar NS

ctiten li

PT ass

if;

ba F4 tt A

fwgsts

D 4 lee f) Li HE È + ds, .

MAC AUTE LE sl

d'en BL

Fa fl à

+11 É à | NU

ENT UTy