CHAPITRE II

ÉTUDE CLINIQUE DE LA DÉVIATION CONJUGUÉE DES YEDX ET DE LA ROTATION DE LA TÊTE.

Le symptôme que j'étudie dans ce mémoire et que l'on peut retrouver signalé dans toutes les observations rassemblées dans le chapitre précédent, est caractérisé, quand il est le plus manifeste, par une attitude spéciale du malade : l'hémiplégique, couché ordinairement dans le décubitus dorsal, offre une inclinaison légère de la tête sur l'épaule du côté paralysé ; la face, au contraire, esttournéedu côté opposé et regarde du côté non paralysé.

A cette rotation de la tête sur son axe s'ajoute une déviation des deux globes oculaires du même côté.

Je ne puis lui donner une meilleure définition qu'en la nommant déviation conjuguée ou synergique des yeux.

Les |deux yeux sont, en effet, tournés tous deux du côté opposé à la paralysie et les iris atteignent les angles des commissures palpébrales de ce côté. Il semble que le malade ait une propension invincible à diriger son regard du côté opposé à la paralysie.

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On voit que la dénomination de strabisme ne conviendrait nullement à ce symptôme, et un observateur qui voudrait faire du mot strabisme le synonyme du mot déviation^ devrait dire qu'il y a strabisme interne de l'œil du côté hémiplégique et strabisme externe de l'autre.

Mais je crois qu'il est beaucoup plus convenable de rejeter complètement le mot de strabisme, car loin d'être un changement apporté dans l'angle optique, la rotation synergique des globes oculaires, dont je m'occupe, est une simple déviation particulière de cet angle, accompagnée très-habituellement d'une attitude analogue de la tête. J'aurai cependant à parler incidemment de cas dans lesquels un léger strabisme s'est ajouté à la déviation synergique. Mais je rejetterai complètement de ce travail les cas de strabisme simple, fréquents dans certaines lésions encéphaliques j car ces cas ne rentrent nullement dans le cadre que je me suis tracé.

Assez souvent, la tête est en rotation comme forcée sur le cou, dans les muscles duquel on constate une certaine raideur, paraissant siéger tantôt dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien du côté opposé à la rotation de la tête, tantôt, au contraire, dans la partie supérieure du trapèze.

Il est d'ailleurs difficile de spécifier les muscles qui sont contractés, car cette rotation du cou est un mouvement auquel concourent un grand nombre de muscles qui paraissent agir tous pour leur part dans cette circonstance, entendant au même but : la rotation de la tête.

Quand il y a de la raideur du cou, il n'est pas rare de voir le redressement de la tête occasionner de la douleur.

Si en combattant la raideur on a ramené la tête dans sa position médiane et qu'on l'abandonne, la rotation se produit de nouveau. Quelquefois même le retour à l'attitude primitive se fait brusquement, comme si la tête était mue par un ressort.

J'examinerai tout à l'heure si cette contracture des muscles du cou coïncide avec des contractures d'autres muscles.

Dans ces cas où l'on a de la peine à opérer une rotation de la tête en sens inverse à celle qui existe, il est, au contraire, habituellement facile d'exagérer la rotation et de la prononcer davantage.

Dans un grand nombre de cas, au contraire, il n'y a point de raideur des muscles de la région cervicale, et l'on peut facilement placer la tête dans la position directe ou la porter en rotation du côté paralysé.

Mais quand on abandonne ensuite le malade à luimême, il ne tarde pas à replacer la tête dans la position qu'elle occupait d'abord et qu'il semble affectionner.

Il ne paraît y avoir alors qu'une simple tendance à la rotation, si caractérisée, au contraire, dans les cas précédents : les yeux sont généralement moins déviés et l'on est souvent obligé de placer la tête de face pour apprécier la déviation oculaire ; en plaçant, en effet, la tête dans cette position médiane, on exagère la déviation oculaire, et l'on voit les iris qui paraissaient à peine déviés de la ligne médiane gagner les angles des ouvertures palpébrales du côté opposé à l'hémiplégie.

Si le malade a conservé sa connaissance, ou si la connaissance qu'il avait perdue au moment de l'attaque est revenue, on peut mieux étudier le phénomène; et si l'on cherche à faire tourner les yeux de l'hémiplégique du côté opposé à leur déviation, on pourra remarquer que cette rotation est fort imparfaite : les iris atteindront dans ce mouvement à peine le milieu des ouvertures palpéb raies, et dès que le malade sera abandonné à lui-même les yeux reprendront leur position initiale.

Dans certains cas, la ligne médiane des ouvertures palpébrales pourra être dépassée, quand le malade regardera du côté paralysé; mais les iris n'atteindront généralement pas les commissures de ce côté.

Ajoutons que ces particularités peuvent s'observer aussi bien en fermant l'un ou l'autre des yeux et en n'observant que les mouvements de l'un d'eux, la synergie d'action des globes oculaires n'étant nullement détruite. Je dois faire exception pour des cas rares dans lesquels un léger strabisme d'un œil s'est ajouté à la déviation conjugée des yeux, faits dont je parlerai plus loin.

Dans les cas enfin où le symptôme sera peu accusé, il y aura simplement une légère tendance à la déviation des globes oculaires et à la rotation de la tête sur le cou ; Tobservateur non prévenu pourra fort bien alors ne point remarquer que le malade, dans son attitude habituelle, a une propension à porter son regard plus volontiers du côté opposé à l'hémiplégie, quoiqu'il puisse fort bien regarder aussi du côté paralysé.

J'ai décrit jusqu'à présent la déviation conjuguée des

yeux comme accompagnée d'une rotation de la tête dans le même sens.

Ces deux phénomènes marchent en effet de pair : cependant dans certains cas, uii seul peut avoir frappé l'observateur; dans certains autres, l'un d'eux paraît plus caractérisé que l'autre, et je dois dire que la déviation des yeux m'a paru offrir ordinairement une plus grande persistance, et une plus grande importance au point de vue du diagnostic, que la rotation de la tête qui a manqué même quelquefois complètement.

La déviation conjuguée des yeux est, en outre, assez fréquemment accompagnée de nyslagmus; ce symptôme, qui se trouve signalé dans plusieurs observations (1), offre une certaine importance au point de vue de la physiologie pathologique, comme je le montrerai dans le chapitre III.

Il est des cas nombreux, d'après M. Vulpian, et dont je me souviens d'avoir observé quelques exemples, sur lesquels je n'ai malheureusement pas de notes écrites, dans lesquels la déviation en question ne s'est montrée que pendant fort peu de temps. Elle a pu cesser presque immédiatement après les phénomènes apoplectiques du début. Elle a pu disparaître complètement au bout de quelques jours, chez des malades qui ne sont point morts de leur attaque d'apoplexie, qui se sont guéris de leur hémiplégie, ou qui n'en ont conservé qu'un léger degré.

Il ne faudrait pas, en effet, que le lecteur, en voyant presque toutes les observations que je publie terminées

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par la inorl, en conclût à la gravité pronostique du symptôme que j'étudie.

J'ai voulu, surtout au point de vue de la physiologie pathologique, réunir des observations dans lesquelles je connaissais la lésion cérébrale. D'ailleurs, la plupart des observations que j'ai eues à ma disposition ont été tirées des collections de M. Vulpian et de M. Charcot, qui ne classent les faits qu'ils recueillent à la Salpêtrière que lorsque l'observation est complètement achevée.

En me fondant donc sur quelques-uns des faits que je publie, sur ceux que j'ai vus moi-même, et sur l'affirmation que m'en a donnée M. Vulpian, dont l'expérience est si grande en pareille matière, je dirai : que le plus habituellement la déviation conjuguée des yeux et de la tète est un phénomène passager, qu'il tend à diminuer au bout de quelques jours, pour cesser complètement dans un grand nombre de cas.

Quand l'apoplexie doit avoir une terminaison fatale, il n'est point rare de voir le symptôme cesser au moment où se développent les symptômes de l'agonie et l'apparition de la résolution générale. Quelquefois, au contraire, il persiste jusqu'à la mort.

La marche du symptôme n'est cependant pas toujours celle que je viens d'indiquer. Il est des cas dans lesquels sa durée est plus longue; il en est d'autres dans lesquels l'équilibre des mouvements des yeux et de la tête ne se rétablit pas, et l'on voit la déviation persister pendant des mois entiers, et peut-être même pendant des années (1).

(1) M. Bouchard pensait que ce phénomène est toujours passager quand il a dit : « Quant aux muscles de l'orbite et du cou, dont la contraction

Cette marche est exceptionnelle dans mes observations, je dois cependant à cet égard renvo);er aux cas suivants : Ol)s. LV, LVI, et surtout LVII et LVIII.

Il est un certain nombre de cas dans lesquels la déviation des yeux et de la tête a paru coïncider avec une augmentation des symptômes, et peut-être est-il permis de dire, avec une extension du foyer encéphalique (telles sont les obs. VII, XI, XXVI, XXXIV, LVI).

Quant à la fréquence de la déviation dans l'hémiplégie, il m'est difficile de la préciser exactement. Les matériaux me manquent pour faire une statistique à cet égard, car on n'a pas toujours le soin dans les observations de noter l'absence de ce symptôme, quand on n'a pas constaté sa présence. Je dois, par conséquent, me contenter de dire aujourd'hui que ce symptôme est loin d'être rare.

J'ai pu observer, il est vrai, des cas assez nombreux d'hémiplégie dans lesquels la déviation faisait défaut ; et rien jusqu'à présent ne m'a permis de déterminer d'une façon précise la cause de la présence ou de l'absence de ce symptôme, avec des lésions encéphaliques qui paraissaient être identiques.

Valeur diagnostique de ce symptôme. — J'ai montré que l'on ne pouvait se baser sur la déviation de la tête et des yeux pour fixer le pronostic de l'attaque d'apoplexie, car la ternnnaison des cas où elle se rencontre peut être variable; mais je dois insister ici sur l'utilité

tourne si souvent la face et les yeux du côté de l'hémisphère malade au moment de l'attaque, ou ne voit pas qu'ils soient jamais pris de contracture tardive permanente. » (Des dégénérations secondaires de la moelle épinière, in Arch. de méd., 1866, t. 1.)

que ce signe peut avoir dans le diagnostic des affections cérébrales.

On a déjà pu voir, par les nombreuses observations du chapitre I"et par l'exposé fait ci- dessus, que la déviation conjuguée des globes oculaires et la rotation de la tête qui l'accompagne ordinairement, ont lieu du côté opposé àlaparalysie, c'est déjà direqu'ellessefont du côté de la lésion encéphalique, si cette lésion a pour siège l'un des hémisphères cérébraux ; c'est, d'ailleurs, un fait sur lequel j'aurai à insister plus longuement dans le chapitre III. Je dois cependant, dès maintenant, attirer l'attention sur trois observations (groupe VIII) qui parais- I sent au premier abord faire exception à cette loi ; mais dans ces trois observations, la lésion ne siégeait pas dans les hémisphères cérébraux, mais dans l'isthme de l'encéphale ou le cervelet.

Ces trois faits, loin d'être défavorables à la loi que j'avance, serviront au contraire d'argument en faveur de la thèse que je soutiens, en assimilant le symptôme en question aux mouvements de rotation observés chez les animaux. Mais ce n'est point le heu d'anticiper sur l'interprétation physiologique qui fait le sujet du chapitre III.

Ce symptôme peut être d'une grande valeur dans le diagnostic d'une affection cérébrale unilatérale. Il est souvent fort difBcile , en effet , de décider si un malade plongé dans le coma est affecté ou non d'hémiplégie, s'il n'est pas en proie à un empoisonnement ou à une asphyxie. Quand tous les membres retombent inertes et sont en résolution, quand il s'agit d'un ancien hémiplégique, le médecin peut être foii embarrassé de pré-

ciser le diagnostic. Si, en soulevant les paupières de ce malade plongé dans le coma et la résolution générale, on trouve les deux globes oculaires tournés d'un côté, si le malade offre de plus une rotation de la tête qui porte la face du même côté que les yeux , on pourra diagnostiquer une hémiplégie du côté opposé et presque à coup sûr une lésion de l'encéphale du côté de la rotation oculaire.

J'ai eu plusieurs fois l'occasion de me convaincre de l'importance de ce symptôme dans le diagnostic de l'hémiplégie. C'est un point sur lequel nous avons insisté M. Cotard et moi dans notre mémoire sur le ramollissement, et je crois devoir reproduire ce que nous disions à cet égard (1) :

«Ce signe nous aélé une fois d'une grande utilité pour diagnostiquer une attaque récente survenue chez une ancienne hémipléj^ique tombée dans le coma pendant qu'elle mangeait; la face était violacée, la malade était prise de suffocation. Ces symptômes semblaient si bien indiquer l'existence d'un corps étranger dans le pharynx, que nous pratiquâmes le calhétérisme de l'œsophage par les fosses nasales (il était impossible d'ouvrir la bouche de la malade); c'est alors que nous aperçûnjes la déviation synergique des deux yeux qui nous fit reconnaître à coup sûr une lésion cérébrale récente ; il s'agissait en effet d'une vaste hémorrliagie ventriculaire, comme le montra l'autopsie.

» La confusion entre une attaque apoplectique et un corps étranger du pharynx peut paraître exliaordinaire

(1) Soc. de biol., 18G5, Mém. cité.

au premier abord ; mais nous devons dire que trois fois, dans l'année que nous avons passée à la Salpôtriôre, nos collègues ou nous-mêmes avons été embarrassés dans ce diagnostic différentiel. Dans un des cas, les symptômes de résolution générale ressemblaient si bien à ceux du cas précédent (1), que l'on crut à une hémorrhagie cérébrale ou à une ischémie généralisée. L autopsie fit constater la présence dans le pharynx d'un bol alimentaire volumineux qui avait produit des symptômes de sutTucation, et à leur suite la résolution apoplectique. »

En comparant la déviation oculaire et la rotation de la tête avec les autres symptômes concomitants, est-il possible d'établir un rapport constant entre ce signe et les autres symptômes de t hémiplégie? Td est le point que je vais examiner maintenant.

Paralysie faciale. — On peut voir, dans les observations que je publie, que l'hémiplégie faciale, presque toujoui s notée, a toujours eu lieu du même côté que la paralysie des membres. Mais comme c'est le cas général dans les hémiplégies faciales de cause cérébrale, la paralysie était peu intense, et caractérisée généralement par une simple déviation des traits et surtout de la bouche du côté opposé à la paralysie. Le muscle buccinateur n'était même pas toujours atteint. Cette hémiplégie incomplète, nullement comparable à celle qui est due aux lésions du nerf facial, n'offrait pas un degré

(1) Je puis dire qu'il n'existait point dans ce cas de déviation des yeux ni de la téte^ et que je l'ai constaté raoi-mcine.