ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions anatomiques de la goutte, surtout lorsqu’elle est an-

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cienne, qu’il y a déjà eu beaucoup d’attaques, consistent dans des déformations des articulations qui donnent aux parties des aspects bizarres : Sydenham comparait les mains ainsi déformées à des racines de panais. Ces déformations sont dues à la présence des loplîus goutteux qui, d’une part, soulèvent les téguments, et d’autre part déjettent les extrémités articulaires des os en différents sens. Ces concrétions, qui, dans les premiers temps de leur formation, sont molles, friables, d’une consistance caséeuse, deviennent plus dures à mesure qu’elles sont plus anciennes, et se présentent sous forme de lamelles appliquées à la face externe des ligaments des capsules articulaires, qu’elles enveloppent à la façon de coques. L’analyse a démontré qu’elles sont formées, en grande partie du moins, d’urates de soude et de chaux.

Plus tard, dans les cas de goutte très-ancienne, comme les concrétions augmentent constamment de.volume à chaque nouvelle attaque, elle peuvent déterminer l’ulcération des téguments et venir apparaître au dehors; dans ce cas on peut les recueillir et en reconnaître la composition en les soumettant à l’analyse chimique. Enfin au lieu de se porter au dehors, on comprend qu’elles peuvent finir par perforer la capsule synoviale ^de l’articulation autour de laquelle elles s’étaient développées, et pénétrer ainsi jusque dans l’intérieur de l’articulation, dont leur présence altère plus ou moins la forme et gêne plus ou moins, ou même rend complètement impossibles les mouvements. Il n’est pas non plus extrêmement rare de voir les cartilages articulaires détruits, et les os soudés bout à bout sous des angles variés.

Telles sont les lésions matérielles que l’on observe du côté des articulations des goutteux; mais on rencontre aussi chez eux d’autres lésions anatomiques en rapport avec les manifestations de la diathèse urique, autres que la goutte articulaire, manifestations dont le moment est venu de dire quelques mots. Je me bornerai, comme je l’ai déjà fait pour la goutte articulaire, à un petit exposé très-suc-

cinct de chacune d’elles, mon but étant principalement d’exposer la théorie de la diathèse urique, ses causes et son traitement.

La diathèse urique étant une ai'feclion générale comme la nutrition, puisqu’elle consiste dans une perversion de celle-ci, il n’est pas étonnant que son influence retentisse sur presque tout l’organisme ; aussi allons-nous trouver des lésions partout.

A. Du côté de la sécrétion urinaire. — Tous les goutteux présentent des troubles du côté de la sécrétion urinaire, et il ne pouvait en être autrement, puisque c’est principalement par cette voie que sont éliminés les produits de la combustion des matériaux azotés.

Dans l’intervalle des attaques de goutte, alors que le sujet ne souffre pas, il rend une urine trouble, dense, car elle pèse de 1,020 à 1,030; cette urine contient une quantité d’acide urique plus considérable que l’urine d’un homme sain. Par le refroidissement, elle laisse déposer au fond du vase et contre ses parois des sédiments rougeâtres, formés d’urate d’ammoniaque, selon MM. Robin et Verdeil, ou d’acide urique et d’une matière animale, d’après MM. Becquerel et Rodier. Voici comment s’explique la formation de ce dépôt :

Les 1250 grammes d’urine qu’un homme excrète en moyenne dans les vingt-quatre heures, renferment 21 grammes d’urée et 0,50 d’acide urique; ces deux corps y existent à l’état de dissolution. Mais si, par le fait de la diathèse urique, la proportion d’acide urique vient à augmenter dans l’urine, on comprend que cette substance, qui, dans l’intérieur des voies urinaires, était encore tenue en dissolution à la faveur de la température du corps, se précipite à mesure que l’urine se refroidit après sa sortie.

Voilà ce qui se passe chez un goutteux physiologique, si je puis m’exprimer ainsi, c’est-à-dire pendant qu’il ne souffre pas. Mais vienne une attaque de goutte, et les caractères de l’urine vont subir de grands changements. En effet, lorsque va commencer l’accès, on voit l’urine devenir claire, limpide, moins dense qu’elle n’était, elle

contient aussi une moindre quantité d’acide urique, et ne laisse plus déposer de sédiments; quant à la proportion de l’urée, elle reste la même, et peut môme quelquefois augmenter. Puis, lorsque l’attaque de goutte marche vers sa terminaison, à mesure que les symptômes articulaires vont s’amoindrissant et que l’économie revient à sa norme, on voit aussi l’urine reprendre graduellement sa coloration, sa densité, et recommencer à déposer des sédiments.

Ces variations dans la quantité d’acide urique de l’urine s’expliquent par les phénomènes de même ordre que nous avons vu se passer, mais en sens inverse, du côté des jointures pendant les accès de goutte. A ce moment, en effet, il y avait eu détournement, vers ces parties, d’un produit de désassimilation qui, dans l’état sain, est en grande partie éliminé par les urines ; puis, à mesure que ces choses rentrent dans l’ordre, que les phénomènes du côté des articulations disparaissent, il est tout naturel que l’acide urique retourne à sa principale voie d’excrétion.

Il n’a été question jusqu’ici que des dépôts d’acide urique qui se forment après que l’urine a été rejetée au dehors ; mais ce n’est pas tout, l’excès de ce produit peut aussi se précipiter de sa dissolution dans l’intérieur même des voies urinâmes sous forme de petits cristaux rhomboïdaux qui paraissent quelquefois ovales parce que leurs angles sonléraoussés. Ces cristaux, que l’on reconnaît très-bien à l’aide du rajcroscope, ne sont pas toujours isolés, on les voit souvent réunis en petite masses qui affectent la forme en rosaces ou en étoiles. Ils peuvent devenir les éléments d’une gravelle future et même de calculs d’acide urique plus ou moins volumineux.

Tout cela se rattache évidemment à la goutte ; on appelle ces concrétions calculs, gravelle, graviers, et on les range dans les maladies des voies urinaires: oui, une fois que ces concrétions sont formées et qu’elles ont déterminé des désordres plus ou moins considérables dans la vessie, ce sont des lésions des voies urinaires, réclamant un traitement local. Mais pour le médecin qui veut remonter de l’effet à sa cause, il est évident que leur pathogénie se rattache à celle des

lésions «^ui existent autour des articulations, et .aussi en d’autres points du corps, comme nous ne tarderons pas à le voir, et que ce sont autant de manifestations locales de la diathèse urique.

B. Du côté de la peau. — La diathèse urique se manifeste aussi du côté de la peau, dont les fonctions sont presque complètement supprimées, elle est sèche, et très-sensible au froid, ce qui peut s’expliquer par le défaut ou l’insufBsance des réactions chimicoorganiques qui se passent dans le réseau capillaire dont elle est si riche.

Il est un certain nombre de maladies cutanées que l’on observe fréquemment chez les goutteux, et qui sont remarquables par leur alternance répétée avec les attaques de goutte ; cette circonstance n’avait pas échappé à l’observation des anciens, dont les ouvrages contiennent beaucoup d’exemples de pareils faits.

Les maladies de la peau qui alternent ainsi avec les attaques de gouttes, ou qui remplacent parfois une de ces attaques chez certains sujets, sont l’érysipèle, l’érythème, l’urticaire, le prurigo, lé lichen, et d’autres affections dartreuses dans lesquelles on obtient de bons résultats de l’emploi des alcalins.

Nous ne pouvons nous empêcher de citer ici un fait assez curieux signalé par les auteurs. M. Pâtissier, dans son rapport à l’Académie sur l’emploi des eaux de Vichy dans le traitement de la goutte, parle d’un goutteux qui, après avoir bu de ces eaux et pris huit ou dix bains, remarqua à la surface de la peau, particulièrement dans les mains, une poussière de craie blanchâtre, et s’aperçut en même temps que toutes les articulations devenaient plus libres et acquéraient de la souplesse et de la force. Scudamore, Barthez, avaient déjà cité des observations de sueurs crayeuses chez des goutteux, ayant coïncidé avec la crise d’une attaque; mais l’analyse de ces matières n’a pas été faite: cependant M. Ossian Henry a trouvé de l’urade de soude dans une sécrétion gluante albumineuse qui se faisait à la paume des mains d’un goutteux, à la suite de forts accès.

On comprend aisément que la peau soit intéressée dans la diathèse urique, puisqu’elle constitue, comme le rein, une voie importante délimination des matériaux azotés de l’organisme. Parla sueur, en effet, elle élimine de l’urée et, à l’état de sels alcalins, de l’acide sudorique, qui est, comme l’acide urique, un produit de combustion incomplète des matières azotées ; de plus, elle élimine une grande quantité de matériaux azotés, à l’état de cellules épidermiques. L’importance des fonctions de la peau en tant que chargée de l’élimination d’une partie des matériaux azotés de l’organisme, d’une part ; d’autre part, au point de vue des actes chimico-organiques de la respiration qui se passent dans son réseau capillaire, explique suffisamment et la part qu’elle prend dans la manifestation de la diathèse urique, et aussi sa part de complicité dans l’étiologie de cette même diathèse.

C. Du côté du système nerveux. — La diathèse urique porte aussi son action sur le système nerveux, bien qu’on ne sache pas encore d’une manière bien précise le mécanisme de cette action.

Gintrac parle d’un goutteux qui mourut après avoir présenté divers phénomènes cérébraux, et chez lequel l’autopsie permit de constater une ossification de la faux du cerveau ; bien que l’analyse de cette concrétion n’ait pas été faite, il est permis de soupçonner une relation entre sa production et la diathèse sous l’influence de laquelle se trodvait cet homme.

Parmi les symptômes que présentent les goutteux du côté du système nerveux, il est certains troubles de la sensibilité et de la motilité, certains états comateux simulant les phénomènes d’une' congestion ou d’une hémorrhagie cérébrale, d’où les apoplexies goutteuses des auteurs. Cette expression est impropre, il n’y a pas là d’hémorrhagie, puisqu’on voit ces troubles revenir périodiquement, et disparaître quelquefois rapidement après le retour d’un accès de goutte ; on ne peut pas non plus les attribuer à une congestion cérébrale, car la saignée largement pratiquée, qui est indi-

quée dans cette dernière affection, ne fait, au contraire, qu’empirer l’état du malade, quand on l’emploie dans les troubles nerveux que je viens d’indiquer.

Les auteurs rapportent quantité d’exemples de névroses observées chez des goutteux, et notamment des névroses de la locomotion, crampes, soubresauts de tendons, certains tics nerveux, chorée ; du côté des organes digestifs, de la gastralgie, de l’entéralgie, des vomissements nerveux ; du côté des organes de la circulation et de la respiration, de la dyspnée, des palpitations nerveuses, des syncopes, des accès d’asthme, d’angine de poitrine, etc. ; du côté des centres nerveux, ce que les auteurs appellent des apoplexies nerveuses, des vertiges, de l’hypochondrie, de la manie, du délire, etc. ; du côté des organes des sens, on n*a guère observé que l’amaurose.

On a dit que ces différents troubles du système nerveux doivent être mis sur le compte des souffrances de longue durée et rebelles au soulagement qu’éprouvent les goutteux. Si cette explication est admissible pour quelques-uns de ces troubles, tels qu’une plus grande irritabilité, l’hypochondrie, on ne saurait l’accepter pour les autres. D’ailleurs ces phénomènes nerveux se montrent quelquefois dès le début, et alors on ne peut pas les mettre sur le compte de longues souffrances. Il est donc probable qu’ils sont sous la dépendance directe de la diathèse urique, soit qu’ils résultent de la présence de l’excès d’acide urique lui-même dans le sang, c’està-dire de l’agrêmie, soit que, comme le pense M. le professeur Bouchardat, l’acide urique se décompose dans l’économie, dans certaines circonstances, pour donner de l’acide oxalique, qui est un poison violent, et qui, lorsqu’il est absorbé, porte son action sur le cerveau, la moellé épinière et le cœur, et détermine des phénomènes ressemblant à certains cas de ce qu’on appelle goutte anomale ou remontée. Dans ces cas, la mort arrive par asphyxie ou par syncope, comme cela a lieu aussi dans les cas d’empoisonnement par l’affide oxalique. Ce qui vient encore à l’appui de cette opinion de M. Bouchardat, ce sont les expériences de Frierichset deWœhler qui, ayant

injecté de l’urate d’ammoniaque dans les veines d’un chien, trouvèrent dans son urine des cristaux d’oxalate de chaux, et très-peu d’urate d’ammoniaque.

D. Du côté de l’appareil digestif. — Nous avons déjà parlé tout à l’heure des névralgies qui s’observent du côté de cet appareil chez les goutteux. Ils sont aussi atteints ordinairement de dyspepsie comme prodrome d’une attaque et pendant le cours de celle-ci ; mais hors de là ils ont bon appétit, et même l’appétit est trop bon, car il les pousse à faire des excès de table dont ils ont ensuite à se repentir.

J’ai eu l’occasion de parler de la constipation qui est habituelle aux goutteux, et qui favorise le déveld^pement d’hémorrhoïdes. Il n’est pas rare de voir des vomissements acides ou une diarrhée servir de crise à une attaque de goutte.

E. Du côté des organes respiratoires. — Indépendamment des névroses de cet appareil, que nous avons signalées précédemment, on a dit que certaines phlegmasies et affections organiques de cet appareil étaient quelquefois sous la dépendance de la diathèse urique ; mais cela n’est pas prouvé, et peut-être n’y avait-il dans les cas que l’on a observés qu’une simple coïncidence. Je pense que la liste des méfaits de cette diathèse est assez chargée pour qu’il ne faille pas chercher à lui imputer les maux dont elle est innocente.

F. Du côté des organes des sens. —J’ai déjà cité l’amaurose; on observe fréquemment aussi chez les goutteux des ophthalmies diverses : blépharite, conjonctivite atroce avec photophobie, rougeur considérable et œdème des paupières, sur les bords desquelles on trouve quelquefois un produit de sécrétion semblable à la matière crétacée qui se montre sur œrtains points du tégument externe dans ce qu’on a appelé sueurs crayeuses des goutteux; d’autres fois il y a

de la kératite et inême de l’iritis; on a même parlé de cataractes goutteuses.

Du côté de l’organe de l’ouïe on a observé des concrétions dans le conduit auditif externe; mais elles n’ont rien de particulier puisque la membrane qui le tapisse n’est autre chose qu’une portion un peu modifiée du tégument externe.

G. Des concrétions tophacées ont encore été vues dans le tissu cellulaire soi/s-cutané de différentes parties du corps, de la main, de la jambe, du pavillon de l’oreille. On en a également rencontré dans les muscles, les tendons, les gaines tendineuses, et même sous le périoste. Les auteurs citent aussi des caries osseuses survenues chez des goutteux, et ayant nécessité l’intervention de la chirurgie; mais ces faits ne sont pas communs.

Les organes génitaux ne sont pas à l’abri de l’influence de la diathèse urique. On a observé des accès de goutte qui se terminaient par une douleur violente dans les testicules, et réciproquement de pareilles douleurs précéder l’invasion d’une attaque de goutte. Il existe des exemples d’écoulements uréthraux qui alternaient avec des accès de goutte au pied. ■■

Kœmpf rapporte une histoire, qui lui a été communiquée ^ar Thilenius, d’un homme qui avait, tous les deux ou trois ans, une attaque de goutte très-complète, qui commençait toujours par un flux de l’urèthre, semblable à une blennorrhagie, dont la matière en séchant prenait la forme d’une substance crayeuse fort atténuée (Barthez, Traité des maladies goutteuses).

Stoll parle également de leucorrhées arthritiques et de goutte utérine, mais les faits ne sont pas concluants. Quant à la suppression ou à la diminution de l’écoulement menstruel, chez les femmes goutteuses, c’est là un fait réel, mais sur lequel je reviendrai à propos de l’étiologie.

H. Du côté de l’appareil circulatoire, il n’est pas rare de rencou-

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trer, chez des goutteux, des concrétions à la face interne du cœur, dans l’épaisseur de ces valvules, dans les tuniques artérielles; et c’est à la présence de ces dépôts dans le cœur et les gros vaisseaux, que l’on a attribué les angines de poitrine qui sont si fréquentes chez les goutteux. M. Mazuyera présenté à l’Institut, en 1826, un mémoire dans lequel il dit qu’ayant analysé des concrétions artérielles de goutteux, il y a trouvé de l’acide urique.

Du côté du système veineux, nous avons signalé le développement que prennent les veines sous-cutanées des parties qui sont le siège actuel d’accès de goutte.

Etat du sang. Toutes les manifestations de la diathèse urique que je viens d’énumérer en peu de mots sont sous la dépendance d’une anomêmie spéciale, qui n’est elle-même que la première manifestation et la plus générale, point de départ et raison de toutes les autres. Elle a pour caractère la présence dans le sang d’un excès d’acide urique à l’état de combinaison avec les alcalis du sang, condition qui était nécessaire pour conserver au liquide nourricier sa fluidité.

La nécessité de la présence d’acide urique en excès dans le sang des goutteux avait été déjà théoriquement déduite de l’observation des concrétions qui se forment dans les différentes parties du corps; voici ce que je lis à ce sujet dans le grand traité de médecine pratique de M. Pio.rry (t. II, p. 489) :

«C’est donc très-probaljlemeol à une anomêmie spéciale, à une sorte d’urêmie, que la raison anatomique de l’agrie doit être rapportée. D’où peuvent provenir, en effet, ces liquides qui se déposent vers les jointures si ce n’est du sang ? d’où vient cette urine pesante, saline, abondante en urée et en urates, si ce n’est de ce même liquide? En rapprochant donc, en comparant toutes les circonstances qui précèdent, on est conduit à adniettre que l’agrêmie est un état pathologique incontestable. »

Jusque-là, l’agrêmie n'était admise que théoriquement, par suite de l’application à l’observation des faits pathologiques, du raisonne-

ment aidé des connaissances physiologiques ; mais elle n’était pas démontrée. C’est Garrod qui, le premier, a directement constaté l’existence d’urates en excès dans le sang des goutteux. J’ai déjà dit que, à mesure que l’acide urique se forme dans le sang, il y est neutralisé par la soude, afin de maintenir sa fluidité.