DEPOTS DANS LES VOIES URINAIRES

goutteuse, et sous celui de gravelledu rein par M. Charcot (1), « est caractérisée surtout par des infarctus de sable d’acide urique, quelquefois à l’état cristallin. Ces dépôts se rencontrent : 1° à la surface du rein et dans l’épaisseur de la substance corticale; 2° dans les mamelons et les papilles; 3" dans les calices et les bassinets. En général, les concrétions sont plus volumineuses sur ce dernier point » (Charcot). En même temps que ces dépôts uriques, on constate, dans la substance du rein, les altérations de la néphrite chronique interstitielle.

La seconde forme, qui correspond au rein goutteux des auteurs anglais, a été signalée par M. de Castelnau et bien décrite par Todd, Garrod (2) et par M. Charcot (3). Elle est constituée par des dépôts d’urate de soude sous forme de traînées blanchâtres qu’on rencontre dans la substance tubuleuse ; ces dépôts siégeraient, d’après Garrod, dans l’intervalle des tubes urinifères ; mais M. Charcot a montré qu’ils ont leur point de départ dans la cavité même des tubes urinifères qu'ils obstruent. Avec ces dépôts, on trouve ordinairement des altérations du rein qui correspondent aux lésions ordinaires de la maladie de Bright, soit la néphrite parenchymateuse, soit la néphrite interstitielle (Charcot).

Je signalerai seulement, sans y insister, la fréquence de l’oxalate de chaux dans les calculs uriques. On sait, depuis les travaux de Wœhler et Frerichs, que l’acide oxalique peut être un produit de dédoublement de l’acide urique ; il peut aussi provenir directement de l’alimentation. En outre, d’après Garrod, l’acide oxalique existe toujours dans le sang lorsque ce liquide contient des urates en excès. Il parait donc y avoir des rapports très-étroits entre l’oxalémie et l’uricémie, d’une part ; l’oxalurie et l’excrétion d’acide urique par les reins, d’autre

(1) Charcot, Leçons cliniques, etc., p. 58.

(2) Garrod, loc. cit., p. 260.

(3) Charcot, loc. cit., p. 58; et Charcot et Corail, Contributions à l’étude des altér. anat,. de la goutte, Soc. de biologie, 1864.

part. Mais l’étude de ces rapports m’entraînerait beaucoup trop

loin (1).

§ 3. Dépôts de l'acide urique et des tirâtes dans les tissus et dans les organes. — Le second ordre des manifestations que nous avons rattachées à la diathèse urique comprend les troubles que cette diathèse entraîne, quand les dépôts de l’acide urique se produisent en dehors des voies ordinaires d’excrétion, c’està-dire dans les tissus. Ici encore, nous trouvons des manifestations directes, évidentes de la diathèse : le produit qui la caractérise, l’acide urique ou les urates, véritable materies morbi , est sous les yeux ; on ne saurait conserver aucun doute sur le rapport qui le lie à l’altération générale.

De toutes les lésions locales que peut entraîner la diathèse, il n’en est pas de plus communes que les lésions articulaires et périarticulaires.

Les altérations anatomiques qui se rattachent à l’arthropathie goutteuse présentent un caractère constant et vraiment spécifique : c’est le dépôt, dans les tissus articulaires, del’urate de soude. Cette lésion avait déjà été constatée depuis longtemps, mais on l’avait considérée comme ne se rattachant qu’aux cas de goutte invétérée. Garrod, le premier, en a montré la constance dans la goutte articulaire aiguë ou chronique, et établi en loi que « l’inflammation goutteuse est invariablement accompagnée de dépôts d’urate de soude» (2'. Il a fait voir, de plus, que le moindre accès de goutte articulaire laissait toujours à sa suite un dépôt d’urate, et que ce dépôt était persistant et indélébile.

Je n’ai pas à insister ici sur les caractères que présentent ces dépôts, sur l’infiltration par l’urate de soude des cartilages diartlirodiaux, sur la formation des tophus qui se développent au pourtour de l’articulation et envahissent les tendons, les bourses synoviales, etc. Toutes ces altérations ont été minuit) Consulter sur ce sujet Golding Bird, loe. cit.., p. 244; et Gallois, De l’oxalate de chaux. Société de biologie, 1859.

(2; Garrod, loc. cit., p. 3G6.

CONCRÉTIONS TOPHACEES. 43

tieusement décrites par Garrod (I), et par MM. Charcot et Corail (2). Qu’il nous suffise de constater que le microscope et l’examen chimique démontrent, de la façon la plus manifeste, que la matière déposée dans la jointure et à son pourtour est constituée par l’urate de soude.

Bien que les déterminations articulaires soient les manifestation dominantes de la goutte, et que les jointures soient, en quelque sorte, le lieu d’élection des dépôts uratiques, ceux-ci peuvent cependant se former dans quelques autres organes. Nous devons mentionner en première ligne les tophus de l’oreille externe. Déjà signalés par Ideler, ils ont été décrits par Scudamore qui les considérait comme assez rares, puisque, d’après lui, on ne les observait pas même une fois sur dix cas de goutte. Garrod (3), au contraire, déclare qu’ils sont trèsfréquents et qu’ils peuvent constituer pendant des années et même pendant la vie le seul dépôt visible d’urate de soude à la surface du corps. D’après cet auteur, sur 37 cas de goutte qu’il a examinés pendant une courte période de temps, il a rencontré ces dépôts 16 fois. Dans 7 de ces cas, il n’y avait pas d’autre concrétion visible ; dans 9, il existait des tophus autour des jointures. Dans un seul cas, il y avait des tophus ailleurs, sans qu’on en rencontrât aux oreilles. Ces concrétions peuvent quelquefois précéder de longtemps les autres déterminations de la goutte et permettre de reconnaître sûrement l’existence de cette maladie en dehors de toute manifestation articulaire, ainsi que Garrod et M. Charcot en ont cité des exemples.

M. Charcot a encore récemment observé un cas dans lequel les concrétions de l’oreille s’étaient montrées au moins un an avant l’apparition de la première attaque articulaire. (Observation inédite.)

On a rencontré quelquefois des dépôts analogues aux précé-

(1) Garrod, loc. cit-, p. 198 et suiv.

(2 1 Charcot et Cornil, Contributions h l’étude des altérations anatomiques de la goutte; Soc. de biologie, 1863.

;3) lu Reynolds, loc. cit., p. 118.

46 PIATHÈSE URIQUE.

dents clans d’autres parties, Ainsi, on les a observés à la faee palmaire de l'extrémité des doigts, sur les paupières et dans l’épaisseur des téguments de la face (Garrod), sur l’aile du nez (Barker), dans les corps caverneux.

Garrod rapporte deux cas de goutte de la sclérotique accompagnée de dépôt d’urate de soude à la surface de cette membrane (1).

Enfin on a vu des concrétions d’urate de soude sous-cutanées s’étendre dans la profondeur des tissus et intéresser les parois des veines et l’épaisseur de quelques filets nerveux (Schrœder van der Kolk, Charcot), Tous ces tophus ont une grande valeur diagnostique, car ils sont pathognomoniques de la goutte et de la diathèse urique ; ou ne les rencontre daqs aucune autre maladie.

Les dépôts d’urates dans les organes profonds sont toujours moins communs que ceux que nous venons d’indiquer. On a signalé cependant des concrétions uratiques à la face interne des artères, commençant sous la tunique interne et envahissant peu à peu les couches superficielles. Landerer, Bence Jones et Bramson les ont rencontrées dans l’aorte (2). M. Lancereaux (3) dit avoir aussi constaté l’existence de l’acide urique dans des concrétions de la valvule mitrale.

Quant aux dépôts uratiques dans les viscères, ce sont des raretés pathologiques; et les cas qu’on a rapportés mériteraient peut-être d’inspirer quelques doutes. Cette réserve est surtout applicable aux cas de Rœring, qui aurait observé des concrétions dans les poumons d’un vieillard goutteux ; de Watson, qui dit avoir vu un dépôt formé d’une matière crémeuse sur la face externe de la pie-mère. Au rapport de Garrod, on a parlé de dépôts siégeant dans les méninges cérébrales et où Scbœnlein aurait démontré l’existence de l’acide urique. Bence Jones a signalé la présence de ce produit dans les parois des ramifications bronchiques.

(1) Reynolds, loc. cit., p. 824.

(2) Charcot, annot. à Garrod, La goutte, etc., p. 175.

(3) Lancereaux. In Dict, encyclop. des sc. méd., t. VI, p. 29?.

EFFETS SUPPOSÉS

Garrod a vu des concrétions uratiques dans les cartilages arythénoïdes ( l); et récemment les Archives de Virchow contenaient un cas analogue de concrétion goutteuse laryngée (2),

Enfin on a trouvé l’acide urique dans quelques calculs biliaires : Stœckhardt et Faber, Marchand, Frerichs, ont même vu des calculs de cette espèce qui en étaient presque exclusivement formés; mais MM. Robin et Verdeil considèrent ces faits comme peu certains, et Frerichs lui-mème élève des doutes sur celui qu’il a rapporte (3).

§ 4, Effets de la diathèse urique sans dépôts uratiques. — La diathèse urique, en môme temps qu’elle amène la production de quelques-unes des lésions des articulations et des tissus que nous venons de passer en revue, peut-elle donner lieu à d’autres maladies, qui ne seraient caractérisées par aucune lésion locale se rattachant d’une manière évidente à son influence ? L’altération du sang et des humeurs, qui parait être en somme la caractéristique de cette diathèse, peut-elle déterminer des troubles fonctionnels ou des maladies qui ne reconnaissent d’autre cause que la dyscrasie? C’est ce que. nous devons maintenant examiner.

Depuis les recherches de Garrod, beaucoup de médecins paraissent disposés, avec cet auteur, à rattacher à la diathèse urique non-seulement les arthropathies goutteuses et la gravelle, mais encore toutes les maladies que l’on avait décrites jusqu’à ces derniers temps comme des manifestations de la rjoulte anomale , abarliculaire, larvée , etc.

Sans nous arrêter à discuter ici les rapports de la diathèse urique et de la goutte que nous examinerons plus loin, passons rapidement en revue les maladies qu’on voit le plus souvent coïncider ou alterner avec celles que nous avons étudiées jusqu’ici, et voyons s’il est légitime de les rattacher aussi et d’une manière absolue à le même diathèse.

Les fonctions digestives sont fréquemment troublées chez le

(1) Garrod, loc. cit., p. 276.

(2) R. Virchow, lu Virchow’s Arcli., p. 137, 1868.

(3) Frerichs, Traité prat.. des maladies du foie, 2e édit, ; Paris, 1866, p. 803.

goutteux, et la dyspepsie est certainement une des manifestations communes de la goutte ; on la rencontre souvent comme symptôme prémonitoire des accès de goutte articulaire, ou comme symptôme principal de la maladie. Cette dyspepsie goutteuse est -elle une dépendance de la diathèse urique? Cela parait évident à Garrod, qui dit : « Le dérangement des organes digestifs dépend, sans aucun doute, dans ces cas-là, de l’altération du sang par un excès d’urate de soude » (1). Les expériences de Zalesky, que nous mentionnerons plus loin, semblent d’ailleurs autoriser cette manière de voir; elles montrent que, chez les oiseaux dont les uretères ont été liés, la membrane muqueuse de l’estomac et celle de l’intestin sont rouges et enflammées, et que les follicules gastriques sont oblitérés par des amas d’urate de soude. M. Charcot pense qu’il est possible que, chez l’homme, les liquides gastriques ou intestinaux se chargent également d’urates dans les cas de saturation urique : ce serait, ajoute-t-il, une cause de ces affections gastro -intestinales qu’on trouve si fréquemment liées à la diathèse urique et à la goutte (2). — Assurément, il n’y a rien d’impossible, à priori, à ce que la diathèse urique produise des accidents gastriques, et à ce que ceux-ci se rattachent directement à l’élimination de l’acide urique par la muqueuse stomacale. Mais ce n’est là, après tout, qu’une hypothèse dont il serait bon, en même temps qu’intéressant, de vérifier l’exactitude. Ce travail n’a pas été fait; je ne connais même pas d’exemples de dyspepsie goutteuse où l’on ait recherché l’excès d’acide urique dans le sang ou dans les humeurs. On ne saurait donc, jusqu’à nouvel ordre, rattacher cette maladie, d’une manière évidente, à la diathèse urique. Les mêmes réflexions sont applicables aux cas de goutte rétrocédée ou remontée à l’estomac.

On a trouvé dans quelques cas de dyspepsie stomacale des lésions variables, telles qu’une dilatation de l’estomac (ToddJ,

(1) Garrod, toc. cit., p. 564.

Charcot, Annot. à Garrod, p. 564.

EFFETS SUPPOSES

des tuméfactions plus ou moins considérables du foie. Quel rapport peut-il y avoir entre ces lésions et la diathèse urique ? C’est ce qu’il est jusqu’ici impossible de déterminer avec certitude.

Les troubles de l’appareil cardiaque sont fréquents aussi chez les goutteux. Parmi les lésions auxquelles ils se rattachent, on a surtout signalé la dégénérescence graisseuse du cœur (Stokes). Peut-on attribuer cette altération à la diathèse urique ?

Quant aux concrétions qu’on rencontre souvent chez les goutteux au niveau des orifices du cœur, bien qu’on puisse y trouver de l’acide urique dans quelques cas rares, on y trouve essentiellement, de l’aveu de Garrod lui-même, du phosphate et du carbonate de chaux ou de la cholestérine et des matières grasses, sans traces d’acide urique.

Bon nombre de troubles nerveux paraissent étroitement liés à la goutte : certaines céphalalgies, certains vertiges, certaines névralgies, des crampes, le grincement des dents (Graves), etc.; d’autres accidents, plus persistants ou plus graves, convulsions épileptiformes, apoplexies, paralysies diverses, ont été rattachées, avec plus ou moins de raison, à la goutte. Les lésions variables qu’on a rencontrées et qui ont pu permettre d’interpréter ces phénomènes 11e sauraient être jusqu’à présent rattachés d’une manière évidente à la diathèse urique. Je ne nie pas qu’elles en puissent dépendre indirectement, je dis seulement qu’elles ne portent pas en elles-mêmes le cachet propre de cet le diathèse.

Pour les maladies de l’appareil respiratoire, pour l’asthme en particulier, dont le lien avec la goutte ne parait pas douteux, je ne saurais dire avec Garrod « qu’il dépend probablement de l’altération du sang par un excès d’acide urique » ; rien ne le prouve, il ne suffit pas le le supposer. Les accès d’asthme goutteux seraient particulièrement favorables pour élucider ce point de pathogénie. S’ils dépendent de l’uricémie, il devrait être facile de démontrer la présence constante d’un excès d’acide urique dans le sang.

Les maladies de la peau d’origine goutteuse, malgré les contestations dont elles ont été l’objet, peuvent être acceptées comme manifestations de la goutte. Les observations de Holland, de Rayer et de Garrod confirment leur existence déjà établie ou soupçonnée antérieurement, et ces auteurs ont rapporté des cas de psoriasis, d’eczéma, de prurit des organes génitaux et de l’anus, qui étaient en relation évidente avec la goutte (I). Certaines recherches récentes prétendent établir qu’elles sont en connexion étroite avec la diathèse urique : « On comprendrait assez bien, disait Garrod, que le liquide provenant d’un eczéma ou de toute autre éruption cutanée contint de l’acide urique, lorsque ce principe existe en abondance dans le sang. » Or, Golding Bird dit avoir rencontré plusieurs exemples de malades gardant le lit par suite d’attaques de goutte, chez lesquels l’une ou les deux jambes étaient couvertes d’une éruption eczémateuse avec exsudation abondante qui, en se desséchant, laissait sur la surface un glacis formé de cristaux microscopiques d’urate de soude (2).

Malmsten a trouvé, par l’examen microscopique, des cristaux d’acide urique dans les bulles d’un pempliigus (31.

Dans un mémoire très-intéressant que nous avons déjà cité, M. Gigot-Suard a cherché à établir, d’après quelques observations, que l’on pouvait trouver l’acide urique dans les produits sécrétés par la peau atteinte d’éruptions goutteuses, comme on en trouve dans la sérosité des vésicatoires. Il cite une observation d’eczéma dos mains, une autre de pempliigus des cuisses, une troisième de psoriasis, dans lesquelles il a constaté d’une façon certaine, par les réactions chimiques et par les caractères microscopiques, la présence d’acide urique et d’urates

(1) Je ne m’appuie pas sur les travaux importants de M. Bazin, parce que cet auteur, ayant réuni sous le nom d ’arthritis la goutte et le rhumatisme, on pourrait prétendre que ses arthritides sont des éruptions rhumatismales et non des éruptions goutteuses.

(2) Golding Bird, De l’urine et des dépôts urinaires, trad. O’Rorke, p. 169 ) Paris, 1856.

(3) Schmidts Jahrbücher, t. CV, p. 6.

EFFETS SUPPOSÉS. 51

contenus soit dans les vésicules ou les bulles, soit dans les squames formées à la surface de la peau.

Il en conclut qu’on ne saurait nier les dermatoses de nature urique (1).

Il me semble qu’il faudrait, avant de tirer de ces laits des conséquences graves, attendre d’abord qu’ils soient contrôlés par des recherches plus nombreuses; sans mettre en doute la valeur des documents qui précèdent, je crois que ce point curieux attend encore des nouvelles preuves. Mais je vais plus loin, et je crois que, le fait lui-mème fût-il parfaitement établi, on n’en saurait conclure que c’est la présence de l’acide urique dans la peau ou son excrétion par la surface cutanée qui est la cause de l’éruption. Si l’individu chez lequel se développe un eczéma ou un pemphigus est atteint de diathèse urique, je ne m’étonne pas que la sérosité qui remplit les vésicules ou les bulles formées sur sa peau contiennent de l’acide urique, puisque cette sérosité provient du sang, et que le sang en contient des quantités notables; je ne m’étonne pas plus de trouver là de l’acide urique que je ne suis surpris d’en trouver dans la sérosité du vésicatoire.

Il me paraît donc, en somme, que la présence des urates dans la sérosité des sécrétions cutanées, si elle était bien démontrée dans certaines dermatoses , ne prouverait qu’une chose, la présence de l’acide urique dans le sang; l’épreuve du vésicatoire serait toute préparée, il n’y aurait qu’à recueillir la sérosité, mais voilà tout; et je n’oserais en conclure que c’est l’acide urique qui a causé l’éruption.

Je ne nie pas que la diathèse urique puisse produire des éruptions cutanées; je dis que le fait ne me paraît nullement démontré.

On peut rapprocher des éruptions cutanées les anthrax, les phlegmons et les érysipèles, qui paraissent quelquefois être en connexion étroite avec la goutte, comme ailleurs on les voit se rattacher au diabète ou à l’albuminurie. Déjà signalée par

(1) Gigot-Suard. Ann. de la Soc. d’hydrol. méd. de Paris, 1868.

DIATHESE URIQUE.

quelques auteurs, et spécialement par Morgagni, Thompson, Schœnlein, Ure, Garmichaël et Prout (1), cette relation a été surtout mise en évidence par Marchai (de Calvi). D’après ce dernier auteur, le furoncle, l'anthrax, le phlegmon, l’érysipèle, le ramollissement fongueux des gencives, se présenteraient souvent comme accidents uriques, au même titre que comme accidents diabétiques. Il semblerait que la saturation de l’écomie par l’acide urique constitue une cause prédisposante, peutêtre même déterminante de ces phlegmons du tissu cellulaire sous-cutané et entraîne la même disposition à la gangrène que l’on observe dans le diabète.

Je répéterai ici 1’objection que j’ai déjà formulée bien des fois : a-t-on démontré l’uricémie dans ces cas? On ne le dit pas; jusqu’à ce qu’on l’ait fait, on raisonnera d’après des hypothèses. Je reconnais que ce qui se passe dans le diabète donne quelque probabilité à l’opinion qui admet que les accidents en question sont produits par une altération du sang; il serait bon pourtant d’en fournir la preuve.

On a signalé aussi chez les goutteux, comme chez les diabétiques, la gravité des traumatismes, des maladies intercurrentes et spécialement des phlegmasies (3).

Est-ce la diathèse urique qui est en cause ? La démonstration n’est pas faite.

Arrivé au terme de cette énumération de maladies imputables à la diathèse urique, si nous jetons un coup d’œil en arrière, nous voyons que certains accidents sont étroitement liés à cette dyscrasie, c’est-à-dire à la présence de l’urate de soude en excès dans le sang (dépôts uratiques dans les tissus; partie des concrétions «pii se forment dans les reins ou dans les voies urinaires) ; et que d’autres accidents que l’on voit coïncider ou alterner avec les précédents, peuvent présenter avec l’uricémie des connexions plus ou moins étroites, mais que le

(1) Voy. Charcot,, Leçons cliniques, p. 94.

(2) Marchai (de Calvi), Recherches sur les accidents diabétiques; Paris, 1864. |i. 276, 283, 312, 397 etpassim.

(3) Voy. Charcot, lor. cit., p. 93.