ACIDE URIQUE. — PHYSIOLOGIE

pensé que l’acide urique provenait de la désassimilation de ces organes. Mais y a-t-il certains tissus dont la désassimilation donne spécialement lieu à cette substance? Certains physiologistes font dériver les urates des cartilages et des tissus fibreux, et ils s’expliquent que la désassimilation de ces tissus donne lieu à des produits de combustion incomplète, par cette considération, que leur vascularité est moindre que celle des autres tisssus, et par suite, que le mouvement organique y est moins actif, M. Robin (1) a été le principal défenseur de cette théorie qui s’appuie sur ce fait qu’on trouve de l’acide urique dans le tissu fibreux normal; mais ce n'est là, après tout, qu’une hypothèse, on peut même dire une hypothèse peu probable, si l’on accepte que le même acide a été trouvé dans d’autres organes qui ne contiennent pas de tissu fibreux,

En terminant cet aperçu rapide des opinions sur la formation de l’acide urique, nous ajouterons que les recherches récentes sur ce sujet ne semblent pas avoir beaucoup modifié les idées déjà émises et que nous avons résumées plus haut d’après Golding Bird.

Voici, en effet, comment s’exprime Bence Jones dans un ouvrage publié il y a un an : « D’une manière générale, on peut dire que toutes les substances albuminoïdes qui font partie de l’alimentation, qu’elles soient d’origine végétale ou animale, avant d’être expulsées de l’économie, passent par l’état d’acide urique. Une molécule d’albumine, absorbée dans le sang, peut devenir partie intégrante d’un organe et servir aux fonctions de la vie ; puis alors, subissant une transformation, être changée en acide urique, puis en urée et acide oxalique, et enfin en urée, acide carbonique et eau. Ou bien la molécule albumineuse, parcourant un cercle plus restreint, et sans entrer dans la composition d’un organe ou d’un tissu, peut être transformée en acide urique, et enfin être expulsée au dehors sous forme d’urée, d’eau et d’acide carbonique. Ainsi

(1) Robin, Traité des humeurs : Paris, 1867, p. 89 et p. 671 ,

ID DIATHESE URIQUE.

i acide urique, peut avoir deux origines : 1° les aliments; 2° les tissus » (1).

Cependant il semble que l’on incline aujourd’hui à rattacher surtout la formation de l'acide urique à la combustion qui s’opère dans la dénutrition des tissus, et qu’on le considère plutôt comme un produit de désassimilation que comme un produit pouvant se former directement aux dépens des matériaux de l’alimentation. Des deux origines possibles de l’acide urique, la désassimilation et l’alimentation azotée, la première parait la plus importante (2).

Je signalerai, sans y insister, l’opinion de Zalesky, d’après laquelle l’urée et l’acide urique se formeraient dans le rein même, probablement aux dépens de la créatine. Si on lie les uretères d’un animal, il se fait une accumulation d’urée dans le sang; il n’en est rien, si on pratique l’extirpation des reins. Chez les reptiles, la ligature des uretères provoque une accumulation d’acide urique, l’ablation du rein ne produit rien de semblable (3). Avant de discuter cette théorie inattendue, nous croyons que les faits sur lesquels elle s’appuie auraient besoin d’être vérifiés (4).

Les voies d’élimination de l’acide urique doivent nous arrêter un instant. Les reins sont, sans contredit, l’émonctoire naturel des urates; nous avons vu que ceux-ci étaient des constituants normaux du liquide urinaire, nous avons indiqué leurs doses moyennes. Il n’y a pas à y revenir. Mais les urates contenus dans le sang peuvent-ils être éliminés par d’autres voies?

(1 ) Bencc Jones, Lectures on some ot the applications of chemestry and mechanics to pathology and therapeutics ; London, 1867, p. 107.

t'2) Guider, Art. AUtuminvrie du Dict. encyciop. des sc. méd., t. II, p. 452. — Neubauer et Vogel, Anleitung zur quaiitativen und quantitativen Analysp des Harns, 5‘- édit. ; Wiesbaden, 1867.

•3) \ov. Charcot, Lee. clin, sur les mal. des vieillards, etc. ; Paris, 1867 : p. 133.

(4) D’après Huxley, le sang de la veine rénale contient moins d’acide urique que le sang des cavités gauches du cœur, ce qui semble prouver que cet acide ne se ferme pas dans les reins. (Communication orale de M. Bail, qui m’a été donnée sous toutes réserves.)

D’après Cl. Bernard, quand les reins ne suffisent pas à leur excrétion, l’urée et l’acide urique peuvent s’échapper par les voies digestives ; mais ce fait ne lui parait pas encore établi pour l’acide urique (1).

Dans les expériences de Zaleskv, un (.les effets de la ligature des uretères est l’inflammation de l’estomac et de l’intestin, et l’oblitération des follicules gastriques par des amas d’urate de soude. Mais il s’agit là de conditions anormales, et rien ne prouve jusqu’ici que, dans l’état physiologique, l’acide urique puisse être éliminé par l’intestin.

La peau ne semble pas non plus être une voie d’excrétion de ce principe. D’après les analyses de Favre, il n’y a dans la sueur ni acide urique, ni urates; Wolff et Starck ont signalé leur existence dans la sueur des rhumatisants (2) ; mais bon nombre d’observateurs les ont cherchés sans les rencontrer, même dans la sueur des goutteux. Nous reviendrons sur ce sujet.

Variations physiologiques. — Les variations que peuvent présenter la production et l’excrétion de l’acide urique, dans un certain nombre de conditions physiologiques, ont pour nous un grand intérêt; car elles nous permettront peut-être d’interpréter rationnellement les causes diverses qui peuvent donner lieu à la diathèse urique. Etudions donc isolément chacune des principales influences

Les variations qui se rattachent à l’influence de l’àge et du sexe ont été bien indiquées par Lecanu (3), qui a noté, en même temps que les variations de l’acide urique, celles de l’urée dans ces conditions. Les résultats moyens de ses expérimentations sur la quantité d’urée et d’acide urique excrétée en vingt-quatre heures sont représentés dans le tableau suivant :

(1) Cl. Bernard, Leçons sur les liquides de l'organisme, 1. 1, p. 450, et t. II, p. 54.

(2) Robin, Traité des humeurs, p. 6io et G2S.

(S) Lscanu. Ann. des se. naturelles , t. XII, 1830.

Urée. Acide urique.

Homme adulte 27.61 0.83

Femme adulte 18. s: 2 0.64

Vieillard (84 à 86 ans) 7.98 0.43

Enfant (au-dessous de 8 ans). . 8.74 0.25

D’après ce tableau, les quantités d’acide urique excrété ne paraissent pas varier beaucoup suivant l’âge ou le sexe Pour apprécier ces variations avec exactitude, il faudrait déterminer les proportions par rapport au poids des différents individus.

Ce qui influe le plus sur la quantité d’acide urique excrété, c’est l’alimentation. Nous avons déjà cité les expériences de Lehmann, de Magendie, de Boussingault et de Bence Jones relatives à cette influence, et nous avons vu que la quantité d’acide urique (ainsi que d’urée) augmentait par un régime azoté. Quant à l’influence de l’alimentation non azotée, les résultats indiqués par les auteurs sont contradictoires. D’après Lelimann, Boussingault et M. Byasson, cette alimentation diminuerait la quantité d’acide urique elle l’augmenterait, au contraire, presque autant que l’alimentation animale d’après Ranke et W. Roberts. Le chiffre de l’acide urique s’abaisse sous l’influence de l’abstinence et de l’inanition.

L’influence des boissons est variable suivant leur composition, ainsi qu’il résulte des recherches de Liebig, de Lehmann, et surtout de Bœcker. 11 semble bien acquis que l’alcool et les liqueurs spiritueuses diminuent la production d’urée et d’urates; la bière et le vin, au contraire, l’augmenteraient.

L'exercice ou l’activité musculaire élève le chiffre de l’acide Urique en même temps que celui de l’urée, ainsi qu’il résulte des recherches très-intéressantes de Voit et de M. Byasson (1), qui ont confirmé celles de Ranke, de Helier et d’autres expérimentateurs. Mais, d’un autre côté, ces résultats sont contraires à ceux obtenus par Lehmann, qui trouve dans cette influence une cause de diminution.

L’activité cérébrale, qui augmente la production de l’urée, n’a que peu d’influence sur celle de l’acide urique. Dans les

\L Byasson, Thèse itrugurale; Paris, 1868.

recherches de M. Byasson, la quantité de l’acide a été parfois augmentée, le plus souvent diminuée.

On admet que l’activité respiratoire diminue la quantité d’acide urique ; mais nous avons déjà vu que ce résultat, conforme à la théorie de Liebig, paraît contraire à certains faits d’observation fournis par la physiologie comparée.

Pour les fonctions cutanées, leur activité diminue la proportion d’acide urique ; leur suppression, au contraire, l’exagère : ce qui ne doit pas étonner, si l’on se rappelle que la peau est une des voies d’élimination des matières azotées.

En résumé, on voit que, des influences que nous venons d’étudier, les unes tendent à augmenter la production de l’acide urique : ce sont surtout l’alimentation azotée, certaines boissons (bière et vin), et l’inactivité des fonctions cutanées ; que d’autres, au contraire, tendent à la diminuer : ce sont l’abstinence et peut-être le régime non azoté , les boissons alcooliques, l’activité des fonctions cutanées et des fonctions respiratoires.

Variations pathologiques. — Les modifications que peuvent présenter la formation et l’excrétion de l’acide urique dans les maladies sont encore peu déterminées. Outre que les recherches sont incomplètes et que les documents fournis par les auteurs sont insuffisants, il parait difficile d’apprécier la valeur des résultats obtenus, et cela pour plusieurs motifs. D’abord, la fréquence et le degré de ces modifications dans les maladies où on les a signalées n’est pas indiqué, et, à côté des résultats positifs qui ont été publiés, il faudrait connaître les résultats négatifs ; en second lieu, ce n’est pas l’acide urique isolément qu’il faudrait envisager dans ces conditions : ce sont en même temps l’urée et chacune des autres substances cpii proviennent de la désassimilation des matières azotées. En outre, il faudrait tenir compte, non-seulement de l’excrétion de ces divers principes, mais encore et surtout de la quantité qui en existe dans le sang ; et c’est précisément sur ce dernier point que les recherches sont le plus souvent insuffisantes : on a étudié les variations dans l’excrétion d’acide urique, on ne dit

rien ou presque rien de ses variations dans le sang. Enfin, pour apprécier le rôle que peuvent avoir dans les maladies les variations qui nous occupent, il faudrait pouvoir établir les conditions de leur développement et discerner quels sont les phénomènes de la maladie qu’on peut leur imputer et ceux qui en sont indépendants.

Sur tous ces points, il me semble qu’il est impossible jusqu’ici de trouver, dans les documents fournis par les auteurs, une réponse satisfaisante, et, par suite, de déterminer le rôle des augmentations passagères dans la formation de l’acide urique, sorte de diathèse urique aiguë , si l’on peut employer cette expression, et aussi le rôle de la diminution du même principe. 11 faut l’avouer, d’ailleurs, les résultats obtenus jusqu’ici ne sont pas toujours concordants. Contentons-nous donc d’exposer les faits, en en réservant l’interprétation.

Beaucoup d’auteurs signalent une augmentation d’excrétion d’acide urique dans les lièvres et les maladies fébriles. Dans la lièvre intermittente, dit Griesinger (1), l’urine, abondante et pâle pendant le stade de frisson, rare et brûlante pendant le stade de chaleur, est abondante et riche en sédiments composés d’acide urique et d’urates, pendant la période de sueurs ; il ajoute que ce dernier caractère manque très-souvent. Zimmermann (2) est arrivé à des résultats analogues qui sont confirmés par Ranke. Ajoutons que ces modifications ont été beaucoup moins étudiées et paraissent bien moins importantes que d’autres troubles de la sécrétion urinaire (excrétion d’urée, albuminurie, etc.).

L’urine de la fièvre typhoïde est ordinairement rare et chargée d’urates dans la première période de cette maladie. Plus tard, ces constituants y diminuent d’une façon notable (Zimmermann et Griesinger). La présence d’une certaine quantité d’albumine y est habituelle, comme dans la fièvre intermittente.

(L Griesinger, Traité des maladies infectieuses, trad. Lemattre ; Pan*. 1868, p. 42.

(2' Schmidt's Jahrbticher, 1834,

Dans les maladies inflammatoires aiguës , il se rencontre dans l’urine une plus grande quantité d’acide urique ou de dépôts formés par cette substance libre ou combinée. En prenant la moyenne de 11 cas rapportés par Becquerel (I), on arrive au chiffre de 1 gr. 041 d’acide urique excrété par l’urine dans les vingt-quatre heures.

La première urine, émise dans le choléra à la suite de la période d’anurie, contient, en même temps que de l’albumine et des cellules épithéliales, des cristaux d’acide urique et d'oxalate de chaux qui se déposent par le refroidissement (Griesinger).

Dans les maladies de l’appareil circulatoire, qui apportent un obstacle à la libre circulation, on trouve dans l’urine une plus grande quantité d’urates. Il en est de même des maladies qui intéressent les organes de la respiration, bronchite chronique, phthisie, etc.; et même, sur trois tuberculeux, Neukomm a pu deux fois trouver de l’acide urique dans le sang (2). Cependant, dans un cas d’emphysème pulmonaire avec dyspnée extrême, Becquerel n’a trouvé que le chiffre de 0 gr. 318.

L’influence des troubles des fonctions cutanées parait assez constante : « Toutes les fois, dit Golding Bird, que les fonctions de la peau sont troublées ou qu’une perspiration convenable ne se fait pas par sa surface, un excès d’azote est retenu dans le sang, et enfin séparé par les reins sous forme d’urates, peutêtre d’urée ou de créatine » (3). C’est ce qu’on observe dans les maladies de la peau occupant une grande étendue de sa surface, et c’est peut-être là une des conditions qui font que les matières précédentes sont excrétées en excès dans la scarlatine, ainsi que l’a noté Thudichum (4).

On a signalé assez souvent une augmentation de la proportion d’acide urique excrété dans les maladies du foie et surtout dans celles de la rate. On se rappelle que Scherer consi-

(1) Becquerel, Séméiotique des urines; Paris, 1841.

(2) Schmidt’s Jahrbiicher, 1839.

(3) Golding Bird, /oc. cit., p. 168.

(4) Thudichum, loc. cit., p. 93,

Fernet. 2

dère la rate comme un des organes où se l'orme l’acide urique. Dans la leucémie en particulier, plusieurs auteurs, Scherer, Parkes, Walslie et Ranke ont plusieurs fois constaté, à l’aide de l’analyse méthodique des urines, un accroissement remarquable de la proportion d’acide urique rendu dans les vingtquatre heures.

Dans les maladies des reins, et spécialement dans les altérations qui correspondent à la maladie de Bright, l’acide urique est souvent excrété en moindre quantité.

Enfin le chiffre des urates est le plus habituellement diminué dans les maladies qui amènent une débilité excessive, dans la chlorose (Becquerel), dans l’anémie, dans la syphilis (Neukomm), et dans un grand nombre de maladies chroniques.

Mais dans les maladies qui entraînent une dénutrition rapide et un amaigrissement considérable, en même temps qu’on observe souvent F albuminurie que M. Gubler a appelée colliquative, on rencontre un excès d’acide urique dans les urines (G. Bird). Pourtant, dans l’atrophie musculaire progressive, les chiffres de l’acide urique et do l’urée ne sont pas sensiblement modifiés; les récentes recherches de M. Lœwenhard (1 ) établissent ce fait, qui d’ailleurs n’est pas contradictoire au précédent : car il faut remarquer que, dans l’atrophie musculaire, la dénutrition est lente, et que, par suite, les matières azotées excrétées ne peuvent pas subir d’augmentation bien considérable.

Est-il possible d’accorder ces résultats de l’observation clinique avec ceux que nous a donnés la physiologie ? Sans doute il semble que certains faits morbides viennent confirmer les enseignements de la physiologie : ainsi, quand la combustion respiratoire est insuffisante, on voit en général l’acide urique excrété en quantité hypernormale. Il en est de même dans les troubles des fonctions cutanées et de l’appareil circulatoire. D’un autre coté, quand les phénomènes de ladésassimilation

(I) Lœwenhard, Thèse inaug. ; Paris, 1867, p. 34 et suiv.

sont excessifs, l’acide urique est excrété en excès, parce que la combustion n’est pas complète sur tous les matériaux provenant des tissus. Mais, bien que les résultats obtenus soient le plus habituellement conformes aux indications de la théorie physiolo gique, nous avons vu que quelquefois ils lui étaient contraires. En tout cas, les faits ne sont pas encore assez nombreux pour qu’on puisse regarder les données qui ont été indiquées plus haut comme définitives : ce ne sont que des matériaux qui pourront servir à des recherches ultérieures.

Je répéterai, en terminant, que, pour apprécier la valeur des variations que peut présenter l’acide urique dans les conditions normales de santé ou dans l’état pathologique, il faudrait envisager la nutrition dans son ensemble et spécialement dans ce qui concerne la désassimilation des matières azotées, et tenir compte, non-seulemQnt des variations de l’acide urique, mais aussi de celles que peuvent présenter en même temps l’urée et les autres produits excrémentitiels des matières azotées. Mais, sur cette question si importante, presque tout parait encore à faire, et les auteurs gardent à cet endroit un silence presque complet.

J’ai négligé de parler de la goutte et de la gravelle, parce que, dans ces maladies, les variations de l’acide urique ne sont pas un accident plus ou moins passager; on les rencontre plus ou moins durables et plus ou moins persistantes. C’est là qu’il s’agit vraiment de la diathèse urique.

Nous avons essayé, dans ce qui précède, de résumer les connaissances acquises sur l’acide urique, pensant qu’elles pourraient servir à éclairer la pathologie de la diathèse urique. Cependant, nous devons remarquer qu’il y a dans la physiologie normale et pathologique de ce produit plus de lacunes que de données certaines; ainsi que l’a dit M. Charcot : « Il faut en convenir, l’histoire des produits de désassimilation reste encore obscure, malgré les progrès que nous avons réalisés dans l’étude des fonctions nutritives ; et l’acide urique en particulier ne fait

DIATHESE URIQUE.

pas exception à cette règle. Nous savons peu de choses sur les conditions qui président à sa formation régulière et sur les circonstances pathologiques qui peuvent la modifier. Il est donc aisé de prévoir... que la pathogénie de la diathèse urique est encore à l’état rudimentaire » (i).

(I) Charcot, loc. cit., p. 1U9.