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et a repris son poste de garde-champètre. Il n’a pas eu depuis son opération la moindre indisposition.

OBSERVATION XIX (Inédite) Service de M. Jaboulay

Joséphine C..…., 35 ans, couturière, souffre de l'estomac depuis un an. Après l’ingestion des aliments, il survient de la pesanteur, puis des vomissements venant presque sans effort et contenant des matières non digérées. Le lait est rendu en caillots. Jamais de vomissements sanglants, ni marc de café. La malade perd rapidement 14 kilogs et se cachectise. Constipation opiniâtre et soif inextinguible. traitée d’abord pour un fibrome utérin, puis pour une dilatation de l’estomac, elle entre dans le service de M. Jaboulay. Estomac dilaté, clapotant, se contractant sous les excitations. On sent dans l’hypocondre gauche une grosse tumeur qui recouvre l’estomac et semble appartenir au foie. Rien à la grande courbure de l’estomac.

Laparotomie le 23 avril par M. Jaboulay. On reconnait un gros cancer de la partie postérieure du pylore avec noyaux de généralisation au foje multiples et volumineux. Rétrécissement peu serré du pylore dont on pratique facilement la dilatation.

Un peu de fièvre post-opératoire (température oscillant autour de 38). La malade se sent bien et ne souffre pas. Elle boit beaucoup et peut calmer sa soif, ce qu'elle ne pouvait faire avant l’opération. Le 27, elle a des vomissements noirâtres qui coincident avec une température de 39° qui ne dure qu’un jour. Le 30, elle prend l’alimentation ordimaire, ayant toujours quelques vomissements mais beaucoup moins fréquents qu’autrefois et se produisant sans nausées et sans phénomène douloureux. Elle a des selles spontanées. En

somme les signes physiques de l’obstruction pylorique ont

disparu et la malade ‘éprouve de ce chef un soulagement notable. En mai, la cachexie cancéreuse va croissant. Le péritoine est envahi. Les noyaux de généralisation augmentent de jour en jour et descendent presque dans les fosses iliaques. Dyspnée toxique et accès d’oppression ; amaigrissement et affaiblissement extrêmes. La malade peut à peine s’asseoir sur sur son lit. Il ya une antithèse frappante entre cet état cachectique ultime et le fonctionnement relativement indemne du tube digestif. Cet état se prolonge jusqu’à la mort de la malade

le 12 juin. Pas d’autopsie.

OBSERVATION XX (Inédite) Service de M. Jaboulay

Marie D..., 44 ans. Depuis 4 ans, perte de l'appétit, dégoût de la viande et des aliments gras, digestions lentes, pénibles avec renvois et régurgitations acides. Depuis 2 ans la malade ‘vomit 6 ou 7 heures après le repas un liquide noirâtre, d’odeur fétide et aigre, acide, agaçant les dents, demandant de violents efforts d'expulsion; douleurs vives dans la région épigastrique avec irradiations multiples. Depuis un mois, la malade ne prend que du lait en petite. quantité, le vomissant presque toujours peu de temps après l’ingestion. Elle a beaucoup maigri. Cachexie actuelle très marquée, teinte jaune paille, constipation. A l’examen on sent transvérsalement étendue au dessus de l’ombilic une masse oblongue, d’un travers de main de longueur, large de 2 travers de doigt, douloureuse au toucher et mobilisable, semblant être juxta-pylorique. Au dessous de la masse précédente, diverses indurations disséminées. Petits ganglions dans les aines, rien dans les aisselles ni dans lesrégions sus-claviculaires. :

Opération, le 21 juillet 1898.

On trouve une masse pylorique volumineuse avec adhérences êt généralisations au péritoine. Tous les ganglions de

ee EE l'abdomen sont plus ou moins envahis et forment de gros

paquets. Sténose pylorique presque complète que l’on dilate par le procédé habituel.

2 jours après la malade prendet garde sans souffrir du lait, du bouillon, du champagne, ce qui ne lui était pas arrivé depuis longtemps. 8 jours après l’opération elle mangeait avec appétit le régime ordinaire de la salle. Elle resta pendant { mois 1/2 à l'hôpital sans qu'aucun trouble, aucune douleur ne survint, Elle allait régulièrement à la selle même sans lavement. Rentrée chez elle, elle y mourut doucement de cachexie cancéreuse sans avoir vu revenir les symptômes d’obstruction pylorique, et ayant mangé jusqu’à la fin sans

ressentir de douleurs. Pas d’autopsie.

De la dilatation bidigitale dans les sténoses

de l'intestin

La méthode de M. Jaboulay est absolument générale. En effet, partout où on trouvera une sténose du tube digestif, accessible aux doigts, point trop serrée, avec deux parois invaginables de chaque côté, on pourra pratiquer la dilatation bidigitale.

Nous n'avons à l'appui de ceite asserlion que deux exemples opératoires. L’un a déjà été cité dans l’observation III où, à côté d’une entéro-anastomose pour une sténose jéjunale d’origine tuberculeuse, trop serrée pour qu’on puisse la dilater, on fit, en même temps qu’une dilatation bidigitale du pylore, rétréci par une cicatrice d’ulcère, une opération semblable en un autre point de l'intestin grèle où la sténese, de même nature que la première, était cependant moins étroite.

Le deuxième exemple a trait à une sténose cancéreuse de l’orifice iléo-cœcal. Les sténoses cicatricielles

de cet orifice sont presque inconnues. On n’a guère observé que l’intussusception de la dernière partie de l’iléon dans le cœcum. Cependant les rétrécissements cancéreux ou tuberculeux sont assez fréquents. Les cas où l’on a opéré sont rares. On faisait une résection de la partie malade, rarement une anastomose iléocœcale, ou bien l’on se contentait de laisser mourir les malades d’obstruction intestinale lente, d’inanition et de cachexie, au milieu de crises épouvantables de coliques abdominales.

Nous avons cependant pu trouver une observation, unique en son genre, du chirurgien américain Barton, qui, pour une sténose qui lui parut être cicatricielle, fit une opération analogue à celle de Loreta pour la sténose pylorique, c'est-à-dire la divulsion digitale de l’orifice 11éo-cœcal après incision du cœæcum. La malade fut complètement soulagée pendant quelques mois. La récidive ayant eu lieu sous la forme d’un cancer, Barton fit une résection de la partie malade, aboucha à la peau les deux extrémités de l’intestin, et rétablit ensuite le cours des matières avec l’entérotome de Dupuytren. Sa malade guérit.

Le cas'de M. Jaboulay est une sténose cancéreuse arrivée à un degré ultime de dépérissement et de cachexie, qui obtint à deux reprises une guérison temporaire grâce à une dilatation bidigitale de sa valvule iléo-cæcale.

Nous retrouvons dans ces deux cas les mêmes résultats que ceux obtenus dans les sténoses pyloriques (bénignite absolue et rapidité de l’intervention, absence d’adhérences ultérieures, et soulagement de tous les

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symptômes inhérents à la sténose par suite de la réouverture de la voie intestinale).

OBSERVATION XXI (Inédite) Service de M. Jaboulay

Marie B., 45 ans, boulangère, 9 enfants. Pendant sa dernière grossesse, elle commence à souffrir de l'estomac. Puis en avril 1897 surviennent brusquement de violentes coliques généralisées à tout l’abdomen, accompagnées de diarrhée et de perte de l’appétit, qui durent deux à trois jours. Succession de diverses crises semblables. En mai l’état s’aggrave ; les coliques sont plus fortes et suivies de vomissements abondauts d’abord alimentaires puis bileux, jamais fécaloiïdes. Inappétence, alternatives de constipation et de diarrhée. La malade garde le lit. En septembre un médecin reconnaît l’existence d’une affection du cœur. En janvier la malade ayant perdu une vingtaine de Kgs entre dans le service de M. le Professeur Renaut, où l’on constate du météorisme abdominal, du péristaltisme stomacal et intestinal se des-

-sinant sur la paroi, la présence d’une masse arrondie située dans la fosse iliaque droite et arrivant jusque sur la ligne médiane, des ganglions inguinaux et sus-claviculaires du côté droit, un estomac dilaté clapotant et ne présentant rien au pylore, enfin de la rareté de l’urine. On l’envoie chez M. Jaboulay, qui, le 1 février, fait une laparotomie. Le cœcum attiré au dehors forme une masse dure, néoplasique. Invagination de l’iléon dans le cæœcum. Nombreux ganglions mésentériques carcinomateux. Sténose de l’orifice iléo-cœæcal, qui est dilatée bidigitalement.

La malade qui n’avait pas eu de selle depuis six jours, en a une spontanée et ne présentant rien d’anormal le surlendemain de l’opération. Elle mange avec appétit ne souffre plus et se croit guérie. Mouvements de l'intestin. Le 11, ædème de

la jambe gauche dû probablement à une trombose cachectique,

La malade se plaignant depuis deux jours du retour des mèmes symptômes, quoique atténués, on fait le 21 février une deuxième laparotomie. La suture d'ensemble de la paroi faite il y a trois semaines est très résistante et solide. La tumeur a augmenté de volume ; elle atteint maintenant celui du poing. Il n’est pas survenu d’adhérences. Tout le cœcum est englobé par le carcinome qui cependant est bien limité. Trainées lymphangitiques et carcinose péritonéale ganglionnaire. La valvule de Bauhin, encore un peu perméable, laisse passer les liquides et les gaz. L'état de la malade ne permettant aucune autre intervention, on fait une deuxième dilatation bidigitale, lente et progressive. L’opérée quitte l'hôpital trois jours après, grandement soulagée, mais avec un mauvais état général et une, cachexie avancée. Elle succombe chez elle, le 10 mars; à une pneumonie droite. Pas d’autopsie.