HÉMORRHOÏDES

Signalées déjà dans les Livressacrés (1), et étudiées dans un traité spécial par Hippocrate (2), les hémorrhoïdes constituent une des affections les plus communes et le plus anciennement connues. Aussi ne doit-on pas s'étonner et du nombre d’écrits qui leur ont été consacrés, et des idées fausses que la plupart de ces travaux renferment jusqu’au commencement de ce siècle, en particulier sur la nature de la maladie et sur ses prétendus avantages. Ces deux questions sont aujourd’hui jugées; renvoyant au livre remarquable de AL Gosselin pour la démonstration des faits, je puis donc poser d’une part cet axiome que les hémorrhoïdes ne sont jamais un mal désirable, et d’autre part adopter, sans la justifier, la définition donnée par ce chirurgien en tête de son ouvrage : « Les hémorrhoïdes sont des tumeurs variqueuses de la région anale, susceptibles de donner du sang à certains moments. »

Plus complexe est la question d’étiologie et de physiologie pathologique, et il s’en faut qu’elle soit complètement élucidée. Je crois indispensable d’en dire quelques mots, d’autant qu’elle est étroitement liée au sujet principal de cette thèse, le traitement des hémorrhoïdes par la dilatation forcée.

(1) < Et les Philistins furent frappés, depuis le plus petit jusqu’au plus grand . d’hémorrhoïdes internes. » 1«>’ livre du Prophète Samuel, ch. V, v. 9.

(2) Hippocrate. Traité des hémorrhoïdes, loc. cit.

Monod. 4

Pathogénie des hémorrhoides . — Oblig-és de déclarer qu’on sait fort peu de chose sur l’étiologie des hémorrhoïdes, et qu’elles ne reconnaissent pas de causes occasionnelles évidentes, la plupart des auteurs signalent certaines conditions de structure, de connexions et de fonctions, spéciales à la portion terminale du tube digestif, qui constitueraient des causes prédisposantes à cette affection. Ces considérations s’appliquent également aux hémorrhoides externes et internes; je me bornerai à rappeler les plus importantes : région si richeen vaisseaux veineux qu’après injection la muqueuse en paraît presque exclusivement composée; absence de valvules dans les réseaux dépendant de la veine porte, favorisant la stase de sang dans des parties qui y sont déjà prédisposées par leur seule déclivité; sensibilité vive, fréquemment mise à l’épreuve par l’accumulation dematières irritantes par leur volume, leur consistance, leur composition et leur long séjour; voisinage de la portion la plus active des organes génitourinaires dont les excitations, les congestions et les altérations pathologiques ont un retentissement évident sur les organes contigus; efforts de toute espèce enfin qui viennent augmenter la tension vasculaire dans la région anale.

Mais les recherches anatomiques et physiologiques de MM. Verneuil, Gosselin, Dubrueil et P. Richard et les travaux tout récents de M. Üuret ont jeté un nouveau jour sur la pathogénie des hémorrhoides internes^ que j’aurai seules en vue dans la suite de ce chapitre. Ces auteurs ont été, en effet, unanimes à montrer que la disposition des veines du rectum constitue une cause, non-seulement pré-disposante, mais encore directement active dans la production des varices de cette région. iN’ayant aucune part personnelle à revendiquer dans ces travaux, je ne saurais

mieux faire que d’en mettre sous les yeux du lecteur une analyse exactement fidèle, que j’emprunterai surtout aux intéressantes recherches de M. Duret (1).

Les veines du rectum se divisent en deux classes : hémorrhoïdales internes (hém. su périeures) 's’abouchant dans la petite mésaraïque qui appartient au système porte; hémorrhoïdales externes (hém. moyennes et inférieures), brandies de l’hypog-astrique et de la honteuse interne, appartenant au système veineux g*énéral.

Les hémorrhoïdales supérieures seules se distribuent à la muqueuse du rectum jusqu’à la marg-ede l’anus ; c’est parleur partie inférieure, comme le prouvent les injections, que commencent les hémorrhoïdes internes. Les veines hémorrhoïdales moyennes et inférieures appartiennent aux autres tuniques intestinales et aux tég’uments cutanés. Malg’ré ce qu’en disent la plupart des auteurs, les anastomoses entre ces deux ordres de vaisseaux sont extrêmement rares et déliées et ne peuvent être démontrées que par des injections très-fines : elles ne se développent que dans certaines conditions patholog*iques amenant une aug’mentation de tension dans le système porte, et servent alors de canaux de dérivation ; j’y reviendrai tout à l’heure.

Au reste, cet isolement des deux circulations trouve son explication naturelle dans le développement du rectum et de l’anus, d’abord séparés et pourvus de vaisseaux propres, et plus tard réunis par soudure. Oe ce mode de développement déroule la division de cette région en trois zones distinctes fort bien décrites par M. Duret, et alimen-

(1) Pour m’aider dans cette description, j’ai eu également recours aux belles préparations de MM. Gosselin et Verneuil déposées au musée Dupuytren ; J’ai pu examiner, en outre, les pièces très-démonstratives que vient de préparer M. Faure, un des candidats au concours de l’adjuvat de cette année (1877).

tées par trois réseaux veineux différents, qu’il nomme sous sphinctérien^ péri-sphinctérien et rectaL On recoonait : une zône cutanée, à laquelle appartiennent les veines hémorrhoïdales inférieures, qui seront lesiég*e des hémorrhoïdes externes proprement dites ; nne zône moyenne on fibroide, représentant la trace cicatricielle de la réunion du cul-desac rectal et de la dépression anale, etàlaquelle se distribuent les veines hémorrhoïdales moyennes dont la dilatation formera les hémorrhoïdes externes dites cutanées et muqueuses; enfin, une zône muqueuse ou rectale proprement dite, dont le riche système veineux doit m’arrêter un instant, à cause des particularités importantes qu’il offre au point de vue des hémorrhoïdes internes.

On ne décrivait autrefois, sous le nom de veines hémorrhoidales supérieures, que six à huit rameaux qui, sortis des parois du rectum vers le tiers supérieur de l’ampoule rectale, allaient se réunir en arrière et sur les côtés en trois ou quatre troncs volumineux, suivant à sa surface un trajet rectilig*ne; on se bornait à ajouterque ces vaisseaux ont leur orig*ine dans le plexus veineux péri-sphinctérien.

C’est M. Verneuil qui a décrit le premier la portion initiale de leur trajet dans les parois mêmes du rectum. On voit sous la muqueuse une dizaine de branches primitives qui semblent naître à 2 centimètres du pourtour de l’anus, au niveau des valvules de Morg’ag’ni, par de petites ampoules ovalaires formant une rang*ée circulaire, et présentant un volume qui varie de la grosseur d’un grain de blé à celle d’un petit pois.

Ces veines montent flexueuses et parallèles, serrées les unes contres les autres, tout en restant indépendantes à la façon des fils d’une aigrette (disposition analogue à celle qu’on rencontre à l’extrémité inférieure de l’œso-

phag’e, dans le réseau veineux du cardia); puis, à la hauteur de 10 à 12 centimètres, elle se recourbent brusquement et perforent perpendiculairement la paroi rectale, pour aller dans le mésorectum constituer par leur réunion les cinq ou six troncs volumineux mentionnés plus haut. La tunique musculaire leur livre passage par de véritables boutonnières dépourvues d’anneau fibreux protecteur, et M, Dubrueil a montré qu’en raison des deux ordres de fibres circulaires et longitudinales dont est composée cette tunique, les boutonnières sont en quelque sorte doubles, c’est-à-dire formées de deux anneaux allongés superposés, et dont les grands axes sont à angle droit l’un sur l'autre.

Enfin, si l’on dissèque avec soin l’ampoule qui termine ces branches perforantes, on voit qu’elle se continue inférieurement avec une petite veinule qui passe à travers le sphineter interne, pour aller se jeter dans un rameau d’origine des veines hémorrhoïdales externes. Plusieurs de ces petits canaux de communication entre les veines du rectum et celles de l’anus remontent sur le bord supérieur du sphincter externe, mais un grand nombre aussi pénétrent obliquement entre deux faisceaux de ce muscle.

On comprend quel parti on a pu tirer des connaissances qui précèdent pour la physiologie pathologique des hémorrhoïdes.

Les rapports qu’affectent les hémorrhoïdales supérieures et leurs canaux de dérivation avec des anneaux contractiles, suceptibles d’exercer sur ces vaisseaux une compression intermittente par le jeu régulier des fibres musculaires, ou même constante dans le cas de contracture, constituent une condition générale éminemment favorable

à la production d’hémorrhoïdes mlernes. Bien plus, chez tous les sujets, même chez les plus jeunes enfants, on trouve des hémorrhoïdes à l’état rudinientaire, représentées par les petits culs-de-sac dont j’ai parlé. Mais alors pourquoi tout le monde n’est-il pas hémorrhoïdaire? Pourquoi ces ampoules ovalaires ne se développent-elles que chez certains individus?

C’est ici qu’on doit faire intervenir les causes occasionnelles ou déterminantes qui pendant longtemps ont été seules invoquées : ces causes, dont on abeaucoup exagéré le nombre, agissent toutes de la même façon, en produisant un alfluxde sang considérable vers le rectum et l’anus, et par suite une stase ou une congestion dans les veines rectales. Sans parler des causes générales, l’hérédité, le tempérament, l’arthritisme, le climat, etc., dont l’influence n’a jamais été nettement démontrée, on peut citer les professions sédentaires , les excès de table, l’abus du coït et certaines affections génito-urinaires, la pédérastie passive , peut-être l’usage immodéré des lavements et des purgatifs drastiques, mais par dessus tout la constipation. Chez les personnes constipées, en effet, l’accumulation parfois énorme de matières dures dans l’ampoule rectale oppose un puissant obstacle à la circulation en retour, et en même temps les efforts considérables que nécessite la défécation déterminent un afflux plus grand du sang apporté par les artères et une augmentation de tension dans le système porte, comme l’ont démontré MM. P. Bert et Rosapelly.

Dans ces conditions diverses, les ampoules terminales des veines hémorrhoïdales supérieures gorgées de sang subissent une pression excentrique qui amène la distension lente et progressive de leurs parois. Toutefois pour que cette dilatation variqueuse se produise, il est nécessaire

que la cause ait ao*! pendant un temps prolong’é, ou tout au moins se soit fréquemment répétée : car l’élément musculaire de la paroi veineuse ne s’affaiblit et ne se laisse forcer que difûcilement. C’est ce qui explique, sansdoute, pourquoi les hémorrhoï les, si communes chez l’adulte et le vieillard, ne se rencontrent guère dans les vingt premières années de la vie.

Remarquons que, dans cette grande catégorie d’hémorrhoïdes produites par exagération de la tension vasculaire, par « fluxion sanguine, » comme on disait autrefois, ce ne sont pas les boutonnières contractiles qui agissent de la façon la plus directe; les veines elles-mêmes jouent ici un rôle actif. Volumineuses et turg^escentes, elles viennent, pour ainsi dire, au devant de ces anneaux et s’étranglent sur leurs parois; les fibres musculaires irritées par action réflexe se contractent à leur tour et augmentent la constriction. Dans certains cas, au contraire, les boutonnières musculaires sont seules directement actives. En effet, sous l’influence de causes locales irritantes ou de troubles d’innervation encore indéterminés, les fibres musculaires du rectum peuvent devenir le siège de contractions spasmodiques violentes ou même d’une véritable contracture, le plus souvent liée alors à une contracture analogue des muscles sphincters et du releveur de l’anus. On comprend que dans ces conditions les varices rectales puissent avoir un développement bien plus rapide.

S’il est constant, d’après les données de l’anatomie et de la physiologie, que l’action mécanique joue un rôle capital dans la production des hémorrhoïdes, on aurait tort néanmoins de s’imaginer que leur seule cause efficiente W réside dans la tunique musculaire du rectum. En effet, à

côtédes hémorrhoïdes succédantà des congestions actives àn rectum, dont j’ai parlé plus haut, il importe de mentionner

toute imeclassed’hémorrhoïdes produites passivemen t, lorsqu’il existe une compression, à une hauteur quelconque, sur le trajet du système porte. Au-dessous de l’obstacle s’établit une stase sang*uine qui g'ag’ne de proche en proche jusqu’aux culs-de-sac ovalaires et détermine tardivement leur dilatation variqueuse. C’est dans ce groupe d’hémorrhoïdes passives^ pour me servir de l’excellente dénomination proposée par M. Verneuil, qu’on doit ranger les varices ano-rectales si communes chez les femmes enceintes, et celles qu’il n’est pas rare de rencontrer chez les sujets atteints d’affections hépatiques, spécialement dans la congestion chronique et l’hypertropie simple du foie, et dans la première période de la cirrhose. Une dégénérescence tuberculeuse des ganglions mésentériques, un cysto-sarcome de l’ovaire, toute espèce de tumeur abdominale enfin pourrait de même donner lieu à la production d’hémorrhoïdes.

On observera qu’au point de vue de leur pathogénie les varices du rectum peuvent être exactement rapprochées de celles des membres inférieurs. C’est aussi par action mécanique que ces dernières se forment, et, s’il est vrai que la compression soit le plus souvent exercée par les faisceaux musculaires qui livrent passage aux veinules profondes de la jambe, et par l’anneau du soléaire que traverse le tronc veineux tibio-péronier , il n’est pas moins certain que les veines de lajambe subiront une dilatation pathologique si la compression est déterminée par une tumeur siégeant sur la cuisse, au pli de l’aine ou dans l’abdomen.

De la contracture du sphincter anal. — Sous l’influence de causes occasionnelles permanentes ou souvent mises enjeu — action efficace des anneaux musculaires ou compression intra-abdominale, — de petites tumeurs variqueuses se sont

formées à la partie terminale des veines du rectum. Que vont devenir ces tumeurs naissantes ? Quels sont les ag*ents qui influeront sur leur développement ultérieur ?

Ici se place un nouveau fait de physiolog’ie patholog“ique qui joue un rôle capital dans l’évolution des hémorrhoïdes internes et domine toute leur symptomatolog-ie, je veux parler de la contracture du sphincter anal.

MM. Fontan et Verneuil considèrent tous deux cette contracture sphinctérienne comme un phénomène à peu près constant. Mais, tandis que M. Verneuil pense qu’elle tient seulement sous sa dépendance les accidents ultérieurs des hémorrhoïdes, M. Fontan lui attribue une action prépondérante dans leur pathog-énie proprement dite. Les lig-nes qui précèdent montrent que c’est à l’opinion de M. Verneuil que je me rattache. Quelquefois, il est vrai, on voit survenir des hémorrhoïdes chez de jeunes sujets primitivement atteints de sphinctéralgie simple^ maladie essentielle, tout à fait comparable au vag*inisme, au spasme du col de la vessie, au rétrécissement spasmodique de l’œso pha g*e, etc. Dans ces conditions s’établit une constipation opiniâtre et, tout au moins indirectement, on pourra dire qu’il existe entre la contracture et les varices rectales un rapport de cause à effet.

Mais ce sont là des exceptions, et, dans la g-rande majorité des cas, la contracture est secondaire et peut s’expliquer par un mécanisme très-simple. Les petites ampoules variqueuses, pour me servir de l’heureuse comparaison de M. Duret, titillent et irritent la muqueuse rectalecomme les polypes utérins irritent la muqueuse utérine; elles en déterminent la cong-estion, et celle-ci provoque bientôt, à son tour, par action réflexe, la contracture du sphincter ou, pour parler avec plus d’exactitude, des sphincters à.ç, l’anus.

Monod. 5

On sait, <en ceîfet, que l’occlusion de l’extrémité du tube dig’estif est obtenae43ar deux inusdesorbiculaires, emboîtés l’un dans l’autre comme deuxeflîndres, selon l’expression de M. Sappey : ile sphincter externe, constitué par des fibres striées, recouvre dans sa moitié inférieure le sphincter interne formé par la condensation des fibres circulaires lissés du gros intestin. Mais cette distinction, importante en anatonaie , offre moins d’intérêt au point de vue physiologique et patholog'ique ; ces deux muscles ont le plus souvent une action synergique, et sont simultanément atteints soit de contracture, soit de paralysie. Dans certaines observations, il est vrai, on a signalé une contracture plus prononcée de l’un des deux, et spécialement du sphincter interne;; mais M. Verneuil ne croit pas qu’elle puisse exister isolément. C’est pourquoi, au cours de ce travail, je continuerai à dire «le sphincter», considérant que, relativement à raffection hémorrhoïda'le, ces deux ordres de fibres distinctes constituent un seul et même muscle, ayant un rôle unique.

La contracture peut être violente ou légère, douloureuse ou indolente, et il m’a paru que ces caractères marchaient de pair, deux à deux. Dans les cas de contracture modérée ou même à peine sensible, il est rare d’observer de la douleur. Si l’anneau est étroitement serré, au contraire, livrant difficilement passage au doigt explorateur, la sensibilité du 'sphincter est généralement exaltée, et la défécation et le toucher lui-même provoquent des souffrances vives et prolongées. Quand la contracture est extrême, elle s’accompagne souvent de contraction spasmodique du releveur de Lanus, et les douleurs sont alors intolérables, comme on en peut voir 'un exemple dans l’G^bs'. XIV.

Enfin cette contracture, d’ordinaire constante, peut n’apparaître que d’une façon intermittente à chaque g’ai de-robe, ou bien sultir à des intervalles plus ou moins rapprochés des exacerbatioos qui coïncident avec ce que Tou a appelé les «. crises hémnrrhoïdaires. «

Examinons maintenant en détail l’influence qu’exerce la contracture sphinctérienne sur les tumeurs hémorrhoidales. Je lui reconnaîtrai deux éléments:

Elle contribue d’abord à leur rapide accroissement, et. lorsque les hémorrhoïdes ont atteint un volume suffisant pour venir faire issue àlamarg-ede l’anus, c’est encore elle qui tient sous sa dépendance la série ^accidents dont cette procidence n’est que le premier terme.

1“ Pour expliquer l’aug'mentation de volume des hémorrhoïdes, il faut invoquer la suppression des voies anastomotiques qui, à travers, le sphincter, reliaient les veines héinorrhoïdales internes et externes. On se le rappelle, ces vaisseaux, extrêmement déliés, sont susceptibles de se développer dans le cas d’hémorrhoîdes commençantes, constituant ainsi de précieux canaux de dérivation pour le sang* veineux qui distend les orig*inesdu système porte. Mais, au moment même où ils pourraient être avantag*eusement mis à profit, survient la contracture du sphincter, et ils sont étrang*lés entre les faisceaux musculaires.

Ce n’estpastout: non-seulement la contracture intercepte la seule voie d’écoulement qui restât au sang* accumulé dans les veines rectales, mais encore, par suite de la constipation qu’elle entretient et de la g*êne qu’elle apporte à la défécation, elle aug*mente la stase sang*uine et produit une exag*ération de tension dans le système veineux abdominal.

2“ Les tumeui’s hémorrhoïdales aug*mentent donc rapide-

ment de volume, etlesü«^a vasorum devenant eux-mêmes variqueux contribuent encore à cet accroissement : elles se pédiculisent, s’isolent et ne tardent pas à devenir procidentes. Diverses conditions concourent à faciliter cette procidence ; l’isolement parfait de ces tumeurs, développées dans des culs-de-sac qui n’ont entre eux aucune connexion ; la laxité très-g*rande de la muqueuse, qui permet aux hémorrhoïdes de saillir déplus en plus dans la cavité du rectum et se laisse bientôt entraîner elle-même par leur poids prow-ressivement croissant; enfin laconstitution même des varices qui, contrairement aux hémorroïdes externes, sont exclusivement formées de tissu veineux sans interposition de tissu conjonctif, comme le fait remarquer M. Gosselin.

En g’énéral le prolapsus se produit à chaque p^arde-robe, le bol fécal dur et volumineux chassant devant lui, lorsqu’il parvient à vaincre enfin l’obstacle résidant dans le sphincter, les tumeurs hémorrhoïdales long'temps comprimées, Alors apparaissent plusieurs accidents évidemment imputables à la contracture musculaire. Le sphincter, en effet, se resserre violemment sur le pédicule du paquet procident qu’il étrang'le, et, ag*issant à la façon d’une véritable lig*ature, il y produit une turg'escence excessive et le plus souvent douloureuse. Bientôt les parois luisantes et violacées deviennent incapables de résister à l’énorme distension sang*uine; quelques-unes des tumeurs se rompent et donnent lieu à une hémorrhag*ie plus ou moins abondante suivant l’étendue de la rupture. En partie vidées par cette saig*née, les hémorrhoïdes s’affaissent et peuvent repasser à travers la filière sphinctérienne et rentrer dans le rectum. Aussitôt qu’elles sont réduites, tout le sang* qu’elles contenaient est repris par le torrent circulatoire, et elles se dérodent à toute exploration, n’existant, pour ainsi dire, qu’à l’état virtuel jùsqu’à la défécation suivante

qui amènera le retour des mêmes symptômes. J’ai entendu M. Verneuil établir une comparaison très-juste entre les hémorrhoïdes internes, suivant qu’elles sont réduites ou turg*escent(^s, et le pénis, à l’état de flaccidité ou d’érection. '

Les accidents que j’ai énumérés ne présentent, chez la plupart des malades, qu’une intensité modérée en temps ordinaire : la réduction du paquet variqueux est facilement obtenue avec la main, à la fin de lag’arde-robe ou quelques instants après. Mais à des intervalles irrég*uliers, ou, plus rarement, périodiques, surviennent, huit ou dix fois au moins dans le cours d’une année, des crises hémorrho'idaires pendant lesquelles tous les accidents s’ag’gravent. Elles succèdent souvent à un excès quelconque, à une fatig*ue immodérée ; d’autres fois il est impossible de leur découvrir une cause plausible, et c’est dans ces cas qu’on a voulu faire intervenir une sorte de fluxion active dépendant ellemême d’une pléthore sang-uine. Quoi qu’il en soit de la question d’étiolog*ie, on observe, à ces époques, que la distension des tumeurs hémorrhoïdales est portée à ses dernières limites : cette érection véritable est encore accrue par le voisinag-e presque constant d’hémorrhoïdes externes, devenues elles-mêmes turg*escentes et douloureuses. Alors aussi la contracture, portée à son maximum, donne lieu à d’abondantes hémorrhag’ies, et le prolapsus ne peut être réduit qu’au prix de laborieuses manœuvres de taxis et de souffrances vives. Parfois même tous les efforts de réduction restent impuissants; le paquet variqueux ayant perdu son droit dedomicile dans le rectum, s’enflamme etse sphacèle, et ce peut être un mode de g*uérison spontanée.

La crise dure quelques jours ou même quelques semaines, puis tout ^rentre dans l’ordre. Mais la répétition de ces accidents et les souffrances qu’ils entraînent jettent

l’hêmorrhoïdaire dans un état d’épuisement nerveux et d’affaissement moral qui le décident enfin,, après avoir expérimenté l’insuffisance des moyens palliatifs, à demander a la chirurg'ie la guérison de sa maladie.