CHAPITRE ril

TRAITEMENT DES HÉMORRHOÏDES PAR LA DILATATION FORCEE DU SPHINCTER ANAL.

Le temps a fait justice des vieilles erreurs perpétuées durant des siècles sur l’efficacité des hémorrhoïdes, ces « veines d’or » dont le ciel, dans ses dispensations prévoyantes, g-ratifiait les bilieux et les pléthoriques pour les mettre à l’abri de maladies plus g-raves.

Il y a pourtant une distinction à établir au point de vue de la thérapeutique qui doit être dirig*ée contre elles. Dans certaines conditions, en effet, alors que les hémorrhoïdes, constituant à peine une g’êne, sont dites indifférentes^ il est préférable de n’y point toucher ou de ne les traiter que par des lotions émollientes et des soins de propreté. Etant admis qu’il est plus sag*e de s’abstenir d’une opération, même la plus bénig-ne, si elle n’est pas indispensable, on satisfait alors à une règ’le de prudence et non point à une sorte de crainte respectueuse. Mais le plus souvent, par ses symptômes douloureux ou par les hémorrhag-ies auxquelles elle donne lieu, cette affection réclame une intervention active. Quelle sera-t-elle?

Je ne prétends point passer en revue ici les nombreuses méthodes chirurgicales qui ont été tour à tour préconisées pour les opposer séparément à la dilatation forcée. J’estime qu’il vaut mieux consulter les faits qui parleront d’euxmêmes assez haut en faveur de cette dernière.

En effet, à part certains cas particuliers, sur lesquels je

fais mes réserves pour y revenir plus loin, je crois, avec MM. Fontan et Verneuil, que la dilatation forcée des sphincters de l’anus constitue le moyen de, traitement le plus g*énéral des hémorrhoïdes. Déjà cette opération se trouve justifiée par l’examen que nous avons fait de la pathog'énie de cette affection et du rôle qu’y joue l’appareil musculaire ano- rectal. Jusqu’ici tous les procédés opératoires s’adressaient aux tumeurs hémorrhoïdales ellesmêmes, soit pour les détruire, soit pour y obtenir une oblitération sang’uine. N’est-ce point satisfaire’à une indication plu' upg’ente que de combattre l'obstacle mécanique qui les tient sous sa dépendance?

Pour que sa cause soit g’ag’née,il me reste à prouver que l’opération la plus rationnelle est en même temps la plus simple, la plus facile d’exécution, la plus inoffensive, et à exposer les bons résultats qu’elle a déjà donnés.

§ 1. — Procédé opératoire.

J’ai déjàindiqué, dans le chapitred’historique, lamanière heureuse dontM. Maisonneuve avait simplifié le procédé de Récainier. Mais, comme l’opération de la dilatation forcée a été modifiée depuis au g*ré des chirurg-iens, il est bon de la décrire avec quelques détails, telle qu’elle est applicable au traitement des hémorrhoïdes.

En effet, le but que l’on poursuit peut être atteint par deux méthodes très-differentes: la dilatation instantanée et faite avec violence', la dilatation lente et pratiquée avec douceur, qui fut exposée et recommandée avec insistance par M. Monod, dans son mémoire de 1849. D’après les premières observations deM. Maisonneuve, il semble qu’il ait d’abord adopté la première méthode; mais il ne tarda pas à se convaincre que la brusquerie était inutile, sinon dan-

gereuse et dans ses Cliniques, lorsqu’il décrit l’opération, il insiste sur la nécessité d’une sag’e lenteur, qui n’exclut pas l’énergie et met à l’abri de déchirures ou de contusions graves.

Au contraire, d’autres chirurgiens, dans l’espoir d’obtenir la rupture des fibres du sphinctei-, employèrent la dilatation instantanée, soit avec deux doigts violemment écartés, soit avec la main tout entière qu’ils faisaient pénétrer dans l’ampoule rectale, les doigts réunis en cône, et retiraient ensuite brusquement, le poing fermé. Il faut signaler aussi la pratique de P. Guersant qui jouit durant quelques années d’une certaine faveur. Quoi qu’on en ait dit, elle n’avait aucun rapport avec celle de Récamier, puisque le massage n’y figurait point : adjoignant à sa main celle d’un aide, Guersant s’en servait comme d’un coin pour forcer, en quelque sorte, l’entrée du rectum. Je ne sache pas qu’aucun chirurgien ait aujourd’hui recours à ce procédé, dont l'emploi fut plus d’une fois suivi d’ecchymose ou d’abcès de la région anale.

C’est peut-être dans les accidents auxquels donnèrent lieu ces manœuvres intempestives qu’il faut chercher la cause de l’hostilité que l’opération la plus bénigne a rencontrée de la part de quelques chirurgiens. En réalité ce n’était pas l’opération de Maisonneuve, mais sa contrefaçon, qui était justiciable de ces reproches. A part quelques exceptions, le procédé de douceur a prévalu. G est celui que j’ai vu appliquer chez les hémorroïdaires dont je rapporte les observations, et c’est celui que je vais décrire.

Mais ici j’ai encore une division à établir. La distension lente et méthodique peut être faite avec les doigts ou avec un instrument.

Préliminaires de t opération, — Dans les deux cas, au reste, Monod. 6

les préliminaires sont les mêmes. On vide l’ampoule rectale par deux lavements, administrés le matin de l’opération et la veille au soir; de plus, on a soin que ,1e malade soit à jeun afin de pouvoir le soumettre à l’anesthésie g*énérale.

Celle-ci a un triple avantagée: éviter au malade d’atroces souffrances, dont on peut se faire une idée si l’on song*e combien est douloureuse, chez certains hémorrhoïdaires, la simple introduction du petit doig*t dans le rectum; comme conséquence, supprimer les mouvements désordonnés qui g-êneraient le chirurg*ien ; enfin déterminer un certain deg’ré de relâchement du sphincter qui facilite la dilatation ; mais pour cela il faut pousser assez loin l’anesthésie. Quant au choix del’ag’ent anesthésique, c’est là une question très-secondaire: j’ai toujours vu employer le chloroforme avec succès; M. Fontan, en sa qualité de lyonnais, donne la préférence à l’éther sulfurique.

Quand le malade est endormi, l’attirant au bord du lit, on le couche sur le côlé, comme pour opérer une fistule à l’anus, et l’on procède à la dilatation forcée. C’est ici que les méthodes diffèrent. Je décrirai successivement celle de MM. Maisonneuve et Monod, qu’ont adoptée la plupart des chirurg-iens, et celle que préconise M. Verneuil.

Dilatation digitale. — Pour le premier procédé, je me borne à résumer l’excellente description de Lepelletier. On se sert ég*alemen t des pouces et des index : si l’on peut, avec les premiers, déployer une force plus grande, par contre, avec les index on a plus de chance d’atteindre la limite supérieure du sphincter interne. Les deux doig ts, préalablement cératés, sont successivement introduits avec précaution dans le rectum, de façon à ce que leurs faces palmaires reg*ardent les parties antérieure et postérieure de de i ouverture anale, iamdis que leurs faces dorsales sont

fortement appliquées Tune contre l’autre. Dans un second temps, le ehirurg*ien écarte doucement Qi progressivement les doigts, les recourbant en crochet pour maintenir le sphincter et l’empêcher d’échapper. Il allong’e peu à peu les fibres sphinctériennes, jusqu’à ce qu’il constate qu’elles n’accompag*nent plus les doig'ts ramenés vers le centre du rectum, et maintient un instant i’élong*ation ultime. Après avoir recommencé à plusieurs reprises l’extension suivant le diamètre coccy-pubien, il répète exactement la même manœuvre pour le diamètre bi-ischiatique, puis pour les diamètres intermédiaires, et la prolong'e durant trois ou quatre minutes jusqu’à ce qu’il ait la certitude que la contracture a définitivement cédé. Le sphincter donne alors une sensation spéciale de souplesse, comparable à celle que l’on éprouve en étendant les élastiques d’une bretelle, et à laquelle il est impossible de se tromper.

Quant aux limites jusqu’auxquelles il convient de porter cette dilatation, question vivement controversée à la Société de chirurg>ie (mai 1849), je dirai avec Lepelletier qu’elles ne peuvent être fixées mathématiquement : c’est précisément à cette sensation de résistance vaincue qu’on s’arrêtera; et, en g*énéral, pour l’obtenir il faut que la pulpe des doig’ts arrive au contact des plans osseux qui limitent le diamètre transverse.

Dilatation instrumentale. ■ — Au lieu des doig’ts M. Verneuil se sert du spéculum uteri. Il introduit d’abord un spéculum de Ricord, armé de son embout, à une profondeur de 6 ou 7 centimètres, puis le retire lentement, en tenant ses valves fortement écartées, et lui imprimant de petits mouvements de latéralité, sorte de massag’e alternatif des parois du sphincter. Pour peu que la contracture soit prononcée, il introduit ensuiteun second ins-

trument de plus gros calibre, le spéculum à développement dont on se sert d’ordinaire pour l’ablation des polypes. Celui-ci agit à la façon d’un cylindre, eh augmentant uniformément de volume sur toute sa hauteur, et non plus par le système de bascule propre au spéculum bivalve, qui représente un cône à sommet inférieur. Pendantcette manœuvre, on peut exercer une pression avec l’index, glissé derrière le spéculum, sur la couimissure postérieure de l’anus. Enfin, après avoir retiré le second instru.ment, M. Verneuil termine par l’introduction des pouces, pour s’assurer que la contracture est parfaitement vaincue; l’opération entière dure 3 minutes au plus. Ajoutons que M. Verneuil n’attache pas une importance capitale à l’emploi du spéculum à développement ; il est persuadé qu’on peut obtenir une dilatation suffisante avec le spéculum ordinaire, si on l’a seul à sa disposition, à la condition de prolonger quelques instants l’écartement des valves.

11 m’est impossible de me prononcer en faveur de l’une ou de l’autre méthode, les ayant vues réussir toutes deux également bien, et je laisse le lecteur juge de leurs avantages respectifs.

Pour M. Verneuil, les raisons qui militent en faveur de la méthode mécanique sont les suivantes.

Si la contracture est violente, et surtout si elle porte en même temps sur le releveur de l’anus, comme cet habile chirurgien en a observé-quelques cas, les fesses sont étroitement appliquées l’une contre l’autre, et il devient trèsdifficile de franchir avec le doigt cette barrière musculaire. Le même inconvénient se produit chez les personnes très-grasses, surtout chez les femmes. Au reste, n’y eût-il pas ces difficultés d’introduction, les pouces sont trop courts pour atteindre à coup sûr la limite supérieure

de l’obstacle. Au contraire, avec le spéculum, introduit au deg^ré de profondeur qui convient à l’opérateur, il est certain de porter son action sur les fibres les plus élevées des sphincters et même, s’il y a lieu, sur le releveur de l’anus. En même temps, cette action est plus rég'ulière et plus méthodique.

De leur côté, les partisans de la dilatation dig*itale, Lepelletier et M. Fontan en particulier, pensent que l’instrument ag*!! sans circonspection et risque de contusionner ou déchirer soit le rectum, soit les paquets variqueux. Par contre avec les doig*ts, org*anes intellig’ents, on peut éviter d’exercer une pression sur les héraorrhoïdes et déployer une force exactement proportionnelle à la résistance à vaincre.

A côté du spéculum je dois sig’iialer un instrument en buis, dont l’action est exactement analogue, qui fut proposé par le D' Worbe en 1849 [Gaz. des hôpit. 2 juin 1849) pour le traitement de la sphinctéralg*ie fissurale. Il est fait sur le modèle des instruments dont on se sert pour élarg'ir les g*ants; je ne crois pas qu’il soit actuellement employé.

§ 2. — Mode (T action.

Que l’on ait opéré avec les doig'ts ou avec le spéculum, on obtient le même résultat final, une modification spéciale du sphincter qui fait cesser sa contracture. Par quel mécanisme faut-il expliquer ce succès? Est ce par la déchirure ou par l’élong-ation simple de ses fibres? On peut dire que cette question, qui a beaucoup préoccupé le monde chirurg-ical au moment de l’apparition de la dilatation forcée, est jug*ée aujourd’hui.

Le degré de force déployée n’est pas suffisant pour

amener la rupture du sphincter, et M. jFontan pense que ceux-là même qui recherchent cette déchirure par les moyens brusques et violents n’y parviennent point.

On peut, d’ailleurs, invoquer comme preuve décisive les phénomènes qui se passent du côté de l’ouverture anale aussitôt après l’opération. L’anus ^este quelques instants béant, et la muqueuse rectale vient faire hernie à travers cet orifice infundibuliforme; mais il ne tarde pas à revenir sur lui-même et reprend bientôt le libre exercice de ses mouvements. Gomment donner à cette paralysie momentanée, suivie du retour à l’état normal, une autre interprétation que celle de M. Monod? (1) Comment l’expliquer autrement que par une modification subite dans Fétat nerveux du muscle qui perd pour quelques instants ses propriétés rétractiles? L’élong-ation des fibres du sphincter est portée au delà des limites où se produit la rétraction; et c’est précisément quand cette limite vient d’être franchie que le muscle, restant un moment frappé de stupeur nerveuse, donne aux doig’ts la sensation caractéristique dont j’ai parlé.

Le même phénomène s’observerait sur un anneau de caoutchouc que l’on dilaterait après l’avoir chauffé, ou sur un ressort élastique que l’on tirerait par ses extrémités; il arrivera un moment où ils perdront la propriété qu’ils ont de revenir sur eux-mêmes.

Enfin l’absence d’écoulement sang*uin, d’ecchymose et de complications inflammatoires du côté de l’anus, et toutes les suites de l’opération, dont nous verrons la constante simplicité, se concilient mal avec l’idée d’une déchirure complète du sphincter, et constituent un dernier arg-ument favorable à la théorie de la simple élong*ation des fibres sphinctériennes.

(1) Bull, de la Soc. de chir. (séance du 2 mai 1849).

§ 3. — Suites de T opération ; accidents. (1)

Aussitôt apres l’opération on note quelquefois l’issue de quelques g’outtes de sang', sans qu’il y ait jamais de véritable hémorrhagie. Souvent aussi les gaz intestinaux accumulés au-dessus de l’obstaole s’échappent avec bruit.

A son réveil, le malade est porté dans son lit, sans pansement ou simplement avec une compresse d’eau fraîche appliquée sur l’anus. S iléprouve de fortesdouleurs conlusives, avec sensation de tension et de chaleur au périnée, on les apaise en renouvelant fréquemment les applications froides. H est rare que ces souffrances vives se prolongent au delà de trois ou quatre heures, et, d’ailleurs, elles- ne sont pas constantes. Tout se borne souvent à un sentitnent vague de malaise et à une douleur obscure qui n’empêchent pas le malade de dîner et de dormir paisiblement la nuit suivante. Il n’y a pas apparence de fièvre ; le thermomètre ne varie pas de 0°,1 entre le matin et le soir.

Le jour, même de l’opération ou le lendemain, le malade va spontanément à la selle, et constate avec une agréable surprise qu’elle ne détermine ni douleur, ni procidence des hémorroïdes, ni pertesanguine ; tout au plus ressentil une cuisson légère pendant les premiers instants qui suivent la défécation.

Au bout de deux jours, il se lève quelques heures, et se plaint seulement, pendant qu’il est debout, de pesanteur à l’anus et de lassitude dans les membres inférieurs.

(1) Ce paragraphe, consacré aux suites de la dilatation forcée et aux accidents qu’elle peut déterminer, n’est qu’une analyse fidèle des nombreuses observations contenues dans les auteurs et des quelques faits dont j'ai été moi-méme témoin.

Les garde-robes continuent à 's’effectuer régulièrement et sans accidents, et, dès le quatrième jour, l’opéré peut reprendre son train de vie et ses occupations journalières.

Telle est la marche des choses dans les cas les plus simples. Il importe pourtant de signaler quelques accidents, légers et passagers, plus ou moins directement imputables à l’opération elle-même.

Sous l’influence des inhalations chloroformiques on note parfois, chez les sujets nerveux, affaiblis ou atteints de troubles dyspeptiques, des vomissements répétés, dont on se rend facilement maître avec l’eau de Seltz et la glace. S’il y avait en même temps de fortes douleurs gastralgiques, on aurait recours aux préparations opiacées.

Celles-ci sont aussi utiles contre les douleurs djs ténesme, si elles se prolongent, et contre V agitation nocturne (\\i\ peut s’observer.

Il y a exceptionnellement diarrhée dans les premiers jours qui suivent l’opération. Par contre, la constipation n’est par rare, et il convient, dès qu’on s’en aperçoit, de régulariser les garde-robes par des purgatifs salins. En effet, l’accumulation des matières dans l’ampoule rectale et l’expulsion, à de rares intervalles, d’un bol fécal volumineux et dur, risquent d’irriter la muqueuse ou même d’excorier les paquets variqueux, et de compromettre ainsi la guérison. Le malade est quelquefois tourmenté par une distension gazeuse du tube intestinal, donnant lieu à des coliques venteuses, qui cèdent également à l’emploi prolongé des laxatifs.

Chez deux des opérés dont je rapporte l’histoire, l’apparition de céphalalgies tenaces a suivi de près la suppression des hémorrhagies rectales. Faut-il voir dans ce fait une simple coïncidence ou bien une sorte de compensation.

de fluxion substitutive? Je craindrais, en admettant cette dernière hypothèse, de donner une apparence de raison aux anciennes théories de Stah!(l) et de son école, puis de Montèg*re (2), sur la cong*eslion salutaire qui entretiendrait et provoquerait même les hémorrhoïdes, véritables réservoirs, où, par une dérivation heureuse, viendrait s’amasser le trop plein du sang, lorsque l’économie est menacée de pléthore. Tout au plus est-il permis de croire, dans certains cas, à une perturbation passag*ère de la circulation amenant un afflux sang'uin vers l’extrémité céphalique jusqu’à ce que l’équilibre se soit rétabli. Mais ces céphalalg*ies ne sont-elles pas dues le 'plus souvent à l’anémie si commune chez les héniorrhoïd aires ?

Dans le même ordre d’idées, on a soutenu que la suppression des hémorrhoïdes eng*endrait des congestions du foie (3). Il est vrai que ces deux affections coexistent parfois ; mais il est inadmissible qu’elles se substituent l'une à l’autre; du moins n’est-il fait mention, dans aucune des observations que j’ai pu réunir, d’une complication hépatique quelconque à la suite de la dilatation forcée.

Il me reste à sig’naler deux accidents de peu d'importance, mais qui m’ont paru fréquents et qui, se produisant immédiatement après l’opération, en relèvent sans aucun doute; toutefois il n’est pas rare de les rencontrer dans le cours de l’affection hémorrhoïdale, en dehors de toute intervention active. C’est d abord un catarrhe rectaf révélé par un écoulement muco-purulent assez abondant qui tache le linge et enveloppe le bol fécal ; on guérit sans peine au moyen de lavements émollients cette véritable

(1) Stahl. Dissertatio de inotu sanguinia hœmorrhoïdali et hœmorrhoïdibua eiternis ; Halle, 1698, 1705.

(2) Moatègre. Art. Hémorrhoïdes du Pict. des sciences méd., 1817.

(3) Portai. Maladies du foie (Dict. en 30 vol., p. 252).

Monod. 7

leucorrhée anale. On a souvent lieu d’observer aussi une paralysie mowentan^.e du col dè la üewzVqui oblige à pratiquer durant les premiers jours le cathétérisme évacuateur, delà dysurie^ qui peut aller jusqu’à la strang’urie, ou bien simplement un peu de lenteur dans la miction. Les rapports intimes qui existent entre le rectum et l’appareil génitourinaire suffisent à expliquer cette complication légère, soit qu’il y ait simple irritation de voisinage, soit que la région prostatique ait été directement froissée par les doigts de l’opérateur. On la combat par les suppositoires de glace et la corr-.pression sur le périnée.

Disons r-nfin que MM. Lepelletier et Fontan rapportent chacun un cas à' ecchymose yèri-anale sans aucune gravité, qui a duré quelques jours à peine. Je crois cet accident extrêmement rare quand la dilatation a été pratiquée avec précaution et lenteur, et je n’en ai observé moi-même qu’un exemple insignifiant. C’est àdes manœuvres violentes et intempestives qu’il faut attribuer ces ecchymoses étendues, ces abcès ou même ces phlegmons de la marge de l’anus dont P. Guersant, H. Larrey et d’autres ont noté queîques cas; ces accidents sont imputables, non à l’opération, mais à l’opérateur.

§ 4. — Appréciation de ce traitement.

Quelques chirurgiens, à la vérité, ont attribué toute une série d’arcidents redoutables à la dilatation forcée, au moment où elle venait d’être proposée pour le traitement de la fissure à l’anus. En 1849, dans une leçon clinique, Jobert de Lamballe se prononçait contre celte opération, à cause des douleurs vives et des accidents sérieux qui devaient résulter d’une déchirure aussi violente du sphinc-

ter (1); et, la même année, Chassaig-nac, qui s’est montré peut-être l’adversaire le plus déclaré de cette méthode, formulait la crainte que sa bénig’nité apparente ne la fît accueillir avec empressement par les médecins et les malades, et n’entraînât les plus déplorables conséquences (2). Persuadé, en effet, qu’on produisait une plaiepar déchirure du sphincter, plus g-rave que la plaie par incision, Gtiassaig'nac s’exprimait ainsi au sein de là Société de Chirurgie : « Quand les opérations par dilatation seront assez nombreuses, nous verrons si elles ne sont pas suivies de récidives ; nous compterons les accidents, et j"en prévois une foule à la suite de la dilatation forcée. En résumé, je ne voispas de supériorité à cette méthode, et j’y vois, au contraire, de grandes chances de complications : les phlegmons, les déchirures des veines, les érysipèles, la filtration des matières fécales, les hémorrhagies, la phlébite, etc. » (3).

Ces craintes imaginaires, résultant de théories fausses, n’ont point été justifiées jusqu’ici, et les préventions ont dû céder devant l’évidence des faits.

Si cependant on doutait encore de la supériorité de la dilatation forcée, en tant que méthode opératoire, dans son application spéciale aux hémorrhoïdes, je me bornerais à rappeler au lecteur, comme contre-partie du tableau trèssimple de l’opération et de ses suites, celui des complications multiples auxquelles exposent tous les autres traitements chirurgicaux successivement préconisés contre cette affection.

Sans doute, plusieurs de ces procédés ont donné d’excellents résultats; mais en est-il aucun qui mette, d’une

(1) Leçon cliniqxie (Hôtel-râen, 27 juillet 1849).

(2) Leçon clinique faite à l'hôpital Saint-Antoine (Gaz. Hop. du 16 août 1849).

(3) Bull. Soc. chirurg., 1849. T. I, p. 230.

façon absolue, à l’abri des hémorrhag’ies, des phelgmons, de l’infiltration stercorale. de la phlébite, du rétrécissement du rectu n, pour ne parler que des accidents les plus g'raves? Et, en admettant que les suites de l’opération soient réduites à leur plus g’rande simplicité, peut-on opposer à la dilatation forcée une autre méthode qui ne produise ni fièv’^re, ni réaction inflammatoire, et permette à l’opéré de quitter définitivement son lit au quatrième jour?

Opération d’une extrême simplicité, et de très-courte durée, ne nécessitant aucun appareil instrumental, ou tout au plus un spéculum bivalve; suites toujours bénig'nes : voilà d’incontestables avantag’es offerts par la dilalation forcée et de sérieux motifs pour lui accorder la préférence. Mais la question présente une autre face qu’il importe de ne point laisser dans l’ombre. En effet, comme le fait souvent remarquer M. Verneuil dans ses leçons cliniques, toute opération doit être envisag-ée au double point de vue du succès opératoire proprement dit et du succès thérapeutique. Je viens de parler de la valeur intrinsèque de la dilatation forcée; il convient d’examiner maintenant quels sont ses résultats définitifs dans l’affection hémorrhoïdale.

Résultats définitifs. — Parmi les accidents que j’ai essayé de décrire au chapitre précédent, trois symptômes capitaux se dég-ag-ent : douleur dépendant du sphincter contracturé ou des hémorrhoïdes elles-mêmes; — procidence du paquet variqueux, fréquemment suivie d’étrang>lement et même d’irréductibilité; — hémorrhag-ies. Or il suffit de jeter un coup d’œil sur mes observations pour voir que deux de ces accidents sont invariablement et immédiatement supprimés par la dilatation forcée, qu’ils

existent séparément ou qu’ils se trouvent réunis sur le même sujet : je veux parler de l’écoulement sang*uin et des douleurs.

La cessation de la contracture musculaire explique à elle seule ce double résultat. En effet la distension supprime lalig’ature vivante qui, placée à la base des tumeurs hémorrhoïdales, produisait leur étrang-lement, leur turg*escence par stase sang’uine, et enfin rhémorrhag’ie par distension exag’érée et rupture de quelques-unes d’entre elles.

De même pour les crises douloureuses auxquelles donnaient lieu les tumeurs étranglées et irréductibles, elles n’ont plus leur raison d’être, puisque l’ag*ent constricteur n’existe plus. La disparition des souffrances qui pouvaient dépendre du sphincter lui-même (sphinctéralgie) et se manifestaient pendant la défécation lente et laborieuse, est d’une interprétation plus simple encore : l’anneau distendu n’oppose plus d’obstacle au passage des matières stercorales, et réciproquement, celles-ci n’exaltent plus par leur contact la sensibilité du sphincter.

Quant à la procidence survenant au moment des garderobes, elle constitue sans contredit le symptôme le plus rebelle : parmi les opérés dont je rapporte l’histoire, les uns ont constaté durant plusieurs jours après l’opération l’issue de tumeurs plus ou moins volumineuses et cet accident n’a cédé qu’à l’emploi d’applications et de lavements froids; les autres conservaient un certain degré de procidence quand ils ont cessé d’être suivis. M. Fontan a fait la même observation sur ses malades, sans y attacher du reste une grande importance : « ce n’est là, dit-il, qu’une incommodité tolérable et passagère qui diminue de jour en jour. » Au lieu des manœuvres longues, pénibles, et souvent infructueuses qu’elle nécessitait autrefois,

un lég*er taxis après chaque selle suffit toujours à y remédier.

Au surplus, la persistance de ce petit inconvénient n^a pas lieu de nous étonner: en effet, s’il est vrai qu’une des principales causes de 'la procidence, la pression prolong’ée sur les hémorrhoïdes internes d’un bol fécal dur et volumineux ait disparu, il ne faut pas oublier, d’autre part, que Topération a élarg'i la voie par laquelle ces tumeiîrs viennent faire issue au dehors. Par la dilatation forcée on a modifié les conditions de fonctionnement du shpincter, et il est possible qu’il mette plus de temps chez certains sujets que chez d’autres à retrouver sa tonicité : or, n’est-il pas naturel, tant que ce muscle n’a pas repris sa forme et son activité normales, que la muqueuse si mobile de l'extrémité inférieure du rectum fasse hernie à travers l’orifice anal, et entraîne avec elle le paquet variqueux?

Nous l’avons vu, la dilatation forcée supprime les principaux accidents des hémorrhoïdes. Mais il faut aller plus loin, et rechercher maintenant quelle est son action sur les varices rectales elles-mêmes.

Si la procidence persiste, pas de doute possible : les hémorrhoïdes restent ce qu’elles étaient auparavant; par l’opération on n’a remédié qu’à l’étrang’lement et à ses fâcheuses conséquences.

Au contraire, si la procidence cesse comme les autres accidents, on a lieu de supposer que les varices ellesmêmes ont disjiaru. En effet, l’action directe exercée par la dilatation sur les hémorrhoïdes peut s’expliquer d’une manière plausible, et par un certain deg’ré de distension que les anneaux musculaires des parois rectales auraient subie en même temps que le sphincter, et par le rétablis-

sement des voies anastomotiques très-fines qui font communiquer, à travers le sphincter, les veines hémorrhoïHales internes et externes. N’est-il pas rationnel d’admettre que, g’râce à cette double voie d’écoulement qui lui est ouverte, le sanf^ du système porte cesse de séjourner dans les branches d’orig’ine des hémorrhoïdales supéri<^ures et que, par suite, les tumeurs variqueuses s’affaissent? Ajoutons toutefois que si la g*uérison est probable, il est difficile d’en avoir la certitude. On sait, en effet, que les hémorrhoïdes internes ne peuvent être constatées que lorsqu’elles viennent faire saillie à la marg-e de l’anus; tant qu’elles restent réduites, elles ne forment pas, à proprement parler, de tumeurs et se dérobent absolument à l’exploration.

A vrai dire, cette distinction entre la cure apparente et la cure réelle des hémorrhoïdes, entre leur disparition coniplète et leur passag’e à l’état indifférent, me paraît quelque peu subtile. L’état anatomique des parties ne constitue pas ici l’affaire importante; c’est du point de vue clinique que doit se préoccuper le médecin. Or quel praticien se refuserait à considérer comme gruérie une affection qui ne se manifeste plus par aucun symptôme patholog’ique, et pour laquelle le malade ne song’e plus à consulter? Pour moi, je me rang*eà l’avis de M. Gosselin, lorsqu’il dit dans se?, Leçons sur les Hémorrhoides : « .l’entends par g-uérison, non pas une disparition entière et absolue des hémorrhoïdes, mais la cessation des accidents ou symptômes fonctionnels qu’elles occasionnent. Peu importe, en effet, que les tumeurs variqueuses persistent, pourvu que le malade n’ait plus les hémorrhagies qui l’épuisent ouïes douleurs quilefatiguenteti’attrisLent(l). »

(1) Gosselin, loc. dt., p. 127.

Cliniquement, on obtient donc la g*uérison de l’affection hémorrhoïdale par la distension forcée, et cela presque à coup sûr. J’ai dressé, en effet, le relevé de toutes les opérations de dilatation, appliquée à des hémorrhoïdaires, parvenues à ma connaissance, et je déclare que je n’ai pas eu un seul échec positif à enrég-istrer. — Dans ces 27 observations, réparties entre MM. Boinet, Fontan, Gillette, R. Halmagrand, Ch. Monod, Panas, Polaillon, M, Sée, Terrillon et Verneuil (auxquelles il me serait peut-être permis d’ajouter les 4 cas de M. Maisonneuve, rapportés par J^epelletier, malg'ré ses indications vagues sur le résultat final), on voit les accidents multiples des hémorrhoïdes supprimés à la suite de l’opération. — Je négdige, il est vrai, la légère procidence au moment de la défécation dont j’ai signalé la persistance chez deux ou trois malades ; mais l’atténualion progressive qu’elle avait déjà présentée quand ils ont quitté l’hôpital ne permetelle pas de conclure à sa suppression ultérieure? — La seule restriction que je doive faire a traita un phthisique au deuxième degré, opéré par M. Verneuil : et encore la dilatation forcée, si elle ne paraît pas avoir remédié chez lui au prolapsus du paquet variqueux, a-t-elle eu le sérieux avantage de prolonger l’existence du malade en arrêtant des hémorrhagies quotidiennes dont la persistance eût certainement précipité le terme fatal (1),

(1) Ce travai,! était déjà à l’impression, lorsque quatre cas nouveaux sont parvenus à ma connaissance ; ils se sont présentés, ces tout derniers jours, dans le service ou la clientèle de MM. Panas et Verneuil. Chez ces quatre malades, les résultats immédiats de la dilatation forcée ont été excellents ; mais ces opérations sont encore trop récentes pour qu'il soit permis de porter sur elles un jugement définitif et de les comprendre dans une statistique favorable à ce mode de traitement.

Récidives. — Mais ce n’est pas tout encore. Cette guérison démontrée par les faits, que vaut-elle? combien de temps se maintient-elle? quelle est sa solidité? En d’autres termes, la dilatation, qui g*uérit incontestablement la crise hémorrhoïdale actuelle, met-elle à l’abri des récidives? Ici l’aftirmation n’est plus permise; on peut formuler des espérances, indiquer des probabilités; mais on ne sera autorisé à répondre en connaissance de cause qu’après quelques années de patiente attention, lorsque les faits se seront multipliés et que la méthode aura vieilli. — En effet, dans la plupart des observations que j’ai sous les yeux (et c’est la l’inconvénient nécessaire de la clientèle flottante des hôpitaux), le malade a été perdu de vue dix, quinze jours, un mois au plus après l’opération. D’autres fois, on a eu la bonne fortune de revoir les opérés au bout de quelques mois, et l’on a constaté qu’ils étaient en parfait état; mais cela suffit-il pour affirmer la g'uérison radicale, alors qu’on sait à quelle longue échéance apparaît parfois la récidive? — Gomme je le disais cependant, un petit nombre de faits caractéristiques portant sur une observation de plusieurs années, le premier cas de M. Verneuil, deux autres de M. Boinet, celui de M. Fontan lui-même, permettent de regarder comme probable la guérison définitive, et d’espérer qu’elle deviendra la règle. Sans doute, l’on rencontrera dans la pratique des exceptions à cette règle générale; mais ce ne sera point là un motif de condamner la dilatation forcée comme infidèle et de la délaisser ; tout au contraire, si l’on voit reparaître la contracture avec ses fâcheuses conséquences, on devra, ce me semble, profiter de ce que l’opération est simple et bénigne pour la pratiquer de nouveau. — MM. Fontan, Maisonneuve, Verneuil adoptent sans difficulté l’idée d’une seconde

Monod. 8

Application de la dilatation forcée en cas de récidive ; M. Maisonneuve a même eu l’occasion d’y recourir plusieurs fois, surtout, il est vrai, pour des cas de fissure anale.

§ 5. — Adjuvants.

Je n’ai examiné jusqu’ici que les résultats locaux de l’opération, parce qu’ils rentrent seuls d’une façon directe dans mon sujet : mais on conçoit aussi tout le bénéfice que l’opéré retire de la dilatation forcée au point de vue de sa santé g’énérale, et l'influence morale excellente qui en résulte pour lui. Les symptômes anémiques et dyspeptiques, en particulier, subissent une amélioration rapide, et, comme conséquence, le malade secoue son hypochondrie, reprend courag’e et se rattache à l’existence. 11 est d’ailleurs indiqué, dans bien des (.irconstances, d’ajouter aux bienfaits de l’opération le secours d’une médication tonique et reconstituante. C’est alors qu’on se trouvera très-bien de prescrire les préparations ferrug*ineuses, l’arsenic, le quinquina, tandis que tous ces remèdes, donnés longtemps et à hautes doses, ne produisaient aucun résultat, ou n’étaient pas même supportés, avant qu’on se fût adressé à la véritable cause du mal.

M. Verneuil insiste sur l’importance do, "^hydrothérapie comme adjuvant de la dilatation forcée, pour les hémorrhoïdaires, et cela dans deux conditions spéciales : quand il existe une complication hépatique^ et dans ce cas M. Verneuil fait précéder l’opération du traitement hydrothérapique; — quand des hémorrhagies abondantes et répétées ont jeté le malade dans un état d’anémie voisin du marasme.

On doit donner la douche en jet; elle portera sur tout le corps, et principalement sur les réglions lombaire,, hépatique et splénique, en commençant par les pieds; au début sa durée ne dépassera pas 20 secondes;, on pourra la prolong*er progressivement jusqu’à une minute, jamais audelà. Les douches seront quotidiennes, et on les continuera 10, 25, 30 jours, ou plus longtemps, si la chose est possible.

M. Verneuil a observé trois cas, qui sont relatés dans le mémoire déjà cité de M. Duret, dans lesquels une hypertrophie considérable du foie, ayant coïncidé avec l’apparition d’hémorrhoïdes, céda parallèlement à cette dernière affection, sous l’influence d’un traitement hydrothérapique.

On peut voir aussi, dans ma onzième observation, l'heureuse influence des douches froides sur cette profonde anémie, produite par diminution de la masse sanguine, qu’on a justement nommée « cachexie bémorrhoïdaire, n Il s’agit d’un homme qui était arrivé à l’hôpital dans un état d’épuisement complet, la face livide, les lèvres décolorées, presque moribond, à la suite d’hémorrhagies abondantes , et qui a quitté le service, cinq semaines après, dans des conditions de santé satisfaisantes, débarrassé de ses hémorrhoïdes par un mécanisme sur lequel j’insisterai plus loin, et revivifié par une cure d’hydrothérapie. La thèse de M. Gristofari contient un cas analogue.

En outre, l’eau froide, sous forme de douches ascendantes à faible pression ou de lotions, est utile pour accélérer la guérison des hémorrhoïdes elles-mêmes, et pourrait être prescrite avec avantage chaque fois qu’il reste après la dilatation forcée quelques légers accidents, tels

que procidence, sensation de pesanteur ou de cuisson à l’anus, etc.

Je n’en dirai pas autant des lavements froids; ils ont souvent une fâcheuse influence sur les hémorrhoides, soit qu’ils irritent la muqueuse par leur répétition, soit que la canule maladroitement dirig'ée aille léser une tumeur variqueuse. L’observation en offre un remarquable exemple, et M. Panas a eu plusieurs fois l’occasion de constater l’inconvénient des lavements à la suite de la dilation forcée. Au reste, la plupart des auteurs mentionnent l’abus des lavements parmi les causes prédisposantes des hémorrhoïdes.

Les médecins des deux derniers siècles s’étaient parfaitement rendu compte des bons effets de l’eau froide dans cette affection, et ce mode de traitement est recommandé dans plusieurs de leurs écrits. Je citerai spécialement Floyer (1), Hoffmann (2), Smith (3), Lombard (4), Grimaud (5), Pomme (6), Guersant (7), qui considère les affusions froides comme « un modificateur à la fois tonique et sédatif ag’issant par le froid et la percussion, et qui les proclame un moyen héroïque contre les contractures musculaires et l’étisie. » Enfin M. Fleury, dans son remarquable ouvrag’e sur Thydrothéraphie (8), consa-

(d ) Inquiry into the right use of the hot, cold and temperate battis in Englaud. London, 1697.

(2) Hoffmann. De aqua mèdicina universali. Halœ, 1712.

(3) Smith. Traité des vertus médicinales de l’eau commime, traduct. française. Paris, 1730.

(4) Lombard. Opuscules de chirurgie. Strasbourg, 1786, p. 174.

(5) Grimaud. Cours complet des fièvres. T. II, p. 407. Montpellier, 1791.

(6) Pomme. Traité des affections vaporeuses, 6® édit. Paris, an VI.

(7) Guersant. Dict. de méd., 1. 1. Art, Affusions, 1832.

(8) Fleury. Traité thérapeutique et clinique d’hydrothérapie, 4® édition, Paris, 1875.

cre au traitement de la cong-estion du foie par les douches froides un long* chapitre, dans lequel il sig'nale la coïncidence possible d’hémorrhoïdes ; toutefois il ajoute que, d’après sa propre expérience, ces deux affections se compliquent bien moins souvent que ne l’avaient pensé les anciens auteurs.

§ 6. — Indications et contre-indications.

J’ai dit que la dilatation forcée constituait le traitement le plus g*énéral des hémorrhoïdes. Il ne conviendrait pourtant pas de l’employer sans discernement chez tous les hémorrhoïclaires: je pense qu’on doit établir certaines réserves, fondées sur le siège, le volume, Y aspect actuel des varices rectales, et sur Xétat du sphincter.

Conire.indications. — 1° Les hémorrhoïdes externes, exclusivement muqueuses ou muqueuses et cutanées, ne me semblent pas directement justiciables de ce mode de traitement. Les notions anatomiques nous ont montré, en effet, que le spasme de l’appareil musculaire ano-rectal ne joue pas un rôle évident dans leur pathog’énie; et de plus, lorsqu’elles existent isolément, elles cèdent d’ordinaire aux moyens palliatifs, aux soins hyg*iéniques et aux lotions émollientes.

Cette opinion paraît être en désaccord complet avec l’avis de M. Fontan, qui, à en jug’er par la plupart des observations de son mémoire, considère l’opération de la dilatation forcée comme spécialement applicable aux « hémorrho’ides externes. » Mais il est difficile de discerner au juste ce que M. Fontan entend par cette dénomination : il n’est fait aucune allusion dans son travail à

la division si tranchée de M. Gosselin en hémorrhoïdes internes et externes^ et de cette lacune résulte une certaine confusion dans l’esprit du lecteur. J’ajoute qne, dans la majorité de ses obs'ervat ions, il mentionne un écoulement sang*uin dont l’abondance n’est g'uère conciliable avec l’idée d’hémorrhoïdes excluxivement externes. Il me paraît donc très-probable que M. Fontan a eu affaire le plus souvent aux deux variétés d’hémorrhoïdes coexistant sur le même sujet, et que la dilatation forcée, en amenant la guérison des tumeurs internes, a exercé indirectement une action salutaire sur le bourrelet hémorrhoïdal. En effet, pour M. Gosselin, qui admet comme presque constante cette coexistence des varices internes et externes, la turgescence douleureuse de ces dernières est due surtout au contact irritant du paquet hémorrhoïdal procident, et disparaît, par conséquent, aussitôt qu’on remédie aux accidents liés aux tumeurs internes. Ces quelques explications étaient indispensables pour établir dans quelles limites et à quelles conditions les hémorrhoïdes externes peuvent bénéficier de la dilatation forcée du sphincter.

2° L’opération n’est pas indiquée non plus dans tous les cas d’hémorrhoïdes internes. Lorsque celles-ci ne sortent jamais, ne provoquent pas de douleurs et ne se trahissent que par l’écoulement de quelques gouttes de sang au moment de la défécation, on se bornera encore aux moyens médicaux, en tête desquels il convient de placer l’usage prolongé des laxatifs et un régime rafraîchissant.

3° Si l’on a affaire, à des tumeurs fort anciennes, nombreuses et volumineuses, constamment procidentes, les chances de réussite de la dilatation forcée me paraissent médiocres ; souvent même elle devra être proscrite.

En effet, ces cas s’accompagnent d’ordinaire d’un prolapsus considérable de la muqueuse rectale, et, en outre,, il

n’fîst pas rare de rencontrer, au lieu d'une tonicité exa* g*érée, un certain deg’ré de relâchement du sphincter anal ; l’affection, ne se compliquant alors ni d’hémorrhag’ies ni de douleurs vives, peut rentrer dans la catégorie des cas simples. Si cependant la procidence permanente déterminait une gêne fonctionnelle assez grande pour nécessiter une intervention chirurgicale, il serait peut-être préférable de s’adresser à l’ignipuncture ou à la galvanocaustie qui a déjà donné à M. Verneuil un nombre considérable de résultats satisfaisants.

4” D’une façon plus générale, on peut dire que la dilatation forcée sera contre-indiquée toutes les fois qu’on constatera l’absence complète de contracture du spbineter, puisque l’opération repose exclusivement sur l'existence de cette contracture, source des principaux accidents; mais je dois ajouter que le nombre de ces cas est extraordinairement restreint.

5“ D’autres fois, les hémorrboïdes internes anciennes ont subi des modification trop profondes pour qu’il soit permis de compter sur la dilatation forcée comme moyen thérapeutique radical. En effet, lorsqu’on est en présence de tumeurs érectiles ou caverneuses renfermant du tissu fibreux de nouvelle formation, on pourra, il est vrai, commencer par dilater le sphincter pour faire cesser les accidents d’étranglement et se donner du jour, mais il sera indispensable de diriger ensuite un traitement chirure:ical contre les hémorrboïdes elles-mêmes.

J’en dirai autant de ces cas d’hémorrhoïdes anciennes, recouvertes d’ulcérations anfractueuses, d’aspect douteux, pouvant parfois être le point de départ de productions épithéliomateuses : ici encore la dilatation ne seia que le premier temps d’une opération d’exérèse ou de destruction sur place.

Un fait de cet ordre s’est offert dernièrement dans le service de M. Panas.

Il s’ag’issait d’une femme depuis long-temps hémorrhoïdaire, qui présentait, an niveau de tumeurs variqueuses multiples, une ulcération profonde, ayant le diamètre d’une pièce de un franc, et située sur la paroi postérieure du rectum, à 4 centimètres environ de la marg’e de l’anus. Après avoir pratiqué la dilatation forcée du sphincter, M. Panas enleva, au moyen de l’anse g'alvanique. toute la zone ulcérée avec une portion de la paroi rectale sousjacente. Les suites de l’opération furent très-simples et la malade sortit quelques semaines après en bon état. M. Panas croyait avoir affaire à un épithélioma; mais l’examen histolog’ique, fait au Gollég’e de France, ne permit de découvrir dans cette tumeur aucun élément néoplasique, elle offrait la stucture ordinaire des hémorrhoïdes anciennes. M. Panas pense que ces ulcérations chroniques des hémorrhoïdes doivent être rapprochées des ulcères variqueux observés aux membres inférieurs ; il estime qu’il y aurait là tout au moins matière à d’intéressantes recherches.

6° Enfin une des contre-indications les plus nettes de la dilatation forcée (et cette question a été ag*itée et résolue dans ce sens au sein de la Société de chirurgie), consiste dans l’état inflammatoire des hémorrhoïdes.

Est-on appelé auprès d’un malade qui, pendant une crise hémorrhoïdale, a vu survenir des accidents d’étranglement et d’irréductibilité, suivis de phlébite? il convient de s’en tenir à l’expectation. On prescrira simplement des bains et des lotions émollientes sur le paquet enflammé, et l’on attendra que le sphacèle se produise.

Malgré quelques exemples heureux d’opérations pratiquées à ce moment, comme le cas cité par M Gillette à la

Société de chirnrg-ie, les chances de complications g’caves sont trop nombreuses pour qu’il soit prudent de s’y risquer; et, d’autre part, on a observé souvent une g’uérison spontanée des hémorrhoïdes à la suite de leur élimina tion partielle par g’ang’rène. Cette g'uérison est due tantôt à l’oblitération des vaisseaux consécutive à l’inflammation, tantôt aux adhérences qui s’établissent, une fois le prolapsus réduit, entre la face profonde de la muqueuse rectale et le plan musculaire sous-jacent: M. Verneuil a parfaitement pu constater ce dernier mode de g'uérison, par soudure des tuniques musculaire et muqueuse, chez le malade qui fait le sujet de ma onzième observation.

En somme, dang*ers réels auxquels exposerait l’opération ; cure spontanée possible : voilà deux motifs péremptoires, me semble- t-il, pour ajourner la dilatation forcée dans ces cas.

Indications. — Quant aux indications de la dilatation forcée, je n’ai qu’un mot à en dire. En effet, énumérer les cas dans lesquels elle doit être bannie, c’est sig*naler implicitement ceux où il convient de l’appliquer. Je veux pourtant insister sur son indication la plus formelle, la plus précise, ^l'existence d’hémorrhag*ïes abondantes. C’est contre ce redoutable accident que la dilatation a fait ses preuves, et comme méthode opératoire, puisqu’elle n’expose à aucune des complications fâcheuses dont il est urg-ent d’éparg’ner l’éventualité à des individus faibles et anémiés, et comme moyen thérapeutique, puisqu’ellesupprime sur le champ l’écoulement sang*uin.

Cet écoulement serait-il minime, il ne faut pas hésiter à recourir à la dilatation lorsqu’il dure depuis long*temps, se produisant à chaque défécation et s’accompag’nant de douleurs vives, surtout chez les sujets nerveux Monod. 9

et tout spécialement chez les femmes, pour qui les règ*les pourraient être considérées comme constituant déjà un motif d’épuisement. Je dirai même que, dans des cas sans gravité, il n’y a pas lieu de refuser l’opération chaque fois qu’elle est réclamée par le malade.

Mais le triomphe de la méthode consiste dans ces cas de cachexie hémorrhoïdaire, l apidement produite par des flux sang’uins quotidiens, parfois énormes. Le teint blafard. les jeux excavés, la respiration haletante, la pâleur des tég*nments, l’émaciation extrême, enfin le complet affaissement physique et moral font croire à une fin prochaine. Au moyen d’une opération simple et absolument inoffensive ces malades vont être g*uéris : on dilate le sphincter contracturé, « véritable anneau enchanteur », et aussitôt cessent les hémorrhag*ies, et avec elles tout le cortèg'e de symptôme.; menaçants qui en dépendent.

Chez ces sujets, arrivés à la dernière période de l’hecticité, la dilatation forcée constitue donc un traitement réellement héroïque; elle équivaut presque à une transfusion sang*uine et produit une véritable résurrection. Elle n’est pas contre-indiquée chez les diathésiques eux- mêmes ; en effet, l’opération est trop bénig’ne pour avoir aucun retentissement fâcheux sur leur état g-énéral, et, par contre, fussent-ils voués â une mort certaine, elle en retarde le terme en supprimant une puissante cause d’affaiblissement.