OBSERVATIONS

J’aurais sans doutepu réunir ici le nombre relativement restreint d’observations qui ont été publiées sur le traitement des hémorrhoïdes par la dilatation forcée du sphincter anal. Mais celle compilation eût dépassé les limites dans lesquelles compte se maintenir ce travail; je me contente donc de rapporter quelques cas inédits (dont six observations personnelles), qu’il sera facile de rapprocher des faits consignés dans le mémoire de M. Fontan et dans les thèses de Lepellelier et Cristofari.

J’ai pourtant emprunté aux auteurs deux observations destinées à montrer la préoccupation que les chirurg-iens ont eue quelquefois de la contracture du sphincter dans Taffection hémorrhoïdale, avant que la dilatation forcée n’eût été proposée comme méthode unique de traitement.

Suivent huit observations d’hémorrhoïdaires soumis avec succès à cette opération; dans Tune d’elles il y avait complication de fistule.

Enfin la onzième observation m’a paru intéressante au double point de vue de la g'uérison spontanée des hémorrhoïdes à la suite d’une crise d’élrang’lement terminée par spbacèle, et des excellents effets de l’hydrothérapie sur une anémie très-prononcée.

Obs. I (Mémoire de Demarquay sur le traitemeut des hémorrhoïdes, Gazette médicale, 1860, p. 636). — Tumeur hémorrhoïdale ; contraction spasmodique du

sphincter; gangrène superficielle ; ténotomie. Guérison.

Le 6 octobre 1852 est entré à fHôtel-Dieu, salle saint Jean, n° 16, le

nommé Wampach (Mathias), âgé de 36 ans, de bonne constitution ; tempérament sanguin.

Depuis six mois, le malade s’est aperçu qu’il avait à la marge de l’anus une tumeur du volume d’une petite noisette, non douloh^euse. Elle sortait de l’anus quand le malade faisait des efforts pour aller à la selle, et rentrait presque aussitôt après la défécation qui n’était pas douloureuse; jamais de sang dans les selles.

Le lundi 4 octobre, la tumeur sortit de nouveau, et avec elle, cette fois, une portion de la muqueuse rectale. Il ne fit aucune tentative pour la réduire, et continua de vaquer à ses occupations. Le mardi, après quelques efforts inutiles de réduction, il ne s’en occupa plus : il n’éprouvait pas de douleur, mais seulement quelque gêne en marchant.

Le mercredi 6, il entra à l’Hôtel-Dieu, et voici ce que l’on put constater :

A la marge de l’anus, un bourrelet circulaire, haut de O™, 015 environ, rouge vineux, lisse, à plis rayonnés dans les trois quarts de sa circonférence, et donnant dans ces mêmes points la sensation d’une demi-fluctuation. Il présentait, en arrière et à gauche, un point plus saillant, dur, inégal, bosselé et sphacélé à sa surface. C’était évidemment là la tumeur hémorrlioïdale que le malade portait depuis six mois, tandis que, dans les trois quarts de la circonférence, ce n’était autre chose .que la muqueuse rectale, herniée et enflammée par la constriction violente des fibres du sphincter, constriction dont on pouvait se rendre compte par le toucher rectal.

Du reste, absence de douleurs vives et seulement gêne pendant la marche et la station assise.

Le jeudi 7, M. Demarquay pratiqua la section sous-cutanée des fibres du sphincter; le soir même la tumeur était moins tendue, et son volume avait déjà diminué.

Le 8, la tension est presque nulle sur les trois quarts de la circonférence ; les parties sphacélées sont éliminées ; la tumeur a diminué de moitié.

Le 9, le bourrelet est flasque partout; en plusieurs points il a presque disparu.

Le 10, il ne reste plus qu’une petite tumeur mollasse, rougeâtre, ridée, en arrière et à gauche.

■ Le 12, on ne trouve plus de traces de l’affection qui a amené le malade à l’Hôtel-Dieu, et il sort guéri.

Obs. Il (Thèse de Lartisien, 1873). — Hémorrhoïdes internes avec contracture

douloureuse du sphincter ; dilatation forcée et cautérisation interstitielle. Guérison.

Biaise P..., âgé de 33 ans, garçon de cuisine, d’une bonne constitution, jouit d’une santé satisfaisante ; il se présente à l’hôpital en disant que depuis longtemps il souffre d’hémorrhoïdes. Elles ne sortent que rarement, après de longues marches, ou de violents efforts de défécation. Elles ne saignent pas ou très-peu ; mais ce qui tourmente le plus le malade ce sont de continuelles épreintes; il est obligé de se présenter vingt fois par jour à la garde robe pour satisfaire à ces envies illusoires. Le toucher rectal permet de confirmer le diagnostic ; on sent, dès qu’oii a franchi le sphincter qui est fortement cantracturé, de petites tumeurs molles, dépressibles, ayant tous les caractères des hémorrhoïdes internes.

Le lendemain, M. Verneuil ayant invité le malade à pousser comme s’il voulait aller à la selle, on peut voir ses hémorrhoïdes sorties. Elles sont multiples, bien séparées les unes des autres et pas très-volumineuses. Elles ne présentent aucune ulcération.

L’opération est décidée ; on la pratique le 19 mars 1873.

Le malade ayant été soumis à l’anesthésie chloroformique et couché sur le côté, les jambes fléchies, M. Verneuil commença par faire la dilatation forcée du sphincter anal au moyen du spéculum bivalve ; manœuvre qui a surtout pour but de remédier à la contracture des sphincters. Ensuite il attira au dehors les bourrelets hémorrhoïdaux, et fit avec le galvano-cautère, chauffé au rouge sombre, une douzaine de cautérisations plus ou moins profondes au centre des bosselures variqueuses. Il s’écoula à peine deux ou trois gouttes de sang. L’opération dura six minutes en tout. — Compresses d’eau froide fréquemment renouvelées, pour tout pansement.

Le lendemain l’apparition de la fièvre, avec turgescence douloureuse des hémorrhoïdes, annonça le développement de la phlébite curative.

21 mars. Le mouvement fébrile est plus accentué, le thermomètre marque 38°5 ; les hémorrhoïdes présentent un double bourrelet violacé, en dedans duquel on voit de petites eschares noires ou grisâtres.

Le 22 et le 23, même état.

Le 24, les symptômes inflammatoires ont disparu ; les eschares sont en voie d’élimination, autour d’elles la muqueuse est toujours tuméfiée et œdématiée. Le malade a bon appétit et dort bien.

A partir de ce jour le gonflement diminue peu à peu ; les eschares achè-

vent de s’éliminer et laissent à leur place des plaies bourgeonnantes, séparées par des ponts de muqueuse saine, laissée intacte pour s’opposer au rétrécissement.

8 avril. Les deux bourrelets marginaux sont réduits à un très-petit volume. La cicatrisation est complète, le malade ne souffre même plus pour aller à la selle.

Le 15, c’est-à-dire moins d’un mois après l’opération, le malade sort complètement guéri.

Obs. III (Communiquée par mon ami le D' Halmagrand, de Meung-sur-Loire).

— Hémorrhoïdea externes et internes ; fissure à l’anus. Guérison par la dilatation forcée.

Le 5 février 1877, j’étais appelé par un vigneron, Ollivier Q..., âgé de 41 ans, demeurant à Baulette (Loiret); il souffrait depuis huit jours de douleurs intolérables à l’anus.

Je trouvai un malade très-agité, en proie à une fièvre assez vive, se plaignant d’un ténesme tel qu’il jetait les hauts cris et n’avait pas osé aller à la garde robe depuis six jours. — J’examinai i’anus et je trouvai le sphincter fortement contracturé. En écartant avec précaution les replis de la muqueuse, je découvris, à la commissure postérieure, une petite fissure, et de plus, sur le pourtour de l’anus, des héraorrhoîdes externes, peu volumineuses il est vrai, mais d’une teinte violacée, turgescentes, douloureuses au toucher. Au prix d’atroces soufïrances, je parvins à introduire le doigt dans le rectum, et je sentis, à une hauteur de 3 centimètres environ, sur les parois postérieures et latérales, des tumeurs multiples, non pédiculées et séparées par des sillons très-appréciables. L’une d’elles avait presque la grosseur d’un œuf de pigeon. Leur surface légèrement bosselée donnait au doigt la sensation à la fois rénitente et souple, propre aux hémorrhoïdes internes.

Leur apparition devait remonter à plusieurs années. Le malade me dit, en effet, que depuis longtemps il avait de légers écoulements de sang survenant à des époques irrégulières. 'Il y a dix mois, à.la suite de douleurs vives et d’un flux sauguin considérable, il avait eu pendant quelques semaines un écoulement muqueux ou inuco-purulent pour lequel il s’était fait traiter.

De mon interrogatoire et de mon examen je conclus que les accidents actuels étaient déterminés par la constriction spasmodique du sphincter, liée à l’existence des anciennes varices rectales ou bien de la fissure plus

réf.inite. — Je proposai d’y remédier séance tenante par la dilatation forcée; mais le malade ne voulut point s’y résigner d’abord, et dus me borner à un traitement palliatif : bains de siège toutes les trois heures, suppositoire belladoné le soir; rhubarbe au commencement des deux prin cipaux repas.

Cependant, après une amélioration passagère, ses douleurs reparurent avec tant d’intensité, accrues encore par des efforts impuissants pour aller à la selle, qu’il finit par demander lui-même l’opération. Je la pratiquai le 11 février, avec l’aide de mon ami, le R' Dubain de Beaugency^ suivant la méthode de Maisonneuve.

Après avoir chloroformisé le malade, j’introduisis mes deux pouces dans le rectum, et, prenant un point d’appui sur les fesses, je dilit ii lentement le sphincter suivant ses différents diamètres, jusqu’à l’amener au contact des tubérosités ischiatiques. Une petite quantité de sang s’écoula aussitôt après l’opération.

Le soir, je retournai voir le malade. Il avait pu aller à la garda robe sans beaucoup de souffrance, et il se sentait déjà très-soulagé. Il n’éprouvait plus qu’un peu de cuisson et de temps en temps quelques douleurs lancinantes. Je fis cesser les suppositoires et continuer les bains de siège, avec application de cataplasmes enduits de pommade belladonée sur le périnée.

Les jours suivants l’amélioration s’accentua davantage, et, dès le 14, le malade put rester levé toute la journée. Le 19 février, il retournait travailler à ses vignes.

Je l’examinai ce jour là. et je trouvai la fissure cicatrisée, les bourrelets hémorrhoï laux externes flasques, indolents, ne se distinguant guère de la muqueuse anale. Par le toucher je ne sentis que quelques re[)lis muqueux mobiles, au lieu des tumeurs dures et volumineuses constatées quelques jours auparavant. La contracture avait cessé; la défécation était normale, quotidienne, et s’effectuait sans douleur. — Je conseillai néanmoins de continuer de temps à autre l’usage de la rhubarbe, et surtout dès qu’il y aurait menace de constipation.

J’ai revu cet homme le 11 mai; il s’est opposé à une nouvelle exploration rectale, déclarant qu’il était absolument guéri. En effet, aucun accident n’a reparu depuis trois mois que l’opération a été pratiquée, et j’ai tout lieu de croire à une cure radicale de la fissure anale aussi bien que des hémorrho’ides.

Obs. rV (Communiquée par mon ami M. Bellouard, interne des hôpitaux). Hémorrhoïdes internes; Hémorrhagies; dilatation forcée. Guérison.

X..., 48 ans environ, grande, forte, d’une bonne constitution, a eu trois enfants dont la santé est parfaite. La mère de cette personne est morte, à l’âge de 63 ans, d’une obstruction intestinale. — Pas autre chose dans les antécédents de famille. — Les antécédents personnels sont également très-bons jusqu’en 1871. A partir de cette époque, à la suite de chagrins et de vives émotions, la malade est assez souvent sujette à des douleurs gastriques, avec accompagnement de phénomènes nerveux, qui se traduisent par des spasmes plus ou moins prolongés. — Peu à peu, les troubles des fonctions digestives s’accroissent; l’appétit devient irrégulier ; la digestion stomacale et intestinale est laborieuse, elle s’accompagne de distension gazeuse de l’abdomen avec borborygraes. Les selles deviennent en même temps plus rares, plus pénibles. A la suite de plusieurs jours de constipation surviennent, tout d’un coup, des débâcles qui soulagent passagèrement, mais qui sont à leur tour remplacées par la constipation. A la suite de ces alternatives, la malade a noté qu’elle éprouvait des symptômes de cuisson, de tension et de pesanteur vers l’extrémité inférieure du rectum. Depuis trois ans, à peu près, ces phénomènes douloureux se sont plus vivement accusés; ils sont presque continuels, mais, à de certains moments, surviennent des crises qui durent plusieurs jours avec recrudescence dans l’acuité de tous les symptômes ; l’appétit est nul, l’agitation extrême ; la douleur ne permet pas le sommeil ; le développement rapide de gaz intestinaux amène un gonflement énorme du ventre; les selles sont supprimées ; la gêne qui existe vers l’extrémité inférieure du gros intestin augmente et empêche même la marche. C’est alors que surviennent certains troubles nerveux qui rappellent l’hystérie. Cet état persiste quelques jours, puis une débâcle arrive qui soulage la malade et détermine un flux de sang assez abondant par le rectum. L’hémorrhagie se produit immédiatement après la sortie des matières fécales ; tantôt elle s’arrête immédiatement; tantôt, au contraire, elle persiste pendant quelques jours. Le sang ainsi perdu est vermeil et rutilant. En général, ces pertes se produisent une fois par mois, et se rapprochent de l’époque menstruelle qui est encore très-régulière. Les selles ne présentent rien de caractéristique comme forme des matières.

.Malgré cet état général, la malade n’a pas maigri ; son teint n’a pas

changé; les forces cepen'larit, sont un peu moindres; il n’y a jamais de mouvement fébrile; pas trace de symptômes cachectiques ; et pourtant le médecin ordinaire a diagnostiqué une tumeur cancéreuse de l’intestin qui tend à produire des accidents d’obstruction.

La malade vient consulter M. Panas vers le 20 mars 1877. Après examen approfondi de l’étal général et local, c e chirurgien constate simplement des hémorrhoïdes internes s’accompagnant de contracture du sphincter supérieur. — Cette lésion lui suffit pour expliquer parfaitement les troubles des fonctions digestives, la constipation opiniâtre, les débâcles, les hémorrhagies, et tous les phénomènes nerveux qui se rattachent naturellement alors à l’obstacle apporté au cours des matières fécales. M. Panas propose, comme unique moyen de traitement, la dilatation forcée. — L’opération est pratiquée le 28 mars, après chloroformisation. La dilatation commence par le sphincter externe et permet alors d’agir sur le sphincter supérieur, qui cède à son tour en laissant rompre ses fibres et permettant à la main de pénétrer parfaitement au-dessus de lui. — Cette petite opération ne donne lieu qu’à une perte de sang insignifiante.

Après le réveil, la malade éprouve des douleurs assez violentes pendant deux ou trois heures ; puis la souffrance diminue graduellement et ne tarde pas à disparaître tout à fait.

Le lendemain on donna un lavement qui procura, sans douleur, une selle abondante. Les jours suivants le même résultat est obtenu; puis on supprime les lavements, et le cours des matières s’établit régulièrement.

Depuis, nous avons eu des nouvelles de la malade ; elle continue à être dans un état aussi satisfaisant que possible. — Les selles se font naturellement et ne s’accompagnent plus de douleurs ni de perte de sang; l’appétit est devenu plus régulier; les digestions ne sont plus embarrassées par les gaz intestinaux ; les phénomènes nerveux sont singulièrement amendés. Enfin la malade peut sortir et vaquer à ses occupations.

En somme, l’opération de la dilatation forcée a produit une guérison complète de la lésion locale et des troubles généraux qui étaient sous sa dépendance.

Obs. V (Due à l’obligeance de M. Oudin, interne de M. Sée, à la Maison municipale de Santé).

Octavie X..., 3o ans, entre le 24 décembre 1876 dans le service de M. Marc Sée, pour se faire opérer d’hémorrhoïdes. Elle était déjà

Monod. 10

en traitement depuis six semaines environ chez M. Labbée pour une pclvipéritonite, suite de fausse couche.

Le début de ses hémorrhoïdes remonte à cinq ou six ans ; ce n’est, du moins, qu’en 187 i qu’elle a commencé à en souffrir. Elle avait une douleur vive après les garde-robes, et une sensation continuelle de pesanteur et de cuisson au fondement, avec exacerbation tà la suite d’une longue marche, d’une fatigue ou d’un excès quelconque. De temps à autre, après une période de constipation, survenait une selle particulièrement douloureuse et pénible, qui s’accompagnait d’une hémorrhagie plus ou moins abondante; mais elle n’a noté aucune périodicité dans ces pertes de sang; elles revenaient à des époques irrégulières. Elle ne s’est jamais aperçue non plus que ses hémorrhoïdes sortissent pendant la défécation ; ce qui veut peut-être dire simplement qu’elles se réduisaient d’elles-mêmes.

Le 25 décembre, elle fut examinée par M. Marc Sée, qui constata l’existence d’hémorrhoïdes internes peu volumineuses, sans complication d’hémorrhoïdes externes. Aucune tumeur ne faisait saillie à l’anus, quand on invitait la malade à faire des efforts d’expulsion : il y avait une contracture évidente du sphincter. Le doigt introduit dans l’anus était fortement serré dans une étendue do 3 ou 4 centim.; on avait la sensation très-nette d’un anneau rigide qu’on pouvait contourner. La malade était dans un état d’anémie très-prononcée, produite par son affection utérine et par les hémorrhagies rectales dont le nombre et l’abondance avaient augmenté dans les derniers temps. Elle était pâle, maigre, présentait une décoloration des muqueuses avec un souffle intense au cœur et dans les vaisseaux du cou.

M. Marc Sée, jugeant qu’il était nécessaire d’intervenir activement et d’éviter en même temps toute opération sanglante, se décida à pratiquer la dilatation forcée des sphincters.

Lavement le 26, au soir ; opération à la visite du matin. La malade fut chloroformisée, et M. Sée fit la dilatation méthodique et lente de l’anus, avec les pouces, suivant la méthode de Maisonneuve, il n’y eut fias d’écoulement sanguin, la malade éprouva seulement des douleurs très-vives à l’anus durant le reste de la journée; elles furent calmées par des applications froides. Les jours suivants survinrent quelques coliques avec de la constipation; la malade n’allait à la selle qu’au moyen de lavements, mais sans douleurs et sans perte de sang, et jusqu’à son départ, ses hémorrhoïdes ne donnèrent lieu à aucun aeddenL nouveau. La malade resta quelques semaines encore au repos, soumise à un traitement tonique. Elle reprit assez promptement ses forces; l’anémie s’amenda, et elle sortit du service, le 2o janvier dernier, dans un état satisfaisant sous tous les rappor ts.

J’ai eu la bonne fortune de revoir celte malade, le 26 avril, quatre mois après son opération, et j’ai pu constater que la g’uérison s’était parfaitement maintenue. Elle a repris des couleurs et de l’embonpoint et ne souffre plus de ses hémorrhoïdes. Jamais elles ne sortent ni ne saig'nent quand elle va à la g'arde-robe, et, à part une constipation habituelle, si commune chez les femmes, Octavie X... jouit d’une santé parfaite.

Obs. VI (Personnelle). — Hémorrhoïdes internes; pertes sanguines abondantes; dilatation forcée. Guérison.

Marie-Eiijîène L..,, âgé de 39 ans, employé de commerce, est venu, le 26 mars 1877, à l’hôpilal Lariboisière, réclamer les soins de M. Panas pour des hémorrhoïdes internes dont il est atteint depuis dix-neuf années. Il est admis dans le service où il occupe le lit n° 1, salle Saint-Honoré.

lllère hémorrhnïdaire. A l’âge de 20 ans, étant courtier en bijouterie, profession qui l’obligeait à marcher beaucoup, il éprouva, à la suite d’une course forcée, une cuisson assez vive avec sensation de constriction à l’anus. Il calma, au bout de quelques jours, ces douleurs avec des lotions émollientes; mais elles reparaissaient de temps en temps, surtout en été, coïncidant avec l’apparition à la marge de l’anus d’un bouton hémorrhoïdal. En 1871, ces accidents, plutôt par leur répétition que par leur gravité, l’obligèrent à changer de profession, et il prit une occupation sédentaire à l’Imprimerie Nationale. Tout alla bien durant quelques années ; mais, au mois d’août 1874, la défécation devint extrêmement pénible ; précédée d’élancements douloureux, elle durait vingt-cinq minutes en moyenne et s’accompagnait de pertes de sang très-abondantes : en même temps les hémorrhoïdes sortaient et leur réduction était toujours longue et difficile; tant qu’elles n’ébiientpas rentrées, il était impossible au malade de s’asseoir. Dans les crises les plus aiguës, il était même obligé de se coucher en revenant de la garde-robe, et de garder le lit pendant une demi-journée au moins avant que le paquet hémorrhoïdal pût être réduit. En outre, il avait une leucorrhée anale continuelle. Cet état persistant depuis trois années et les moyens palliatifs que lui avait recommandés son médecin étant restés sans résultat, il s’est décidé à entre enfin à l’hôpital.

Malgré la fréquence des pertes sanguines, la santé générale n’a pas été Irès-ébranlée; le malade n’offre pas de symptômes évidents d’anémie; il paraît robuste et bien musclé ; mais son caractère a beaucoup changé ; il est devenu apathique et irritable. Il n’a pas actuellement de tendance à la constipation, ayant pris l’habitude d’aller à la selle chaque soir avant de se coucher. Ces huit derniers jours, il a eu des hémorrhagies très- abondantes, à la suite desquelles il prétendait éprouver un grand soulagement.

Durant les deux jours qui suivent son entrée, il va une fois à la selle sans perdre de sang. Le toucher rectal permet de constater l’existence de tumeurs hémorrhoïdales internes, avec une contracture notable des sphincters de l’anus.

Le 28 mars, après avoir chloroformisé le malade, M. Panas pratique avec douceur la dilatation forcée, distendant progressivement, avec les pouces, l’anneau musculaire contracturé, suivant ses divers diamètres. Il s’écoule une quantité de sang insignifiante, et le malade est renvoyé à son lit sans pansement.

Pas de douleurs durant les premières heures; mais, dans l’après-midi, il se plaint du développement de gaz intestinaux en grand nombre, qui pèsent sur l’anus et donnent lieu à des élancements pénibles; la nuit se passe sans sommeil. Vers le malin, il sent le besoin d’aller à la garde-robe et le satisfait sans perdre une goutte de sang; cette première selle est toutefois un peu douloureuse, et il attribue cette cuisson plutôt à l’expulsion des gaz qu’à l’issue des matières.

Le 29 mars, à la visite, le malade se sent mieux; il a de l’appétit. On donne un dégagement facile aux gaz intestinaux au moyen d’une sonde en gomme introduite dans le rectum. Bon sommeil la nuit suivante.

Depuis lors, les selles ont été très-régulières; une ou deux fois seulement, il a été forcé de les provoquer par des lavements. Ceux-ci sont facilement pris et gardés, tandis qu’il avait dû renoncer à user de ce moyen, à cause des souffrances que provoquait l’introduction de la canule.

Les pertes sanguines n’ont pas reparu et leshémorrhoïdes, qui formaient un bourrelet volumineux, ne sont plus procidentes. Il reste seulement après la défécation une sensation de pesanteur à l’anus et de légères épreinles; mais il n’est plus question de la constriction et du ténesme qui, avant l’opération, le tourmentaient pendant plusieurs heures consécutives au retour du cabinet.

Le malade s’est levé un instant deux jours après l’opération, mais a été obligé de .'^e recoucher très-vite, à cause d’une céphalalgie assez vive.

Celle-ci s’est accentuée les jours suivants, s’opposant au sommeil, et a un peu retardé la guérison.

Le dO avril, les douleurs de tête diminuent; elles disparaissent presque complètement le lendemain, à la suite d’un bain tiède d’une demi-heure.

Le d2, surviennent des coliques venteuses avec ballonnement du ventre, suivies d’une selle abondante, avec issue de quelques gouttes de sang.

Le 13, il passe une grande partie de la journée debout et va se prome ner au jardin; il as sent plus que de la gêne au fondement.

Le 14, il quitte l’hôpital en très-bon état.

Le 6 juin, L..., intelligent et soucieux de sa santé, a continué à prendre son observation depuis sa sortie de l’hôpital.

Pendant les premiers jours, il a ressenti après chaque défécation d’assez violentes épreintes qui duraient une heure environ; il éprouvait aussi des sensations de cuisson à l’anus dès qu’il avait marché quelques instants. Ces accidents allèrent en diminuant pour disparaître au bout d'un mois. Du reste, pas de procidence ni d’hémorrhagie pendant les garde-robes.

Le 10 mai, le malade eut l’idée de prendre un lavement pour prévenir la constipation qu’il redoutait beaucoup, et il blessa très-probablement une tumeur hémorrhoïdale avec la canule maladroitement dirigée. En effet, il souffrit toute la journée, et pendant trois jours les selles redevinrent douloureuses et s’accompagnèrent d’un notable écoulement sanguin.

Le 15 mai, ces accidents cessèrent, et depuis lors tout est rentré dans l’ordre. L... va à la selle sans douleur appréciable tous les soirs avant de se coucher, et évite avec soin toute cause d’échauffement : fatigue exagérée, excès de table, mauvaise hygiène. Ses digestions se font très-facilement; enfin il a retrouvé, en grande partie, ses forces et son entrain, et déclare lui-même que sa santé générale est sensiblement améliorée.

Obs. VII (Personnelle). — Hémorrhoïdes internes; hémorrhagies fréquentes; dilatation forcée. Guérison.

Le nommé Marins R..., âgé de 53 ans, menuisier, est entré le 30 avril 1877, dans le service de M. Panas, salle Saint-Ferdinand, n° 5.

Tl est atteint d’hémorrhoïdes internes. Pas d’antécédents hémorrho'idaux chez ses ascendants ou ses collatéraux. Bonne santé antérieure.

11 y a huit mois environ, il s’aperçut d’un léger écoulement sanguin en allant à^la garde-robe; en même temps apparut à la marge de l’anus une petite tumeur, qui rentrait spontanément un quart d’heure ou vingt minutes

après la défécation. Celle-ci ne donnait lieu, d’ailleurs, qu’à une sensation de cuisson modérée, et jamais le malade n’a éprouvé de douleurs vives.

Pas de constipation habituelle. Aucun trouble du côté du foie, dont le volume ne présente pas de modification appréciable. Pas de symptômes bien accusés d’anémie; pas d’amaigrissement notable; les traits sont peu altérés.

Cependant, depuis quelque temps, les forces ont diminué; il est survenu quelques troubles dyspeptiques, et surtout les hémorrhagies, qui au début n’apparaissaient guère que deux fois par mois sous forme de crises durant quatre ou cinq jours au plus, ont beaucoup augmenté de fréquence et de quantité : ce sont ces motifs qui l’ont déterminé à venir réclamer une intervention chirurgicale.

L’examen direct permet de constater uue couronne d’hémorrhoïdes externes flétries, et une forte contracture du sphincter. En effet, le périnée est tendu et résistant, et le doigt introduit dans le rectum est fortement comprimé par l’anneau musculaire, mais point d’une façon uniforme dans toute sa hauteur. Immédiatement au-dessus de l’anus on ne sent qu’un resserrement médiocre, tandis qu’à 2 ou 3 centimètres plus haut ou trouve une véritable filière, longue de “2 centimètres au moins, qu’on a de la peine à franchir ; la contracture porte donc surtout sur le sphincter interne. Gomme c’est le cas ordinaire en dehors des moments de procidence, le doigt n’arrive pas sur des tumeurs héraorrhoïdales internes bien délimitées et isolées; elles se dérobent à l’exploration. Enfin le toucher cause au malade une souffrance très-modérée, d’où l’on peut conclure, en rapprochant ce fait de l’absence de douleurs spontanées, que l’on a affaire à une contracture simple, non compliquée de sphinctéralgie.

Le 5 mai, l’opération de la dilatation forcée est pratiquée, suivant la méthode classique, le malade étant à jeun et ayant le rectum vidé par deux lavements ; on donne le chloroforme. M. Panas fait la distension suivant tous les diamètres, avec les pouces introduits à 3 ou 4 centimètres de profondeur. Il distend plusieurs fois le sphincter avec douceur et lenteur, pendant 3 ou 4 minutes. A peine l’opération est-elle commencée, que les gaz retenus au-dessus de l’obstacle s’échappent avec bruit; il «m’écoule à peine quelques gouttes de sang. Ayant introduit mes deux pouces dans le rectum aussitôt après, je sens que la résistance est vaincue, et je pénètre sans la moindre difficulté dans un assez large Infundibulum.

A son réveil, le malade ne ressent aucune douleur et déjeune comme à l’ordinaire. Dans l’après-midi surviennent quelques douleurs, augmentées par la toux. Vers quatre heures, il va spontanément à la selle; là déféca-

tion s’effectue sans souffrance, saws perte de sattf» et Sans procidence des hémorrhoïdes. La température, prise avant et après l’opération, est sensiblement la même, et donne le chiffre normal : 37°.

Le 6, la nuit a été excellente, il n’y a aucune douleur.

Le 7, le malade a essayé de se lever et a senti de la pesanteur anus. Pas de selle.

Le 8, deuxième selle solide; ne s’est accompagnée d’aucun accident. La sensation de gêne persiste quand le malade est debout.

Le 11, l’écoulement sanguin n’a pas reparu; mais il y a de nouveau un certain degré de procidence des tumeurs hémorrholdales; il les réduit d’ailleurs très-facilement. Lavements quotidiens pour combattre la tendance à la constipation.

Le .13, le malade a été à la selle sans lavement. Les hémorrhoïdes sont rentrées spontanément et ne sont pas ressorties depuis deux jours.

Le 15, hier et aujourd’hui, le malade a eu deux selles sans douleur, sans écoulement de sang, et surtout sans issue des tumeurs hémorrhoïdales. Il reste une partie de la journée levé et sa santé générale est excellente.

Le 16, il quitte l’hôpital en parfait état.

Le 19, ce malade est revenu donner de ses nouvelles à la consultation. Il n’était rien survenu d’anormal depuis sa sortie; tout au plus se plaignait-il de quelques douleurs vagues pendant la défécaticrn.

Obs. VIII (Personnelle). — Hémorrhoïdes internes étranglées; inflammation et gangrène superficielle. Retour des hémorrhagies ; dilatation forcée. Guérison.

René G., journalier, 45 ans, est entré le 26 avril 1877 dans le service de M.Vernenil, salle St-Lonis no.58, pour des hémorrhoïdes internes étranglées.

Son père était hémorrhoïdairc. Lui-même fait remonter son affection à douze ans environ. Il a passé quatorze ans dans la cavalerie, de 1852 à 1866, dont six ans et demi en Afrique, où il a eu la dysenterie, en 1865. Etant revenu en France peu de temps après, il s’aperçut pour la première fois, après quelques jours de constipation, que des tumeurs multiples apparaissaient à la marge de l’anus pendant la défécation et donnaient issue à une notable quantité de sang : il les fit rentrer facilement lui-même. Depuis lors, ses hémorrhoïdes sortent chaque fois qu’il va à la selle, mais leur réduction est toujours facile. Les hémorrhagies sont loin d’êire constantes ; elles reviennent par intervalles, précédées par de la pesanteur à l’anus, mais sans

donner lieu à des crises très-douloureuses. Il n’? jamais été obligé de rester couché ou du moins d’interrooipre son travailidurant plusieurs heures, après avoir été à la selle. Pas d’issue des hémorrhoïdes dans la marche ; mais constipation opiniâtre et leucorrhée anale depuis qu’elles ont apparu.

Le 23/avril dernier, n’ayant pas eu de garde-robe depuis cinq jours, il va à pied à Ghoisy-le-Roy. Il a en route une selle pénible et douloureuse; après l’issue de m.atières dures, bosselées, entourées de mucosités blanchâtres, s’écoule une grande quantité de sang, qui sort en jet, dit-il, comme dans la saignée. Il réduit sans trop de difficulté le bourrelet hémorrhoïdal, mais continue à ressentir une vive cuisson dans la marche et constate bientôt que les hémorrhoïdes sont ressorties. Plusieurs réductions successives sont suivies de procidence. Il se hâte de rentrer à Paris par le chemin de fer et de se coucher. Mais les souffrances allèrent en augmentant, et le len demain il lui était impossible démarcher : les hémorrhoïdes étaient sorties’ turgescentes, irréductibles.

Le 2S, il vint consulter à la Pitié, et, le 26, il entrait dans le service de / M. Vernenil.

C’est un homme grand, bien musclé, au teint bronzé, d’aspect vigoureux. Une syphilis qu’il a contractée en 1852, à son entrée au service militaire, ne paraît pas avoir plus profondément atteint sa santé générale que ses hémorrhoïdes. Gomme seuls accidents, il aurait eu, en l872, une éruption de syphilides généralisée, et une iritis à l’œil gauche, dont il a presque perdu l’usage depuis lors.

Le 27, M. Verneuil l’examine et constate l’étranglement par le sphincter contracturé d’hémorrhoïdes internes volumineuses. Elles se sont enflammées et commencent même à se sphacéler. Le traitement se borne à l’application permanente de compresses imbibées d’eau de mauve, avec lotions fréquentes. Pendant les premiers jours les douleurs restent très-vives ; pas de selles ni d’hémorrhagies. Cependant le sphacèle se produit peu à peu et les hémorrhoïdes rentrent lentement. Le 30 avril leur réduction était complète.

Deux jours après, le 2 mai, il est pris de coliques et de diarrhée, et recommence à perdre du sang et à éprouver de vives souffrances après les gardert^bes. La diarrhée est arrêtée par des lavements opiacés que le malade garde.

Il se trouve mieux le 4 mai; cependant le matin, en allant à la selle, il n’a expulsé que quelques gaz et rendu une notable quantité de sang pur. En présence de ces hémorrhagies persistantes, M. Verneuil se décide à prati-

(}!ier la dilatation forcée; il aitend seule-uicnt quelques jours pour que toute trace d’inflammation ait cessé.

L’opération est faite le 9 mai, conformément à la description que j’ai donnée plus haut. Pendant la chloroformisation, M. Verneuil me faitpratiquer le toucher rectal, qui me permet de constater au-dessus du sphincter contracturé la mobilité delà muqueuse, plissée et bosselée par places. Les deux spéculums de volume croissant sont introduits successivement; M. Verneuil termine par l’introduction des doigts qu’il écarte sans effort jusqu’à la rencontre des ischions. Une s’écoule pas une goutte de sang.

Durant cinq ou six heures après l’opération, douleurs assez vives, calmées par l’application de compresses froides. Pas de perte de sang. Bientôt les souffrances font place à une sensation de cuisson qui augmente quand il se lève ou va à la selle, tout en restant très-tolérable. La première défécation se fait spontanément, dans la nuit du 10 au H mai, sans douleur et sans hémorrhagie. Dans la matinée du 11, nouvelle selle diarrhéique, effectuée dans des conditions aussi satisfaisantes que la première.

Le malade n’a pas quitté le lit les deux premiers jours; ce matin il est resté pour la première fois debout pendant trois quarts d’heure, sans éprouver d’autre inconvénient qu’uu peu de lourdeur de tête. Pas de douleur à la région hépatique; le foie, du reste, ne déborde pas les fausses côtes. Le malade n’a pris que deux potages le jour de l’opération, et s’estremis dès hier à manger comme d’habitude. Une pilule d’extrait thébaïque lui a assuré un excellent sommeil dans la nuit du 9 au 10, et la nuit dernière il a aussi bien dormi sans pilule. La langue est nette et il n’y a pas la moindre fièvre. Voici le tracé thermométrique durant ces trois jours.

Matin.

Soir.

9 Mai.

L’anus ne présente pas trace d’inflammation; il est souple et le sphincter est très-aisément dilatable. On ne voit qu’une couronne d’hémorrhoïdes externes flétries, et, en déplissant fortement les plis de la muqueuse, un petit bouton hémorrhoïdal, de l’aspect et de la grosseur d’une cerise, situé à 0,01 à peine au-dessus de la marge de l’anus.

Le 14, l’état général et local continue à être satisfaisant. Le malade a été constipé pendant trois jours, et, malgrécette condition prédisposante aux accidents, a expulsé ce matin sans douleurs et sans issue d’une goutte de sang un bol fécal dur et volumineux. Il se plaint d’un écoulement muco-purulent assez abondant, vraie leucorrhée anale, survenu depuis l’opération, et Monod. Il

d’une douleur lancinante au fondement qui, revenant par intervalles, l’a forcé à qarder le lit les jours derniers. S’étant levé ce matin, il a éprouvé une sensation de cuisson et de pesanteur qui l’a déterminé à se recoucher au bout d’une heure et demie environ. 11 y a un peu de dysurie. Continuation des compresses froides, ablutions à grande eau répétées plusieurs fois dans la journée, lavements d’eau de pavot contre la constipation et le catarrhe rectal.

Le 18, les résultats de l’opération continuent à être satisfaisants. Les lavements émollients ont supprimé ^écoulement muco-purulent; administrés chaque soir, iis provoquent une selle abondante et facile ne s’accompagnant ni de douleur ni d’ecoulement sanguin. Le malade ne souffre plus lorsqu’il 'pst coucbé : mais, dès qu’il est resté quelques instants debout, il se plaint de ce que ses hémorrhoïdes sortent de nouveau, et déterminent une sensation de gêne et de cuisson vive à l’anus et à la partie interne des cuisses; à peine les a-t-il réduites qu’elles reparaissent, rendant la marche assez difficile. Il continue à se plaindre aussi de dysurie.

Le 19, après avoir prescrit aux malades de rester levé plusieurs heures, M. Verneuil examine l’anus et constate un bourrelet d’hémorrhoïdes externes modérément turgescentes, et, au centre, une petite tumeur interne procidente, à peine grosse comme une aveline. Le toucher rectal donne l’explication de ce léger accident : il reste en effet un certain degré de contracture du sphincter interne. On prescrit des lavements froids matin et soir.

Le *23, le malade marche franchement vers la guérison et parle de quitter l’hôpital dans quelques jours. Les selles sont régulières et n’entràînent aucun accident; il n’y a presque plus de dysurie Le bouton héraorrhoïdal continue à sortir quand le malade est levé; mais il ne provoque plus que de ia g'êne et n(dlement des douleurs vives.

Le 28, G.... quitte l’hôpital. Ses hémorrhoïdes restent parfaitement réduites quand il est levé et quand il marche; la dysurie et le ténesme ont absolument disparu : il n’y a plus d’écoulement blanchâtres par l’anus. Il ne perd plus une goutte de sang, et pourrait se considérer comme radicalement t>uéri sans une légère procidence du paquet variqueux, qui persiste au moment des garde-robes; il réduit très-aisémertt ces petites tumeurs en s’essuyant, et n’y songe plus jusqu’à la défécation suivante. On lui conseille de continuer quelques temps chez lui les ablutions froides.

.T’ai revu ce malade, le 8 juin , douze jours après sa sortie ; il était en parfait état. Un seul des accidents lég*ers qui

l’avaient retenu quelque temps à l’hôpital a persisté; c’est la procidence au moment des g*arde-robes du paquet variqueux, et encore esl-il bien moins volumineux qu’avant l’opération. Ce prolapsus ne s’accompag*ne d’aucune douleur et se réduit avec une extrême facilité. La constipation, à laquelle G.... était sujet depuis de long'ues années, a reparu; mais, quoique les selles ne se reproduisent que tous les deux ou trois jours, elles ne sont point pénibles ni sang’uinolentes : il va essayer, du reste, de les rég*ülariser par l’emploi prolong’é d’une eau minérale laxative. Il a repris son travail sans aucun inconvénient, mang'e et dort bien, et, malgré la procidence indolente de ses hémorrhoïdes, peut cliniquement être considéré comme guéri.

Obs. IX (Personnelle). — Hémorrhoïdes internes;, hémorrhagies abondantes;

Dilatation forcée; amélioration notable et guérison probable.

Il y a deux mois environ, j’assistai mon cousin, le D'’ Ch. Monod, dans une opération de dilatation forcée, pratiquée chez un hémorroïdaire dont je retracerai l’histoire en quelques mots.

jM. R..., âgé de 45 ans, paraît d’une constitution robuste et a joui jusqu’à ces dernières années d’une bonne santé. Il n’y a pas d’hémoi i^'hoïdaires dans sa famille. En 1865, il s’aperçut de l’existence d’iiémorrhoïdes internes, qui ne devinrent une gêne véritable qu’il v a quatre ans environ. A chaque garde-robe, en effet, un paquet volumineux venait faire saillie à la marge de l’anus, et il y avait six à sept fois par an des hémorrhagies qui duraient dix à douze jours. Ces symptômes ne s’accompagnaient pas d’une douleur vive, mais la réduction était laborieuse et nécessitait des manoeuvres prolongées, sans que les hémorrhoïdes aient jamais présenté pourtant d’accidents d’irréductibilité.

Une certaine tendance à la constipation était combattue depuis quelques temps déjà par l’usage régulier d’une eau minérale purgative.

Dans les dernières semaines la maladie s’aggrava : d’une part, les pertes sanguines abondantes et répétées amenèrent un degré notable d’anémie, compliquée de troubles dyspeptiques ; et, d’autre part, le prolapsus du paquet variqueux, très-augmenté de volume, se produisit en dehors des

garde-robes, pendant la marche et même pendant la station debout un peu prolongée. li en résulta pour le malade une gêne fonctionnelle et un tourment d’esprit si considérables que, malgré son caractère pusillanime, il en vint à demander lui-même l’opération.

L’examen local permit de constater qu’il n’existait pas d’hémorrhoïdes externes, ni de procidence des tumeurs internes quand le malade était couché. Le doigt introduit dans le rectum ne provoquait pas de douleur, mais était assez fortement serré sur une hauteur de deux cent, environ, ce qui permettait d’admettre une contracture simple du sphincter, probablement légère. Le toucher rectal ne donnait, d’ailleurs, aucun renseignement sur l’état ou le nombre des tumeurs variqueuses.

Lorsque celles-ci étaient procidentes, on y découvrait deux portions concentriques, de consistance et décoloration différentes. En effet, l’oriflce était circonscrit par une masse molle et violacée, véritable bourrelet circulaire vraisemblablement constitué par la muqueuse avec un lacis de veines sous-jacentes, turgescentes et distendues ; et au centre de cette masse on voyait une ou deux tumeurs arrondies, d’aspect charnu, à surface framboisée, et de consistance beaucoup plus ferme.

Les dilatation forcée trouvait son indication dans l’écoulement sanguin menaçant pour la santé générale et dans l’existence de la contracture sphinctérienne qu’avait révélée l’exploration.

L’opéraîion fut donc pratiquée avec l’aide du chloroforme, le 4 avril La dilatation fut faite avec les pouces, suivant la méthode de M. Maisonneuve, et l’on eut la sensation très-nette de résistance vaincue quand les doigts furent progressivement arrivés au contact des tubérosités ischiatiques. Pour terminer l’opération, M. Ch. Monod introduisit facilemeni les doigts disposés en cône dans le rectum. Il s’écoula à peine quelques gouttes de sang.

Souffrances très-modérées dans la journée; on nota une dysurie légère qui cessa spontanément au bout de vingt-quatre heures, sans avoir nécessité de cathétérisme. La nuit fut bonne.

Le 5 avril, on trouve une ecchymose très-limitée à la marge de l’anus. Le malade se plaint d’un peu de cuisson en ce point ; pas de fièvre.

Le 6. Première selle, diarrhéique, effectuée sans douleur et sans perte de sang, mais avec prolapsus du paquet hémorrhoïdal, qui se réduit avec la plus grande facilité. Depuis cette garde-robe, il existe une sensation de pesanteur à l’anus, mais pas de souffrance véritable.

Le 9. L’état local reste le même ; les selles continuent à être liquides et n’entraînent pas d’autre accident qu’un léger degré de procidence. — Le

malade s’est levé quelques heures hier et est resté debout du matin au soir aujourd’hui, sans que ses hémorrhoïdes sortissent.

Le 14. Il fait pour la première fois une courte promenade durant laquelle le prolapsus ne se produit pas : celui-ci ne persiste qu’au moment de la défécation ; aucun écoulement sanguin. La santé générale est bonne et le malade déclare ressentir une amélioration notable dans son état.

Le 5 mai. M. R... se plaint de céphalalgies fréquentes et assez vives; à vrai dire, il y était sujet autrefois, mais elles ont augmenté depuis l’opération. — L’état local est resté exactement le même. Pour combattre l’anémie, qui tient peut-être ces céphalalgies sous sa dépendance, et la procidence qui accompagne encore les garde-robes, on conseille au malade l’emploi de l’hydrothérapie et de bains de siège froids.

Le 11 juin. Plus de deux mois après l’opération, les hémorrhagies n’ont plus reparu, les souffrances liées à la défécation sont insignifiantes ; mais la procidence des hémorrhoïdes , moins considérable, il est vrai, qu’avant l’opération, se reproduit à chaque garde-robe, et même, paraît-il, après une marche prolongée. — En dehors de cette gêne persistante, M. R... a retrouvé une santé parfaite.

Obs. X (Personnelle). — Hémorrhoïdes internes avec pertes sanguines abondantes chez un phthisique ; dilatation forcée ; suppression des hémorrhagies.

B... (Etienne-Victor), âgé de 37 ans, cuisinier, est entré le 24 avril 1877 dans le service de M. Verneuil, à la Pitié, salle Saint-Louis, lit n® 52. Ses parents ne sont pas hémorrhoïdaires et jouissent d’une bonne santé; mais sa grand’mère et son frère sont atteints d’hémorrhoïdes, qui, chez ce dernier, donnent lieu à des hémorrhagies fréquentes.

Lui-même a constaté, dès son enfance, la formation à l’anus d’une petite tumeur douloureuse et réductible, qui dans le principe ne donnait pas de sang.

En 1868, après avoir été jusque-là bien portant, il vit les hémorrhoïdes se multiplier et s’accroître, formant de temps en temps à la marge de l’anus, pendant les efforts de défécation, une tumeur lobulée qu’il compare à un bouquet de cerises. Elles se réduisaient facilement et étaient médiocrement douloureuses.

En 1870, il fit la campagne, subit des privations et fut pris, àla suite de l’usage prolongé de viandes salées, d’une diarrhée intense ; il remarqua alors qu’à chaque défécation il perdait'quelques gouttes de sang. Jusqu’en

janvier 1877, les hémorrhagies se sont produites irrégulièrement. Il n’y avait pas de constipation habituelle et souvent les selles étaient molles et faciles ; mais dès qu’elles nécessitaient quelques efforts, les hémorrhoïdes devenaient procidentes, se rompaient et donnaient lieu à un véritable jet de sang. Quelquefois l’hémorrhagie, se faisant dans le rectum, déterminait des coliques suivies de l’expulsion de sang noir ou de caillots cruoriques.

Eu 1874, il subit à Brest un traitement consistant en bains de siège et applications de fleur de soufre, mais sans aucun soulagement. Vers cette époque, il contracta une pleurésie du côté gauche qui ne l’arrêta que huit jours dans son travail, mais à la suite de laquelle il continua à tousser et conserva un point de côté qui a souvent reparu depuis lors.

En 1875, sans causeappréciable, survint une arthrite suppuréedu genou dont il conserve de profondes cicatrices.

Cependant toutes ces causes réunies, jointes aux hémorrhagies répétées, ne tardèrent pas à jeter ce pauvre homme dans un état de profonde anémie. En outre, il prit, il y a quatre mois environ, la profession de cuisinier, qui, en l’obligeant à rester toute la journée debout, contribua à aggraver l’affection hémorrhoîdale. A chaque selle il perdait environ « un verre de sang » vermeil, et, les tumeurs étant devenues de plus en plus volumineuses et turgescentes, il les réduisait difficilement et au prix de quelques douleurs. Enfin, voyant qu’il maigrissait et perdait les forces et l’appétit, s’inquiétant aussi de la toux persistante et d’une sensation de refroidissement général, avec vertiges, bourdonnements d’oreilles et diminution de l’acuité des sens, il s’est décidé à venir se faire soigner à l’hôpital. Il y arrive aujourd’hui avec le faciès caractéristique des hémorrhoïdaires : teint mat, faciès subictérique, yeux caves, aspect extérieur d’un vieillard, tandis qu’il n’a que 37 ans. 11 paraît bien moins préoccupé des douleurs légères causées par ses hémorrhoïdes que des épuisantes perles de sang qu’elles entraînent. Chaque fois que je passais huit jours sans avoir d’hémorrhagies, dit-il, je ressentais immédiatement une grande amélioration dans ma santé.

2o avril. En procédant à l’examen du malade, on ne trouve pas le souffle caractéristique de l’anémie ; mais il offre des signes indubitables de tuberculose pulmonaire au deuxième degré : submatité dans la fosse sus-épineuse droite, avec craquements humides ; au sommet gauche, l’inspiratioii est rude et l’expiration tres-prolongée. Douleurs névralgiques en divers points du thorax. Raucité de la voix ; sueurs profuses. Léger mouvement fébrile, le soir (38,4;; expectoration muco-punilenie abondante. La langue e starge, molle, portant les empreintes des dents. Le ventre est sensible à

la presfion, surtout quand eUe est exercée sur l’épigastre et la région hépatique. Les urines sont limpides, mais laissent sur les parois du vase une teinte rosée qui indique un état pathologique du foie. Celui-ci ne présente pourtant pas à la percussion de modification de volume appréciable, et ne déborde pas les fausses côtes; ni la chaleur, ni les acid^ ne dénotent la présence d’albumine ou de sucre dans les urines.

On ne voit aucune tumeur à l’anus, même quand on invite le malade à pousser. Le toucher rectal n’est pas douloureux; il révèle une contracture assez forte du sphincter, mais on ne trouve aucune bosselure au-dessus ; les tumeurs ne se forment qu’au moment de la défécation.

En général, M. Verneuil n’opère pas les sujets atteints de lésions hépatiques, ni les fébricitants, et les diathésiques encore moins. Aussi ne songerait-il pas à intervenir s’il devait s’adresser à une des anciennes méthodes : excision, ligature, ou même galvano-caustie. Mais, d’une part, il a affaire ici à un homme que des hémorrhagies quotidiennes ont réduit au marasme, et dont l’état ira très-vite en s’aggravant jusqu’au terme fatal s’il •continue à perdre du sang quelques jours encore ; et, d’un autre côté, il a tout lieu d’espérer qu’il suspendra ces écoulements sanguins par une opération tellement bénigne qu’elle mérite à peine ce nom, et qui ne fera cfuirir aucun danger sérieux au malade. Malgré l’état général, M. Verneuil pense donc qu’il y a là une indication urgente d’appliquer la dilatation forcée.

Le 28, la distension est faite avec méthode et prudence au moyen de deux, spéculums de différent volume introduits à 6 centim. de profondeur. L’opération, faite pendant le sommeil chloroformique, dure trois minutes à peine, et ne donne lieu à aucun écoulement sanguin, Il ne sort qu’un petit bouchon muqueux d’apparence gélatineuse. Examiné cinq minutes après l’opération, l’anus est souple et facilement dilatable, mais ne présente aucune trace d’une lésion quelconque. Quelques douleurs dans la journée, calmées par des compresses froides. Pas de vomissements; sommeil pendant la seconde moitié de la nuit. T. matin 36,6; soir 38,3.

Le 29. Il n’a que des picotements à l’anus. Légère réaction fébrile ; matin 36,8; soir 39,2.

Le 30 au matin, il va pour la première fois à la selle, à la suite de fortes coliques : trois garde-robes liquides consécutives, pendant lesquelles il a perdu quelques gouttes de sang et éprouvé une cuisson assez vive. Le malade n’a pas d’appétit; il n’a pris que des potages depuis l’opération ; pourtant il se sent mieux sur le tout. T. matin 36,5 ; soir 38,4. P. lOU.

Le 2 mai. Il continueà perdre du sangen petite quantité, et les hémorrhoïdes

ont recommencé à sortir pendant la défécation ; de même, si Ton engage le malade à pousser ou qu’on écarte fortement les fesses, on voit un bouton hémorrhoïdal rouge, de la grosseur d’une noisette. Pas de douleurs. Insomnie et cauchemars.

Le 4. Le malade prend tous les soirs un lavement qu’il rend sans matières; puis il va spontanément à la selle le lendemain matin. La quantité de sang a été en diminuant ces derniers jours; il n’y en a pas eu du tout dans la garde-robe de ce matin. La température continue à osciller dans les mêmes limites : à peu près normale le matin, elle s’élève de 1,5 à 2“ le soir ; cette fièvre vespérale doit être évidemment mise sur le compte de 4’affection pulmonaire chronique.

Le 7. Les hémorrhagies sont arrêtées depuis trois jours ; cependant la phthisie paraît faire des progrès rapides. La toux, l’expectoration et la dyspnée ont augmenté, et le malade est découragé.

Le 9. Toujours pas de sang; c’est là le point essentiel ; mais le malade dit que ses hémorrhoïdes, qui n’étaient procidentes que pendant la défécation, sortent maintenant dès qu’il se lève et fait quelques pas, et déterminent un peu de douleur. Malheureusement son état diathésique empêche de recourir au traitement hydrothérapique et même aux lavements froids.

Le 11. Amélioration sensible depuis huit jours que les hémorrhagies rectales sont supprimées. Le teint est moins jaune; l’appétit revient; le sommeil est bon ; le malade cause plus volontiers et retrouve de l’entrain. Il dit que ses forces reviennent et manifeste le désir d’aller bientôt à Vincennes. Il a une selle par jour, quelquefois deux; elles n’entraînent aucune aouleur. Quand il reste longtemps debout, les tumeurs hémorrhoïdales sortent; mais elles sont peu volumineuses, et ne déterminent plus qu’une sensation de gêne et de pesanteur. La température vespérale a baissé; elle oscille entre 37,8 et 38,4.

Le 14. Pas de sang; l’amélioration générale persiste.

Le 18 . Même état, si ce u’est que la tendance à la procidence s’accuse de plus en plus dans le paquet hémorrhoïdal ; à peine le malade l’a-t-il réduit qu’il ressort; il en souffre modérément. En outre, l’écoulement anal qu’il avait avant l’opération a reparu.

Le 21. L’état général paraît de nouveau moins bon; accablement; sueurs profuses; un peu de diarrhée. Aucune perte de sang.

Le 2o. Hier et aujourd’hui il y a eu un léger écoulement sanguin pendant la défécation.

Le 29. Le malade part pour Vincennes. Les hémorrhagies se sont de nouveau complètement supprimées ces derniers jours; c’est même là le seul

résultat franchement satisfaisant qu’ait produit l’opération. Elle n’a guère diminué la procidence des hcmorriioïdes et les douleurs qui en dépendaient. L’anémie est moins profonde qu’à l’enliéî; mais la diathèse tuberculeuse, qui poursuit son évolution fatale, s’est opposée à ce que l’état général s’améliorât sensiblement.

En quittant Vincenues, le 13 juin, B... rentre dans le service de M. Verneuil, pour être soumis quelque temps encore à un traitement tonique.

Il n’a pas perdu une goutte de sang durant ces quinze jours; mais le prolapsus du paquet variqueux persiste dans la marche et la station debout et provoque quelques douleurs. Le malade va trois ou quatre fois par jour à la selle, sollicité le plus souvent par de faux besoins, et ces épreintes n’aboutissent qu’à la sortie des hémorrhoïdes, qu’il réduit, du reste, sans difficulté.

La santé générale a subi une légère amélioration ; la toux a diminué, les forces et les couleurs sont un peu revenues.

Au toucher, M. Verneuil et ses internes constatent que le doigt éprouve de petites pressions intermittentes de la part du sphincter ; ce signe montre qu’il a retrouvé, en partie du moins, sa tonicité normale, et fait espérer la diminution progressive du prolapsus hémorrhoïdal.

Obs. XI (Personnelle). — Hémorrhoïdes internes étranglées; inflammation, gangrène et guérison spontanée ; anémie profonde ; hydrothérapie.

Adolphe G. ., corroyeur, 51 ans, est entré, le 17 avril 1877, salle Saint- Louis, n“ 21, dans le service de M. Verneuil, pour des hémorrho’ides internes étranglées depuis cinq jours.

Cette affection est manifestement héréditaire dans sa famille. Son père, sa sœur, sa fille sont hérnorrhoïdaires. Sa femme a eu des hémorrho’ides à la suite d’une grossesse. Il en est lui-même atteint depuis l’âge de 21 ans. Pendant de longues années il n’a eu que des crises mensuelles périodiques comme de véritables règles, en dehors desquelles il ne souffrait pas et n’était pas sujet à la constipation. Ces crises qui duraient une journée environ s’annonçaient par de fortes coliques et de la pesanteur à l’anus. Puis survenaient plusieurs selles semi-liquides, mêlées d’une notable quantité de sang et accompagnées d’une douleur assez courte et modérée pour que le malade n’ait jamais dû interrompre son travail. Elles étaient même suivies d’un sentiment de soulagement et de bien-être, Monod. 12

qui le faisait croire à l’efficacité de celte saignée périodique. En même temps apparaissaient à la marge de l’anus des tumeurs volumineuses, qu’il faisait rentrer assez facilement en s’essuyant. Elles ne sortaient d’ailleurs qu’au moment de ces débcâcles et jamais en dehors de la défécation.

I! n’opposa aucun traitement actif à ces accidents légers et espacés,- ej sa santé générale ne s’en ressentit pas jusqu’en 1875. Mais, il y a deux ans, les hémorrhagies augmentèrent de fréquence et d’abondance, et, cette cause puissante d’épuisement venant s’ajouter aux fatigues d’une profession pénible, il vit rapidement décliner ses forces ; il m.aigrit et pâlit en peu de temps. C’est surtout depuis le mois de janvier dernier que la maladie a fait des progrès.

En mars, il entre cà l’hôpital Necker où il est soigné cinq semaines pour une anémie profonde, avec souffles cardiaque et vasculaires ; ses hémorrhoïdes sortent et saignent constamment quand il va h la selle, mais sans lui causer de vives douleurs. Sous l’influence d’un traitement tonique son état général s’était amélioré, et il avait quitté l’hôpital depuis une quinzaine de jours, lorsqu’il est pris, le 12 avril, à la suite d’une marche forcée, d’une violente crise hémorrhoïdale : bourrelet énorme, turgescent, irréductible; douleurs très-vives, hémorrhagies répétées et abondantes.

17 avril. 11 se décide à venir réclamer les soins de M. Verneuil, qui constate l’existence d’héraorrhoïdes internes procidentes, étranglées par le sphincter fortement contracturé et consécutivement enflammées, avec début de gangrène superficielle. Le cachet d’une anémie avancée est imprimé sur la figure du malade, et s’y lit même à distance. Tous les téguments sont décolorés, les lèvres presque blanches, les joues et les paupières mates et bouffies, les malléoles œdématiées ; Tœil est éteint et le malade épuisé offre un aspect cachectique fort inquiétant. Cependant M. Verneuil s’abstient de toute intervention active, en raison de l’état inflammatoire des parties. Fendant plusieurs jours on se contente de bains de siège et d’applications émollientes sur la tumeur hémorrhoïiale. L’eschare superficielle qui s’est rapidement formée se détache peu à peu, tandis que le reste de la tumeur rentre insensiblement avec la muqueuse rectale. En même temps les douleurs diminuent; le flux sanguin se supprime absolument. Au bout de huit jours la réduction était complète et la guérison paraissait obtenue.

A l’examen local on ne constatait qu’une couronne d’anciennes hémorrhoïdes externes flétries, au-dessus desquelles persistait une forte contracture du sphincter.

Le 7 mai, aucun accident n'a reparu. Cet homme va tous les jours à la selle sans souffrir et sans perdre une goutte de sang. Sa santé générale a

immédiatement bénéflcié de la suppression de ces hémorrhagies épuisantes : il est moins affaissé, a un teint moins blême et peut se considérer comme guéri de ses hémorrhoïdes. Cependant il faut encore combattre énergiquement l’état anémique. Outre le traitement «tonique qu’il suit depuis son entrée, M. Verneuil le juge assez fort pour le soumettre à une cure d’hydrothérapie, moyen parfois héroïque dans ces anémies par déglobulisation.

Il prend une première douche de quelques secondes, douche en pluie et en jet. La réaction se fait très-bien; tout le corps est rouge quand il revient se mettre au lit.

Le 8, voulant s’assurer de l’état local, M. Verneuil pratique le toucher rectal, qui lui donne en même temps la constatation et l’explication de la guérison des hémorrhoïdes internes. En effet, au-dessus du sphincter contracturé, au lieu de sentir une muqueuse souple et mobile, il a sous le doigt une membrane adhérente et épaissie.

Il y a eu soudure entre la face profonde de la muqueuse, encore enflammée lorsqu’elle est rentrée dans le rectum, et la couche musculaire sousjacente; de sorte que la procidence des hémorrhoïdes, nécessaire à la production des accidents d’étranglement, ne peut plusse produire.

Le 11, le malade ressent déjà les bons effets de ses premières douches. Ses forces reviennent; les lèvres et les joues se colorent. Il n’est plus question des hémorrhoïdes.

Le 14, je touche moi-même le malade, et, après avoir franchi avec peine l’anneau sphinctérien, je constate cette sensation spéciale que donne la muqueuse adhérente. Je ne prolonge pas mon exploration à cause des douleurs vives qu’elle provoque. Continuation de l'hydrothérapie. Bon faciès; la santé générale s’améliore à vu d’œil.

Le 26, une vingtaine de douches ont rendu au malade des couleurs, des forces et de l’énergie; il quitte l’hôpital dans un état de santé satisfaisant, sans avoir présenté aucun nouvel accident du côté de ses hémorrhoïdes.

GHAPITOE V.