DE QUELQUES AUTRES APPLICATIONS DE LA DILATATION FORCÉE

Je ne pense pas qu’il soit hors de propos d’indiquer rapidement en terminant les autres applications heureuses qui ont été faites de la dilatation forcée. Montrer par quelques exemples les bons effets qu’elle a produits. dans plusieurs affections qui s’accompag'naient de contracture du sphincter anal, n’est-ce point, au reste, prouver par méthode indirecte son efficacité dans le cas d’hémorrhoïdes, et plaider encore la cause que je me suis attaché à défendre?

A. Sphinctér algie simple. — Je laisse de côté son application à la fissure anale. Nous l’avons vu, ce traitement, qui a servi de point de départ à la méthode, estg’énéralement adopté aujourd’hui; ce serait donc perdre mon temps que de choisir une observation entre mille pour montrer la sphinctéralg'ie fissurale guérie parla dilatation forcée; je puis renvoyer, d’ailleurs, à mon observation III, dans laquelle les hémorrhoïdes étaient compliquées de fissure.

Mais je m’arrêterai un instant à cette contracture douloureuse qui se rencontre assez fréquemment comme affection isolée chez les jeunes sujets, et que j’ai eu l’occasion de mentionner déjà au chapitre de physiologie pathologique. Ne pouvant être rattachée à aucune lésion du rectum ou de l’anus, elle constitue bien une maladie idiopathique,

une véritable névrose sur laquelle Boyer a long’uement insisté.

Il était tout naturel de song'er à traiter cette contracture, s’offrant comme maladie essentielle, par la même méthode qui avait réussi contre elle lorsqu’elle était symptomatique d’une autre affection. Aussi la sphinctéralg*ie simple figure-t-elle parmi les premières applications que M. Maisonneuve fit, en 1849, delà dilatation forcée. Danscescas l’opération est toujours suivie de succès, comme le prouve la statistique de ce chirurgien (1). Je prends pour exemple une observation empruntée à la thèse de Lepellelier.

Obs XII (Thèse de Lepelletier, 1851). — Çontracture spasmodique du sphincter anal ; dilatation forcée. Guérison.

La nommé X..., employé au gaz, fut admis l’année dernière (I8o0) à riiôpital Gochin, dans le service de M. Maisonneuve.

Il y a un mois, à peu près, qu’il eut, à la suite de violents chafjrins, une jaunisse et éprouva une constipation qui augmenta progressivement; elle devint bientôt assez forte pour lui occas onner de vives douleurs quand il se présentait à la garde-robe : elles se prolongeaient aussi quelques heures après.

A l’examen, après avoir attentivement déplissé les plis radiés de l’anus, on ne trouva pas la moindre trace de fissure. Le doigt, introduit dans le rectum, découvrit une contracture violente du sphincter.

Le lendemain, M. Maisonneuve procéda à l’opération. La dilatation s’opéra facilement. Pendant la journée, le malade ressentit quelques cuissons ; le soir, il éprouva le besoin d’uriner, et ne put le satisfaire que vers minuit, sans douleurs.

Le surlemendemain le malade eut une selle facile. Les jours suivants son état fut très-satisfaisant. Il sortit de l’hôpital parfaitement guéri de son affection.

11 convient de rapprocher cette sphinctéralgie anale du

(1) Maisonneuve. Clinique chirurgicale, loc. cit.

spasme douloureux qui survient, sans cause connue, dans d’autres sphincters, tels que celui de la vessie, le sphincter uréthral et le constricteur du vag’in.

Ce dernier muscle, orbiculaire et soumis à la volonté comme le sphincter externe de l’anus, peut lui être spécialement assimilé au point de vue patholog'ique et thérapeutique. Comme lui il est fréquemment atteint de contracture, accompagnée ou non d’une lésion érosive des voies génitales externes. Meme analogie dans les symptômes douloureux. Chez les femmes atteintesde vaginisme, le toucher suffît à provoquer de vives souffrances qui sont exaspérées encore par les rapprochements sexuels. Enfin le sommeil chloroformique et les onctions opiacées ou belladonées présentent les mêmes avantages momentanés dans ces deux contractures, et surtout les mêmes moyens chirurgicaux ont été dirigés contre elles. C’est en effet par la dilatation lente et continue, par la section sous-cutanée du constrictor cunni^ enfin par la dilatation forcée qu’on a jusqu'ici traité avec succès le vaginisme.

Parmi les faits de même ordre, on peut rappeler que M, A. Mercier a conseillé^, dans les cas de contracture permanente du col de la vessie, la dilatation forcée pratiquée à l’aide d’un instrument de son invention (1).

Mentionnonsaussiun remarquableexemple de rétrécissement spasmodique de l’œsophage guéri au moyen de la distension forcée, en 1869, par M.le professeur Broca (2).

B. Constipation chronique. — Un élève de M. Maisonneuve, Kunemann , a consacré toute une thèse à ce sujet (3).

(1) . Aug. Mercier. Mémoire à l’Académie de médecine (18 sep. 1849).

(2) Jaccoud. Patliologie interne. (Appendice aux quatre premières éditions, p. 94).

(3) Kunemann. Thèse citée. Paris, 1851.

Dans ce travail il réunit plusieurs cas de constipation rebelle accompag-née de contra^^ture, g’uéris par la dilatation forcée. Il insiste sur ce fait que 'la contracture est le plus souvent indolente, quelquefois même à peine manifeste^ et prouve par un exemple qu’elle peut porter exclusivement sur le sphincter interne. Enfin il tend à mettre cette contracture sous la dépemlance de la constipation, la considérant comme un épiphénomène; j’incline plutôt à penser que ses observations se rapportent à des cas de contracture simple, idiopathique, dont la constipation est un des symptômes les plus constants. Cette restriction faite, je suis tout disposé à admettre avec Kunemann l’efficacité du traitement dans ces constipations invétérées. En effet, non-seulement on a la chance de guérir une incommodité des plus pénibles, mais encore on prévient les accidents que pourrait entraîner ultérieurement la défécation : érosions, fissures, décollement de la muqueuse, tumeurs hémorrhoïdales, etc. M. Fontan est du même avis, et déclare en terminant son mémoire que cette application de la distension forcée lui parait légitime et fondée, et qu’il est porté à en faire l’essai. Voici une observation tirée de la thèse de Kunemann.

Obs. XIII (Thèse de Knnemanu, 1851). — Constipation opiniâtre ; contracture légère du sphincter anal ; dilatation. Guérison.

rue de l’Echiquier, est sujette à une constipation qui dure depuis un temps considérable. Les évacuations alvines n’ont lieu que deux fois par mois; chaque fois elles sont précédées, pendant quatre ou cinq jours, de violentes coliques accompagnées de flatuosités, de borborygmes. La défécation ne s’accomplit pas sans d’assez grandes difficultés et détermine chaque fois des douleurs vives du côté de l’anus.

La malade a eu recours à un grand nombre de médecins. Chaque fois on lui faisait prendre des purgatifs, des lavements, mais tous ces moyens étaient restés sans résultat.

M. Maisonneuve, après avoir examiné l’anus, reconnut que était affectée de contracture du sphincter anal. Il lui proposa la dilatation, et la malade se soumit à cette opération.

Une première fois l'opération ne fut pratiquée que sur le sphincter externe, et ne donna pas le résultat qu’on en attendait. M. Maisonneuve pratiqua alors la dilatation du sphincter interne, et, comme les selles, quoique devenues bien plus faciles, étaient restées très-dures, il prescrivit à sa malade l’usaqe de la graine de moutarde blanche pendant quinze jours. Les garde robes devinrent faciles, moins dures, et eurent lieu toutes les vingtquatre ou quarante-huit heures. Quant aux autres accidents si incommodes, qui avaient longtemps fatigué la malade, jamais ils n’ont reparu.

C. Pro/apsus rectal. — On sait que le prolapsus du rectum s’accompag'ne d’ordinaire d’une paralysie du sphincter anal, et plusieurs traitements ont pour but principal de rendre sa tonicité au muscle relâché : eau froide en douches périnéales et en lavements; strychnine àl’intérieur et en injections sous-cutanées; faradisation, etc.

Or M. Verneuil a constaté, dans ces derniers temps, chez deux malades affectés de prolapsus rectal, une contracture du sphincter, au lieu de la paralysie classique; c’étaient les deux premiers cas de ce g’enre qu’il observait, et il song*ea à les traiter par la dilatation forcée.

Le premier s’est offert à l’hôpital, vers le milieu d’avril, chez un homme de 61 ans, robuste et sobre, qui pendant de longues années avait souffert d’hémorrhoïdes internes. Ces dernières, qui paraissaient guéries, avaient laisséaprès elles un prolapsus léger et réductible de la muqueuse rectale. L’existenced’unecontracture biennette du sphincter et la crainte que l’irritation trop prolongée de la muqueuse procidente ne contribuât au développement d’un épithéliorna, décidèrent M. Verneuil à opérer le malade au moyen de la dilatation forcée. Mais le matin du jour où l’opération devait avoir lieu, survinrent des syrnp-

tomes inflammatoires, s’aecom paumant de troubles g'astriques et d’une lég*ère réaction fébrile.

Le maladeeuttune redite, qui duraquatreou cinq jours et se termina par un sphacèle superficiel de la muqueuse. Comme il avait bâte de rentrer chez lui, et que, d’autre part, M, Verneuil se souciait peu de le traiter dans ces conditions, il quitta l’hôpital avant d’être g'uéri, et je n’ai pas eu depuis de ses nouvelles.

M. Verneuil a rapporté dans sa clinique du 9 mai la seconde observation qui s’était présentée peu de jours auparavant dans sa clientèle. La voici en quelques mots.

Obs. XIV. Prolapsus rectal compliqué d'hémorrhoïdes et de fissure ; forte contracture du sphincter ; dilatation forcée.

M. X..., chimiste distingué, âgé de soixante ans environ, d’une constitution manifestement arthritique, est atteint depuis une quinzaine d’années d’un prolapsus de la muqueuse rectale. Cette affection est survenue à la suite d*un accident de chemin, de fer, dans lequel il reçut un coup de tampon sur la région lombaire. Quelques légers accidents de myélite disparurent promptement; seul le prolapsus rectal persista, ne donnant lieu pendant longtemps ni à des douleurs, ni à des pertes sanguines, et ne constituant qu’une gêne qui obligeait M. X... à sortir toujours en voiture. Il le réduisait très-facilement, et remédiait par des soins de propreté à cette infirmité légère. Il y a un an, le prolapsus augmenta de volume tout en restant réductible, et la marche devint presque impossible; puis, au commencement d’avril, survinrent des douleurs atroces, accompagnant la défécation et se prolongeant environ trois quarts d’heure après ; pour les calmer on dut recourir aux injections de chlorhydrate de morphine. — Achaque garde-robe la tumeur sortait et ne se réduisait qu’avec une extrême difficulté ; enfin, le 1 mai, survinrent d’abondantes hémorrhagies, et les deux médecins qui soignaient M. X..., indécis sur l’existence d’hémorrhoïdes. appelèrent M. Verneuil en consultation.

Procédant à l’examen local, il constata la présence à la marge de l’anus d’un bourrelet circulaire, rigulier, véritable cylindre de trois ceniim. de hauteur. Il n’y avait point ces lobes inégaux, séparés par des scissures Monod. 13

profondes, qui caractérisent le bourrelet hémorrhoïdal, et, de plus, la tumeur paraissait se continuer à sa périphérie avec la peau de l’anus. Par contre, au lieu de la coloration rosée et de la consistance molle propres au prolapsus rectal, la surface était rénitente et violacée ; elle offrait une turgescence vasculaire énorme. Enfin, en un point de la circonférence de ce bourrelet, on voyait une fissure assez étendue. — Si l’on essayait de pratiquer le toucher rectal, on avait la plus grande peine à atteindre l’extrémité supérieure du sphincter; il formait un anneau rigide qui comprimait fortement le doigt. Les fesses étaient aussi étroitement appliquées l’une contre l’autre, et le toucher provoquait des douleurs vives, surtout en arrière, vers la pointe du coccyx. En somme, il y avait une sphinctéralgie violente, très-probablement accompagnée de contracture du releveur de l’anus.

Voici comment cette exploration permit à M. Verneuil d’expliquer l’euchaînement des accidents chez ce malade. Un prolapsus ancien, longtemps indiff rent, s’était récemment compliqué de contracture sphinctérienne qui, s’opposant â la réduction du cylindre mu |ueux et étranglant les veines nombreuses qui l’alimentent, avait déterminé secondairement la production d’hémorrhoïdes sur toute la surface de la muqueuse procidenie; enfin les violents efforts de défécation avaient produit une érosion sur ce bourrelet hémorrhoïdal turgescent.

En présence de la contracture avec ses symptômes douloureux, et des hémorrhagies qui persistaient depuis huit jours quand il fut appelé, M. Verneuil n'hésita pas à faire la dilatation forcée du sphincter.

Le 7 mai, l’opération fut pratiquée avec le spéculum, suivant la description que j’en ai donnée plus h ait, M. Verneuil s’assura ensuite avec les doigts que la contracture était complètement vaincue ; il amena sans peine les phincter au contact des tubérosités ischialiques, et réduisit très-aisément je prolapsus; mais presque aussitôt il ressortit spontanément. Une nouvelle réduction fut suivie d’une nouvelle procidence,, et il en fut de même dans sept ou huit tentatives successives : chaque fois que la tumeur restait dehors quelques secondes, on la voyait se tuméfier et devenir violacée, comme si on y eût injecté du sang.

En terminant Thistoire de ce malade qu’il n’avait pas revu depuis l’opération, M. Verneuil exprimait l’espoir que, dans ce cas compliqué, la dilatation forcée remédierait aux douleurs et aux pertes sang'uiues ; par contre, il

avait peu de confiance dans la disparition du prolapsus ancien et volumineux, à moins qu’il ne se produisit ici un mode de guérison analog*ue à celui d’Adolphe G... (Observation XI), par soudure de la muqueuse au plan musculaire sous-jacent.

Les prévisions de M. Verneuil concernant les hémorrhagies et les symptômes douloureux se sont absolument réalisées, comme le prouvent les renseignements qu’a bien voulu me donner le D’’ Thorel, médecin de M. X...; l’opération a coupé court à ces deux accidents. Très-vite aussi le prolapsus s’est réduit de lui-même, mais pour sortir de nouveau à chaque défécylion. Cependant le malade a remarqué une diminution progressive dans le volume du paquet procident, spécialement après quelques jours de constipation, quand les matières ont acquis une certaine consistance ; son état général lui paraît à lui-même sensiblement amélioré. — Le traitement actuel se compose de douches froides, de préparations de strychnine et de substances constipantes, telles que tannin, sous nitrate de bismuth, aliments féculents, etc.

Je cite ces exemples sans commentaires, me bornant à dire que la dilatation forcée me parait une opération trèsrationnelle lorsque le prolapsus de la muqueuse rectale s’accompagne de contracture violente du sphincter. C’est à l’avenir de décider si elle est réellement efficace, alors qu’on sera parvenu, grâce à une observation attentive et prolongée, à réunir un certain nombre de ces faits exceptionnels.

4® Autres indications. ~ 11 n’est pas surprenant que d’autres affections du rectum, et spécialement les rétrécissements de toute nature, produisent par action réflexe une contracture du sphincter anal, au même titre que les hémorrhoïdes. Le plus souvent, il est vrai, cette contrac-

ture est indolente; mais elle détermine la rétention des g'az intestinaux et leur accumulation dans l’ampoule rectale, incommodité qui est pour les malades la source d’un tourment continuel, sinon de souffrances véritables. Pour obvier à cet inconvénient, la dilatation forcée présente de sérieux avantagées.

Dans un cas de « rétrécissement du rectum causé par une injection d'eau bouillante et de térébenthine, » rapporté par le journal Ihe Lancet (1), ce seul traitement a suffi pour amener la g-uérison. Mais dans les cas de rétrécisseriiçnt du rectum fibreux ou org-anique, qui sont de beaucoup les plus fréquents, elle doit constituer simplement un temps préliminaire dans l’opération de la rectotomie. Je l’ai vu pratiquer dans ces conditions par M. Verneuil, pour un rétrécissement syphilitique, et je sais que M. Panas est aussi partisan de ce procédé. Pour assurer la libre expulsion des g*az, il est utile de laisser en permanence après l’opération une sonde en g^omme dans le rectum.

(1) Duret. Histoire et traitement des maladies chirurgicales du rectum. Revue critique à propos des travaux récents, in Mouv. médic. 1873, p. 202.