ARE EUS

A la partie interne et moyenne de la cuisse, à quatorze centimètres au-dessous de la cicatrice déterminée par le trou d'entrée du projectile, une fistulette laisse suinter à peine quelques gouttes d’un liquide séro-purulent. C'est par son orifice que nous faisons, non sans quelque difficulté, pénétrer un stylet explorateur.

Celui-ci nous mène sur un fragment d'os nécrosé et très mobile,

M. Péan nous conseille alors de pratiquer la dilatation du trajet même avec nos appareils.

En conséquence la bougie longue conductrice est introduite dans la fistule qu’elle parcourt facilement sur toute son étendue, la voie ayant été préparée par l'exploration au stylet et le nouvel instrument plus flexible se prêtant mieux d’ailleurs aux irrégularités du conduit. Les deux premiers dilatateurs recouverts d'huile phéniquée avec un soin tout particulier, pour faciliter le frottement et éviter la douleur sont rapidement passés dans le trajet. Un flot de pus nous oblige à interrompre l'opération. Nous comprimons la partie tuméfiée et retirons ainsi avec quelques parcelles osseuses un grand verre de liquide purulent. Puis, après le passage du troisième dilatateur, nous sentons une esquille qui s'engage dans cette voie artificiellement elargie. Le fragment d’os est saisi avec une pince hémostatique. Un drain assez volumineux est laissé à de= meure, et dès le lendemain le malade entre résolument dans la voie de la guérison. |

Naturellement ce fait nous frappa. Dans le cas particulier, en effet, le sujet n'avait pas perdu de sang. A peine le püs extrait par la dilatation immédiate progressive était-il légèrement strié. Noûs avions évité une contre-ponction toujours douloureuse et capable de s'accompagner de tous

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les accidents des plaies. La souffrance éprouvée par le malade avait été très tolérable et bien moins intense, nous affirmait-il, que celle du bistouri et de l'ouverture directe de l’abeès qu’il avait dû subir lors des deux premières poussées d’ostéite (4). Enfin, point capital, la durée de cette troisième récidive fut beaucoup moins longue que celle des précédentes. Nous nous promimes donc de revenir sur l'étude de cette application si imprévue de Ia dilation im médiate progressive et de profiter de toutes les occasions que le grand mouvement du service de Saint-Louis ne pouvait manquer de nous faire retrouver.

Un nouveau cas devait bientôt se présenter.

On sait avec quel soin un certain nombre de chirurgiens, et particulièrement M. Péan et M. Le Fort, dans les amputations du sein, ménagent les voies destinées à favoriser l’écoulement des liquide pathologiques. Non seulement des orifices sont laissés aux parties inférieures de la plaie pour l'issue des tubes à drainage, mais souvent même on ponctionne la peau à la partie la plus déclive de façon que toujours le pus trouve une issue facile.

Là, en effet, bien plus assurément que dans la nature du pansement est le secret des réunions rapides dans les cas de ce genre. Que le pus ne stagne pas, et les malades guériront vite. Que si, au contraire, la fièvre persiste, que si l’état local demeure mauvais, la peau étant rouge et œæœdématiée, les lèvres de la plaie saillantes et boursouflées,

(4) Le malade de cette observation, marchand de vins rue Turbigo, n’est jamais resté dans le service. Venu pour y passer deux jours au plus, le temps de se faire opérer, il a demandé sa sortie immédiate aorès la dilatation de son trajet et l'extraction du sequestre. Mais nous l'avons suivi jusqu’à guérison complète en lui recommandant de revenir à Saint-Louis s’il survenait le plus petit accident.

nous devons avant tout en chercher la cause dans une rétention purulente. Explorons la région mammaire et nous tärderons pas à découvrir un point plus douloureux que les autres. Pressons sur ce point et nous finirons par faire sortir une quantité de pus plus ou moins considérable. Malheureusement les communications sont quelquefois interrompues et il ne reste plus alors qu’à pratiquer une sérieuse contre-ponction. Mais les malades très énervées par l'opération antérieure, d'ailleurs sous l'influence des douleurs de la plaie, refusent bien souvent cette seconde intervention. Elles craignent le bistouri et demandent au chirurgien de laisser évoluer leur abcès. Dans ces cas, sans condamner en principe la contre-ponction, nous pensons queladilatation immédiate progressive peut rendre de grands services. C'est d’ailleurs ce que nous avons pu observer à la fin du même mois de juillet 1881, sur une femme du service de M. Péan, opérée depuis cinq jours. Les deux premiers, l'état général avait été excellent, puis la peau était devenue rouge, œdémateuse. Des petits frissons, des douleurs erratiques s'étaient manifestés. La langue très blanche se montrait pâteuse et adhérente à la bouche. Le thermomètre accusait 38 degrés 6 dixièmes. Nous explorons la région mammaire et nous trouvons facilement la raison de ces désordres généraux. Transversale, l’incision de la peau laisse à la partie moyenne de la région une sorte de cul-de-sac inférieur, formé par Île rapprochement des lambeaux. Dans le principe, deux drains avaient été laissés dans la plaie, mais l’un de ces drains, celui qui se trouvait du côté de l’aisselle, entraîné par la pesanteur était en partie sorti et l’on n'avait pu le faire rentrer complètement dans son trajet. D’où formation d’un cul-de-sac qui ne peut être vidé qu’au moyen de pressions sérieuses et répé-

tées. Malheureusement la malade très énervée, ne se prête point à ces pressions, et le pus demeure, formant un abcès, facile à reconnaître, car la fluctuation est manifeste. On propose une ponction, mais celle-ci est refusée de la façon la plus catégorique. Devant cette résistance formelle, nous pensons à la dilatation immédiate progressive qui est acceptée. La bougie conductrice est menée sans peine jusqu'au niveau de la collection ; puis avec lenteur, et en évitant soigneusement tout frottement douloureux, nous faisons arriver dans le foyer nos deux premiers dilatateurs, soigneusement recouverts d'huile phéniquée. Un gros drain est laissé dans le trajet qui mène de la collection à la région axillaire. Le soir même, la température descend à 37°,8. Depuis ce moment la plaie n’a plus présenté de complications fâcheuses.

Nous pourrions multiplier les observations ; car suffi samment édifié par les deux résultats précédents, nous dilatons maintenant par la dilatation immédiate progressive les trajets purulents dans tous les cas où ceux-ci nous paraissent suffisants pour l’écoulement des liquides, dans les phlegmons profonds, dans les abcès d’origine osseuse, dans les abcès dits en bouton de chemise de Velpeau, etc, etc, que l’ouverture de ces collections soit spontanée et demeure trop étroite, ou bien que, faite au bistouri elle ait été négligée et ne soit pas restée assez béante. Toujours l'opération est facile et peu douloureure ; toujours elle permet au chirurgien de donner une issue suffisante. Après le passage du second dilatateur, en effet, i] peut sans peine faire arriver dans le foyer de l’abcès, les tubes de caoutchouc les plus volumineux.

Mais une fois encore, les limites assignées à ce travail ne

Jouin. 6

nous permettent pas de rapporter en détail toutes nos observations,

Qu'il nous soit permis, cependant, avant de terminer ce chapitre de rappeler un dernier fait du même ordre dans lequel la dilatation immédiate progressive nous a rendu le plus grand service.

Mme Fa... (blanchisseuse, rue de la Butte-Chaumont, n° 38) est amenée le 10 juin 1882 dans le service d’accouchements de Saint-Louis, alors sous la direction de notre maître M. Ollivier. Cette femme estentravail depuis trentesix heures, mais la tête fœtale demeure au-dessus du détroit supérieur. Le toucher vaginal donne la raison de cet arrêt dans la marche de l’accouchement. La femme Fab... est atteint d’un rétrécissement du bassin assez prononcé. La mensuration digitale donne seulement, en effet, pour le diametre autéro-postérieur, la longueur de 7 centimètres et demi à 8 centimètres. Comme l'enfant vit, on tente la version, mais le fœtus meurt pendant l'opération qui ne peut être terminée qu'après la craniotomie.

Nous passons rapidement sur tous ces détails pour arriver à la partie de l’observation qui nous intéresse d’une façon plus spéciale.

La femme Fab..., quitte l'hôpital après douze jours sur sa demande et retourne dans sa famille où elle échappe à nos conseils pendant quelque temps. Naturellement elle ne tarde pas à selever et, le 1°" août, nous sommes appelé pour un éempätement très prononcé de la fosse iliaque droite, Sangsues, pommades résolutives, cataplasmes. La malade se trouve mieux et nous cessons de la voir. Le 20 août, nous sommes appelé de nouveau. À la suite d’autres fatigues, l'empätement de la fosse iliaque droite est reparu.

Des frissons légers, l'élévation de la température, l'exa