DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS DE L'ŒSOPHAGE

Nous commençons par l’application dela méthode générale du professeur Le Fort aux atrésies de l’œsophage, bien que ce soit peut-être dans les cas de ce genre qu’elle manque le plus d'originalité, qu’elle ait produit les résultats les moins satisfaisants.

Et d'abord distinguons les faits.

L'œsophage peut être rétréci spasmodiquement; il peut

AE l’être, comme l’urèthre, par suite de la formation, dans ses parois, du tissu cicatriciel. Enfin l’une de nos observations nous permet d'admettre une troisième variété de rétrécissements œsophagiens, dans laquelle fes deux éléments, spasme et tissu cicatriciel jouent l’un et l’autre un certain rôle.

Contre la première variété contre l’atrésie spasmodique, M. Broca et M. Le Fort se sont servis d'instruments qui rappellent d’asssez loin la dilatation immédiate progressive. Dans un c4s d'œsophagisme rebelle, lisons-nous en effet dans les bulletins de la Société de chirurgie (1), Broca introduisit dans l'organe malade une pince à articulation externe et dont les mors, arrivés dans le canal, pouvaient être écartés de 6 centimètres. Le succès fut complet. Nous allons montrer que nos instruments permettent d'arriver au même résultat, et qu’ils sont supérieurs à celui de Broca en ce qu’ils guérissent même le spasme des portions profondes de l’œsophage.

Pour les rétrécissements fibreux, deux autres instru— ments ont été préconisés, qui reposent jusqu’à un certain point sur le même principe que celui du professeur Le Fort et dilatent l’œsophage immédiatement et progressivement.

Le premier est du professeur Richet, c’est un dilatateur à grains de chapelet analogue à celui qu’emploie Pozzadi dans les rétrécissements de l’urèthre (nous ne voulons pas, bien entendu, parler du dilatateur en archet de ce chirurgien, plus connu peut-être que celui auquel nous faisons allusion). Constitué par une série d'olives de plus en plus volumineuses, fixées sur une même tige dont elles font partie, il répond, on le voit, un peu à l’idée générale que nous

(1) Soc. de chirurgie, juin 1869.

développons. Faire passer dans le rétrécissement des parties de plus en plus grosses en préservant l’insirument des fausses routes au moyen d’une tige qui le guide.

Le second est de M. Verneuil, qui fait encore plus de la dilatation immédiate progressive que Broca et Richet. Comme nous, en effet, il franchit le rétrécissement avec une très petite bougie, comme nous, il se sert de cette tige

pour faire passer dans les points coarctés des instruments de plus en plus volumineux. Seulement la tige reste en place, et les instruments olivaires qui sont poussés vers l'estomac la traversent en écartant les parois rétrécies de la partie supérieure du tube digestif.

Mais nous devons ajouter que le chirurgien de la Pitié est arrivé à la découverte de ses instruments en s’appuyant sur des considérations toutes différentes des nôtres. Un autre chirurgien cathétérisant l’œsophage avait fait une fausse route et ouvert le médiastin. M. Verneuil voulut éviter cet écueil, et pour guider ses olives il les fit passer dans la tige que nous avons décrite. L'application de la dilatation immédiate progressive à l’œsophage reste donc en réalité une innovation et dans l'œsophagisme et dans les rétrécissements avec ou sans spasme.

Maintenant arrivons aux faits.

Nous avons sommairement exposé la première observation, nous venons de dire qu’elle n’a pas été suffisamment suivie. M. le professeur Le Fort, en effet, quitta le service au moment où le petit malade dont nous avons parlé, déjà amélioré, allait pouvoir profiter des avantages de la première opération. Quand il revint, l'enfant était sorti. Depuis lors, nous ne l’avons observé que très imparfaitement. Passons au second cas, plus concluant, on va le voir, et

bien évidemment favorable, celui-ci, à notre procédé œsophagien de dilatation immédiate progressive.

Le malade qui en fait le sujet, le nommé Eug. Vin..., est âgé de 29 ans. Il nous est adressé à l'hôpital Saint-Louis par un de nos amis, auquel nous avons'parlé de la dilata-

tion immédiate progressive.

Un de ses frères est mort de convulsions. Sa sœur est légèrement nerveuse. Mais le père et la mère se portent bien. Pas de syphilis. Rien dans le passé qui puisse sûrement expliquer la formation de tissu cicatriciel.

De 23 à 27 ans, Eug. Vin. a quelque peu abusé du vin blanc et mené une vie trop excitante. Il en est résulté une impressionnabilité très vive et un embarras gastrique extrêmement aigu avec intolérance absolue de l'estomac. Cet état morbide a duré quinze jours à la suite desquels sont apparus les signes de l’æsophagisme, aussi intenses dès le début qu’au moment où nous l’observons.

L'accident remonte à deux ans. On l’a traité par l’éther, le bromure de potassium et l’électricité. Un chirurgien des hôpitaux même a tenté le cathétérisme, mais sans pouvoir le pratiquer.

Aujourd’hui12 juillet 18£1, Vin... présente les désordres fonctionnels suivants :

Les aliments solides ne veulent pas franchir le pharynx, et le régime se compose exclusivement de bouillie de viande, de pain délayé dans du lait et de vin. Encore ces substances n’arrivent-elles pas toujours à franchir la partie supérieure de l’œsophage et sont-elles, quelquefois rendues, immédiatement par la bouche.

Le maïade accuse de la dyspepsie, des flatulances ; les désordres sont encore exagérés par ies travaux intellec-

tuels.

lie 7

Rien de particulier à l’auscultation de l'æœsophage.

L'état général est demeuré assez bon ; l'appétit et le sommeil sont conservés. Mais Eug. Vin... souffre énormément d’un état qui l’oblige à vivre en dehors de ses semblables et le retient toujours chez lui,

Nous insistons sur les détails, le diagnostic pouvant être contesté.

Nous pensons en effet que si l’œsophagisme domine ja scène et paraît être entré le premier en jeu, notre malade est néanmoins affecté d’un véritable rétrécissement, soit consécutif, soit primitif et à la suite duquel l’æœsophagisme serait apparu. :

Ce quinousle fait croire, c'est quele cathétérisme del’æsophage avec des sondes œsophagiennes même petites (n° 30 de la filière) est absolument'impossible, contrairement à ce que l’on observe dans l’œsophagisme simple. Devant cette circonstance, nous ne craignons donc pas de poser le diagnostic de rétrécissement avec œsophagisme, diagnostic approuvé par M. Péan.

En conséquence, nous pratiquons la dilatation immédiate progressive de l’æœsophage. L'opération ne présente aucune difficulté. Seulement la bougie conductrice, que nous tentons de laisser à demeure, ne peut être gardée plus de dix minutes par le malade, qui la rejette dans un effort de vomissement. *#

Nous n'insistons pas et, introduisant une seconde fois cette bougie conductrice, nous faisons passer successivement et en moins de cinq minutes nos trois dilatateurs dans l’æœsophage. d

Ce n’est pas tout, pour compléter notre opération, nous introduisons dans le canal, non sans quelque difficulté

cette fois, des sondes œsophagiennes plus volumineuses, : Jouin. 8

SE Immédiatement le malade mange un morceau de pain sur notre invitation, ce qui ne lui était pas arrivé depuis deux ans. Se

Nous le revoyons pendant un mois. Il peut maintenant prendre des aliments solides. Une seule fois, buvant du vin de Champagne, il a été obligé d'interrompre son repas, repris d’une crise légère d'œsophagisme.

Après un mois, nous le perdons de vue, des intérêts de famille l’appelant dans le Midi de la France. Malgré la prière que nous lui en avions adressée, Eug. Vin... ne nous à plus donné de ses nouvelles.

Dans la troisième observation, c’est nettement à un cas d'œsophagisme que nous avons eu affaire. Elle doit donc être distinguée des deux. précédents et rapprochée du fait de Broca.

Le nommé Pich..…., 48 ans, syphilitique depuis l'Âge de 28 ans, présente une dysphagie considérable. L'affection remonte à 45 jours seulement. I] lui est impossible d’absorber des aliments solides, et les boissons elles-mêmes sont assez souvent rejetées. |

Le malade est très impressionnable. Nous constatons même un certain degré d’anesthésie du côté gauche. La pression du testicule droit est très douloureuse.

Nous pratiquons le cathétérisme de l’organe avec nos appareils à dilatation immédiate progressive. Deux autres sondes, les plus volumineuses du service, sont également introduites dans le canal.

Le malade revient nous consulter huit jours après. Le spasme de l'œsophage est disparu, mais presque imméd'atement s'est manifesté du spasme de l’urèthre..

En résumé, la dilatation immédiate progressive a réussi

au professeur Le Fort dans un ces de rétrécissement cica-

triciel. Elle nous a également donné un succès dans un rétrécissement très probable compliqué d’œscphagisme certain. Enfin nous avons pu, avec cette méthode, supprimer l’œsophagisme simple d’un troisième malade. C'est donc une méthode qui mérite toute considération, d'autant plus que son manuel opératoire est extrêmement simple.

Seule, l'introduction de la bougie conductrice peut présenter quelque difficulté. Mais en recourant, pour l’æsophage, au moyen préconisé par M. Le Fort, dans la chirurgie uréthrale, en pesant quelque temps sur Je rétrécissement avec une sonde clivaire, on arrive presque toujours à faire passer la petite bougie rapidement substituée à la sonde,

On terminera la dilatation avec plus op moins de rapi-dité, suivant l’impressionnabilité du sujet, suivant aussi la nature du rétrécissement. Il est certain, en effet, que dans les cas d’atrésie fibreuse on ne peut que gagner à agir aveclenteur. De même, dans les rétrécissements cancéreux pour lesquels la dilatation immédiate progressive nous paraît bien supérieure à la gastrotomie, on aura tout intérêt à ne pas procéder brutalement si l’on ne veut point amener des ruptures quelquefois mortelles. Mais, comprise de cette façon, la dilatation immédiate progressive nous paraît constituer une méthode tout aussi bonne dans ses résultats quela dilatation progressive temporaire, bien étudiée, on le sait, par M. Bouchard; tout aussi efficace que la cautérisation, supérieure enfin à l’œsophagotomie interne et externe, supérieure surtout à la gastrotomie dont elle réduira singulièrement les indications.