DANS LE RÉTRÉCISSEMENT DU RECTUM

Nous ne voulons pas, bien entendu, dans ce chapitre faire l'étude des rétrécissements du rectum considérés dans leur étiologie, dans leurs symptômes, dans leur évolution. Nous n’entendons même point exposer ni comparer les différentes méthodes préconisées pour leur traitement. Qu'il nous suffise de les énumérer. Nous montrerons ensuite que, supérieure au plus grand nombre, la dilatation immédiate progressive peut les remplacer presque toutes dans des conditions déterminées, partant, rendre service au chirurgien en mettant à sa disposition un procédé simple, facile, et d'autant plus appréciable que ses résultats sont immédiats.

On a successivement employé contre les rétrécissements du rectum la dilatation, la cautérisation, l'incision et l’extirpation. |

L’extirpalion ne peut être appliquée que pour des rétrécissements cancéreux. Impraticable en effet si le rétrécissement simple est profond, elle est beaucoup trop radicale quand l’atrésie occupe le voisinage de l’anus. x

L’incision ou rectotomie est divisée en rectotomie interne et en rectotomie externe suivant que l’on incise de dedans en dehors ou de dehors en dedans.

La rectotomie interne, exécutée dans le principe par Amussat comme moyen de cure définitive, s'accompagne d'hémorrhagies, d’infiltrations stercorales, de phlegmons

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diffus, etc. Aussi ne compte-t-elle plus aujourd’hui de partisans. Nous n'en dironspas autant de la rectotomie interne, utilisée par un grand nombre de chirurgiens à titre d'opération préparatoire pour la dilatation. Velpeau, Mal. gaigne, Tillaux, Gosselin la préconisent et pratiquent trois jou quatre petites incisions de 2 à 4 millimètres de profondeur, en avant, en arrière et sur les côtés. Quand, après quinze jours, ces incisions sont cicatrisées, on pratique la dilatation avec des bougies,

Quant à la rectotomie externe simple et à la rectotomie linéaire exposée par Verneuil en 1875, à la Société de chirurgie, elles conviennent, dit Gosselin, lorsque l’atrésie très prononcée du rétrécissement, l’affaiblissement extrême du malade, la sensibilité exagérée de la partie coarctée et l’existence,de trajets fistuleux multiples ne permettent pas dans ur certain nombre de cas d’avoir recours soit à la dilatation seule, soit à la dilatation combinée à la rectotomie interne.

Nous arrivons à la troisième méthode, celle de la cautérisation qui ne comprend, en somme, qu'un procédé sérieux, celui du professeur Le Fort (4). Voici comment le jugent les auteurs (2) de l’article Rectum du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

« L. Le Fort a essayé dans un cas l'application de l’électrolyse à la cure des rétrécissements. Il s'agissait d’une femme de trente ans, opérée une première fois, cinq ans auparavant. La coarctationtétait haut située, dure, mamelonnée. L. Le Fortse servit de l'appareil suivant : un cône de gutta-percha, traversé par deux fils métalliques, affleu-

(1) Le Fort (Léon). Emploi de l’électrolyse dans les rétrécissements (Union médicale, t. XV, 1873).

(2) L. Gosselin et L. Dubar.

rant à l'extrémité pointue du cône, fut introduit dans le rectum et poussé dans le rétrécissement. Les fils métalliques se trouvaient en rapport avec le pôle négatif d’une pile de Norin, formée par quatre petits éléments. Du pôle positif de la pile partait un autre fil métallique qui communiquait avec une plaque placée sur l’abdomen. L'appareil fut laissé en place pendant quatre heures à chaque séance. Il yeut en tout vingt séances. A la fin du traitement le doigt pénétrait librement dans le rectum, la constipation avait disparu et les matières avaient recouvré leur calibre normal. Un seul fait ne suffit pas à démontrer la valeur d’une méthode ; toutefois le résultat obtenu doit engager à renouveler l'expérience. Il est difficile d'expliquer la manière dont agit le courant sur des tissus fibreux, rétractiles, inextensibles. Les petites eschares qui se pro duisent au pôle négatif donneraient lieu à des cicatrices molles, souples, et la dilatation sous l'influence de cette action chimique deviendrait plus facile. De nouvelles études sont nécessaires, »

Nous apprécions grandement, quant à nous, pour en avoir souvent entendu exposer à l’auteur les nombreux avantages, ce procédé de traitement des rétrécissements du rectum. Mais nous ne pouvons cependant nous dispenser de lui adresser une critique de pratiqué. Combien peu de chirurgiens ont à leur disposition l’arsenal que son exécution nécessite! On fabrique maintenant, nous le savons, des instruments à électrolyse moiñs chers que les anciens. Maïs ces instruments s’avarient facilement et sont toujours d'une manœuvre assez délicate.

Reste la quatrième méthode, celle de la dilatation.

Elle est graduelle, progressive ou bien brusque extemporanée.

De la dilatation brusque extemporanée nous ne dirons rien. Proposée par Astley Cooper, elle a été pratiquée par Amussat, Huguier, Nélaton, Demarquay, Trélat. Analogue à la divulsion uréthrale, elle donne des résultats déplorables et s'accompagne presque toujours d’hémorrhagies, d'abcès péri-rectaux, voire de péritonite. Aussi ne compte-t-elle plus que de rares défenseurs. |

Il n'en est pas de même de la dilatation lente progressive, qui constitue, en somme, le plus ancien de tous les procédés. On se sert actuellement de bougies en gomme, en caoutchouc vulcanisé. La plus grande douceur dans les manœuvres, la plus grande patience de la part du chirurgien et du malade sont les conditions indispensables du succès. Les résultats appréciables ne sont obtenus qu'après plusieurs mois de traitement. Encore doit-on souvent interrompre la dilatation par suite de l’irritabilité rectale, et pour éviter les inflammations pelviennes qui pourraient en être la conséquence. |

En un mot, la dilatation graduelle progressive du rectum présente tous les avantages, mais aussi tous les inconvénients de la dilatation gradyelle progressive de l’urèthre.

Naturellement nous nous sommes demandé si ce rapport dans les effets ne se retrouverait pas avec la dilatation immédiate progressive appliquée aux deux variétés de rétrécissement. Nos faits sont peu nombreux, mais nous pouvons déclarer qu’ils laissent, pour les rétrécissements äu rectum, à la méthode générale du professeur Le Fort, les avantages si bien exposés, pour les rétrécissements de l'urèthre, dans la thèse de M. J. Langlebert.

Le premier est relatif à une malade de vingt-six ans, la

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nommée Anne Vingt, journalière, entrée salle Sainte- Marthe, n° 45 (service de M. Péan), le 6 mai 1881.

Atteinte depuis trois ans d’un rétrécissement très accusé et traitée en province par des séances de dilatation graduelle, lente, beaucoup trop éloignées, cette femme nous arrive avec une atrésie presque complète de la partie terminale de l'intestin.

L'état général est très mauvais; la teinte jaune de la peau, les tubercules faciles à constater dans les deux poumons, l’albumine qui se trouve en quantité considérable dans les urines, l’anasarque, le cachexie enfin de la dernière période du rétrécissement du rectum, nous font porter un pronostic fatal et à brève échéance. Toute intervention sanglante ne pouvant naturellement être entreprise, la femme Vingt... est envoyée au chalet de Saint- Louis.

Comme elle n’a pas rendu de matières depuis treize jours, comme le ballonnement du ventre est considérable, comme les coliques entin sont atroces, nous demandons néanmoins à M. Péan s’il ne serait pas bon de tenter, pour obtenir une amélioration temporaire, la dilatation immé-— diate progressive du rectum.

Sur sa réponse affirmative, nous introduisons, non sans beaucoup de peine, notre petite bougie conductrice dans le rétrécissement qui présente bien une longueur de 7 centimètres.

Sans difficulté aucune le premier, puis le second dilatateur ‘franchissent l’obstacle. Pas le moindre écoulement de sang. De plus, la malade n’accuse aucune douleur.

Nous prescrivons un lavement légèrement laxatif. Il est suivi d’une évacuation très abondante de matières fécales.

Le soir, nous constatons une amélioratiou considérable.

Contre les coliques, d'ailleurs en partie supprimées, nous donnons 10 centigrammes d’extrait thébaïque. Bonne nuit. Nouvelle selle spontanée le lendemain de l'opération.

Naturellement, nous nous proposions de revenir sur le cathétérisme et de ne pas nous en tenir à ce premier résultat. Mais l’état général empirant de jour en jour ne nous laissa bientôt plus d'espoir.

Après une semaine, la femme Vingt... succombait aux progrès de la cachexie. Il y eut malheureusement opposition à l’autopsie.

Quoi qu'il en soit, ce fait est intéressant à plus d’un titre. Il prouve en effet que la dilatation immédiate progressive peut rendre de grands services dans les cas où il est indiqué d’agir vite.[l démontre enfin l’innocuité de la méthode qui dans le cas particulier n’a déterminé aucun accident du côté des organes pelviens.

Voici maintenant notre seconde observation, beaucoup plus complète, beaucoup plus intéressante, comme on va pouvoir en juger.

Remplaçant à titre provisoire, pendant les vacances dernières, notre ami le D' Desveaux (de Fresnay), nous sommes consulté pour un indigent, le nommé Thib..., âgé de soixante ans, de la commune de Sougé, chez lequel nous constatons facilement les symptômes d’un rétréciscement du rectum.

Cet homme a été militaire et,bien qu'il ne donne à ce point de vue que des renseignements vagues, nous avons plusieurs raisons de croire à l'existence d’une vieille syphilis.

Les matières rendues ont l’aspect de pelotons de ficelles. Les selles, très rares, ne s'observent que tous les sept ou huit jours; il y a parfois des périodes de diarrhée et d’é-

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mission de matières purulentes. Enfin le toucher rectal mène sur un rétrécissement annulaire situé à peu près à 6 centimètres de l’anus, rétrécissement dans lequel on peut introduire l'extrémité terminale de la phalange, mais que l’on ne franchit pas complètement.

La structure nous en paraît fibreuse et résistante.

Pas d’albumine dans les urines. État général relativement bon. Ajoutons que le malade nous témoigne la confiance la plus absolue et se déclare prêt à subir toutes les opérations auxquelles nous voudrons le sou- Inecte.

Profitant de cette bonne volonté, nous nous disposons à faire la dilatation immédiate progressive du rectum, suivant les règles les plus scrupuleuses de la méthode générale.

En conséquence la petite bougie conductrice est préalablement introduite dans le rétrécissement, où nous comptons la laisser à demeure pendant vingt-quatre heures. Mais des coliques ne tardent pas à survenir et l’instrument est rejeté avec des matières séro-purulentes. Suppositoire belladoné, puis nouvelle application de la sonde. à demeure. Elle n’est pas mieux supportée que la première fois. Nous n’insistons plus et sans tarder nous pratiquons la dilatation immédiate progressive de notre rétrécissement.

Les trois dilatateurs passent avec la plus grande facilité. A peine sont-ils teintés de quelques striés sanguinolentes. Le frottement est assez dur, mais pas plus dur cependant que dans les cas de rétrécissements uréthraux. Une garde-robe très abondante suit presque immédiate— ment notre opération. Les matières ne sont plus moulées et présentent l'aspect normal.

Disons en terminant que le rétrécissement avait de 4 A5 centimètres de hauteur.

Combien ce fait est concluant et prouve les avantages que la dilatation immédiate progressive peut à certains moments procurer! Nous étions seul, isole, sans instruments. Comment aurions-nous fait sans la méthode du professeur Le Fort pour traiter efficacement notre client provisoire ?

Opéré à la fin d'août, le malade est venu nous revoir trois fois dans le courant de septembre, trois fois nous avons pratiqué le cathétérisme de son rectum. Il est à craindre que cette précaution que nous considérons comme indispensable pendant un an, après toutes les opérations de dilatation immédiate-progressive, ne soit un peu négligée maintenant, d'autant plus que le sujet est débarrassé de tous les accidents de son rétrécissement. Mais la supériorité de la méthode, à différents points de vue, n’en demeure pas moins établie. |

La dilatation immédiate progressive est préférable en effet à la dilatation lente graduelle, à cause de la rapidité de son exécution, rapidité telle que nous n'avons pas mis plus de vingt minutes entre la dernière introduction de la bougie conductrice et celle du dilatateur le plus volumineux.

Elle est supérieure à l’autre méthode, parce qu’elle n’expose jamais aux fausses routes ni aux contusions rectales si fréquentes avecle cathétérisme répété, si bien faites pour obliger le chirurgien à suspendre son traitement, partant à perdre le bénéfice des premières séances. Elle ne paraît pas déterminer des inflammations rectales et périrectales signalées après la dilatation lente graduelle.

Elle est supérieure enfin à cette dilatation lente, en ce

sens qu’elle permet de guérir sans opération des cas re— gardés jusqu’à présent comme exclusivement du ressort de

la rectotomie,

Nous ne la comparerons pas au traitement électrolytique. En principe même, nous serions assez disposé pour les cas de ce genre à admettre deux temps dans le traitement: un premier, le temps del’électrolyseet un second, qui le complète, celui de la dilatation immédiate progressive. Maintenant nous devons dire, qu’en fait,nous n’avions pas d'instruments à électrolyse à notre disposition lorsque

nous avon: dû intervenir.

Vous ne pouvons parler avec compétence du traitement des rétrécissements cancéreux par la dilatation immédiate progressive, On sait que dans les cas de ce genre ia rectotomie, comme toutes les opérations sanglantes, ne sert le plus souvent qu’à activer la marche du néoplasme. Aussi n’hésiterions-nous pas à donner la préférence à notre mé- ! thode dans les faits bien entendu où le passage de la bougie conductrice est encore possible, Que si tout cathétérisme est impraticable, on aura recours à l’entérotomie. Nous ne voulons pas discuter ici les deux méthodes de Littré et de Callisen. Si la Société de chirargie, en effet, paraît s'être prononcée récemment pour la dernière, nous savons d’autre part que des hommes considérables préfèrent à l'ouverture lombaire l’orifice antérieur, beaucoup moins désagréable pour le mal:de, plus facile à pratiquer, ° et somme toute, moins dangereux qu’on ne le pensait avant les travaux modernes sur la chirurgie du péritoine.

Mais revenons à notre sujet et disons en terminant que d’autres chirurgiens ont fait avant nous de la dilatation immédiate progressive du rectam. Seulement d'exécution

plus minutieuse, leurs procédés sontévidemmentinférieurs sous tous les rapports à celui que nous venons d’exposer.

Quoi qu’il en soit, voici ce que nous lisons dans l’article de MM. Gosselin et Dubar :

« Un mot sur l'emploi de certains appareils qui, une fois placés dans le rétrécissement, sont susceptibles d'augmenter de volume et de refouler excentriquement les parois. On a proposé l'usage de poches en baudruche, en caoutchouc, ou encore d’un pessaire Gariel, que l’on insuffle ou que l’on remplit d'eau. On peut obtenir une pression progressivement croissante en se servant d’un petit appareil qui a été essayé dans le service de Guyon. Deux parties le composent : la première est formée par une vessie en baudruche adaptée à l'extrémité d’une sonde uréthrale, qui doit pénétrer assez profondément dans la poche, La vessie vide est insinuée sans difficulté dans le rétrécissement et la sonde qui lui est annexée sort par l’anus. La seconde partie est un véritable siphon. Un tube de caoutchouc plongeant par un de ses bouts dans une bouteille remplie d’eau est amorcé par succion. Il est alors réuni par emboitement à l’extrémité de la sonde qui sort par l’anus. En élevant peu à peu la bouteille, on augmente la pression dans l'intérieur de la poche. Une pression de 50 à 60 centimètres est suffisante ; poussée au delà, elle devient rapidement intolérable. Ces procédés de dilatation n’ont été que peu employés à cause de la difficulté que l’on éprouve à maintenir la vessie en baudruche dans la partie rétrécie. Dès que l’air ou le liquide la distend, elle tend à remonter et à prendre de l'expansion au-dessus du rétrécissement. L'effet utile n’est donc pas obtenu. »

Nous n’ajouterons rien à la conclusion des auteurs que

nous venons de citer.