DANS L'OCCLUSION DE L'ORIFICE NASO—PHARYNGIEN

S'il est une variété de rétrécissements pour laquelle la dilatation immédiate progressive constitue véritablement une méthode de choix, c’est bien assurément celle dont nous voulons nous occuper dans ce troisième chapitre.

Moins connus peut-être des pathologistes que des physiologistes qui ont profité de ces cas pour étudier les rapports de l’olfaction avec le sens du goût, ces rétrécissements sont caractérisés par l’adhérence plus ou moins complète du voile du palais avec la voûte du pharynx, adhérence facile à constater lorsque la bouche est ouverte.

La voix est nasonnée, la déglutition se montre plus ou moins pénible. S'il persiste le moindre orifice, et c’est le cas le plus fréquent, les boissons refluent dans les fosses nasales. Le goût et l'odorat sont diminués, parfois même abolrs. On connaît l’histoire de ce malade, cité dans Îles traités de physiologie, qui voulant déguster du bon vin, le prenait d’abord dans sa bouche, puis en c' erchait l’arôme eu soufflant aussitôt dans son orifice antérieur des fosses nasales,la lèvre inférieure projetée en avant. Enfin quand les cicatrices atteignent l’orifice de la trompe d’Eustache, il peut y avoir surdité, comme dans un cas observ* par Dieffenbach. Le malade ne peut plus ni se moucher, ni respirer par le nez. Forcé enfin de respirer par da bouche, il a la gorge continuellement desséchée, ce qui loblige à boire fréquemment Ja nuit.

Telle est en quelques mots la symptomatologie de l'af-

te

fection. Les causes, bien étudiées par Julius Paul (de Breslau), dans un mémoire traduit par M. Verneuil (1), sont de deux ordres : la syphilis et la serofule déterminent l’une et l’autre le rétrécissement de l’orifice naso-pharyngien, mais dans des proportions très inégales, puisque sur vingthuit sujets étudiés par Julius Paul, vingt-six étaient syphilitiques et deux scrofuleux. Nous n'avons, quant à nous, observé que des rétrécissements syphilitiques. L'affection peut être unilatérale. Elle était double chez nos quatre malades. 4

Le hasard, en effet,ou plutôt le nombre considérable des syphilitiques qui passent à l'hôpital Saint-Louis nous ont permis d'observer quatre fois cette singulière lésion, par conséquent de faire huit fois la dilatation immédiate progressive des rétrécissements naso-pharyngiens. Nous ne voulons pas revenir sur les symptômes qu'ils ont présentés, ni rapporter en détail toutes les observations.

Après les considérations générales que nous venons d'exposer ce serait nous condamner à des redites inutiles. Qu'il nous suffise d'ajouter que chez les quatre, l’ouïe était à peu près intacte, que la luette collée sur la paroi-postérieure du pharynx limitait dans tous les ças, deux petits pertuis latéraux quelquefois invisibles par la bouche, mais toujours faciles à mettre en évidence soit au moyen d’une injection colorée, soit plus simplement par le cathétérisme du nez avec uotre bougie conductrice.

Nous avons déjà dit que les quatre malades étaient syphilitiques. Is avaient les uns comme les autres, souffert d'autres accidents nombreux et variés de la diathèse. L’un d'eux revient même périodiquement dansle service du pro-

(1) In Archives génér. de méd., 1865, vol. Il, p. 422,

fesseur Fournier, où nous l’avons opéré la dernière fois avec notre savant ami le docteur Barthélemy, à l’obligeance duquel nous devons encore un des autres malades.

Voici comment nousavons toujours procédé: la bougie conductrice, introduite par l’orifice antérieur de la narine à dilater, suit le plancher des fosses nasales, gagne la paroi postérieure du pharynx en passant au-dessus du voile, suit cette pavoi postérieure, rencontre facilement l’orifice minuscule qui n’a jamais fait défaut dans nos cas et vient faire saillie dans l'arrière gorge, collée pour ainsi dire sur la paroi postérieure du pharyux. Ce temps de l'opération est extrêmement facile et dans aucune de nos opérations, il ne nous a présenté de difficultés. Que si l’orifice postérieur manquait, ce que nous n’avons jamais observé, nous n’hésiterions pas à en créer un au bistouri ou plus simplement en décollant par arrachement le voile, saisi avec une longue pince.

L’extrêmité antérieure de la bougie est arrivée dans la partie buccale du pharynx. On la saisit alors avec une pince hémostatique qui permet de la ramener dans la bouche. Puisles dilatateurs sont fixés et introduits d’autant plus facilement que non seulement la main droite les pousse, mais qu’avec la main gauche quitient la bougie conductrice, on peut encore exercer une traction considérable. Dans nos deux premières séries d'opérations dont l’une fut pratiquée devant M. Richelot provisoirement chargé du service de Saint-Louis, nous nous sommes contenté de cette simple manœuvre faisant passer dans le nez les deux premiers ditatateurs. L'orifice créé de cette façon était suffisant en effet, le malade pouvait immédiatement respiret ce qu'il faisait toujours avec une satisfaction mêlée de surprise, le voiledu palaisétait abaissé et, somme toute,

Ce la restauration paraissait relativement parfaite. Nous ne nous sommes pas cependant arrêté à ce résultat. Consi- dérant que les cornets gênent l'introduction du troisième dilatateur, et que l’orifice postérieur reste relativement étroit, nous avons modifié notre manœuvre, Après le passage du premier dilatateur, nous renversons la direction des instruments. La bougie conductrice est dirigée de telle façon que son talon se trouvant dans la bouche l’extremité antérieure sorte par le nez. De cette façon les dilatateurs abordent directement la partie rétrécie et l’on peut y faire pénétrer des instruments plus volumineux. C'est ainsi que nous avons opéré avec notre collègue L. Defontaine, la cuisinière d'un médecin en traitement à la salle Sainte-Marthe, lit n° 54, pour une affection étrangère à son rétrécissement nasopharyngien, et inutilement traitée à ce dernier point de vue par plusieurs médecins dela ville. Les séances de dilatation ont été répêtées cinq fois chez cette malade puisqu'elle est restée en traitement du 8 octobre au 4 novembre 1881. Elle les demandait elle-même, ne voulant pas perdre, disait-elle, le bénéfice de la première dilatation, et ne redoutant aucunement la douleur, proclamée d’ailleurs très tolérable par nos quatre malades. ;

C’est également avec cette second modification quenous avons dilaté en présence du docteur Barthélemy, à la salle Saint-Louis, n° 59, un malade en traitement dans le service de M. Fournier, du 18 mai au 7 juillet, pour des accidents syphilitiques variés.

Jamais il n’y a d’hémorrhagie, et si la muqueuse de Schneider laisse toujours couler quelques gouttes de sang, les simples inspirations d'eau fraiche suffisent pour l’arrêter.

Jouin . b

Naturellement nous avons recommandé à nos malades de revenir de temps en temps se faire cathétériser. Le premier le nommé H. Fleur... jardinier à Montmorency, que nous voyons encore tous les mois ne présente plus aucun désordre. Quand aux autres plus négligents nous les avons toujours trouvés cependant satisfaits des suites. de l'opération.

Malgré cela nous n’hésitons pas pour ces cas comme pour tous ceux d’ailleurs dans lesquels on emploie la dilatation immédiate progressive à considérer les cathétérismes fréquents pendant la première année comme une condition indispensable de succès définitif.

Quoi qu’il en soit,nos résultats sont très suffisants et bien faits pour satisfaire le malade et le chirurgien dans les cas d’occlusion de l'orifice naso-pharyrgien. Ils le sont d’autant plus que jusqu’à présent on avait été très embarrassé devant les affections de ce genre. |

Duplay ne croit guère à l'efficacité du traitement préventif. Quant au traitement curatif, voici ce qu'il en dit dans les quelques lignes de son ouvrage consacrées à cette lésion : « Une fois les adhérences produites, il n’est pas aisé de les faire disparaître, et les opérations pratiquées dans ce but par divers chirurgiens n’ont fourni pour la plupart que des résultats très incomplets. »

C’est d’ailleurs également la conclusion de M. Verneuil et de l’auteur de l’article « Palais» du dictionnaire de

Jaccoud.

« Prèsque impossibles à prévenir, écrit M. Paul Mar-

duel, ces adhérences sont rebelles à la thérapeutique et l’on n’a obtenu jusqu'ici que des résultats peu encourageants. >

Malgaigne cependant ne considérait pas cette affection comme au-dessus des ressources de notre art. M. le pro-

fesseur Richet, d'autre part, ne craignit pas de faire ce que conseillait Malgaigne et eut un suçcès, maisau prix de quelle opération et de quelles manœuvres pour le malade et pour le chirurgien.

Voici le résumé de la partie thérapeutique de son observation longuement exposée dans une leçon faite en 1875, °13 recueillie par M. Heydenreich alors interne du service (1),

Dans un premier temps l'opérateur se propose de rendre le voile du palais mobile ew le dégageant directement. Mais il rencontre déjà des difficultés très sérieuses. « Lorsque j'ai voulu traverser dit-il le voile du palais à l’aide de la sonde à dard, j'ai inutilement essayé de faire jouer le dard, j'étais arrêté par une résistance imprévue. J'ai donc retiré l'instrument et j'ai trouvé le dard plié; il n’était pas assez solide, et la courbure de la sonde n’était pas suffisante, Je pris alors un trocart courbe, je le glissai dans les fosses nasales, et, à l’aide du doigt introduit dans la bouche, j allai le sentir à travers le voile du palais, mais c’est en vain que je tentai de percer les tissus, j'étais arrêté par les mêmes obstacles que précédemment. Je pris une forte aiguille courbe sur manche que j'avais fait faire spécialement, j'en recouvris la pointe avec dela cire, je l’introduisis par les narines et parvins à traverser le voile du palais. Glissant alors up bistouri surla pointe de l’aiguille, j'agrandis l’ouverture, que j'élargis ensuite à l’aide du bistouri boutonné. Mon doigt put pénétrer à ce moment dans l’orifice et je fus surpris de trouver une cavité très resserrée. Le voile du palais était fibreux et avait un centimètre d'épaisseur, et de plus le pharynx était fortement attiré en avant à la rencontre du voile du palais. »

(1) Coilection du journal l'Ecole de médecine.

Voilà l'orifice constitué, mais taillé au bistouri il ne va plus être aussi facile à maintenir béant qu'après la dilatation immédiate progressive. |

A l’aide de la sonde de Belloc, M. Richet passe dans chacune des narines un gros tube à drainage, ressortant par la bouche à travers l’ouverture qu'il venait de pratiquer. Le malade supportait si impatiemment ce tube, il réspirait si péniblement que l’on fut sur le point de pratiquer la trachéotomie. Enfin le mieux revient, on met des tubes plus pe‘its, après quatre jours l’opére commence à manger. Mais quand on eut supprimer le drain, l’atrésie se reforme très vite et l’on estobligé d’avoir recours à une canule en argent maintenue par deux supports horizontaux fixés sur les dents. Et encore le résultat parait aléatoire à M. Richet. « Qu'adviendra-t-il de cette opération? dit-il en terminant sa clinique, le malade portera-t-il sou appareil assez longtemps pour que la cicatrisation se fasse définitivement et qu'il s’établisse sur le trajet nasopharyngien une muqueuse de nuuvelle formation ? Cequ’il y a decertain, c'est quecette ouverture, pratiquée au milieu de ces tissus cicatriciels, a la plus grande tendance à se resserrer et à disparaître, et que c’est là un fait en désaccord avec ce que l’on observe dans les cas où on tente d’oblitérer l'entrée du vagin, par la méthode de Vidal de Cassis »

Cette observation d’un maître ne prouve-t-elle pas mieux que toutes les considérations possibles et l'insuffisance des méthodes sanglantes et l’incontestable supériorité de la dilatation immédiate progressive dans les cas d’occlusion de l’orifice naso-pharyngien ? L