AVEC LES AUTRES PROCÉDÉS RAPIDES

S1 la dilatation manuelle n’est pas le procédé de choix dans les cas ordinaires, elle peut rendre des services précieux dans certaines circonstances, aussi compte-t-elle des partisans convaincus. « À nos yeux, dit Eliot (1) de Chicago, nos doigts sont le meilleur et le plus sûr des instruments, parce que la force employée est active, permet l'appréciation de ce qui est fait et est entièrement soumise à la volonté du chirurgien. La main est douce, apprécie les progrès de la dilatation, peut se rendre compte du relâchement d’un orifice rigide, reconnaitre les déchirures du col et préserver intactes Les membranes. Ces avantages ne peuvent être invoqués en faveur d'aucun des instruments communément employés. »

Avec la dilatation manuelle, point n’est besoin d’un outillage spécial, et ce fait a son importance. Dans une clinique ou un service hospitalier, l’instrumentation est complète, tout est prévu, des aides intelligents et nombreux sont prêts à seconder l’opérateur, l'intervention est

(4) Ecror. — Accouchement forcé in Certain obstetrical complications: J, «mm. ass., Chicago, 1893, XXI, 342.

donc facile et les moyens d’agir multiples. Mais dans la clientèle courante, le praticien ne possède pas toujours cette instrumentation ou ne l'a pas sous la main au moment voulu ; abandonné à ses seules ressources, dans un milieu plus ou moins défectueux, 1l s'efforce, comme il peut, de parer à la situation.

Les dangers de la dilatation paraissent avoir été exagérés.

L’infection sera facilement évitée si l'on observe minutieusement les règles d'usage.

On conviendra en effet que la parfaite asepsie des doigts est au moins aussi facile que celle d’un instrument comme le ballon Champetier de Ribes.

Ce que lui reprochent surtout ses détracteurs, c'est d'exposer aux déchirures du col. Cet accident n’est pas plus fréquent avec la drlatation manuelle bien faite qu'avec un autre procédé. Si nous parcourons les vingt-huit observations que nous avons pu recueillir, nous ne relevons que deux déchirures du col utérin. l’une est bilatérale mais n’intéresse pas les culs-de-sac (observation XVII), lautre estunilatérale etsans gravité (observation XXT\. Ne signale-t-on pas le même accident avec l'emploi du ballon Champetier de Ribes, du colpenrynter, à plus forte raison des écarteurs métalliques ? L'application douce et consciente de la pulpe des doigts sait graduer son effet selon les modalités de la résistance du col et produit rarement des lésions.

L’hémorrhagie, au cours de la manœuvre, est exceptionnelle et sans gravité (observation XIII), grâce à la facon, recommandée par Harris et Bonnaire, d'appliquer l'extrémité des doigts sur la paroi utérine.

La dilatation manuelle a, sur les autres procédés, un avantage énorme, surtout dans les circonstances où nous l’envisageons : c’est la rapidité de son exécution, bien supérieure à celle des autres procédés. Qu'il s'agisse de la méthode Rizzoli, de la méthode Harris ou de celle de Bonnaïire, les observations nous montirent que le temps nécessaire à la dilatation complète, varie de dix à trente minutes. Si la dilatation est commencée, la tâche de la main sera facilitée, mais dans les observations VIII, XII, XIII, nous pouvons constater que, malgré l'absence de travail, la dilatation fut complète en dix minutes. Cette rapidité opératoire, qui préserve la mère, donne aussi des chances de sauver l’enfant. FrUS

Au point de vue statistique, nos observations ne signalent aucun décès maternel, mais la mortalité fœtale est élevée : elle est de 16 pour 28, par conséquent de 61,75 pour 100. Une telle mortalité reconnaît des causes multiples, c’est l’asphyxie due au décollement placentaire, la déchirure du placenta, les présentations vicieuses, la procidence du cordon dix fois plus fréquente que d'habitude, la naissance prématurée de l’enfant qui se produit dans la moitié des cas. Puisque la vie de l’enfantest fortement

compromise d'avance, on doit consulter, avant tout, les intérêts de la femme et rechercher son salut. Nous ne prétendons point baser des conclusions absolues sur une statistique aussi restreinte que la nôtre, mais nous sommes heureux de constater, sur 28 cas recueillis, une mortalité maternelle réduite à zéro. Plusieurs suites de couches furent fébriles, mais la convalescence fut rapide.

L'emploi du ballon Champetier de Ribes a déjà rendu d'immenses services dans les cas d'hémorrhagies placentaires ct l'accélération du travail, mais 1] n’est pas exempt de critiques. La dilatation artificielle à l’aide de ce ballon exige une durée moyenne de 3 à 6 heures; Démelin (1) indique le procédé suivant pour l’obtenir en une heure à une heure et demie : Après la rupture des membranes, on introduit dans l'utérus un ballon incomplètement rempli avec 400 grammes de liquide ; on achève de le gonfler puis on le dégonfle dans le col pour simuler le jeu de la poche des eaux ; on a soin en même temps de tirer ou de faire tirer légèrement sur le tube qui termine le ballon. Mais le ballon Champetier n’est pas toujours d’une application facile, même entre des mains expérimentées; chez certaines primiperes, dont le col est peu perméable, la difficulté est plus grande encore. Parfois 11 se déchire, ainsi que nous l'avons vu à la Maternité, lorsqu'on le gonfle ou qu'on fait des tractions sur le tube

(1) Démelin. — Archives de gynée. et tocol., nov. 1895, page 801.

qui le termine. Il repousse la partie fœtale qui se présente et rend plus fréquentes les présentations transversales, déjà favorisées par le placenta prœvia; la dilatation manuelle au contraire peut s'exercer impunément dans les engagements profonds. Enfin l’hémorrhagie peut persister, puisque nous citons un cas (observation VID où il fallut achever la dilata-. tion avec les doigts. Tarnier (1) a rassemblé 48 cas où les ballons Champetier furent employés dans le traitement des hémorrhagies placentaires; on constate 4 décès maternels et 28 enfants mort-nés, ce qui donne le pourcentage suivant : mortalité maternelle, 8.83 pour 100; mortalité infantile, 58,33 pour 100.

La colpenrynter, employé en Allemagne, ressemble beaucoup, comme volume, comme emploi el comme action, au ballon-Champetier. Dührssen (2 s'en servit avec succès, et sur G observations, il eut 6 femmes guéries et L'enfant mort-né. Küstner (3) de Breslau traita par le même procédé 22 cas ct obtint 11 enfants vivants. Le temps nécessaire à la dilatation varia de un quart d'heure à trois heures, suivani l’état du col.

Bossi (4 de Gênes est l'inventeur d’un dilatateur métallique dont il exposa le mécanisme et

(1) Tarnier: — Traité de l'art des accouchements, tome LI, 1898, page 647.

(2) Semaine médicale, 1894, p. 260.

(3) Bulletin médical, 1897, p. 662.

(4) Obstétrique, 45 juillet 1896.