ET CONTRE-INDICATIONS

Nous ne voulons point parler ici des indications de la dilatation manuelle dans l’éclampsie, les accidents gravido-cardiaques, les affections pleuro-pulmonaires, etc, mais seulementdans l’hémorrhagie placentaire grave. Lorsque, chez une femme à terme ou à peu près, l'écoulement sanguin persiste abondant, après la rupture des membranes, que la vie de la malade est en danger, qu'une nouvelle hémorrhagie équivaudrait à une mort presque certaine, nous conseillons de recourir à la dilataüon manuelle. Ou bien quand le raédecin, appelé souvent trop tard, trouve la femme affuiblie, anémiée par des pertes considérables, il cherchera avant tout à éviter le retour de l'hémorrhagie, et, pour cela, 11 dilatera manuellement l’orifice utérin pour pratiquer l’'accouchement rapide. S'il ne dispose pas d’un outillage spécial il n’hésitera pas un instant sur le choix du procédé.

Les ballons Champetier peuvent faire défaut, peuvent se-rompre sans qu’on en {trouve d’autres de rechange ; quelquefois ils sont insuffisants, non seulement pour une dilatation complète mais pour l'arrêt de l’hémorrhagie (observa-

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tion VIT). Pinard (1), dans une de <es dernières lecons, conseille après la rupture des membranes, l'introduction dans l'utérus d’un ballon incompressible, c'est-à-dire du ballon Champetier de Ribes ; si celui-ci fait défaut, on le remplace par la main. « Faites jouer à la main, dit-il, le rôle du ballon. Dilatez avec les doigts d’abord, puis avec la main, constam- ment, mais sans provoquer de lésions de l'orifice.:»

Bonnaire va plus loin, et il propose d'emblée la dilatation manuelle et l'accouchement méthodiquement rapide, Comme traitement de choix dans les formes graves de placenta prœvia.

Cest ainsi qu'on aura le plus de chance de sauver avec la mère son enfant, si ce dernier est encore vivant, et l’on aura le bonheur de confirmer les paroles de Levret : « L'excellence de l’art de l’accoucheur consiste à sauver deux individus à la fois. » Des modifications importantes dans le rythme et les battements cardiaques du fœtus, la présence de méconium dans le liquide amniotique indiqueront une intervention immédiate, une accélération de l'accouchement, si l'on veut « arriver à temps ». Nous avons vu qu'il suflit d’une moyenne de 10 à 30 minutes pour dilater complètement le col. Cette dilatation, plus facile que normalement, est favorisée par la mollesse du tissu utérin, par une imbibition sanguine plus

(1) Pixanp, — Clinique obstétricale. Leçon faite le 2 mai 1898.

oi grande du col, par l’état de faiblesse de la femme qui oppose une résistance moindre à la pression des doigts, par la chloroformisalion qui place les muscles dans un état de résolution plus ou moins complète.

Le placenta prœvia se rencontre presque toujours chez les multipares et c’est chez ces dernières, clont le col reste entr'ouvert, que la dilatation manuelle est le plus commode, le plus rapide. Cependant elle fut employée chez des primipares, mais la tâche est plus longue, plus laborieuse, surtout chez les primipares âgées. Dans l'observation XV, la dilatation était déjà commencée, tandis que, dans l'observation XXII, le col ne permettait que l'introduction de l'index.

La dilatation manuelle doit elle êtreemployée indifféremment chez des femmes en travail ou non en travail? Elle fut mise à profit dans les deux cas, ainsi qu’il résulte de nos observations. Mais la difficulté à vaincre n'est pas la même. En l'absence de tout travail, on peut réussir à dilater le col, mais avec plus de peine et de temps; c’est à l’orifice interne que l’on s'attaque et il résiste en général avec assez de force. Si le col est en voie d’effacement, tout l'effort porte sur l’orifice externe, celui-ci cède vite et sans danger ; quand les contractions ont commenvé la dilatation, une partie de la besogne est déjà faite. Donc, quand le col est déjà partiellement dilatéou simplement dilatable, la méthode manuelleest tout indiquée. Pour