OBSERVATION XI

Placenta prœvia partiel. — Rupture spontanée des membranes, — Hémorrhagie abondante. — Dilatation manuelle. — Version. — Guérison de la mère. — Enfant vivant,

La nommée Gor..., secondipare, âgée de 23 ans, est amenée à l’hôpital Tenon, le 26 mai, à 11 heures et demie du matin. Ses dernières règles datent du 17-23 cctobre ; elle est enceinte d'environ T mois.

Sans cause occasionnelle appréciable, cette femme a été. prise de contractions utérines douloureuses, le même jour à 8 heures du matin. Après deux heures de travail, les membranes se sont rompues spontanément et, aussitôt après, elle a été prise d’une-hémorrhagie abondante et continue pour laquelle on l’amène à l'hôpital.

C’est une femme vigoureuse et bien constituée, toute-

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fois la perte de sang a été assez considérable pour amener un état grave d’anémie aiguë qui se traduit par la päleur de la face, le refroidissement des extrémités, la rapidité et la faiblesse du pouls.

L'enfant se présente par l'épaule gauche en À I G.

Les battements du cœur sont si faibles qu'on doute de les entendre.

Le col utérin est long, revenu sur lui-même.

L’orifice interne est rétracté et enserre fortement un cotylédon placentaire détaché, du volume d’une noix, et une anse de cordon daus laquelle on ne ressent aucun battement. Pendant notre exploration l’hémorrhagie est insignifiante, mais, au préalable, on a donné une copieuse injection antiseptique à 48°.

Nous décidons de vider sur-le-champ la cavité utérine, el nous procédons à la dilatation manuelle du col sous la narcose chloroformique. L’utérus étant abaissé par pression, l'index de la main droite pénètre à frottement au-dessus de lorifice interne, sans déplacer le cotylédon placentaire, mais en refoulant l’anse du cordon; ul déprime en tous sens de sa pulpe le pourtour de l'orifice, très rapidement, et fait face au médius à côté de lui. Bientôt les deux index et les deux médius pénètrent dans le col et, adossés les uns aux autres, ils continuent à écarter les parois cervicales. Enfin, trois doigts de chaque main franchissent l'orifice interne et, après une manœuvre d'une durée totale de huit minutes, les lèvres du col peuvent être amenées au contact des parois du bassin.

La main gauche pénètre sans difficulté dans l'utérus et ramène par la version un enfant pesant moins de. 1,700 grammes, en état syncopal ; il est nécessaire de Pinsuffler pendant 10 minutes pour l’amener à pousser

quelques cris frès faibles. Les mouvements respiratoires restent superficiels, espacés et irréguliers. Malgré tous les moyens de stimulation habituels, ils disparaissent au bout d’une heure et demie. Déjà dénué de vitalité en raison de son trop faible développement, au moment où s’est déclaré le travail, l'enfant a succombé à la procidence du cordon et au décollement placentaire et non à l'opération elle-même.

Bien que le placenta soit largement décollé, lextraction manuelle est quelque peu laborieuse. Quelques cotylédons sont adhérents par places, néanmoins elle se fait sans perte de sang notable. Le col est absolument intact.

Deux injections de sérum artificiel de six cents grammes chacune sont pratiquées dans la journée ; la malade se rétablit rapidement et quitte l'hôpital sur sa demande expresse, au dixième jour des suites de couches. (Bonnaire, Presse Médicale, 14 août 1897.)

OsERvATION XIT

Grossesse gémellaire. — Œufs indépendants et superposés. — Placenta prœvia central. — Hémorrhagie. — Dilatation manuelle, — Version. — Guérison de la mère, — Deux enfants vivants.

La nommée Lef..., IVpare, de 33 ans, est amenée à l’hôpital Tenon, le 16 juillet, à 8 heures du matin.

Elle est atteinte d’une hémorrhagie abondante qui dure depuis la veille avec des rémissions et que les soins d’un médecin et d’une sage-femme n'ont pu mai-

triser. Les dernières règles datent du début de décembre : elle est donc enceinte d’environ 7 mois.

Cependant l'utérus est très volumineux. Il existe une grossesse avec hydramnios. Le premier fœtus, très mobile, est obliquement dirigé sur le détroit supérieur ; le siège est dans la fosse iliaque gauche. Le second est au fond de l’utérus. Les enfants sont vivants. La femme n’est pas en travaul.

L’hémorrhagie, qui avait cessé au moment de l’entrée, reprend à la suite d’un bain et cède au tamponnement vaginal ; on pratique alors une première injection souscutanée de sérum de 500 grammes.

A notre arrivée, nous trouvons la femme, d’ailleurs très robuste, en assez bon état, malgré la décoloration du visage et la rapidité du pouls.

Le tampon enlevé, nous sentons le col long très ramolli et entr'ouvert à son orifice interne.

Le doigt touche à nu la face cotylédonnaire. Nous décidons d'effectuer immédiatement l'accouchement.

La femme étant anesthésiée à 10 heures 25, nous commençons la dilatation : le col accroché par l'index de la main est légèrement abaissé, de façon à permettre lantroduction du second index dos à dos avec le premier. Successivement les doigts sont introduits jusqu'à ce que l’andex, le médrus et l'annulaire de chaque main puissent travailler à la dilatation, en prenant point d'appui sur les articulations métacarpo-phalangiennes adossées; nous avons soin de ne pas déborder par en haut le pourtour de l’orifice interne pour éviter le plus possible le contact des doigts avec le placenta.

A 10 heures 55, la dilatation est complète. Toute la

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manœuvre à êlé effectuée sans écoulement de sang malgré la libération des cotylédons.

À ce moment les membranes ne sont accessibles en aucun point de l'aire de dilatation du col.

Rapidement nous glissons la main droite dans la direction de la fosse iliaque gauche, en décollant le placenta. Les membranes rompues, il s'écoule une grande quantité de liquide amniotique. Les deux pieds du premier fœtus sont saisis et l’extraction se fait facilement. En même temps que la tête dernière, le placenta descend dans le vagin et s’accole à sa paroi, à la façon d’un volet, mais il demeure retenu par ladhérence de son bord qui est resté dans l’utérus. Sans chercher à terminer de suite cette première délivrance, nous procédons à extraction du second fœtus. Celui-ci est disposé transversalement au fond de l'utérus. La version se fait sans difficulté; sur son passage, la seconde tête achève de détacher et entraîne en dehors l’arrière-faix du premier œuf.

Le premier enfant, un garçon du poids de 2,290 grammes, naît en état d’apnée : quelques frictions suffisent à le ranimer; néanmoins sa respiration s'établit mal, le cri est faible. Il succombe au bout de 24 heures sans qu'on ait pu percevoir à aucun moment le murmure vésiculaire.

A l’autopsie, on trouve les poumons en état d’atélec tasie. Il n’y a pas d’obstruction bronchique.

Le second jumeau, garçon de 1,800 grammes, crie dès sa naissance ; toutefois cet enfant est et reste en état de débiiité grande. On le met en couveuse, on l’alimente par gavage, on le stimule à l’aide de bains d'oxygène et

d’injections de sérum artificiel, mais, à la date du 9 août, nous désespérons de l’amener à bien.

L'accouchement terminé, on constate que le col est intact. Du troisième au huitième jour des suites de couches, on observe quelques signes d'infection (T. max. 39° avec fétidité des lochies) qui cèdent aux lavages utérins iodés et au nettoyage de l’endomètre à la curette.

La malade est parfaitement rétablie à l'heure actuelle, (Bonnaire, Presse Médicale, 14 août 1897.)

OgsErvaTION XIII

Placenta prœvia centre pour.centre. — Hémorrhagies répétées. — Dilatation manuelle. — Version, — Guérison de la mère, — Enfant vivant.

La nommée Maur... est amemée dans le service d'accouchement Tenon, le 1° juin 1897, à 11 heures 30 du soir, Cette femme, âgée de 34 ans, est déjà accouchée 12 fois à terme, sans incident.

Ses dernières règles se sont terminées le 21 septembre, elle est donc enceinte de 8 mois. Elle a exercé sa profession de passementière jusqu’au jour même de son entrée à l'hôpital.

Cependant elle perd du sang par intermittences depuis 2 mois et ses hémorrhagies on été en augnentant d'intensité, surtout depuis { mois. Ce n’est que le 4€* juin qu’elle s’est inquiétée à cause d’une perte de sang beaucoup plus forte que les précédentes.

Un médecin de la ville appelé reconnaît une insertion vicieuse du placenta et envoie la femme à l'hôpital.

À l'entrée, on constate que la malade est considérablement anémiée ; elle ne peut se tenir debout. L'enfant se présente par l'épaule gauche en À I D. Il n’y a point de contractions douloureuses. Le col est long, très mou et sur l’orifice interne entr’ouvert on touche les cotylédons du placenta. Le doigt extrait environ 500 grammes de caillots de la cavité vaginale.

On ramène la tête au détroit supérieur en O I DT. Une injection chaude suffit pour arrêter l’hémorrhagie. On renouvelle l'injection 2 fois dans la nuit, et la perte de sang ne se reproduit pas. En outre la femme reçoit une injection sous-cutanée de sérum de 500 grammes.

Le 2 juin, à 9 heures du matin, nous constatons que la tête est demeurée au-dessus du détroit supérieur. L’enfant est toujours vivant. La femme n’est pas en travail. Nous procédons à l’accouchement extemporané.

Le col, quoique n’admettant qu’à frottement l’introduchon d'emblée de deux doigts dans l’orifice interne, est extrémement souple ; néanmoins nous sommes surpris de la rapidité avec laquelle nous pouvons arriver à mettre en place trois doigts de chaque main. En moins de dix minutes, sans qu'il y ait eu une seule contraction utérine, les lèvres du col sont amenées au contact des parois du bassin.

Au cours de la manœuvre, une très légère hémorrhagie se produit. Une injection à 480 l’arrête instantanément. Le col une fois dilaté, nous introduisons la main au-dessus de l’orifice interne, et, par un rapide et large mouvement de circumduction, nous décollons de toutes parts le placenta, selon la mé-

thode de Barnes. Dans cette manœuvre, nous pouvons constater qu’il s’agit d’une variété aussi nette que possible de placenta prœvia centre pour centre. La main rompt les membranes au ras des cotylédons, va chercher les deux pieds de l’enfant et, par la version, amène celui-ci au dehors sans difficultés ni retard.

Le placenta accompagné des membranes suit immédiatement l'enfant sous l’action de Pexpression utérine pratiquée sur la tête dernière. Il est large et épais et pèse 800 grammes. ;

La délivrance terminée, l’hémorrhagie se reproduit en nappe ; cependant le corps utérin est bien rétracté et les lèvres du col n’offrent aucune déchirure. Le sang vient du segment inférieur dont l’étoffe musculaire n’est pas suffisante pour fermer les sinus. Sans tarder, tandis qu’un aide comprime l'aorte, nous tamponnons largement le segment inférieur à la gaze iodoformée ; un tampon de soutien est disposé dans le vagin et pour empêcher la gaze de remonter dans la cavité du corps de l'utérus, on assure l’occlusion de celui-ci par une injection d’ergotine.

La femme reçoit ensuite une injection de sérum de 900 grammes.

L'enfant, un garçon de 3,320 grammes, reste quelques instants en état d’apnée, mais ne tarde pas à crier vigoureusement. Au neuvième jour des suites de couches, la mère et l’enfant sortent en excellent état, sans que les suites de couches aient été troublées par le moindre incident. (Bonnaire, Presse Médicale, 14 août 1897.)

OBsERvATION XIV

(24 août 1893.)

pare au 7° mois de sa grossesse. Placenta prœvia partiel; hémorrhagies depuis le mois de juin, peu intenses ; présentation du siège, enfant vivant, col encore long, perméable ; hémorrhagie, tamponnement vaginal qui détermine des efforts expulsifs. Deux heures après je retire le tampon et l’hémorrhagie est arrêtée. Le col est effacé ; sa dilatation est commencée ; elle a les dimensions d’une pièce de 5 francs, ses bords sont souples. Sommet en O I D. J’introduis la main dans le vagin, puis dans le col qu'elle dilate aisément et je fais la version sans peine. Enfant vivant. Délivrance artificielle. Guérison. (Démelin, Obstétrique, 15 juillet 1898.)