IG
Moyenne
Albumine, 0
; glycosurie
légère.
Le malheureux dont il est question présentait un sarcome du cou de l’espèce la plus maligne; nous pouvons sans arrièrepensée donner à la tumeur cette qualification, puisqu’elle a entraîné en peu de mois la mort du malade à la suite d’hémorragies répétées consécutives à son ulcération, et qu’à un moment donné nous avons vu la tumeur, déjà énorme, doubler de volume en quelques jours. Le développement de cette tumeur a été si rapide qu’elle a tué le malade sans presque avoir eu le temps d’impressionner sérieusement la. nutrition : quinze jours avant sa mort, quatre analyses successives révélaient une moyenne de 22 gr. 44 d’urée. ■*
Peut-on dire, dans ces deux cas, qu’il s’agissait de tumeurs indéterminées auxquelles l’état général a imprimé une direction dans le sens de la malignité? Evidemment non.
A côté de ces observations personnelles, dans lesquelles le taux de l’azote s’est maintenu à un chiffre élevé, malgré la tendance indiscutablement maligne des néoplasmes, à côté d’observations du même ordre signalées dans notre historique, nous relevons dans le travail de MM. Henrijean et Prost un ceitain nombre de faits analogues : un sarcome du maxillaire donne des chiffres de 20, 30, 28 gr. d’urée ; un cancer de la mâchoire ceux de 22, 17, 20, 19, 29, 22, 12 grammes, etc. Nous rapporterons encore d’autres cas de ce genre dans le chapitre où nous nous occuperons des tumeurs abdominales.
U nous semble donc que les tumeurs sont malignes par destination , par nature intime , et dès leur origine , mais que leurs rapports avec Vétat général sont réglés par V action secondaire , plus ou moins tardive , quelles exercent sur la nutrition. Cette action , habituellement précoce dans le carcinome, tardive dans V épithélioma , peut faire défaut dans les tumeurs malignes à
marche exceptionnellement rapide.
Le taux de l’hypoazoturie ne paraît pas avoir de limites ; le chiffre de l’urée peut descendre jusqu’au degré le plus infime. Les auteurs dont nous avons analysé les travaux citent des cas où il est tombé au-dessous d un gramme. Pour rester dans le domaine de nos observations, voici un fait dans lequel le chiffre quotidien s’est abaissé à 5 grammes :
Observation XVIII. — Cancer de la vulve et du périnée. — Creis... (Joséphine), 28 ans (salle Notre-Dame, n° 9). Tumeurs multiples, ulcérées, datant de IG mois, parties de la vulve et ayant envahi progressivement la totalité de la vulve et du périnée. Cachexie avancée.
Dates
G décembre 1888
Mo venue
Urine
Urée
Chlorures
Mixte. Anorexie
Urines foncées, boueuses ; pas de sucre ; traces d albumine.
Nous relaterons, au chapitre des tumeurs abdominales, le fait d’un sujet, atteint de cancer de la vessie, qui rendait seulement 4 gr. 99 d’urée pour 1,300 grammes d’urine.
Cet abaissement du taux de l’urée, qui peut certainement constituer un signe important au point de vue du diagnostic d’une tumeur maligne arrivée à une certaine période de son évolution, est-il spécial au cancer ? Il n’en est rien et, interprétation à part, les auteurs sont unanimes à le reconnaître : M. Rommelaere décrit lui-même avec soin l’hypoazoturie des tuberculeux , celle des malades atteints de lésions hépatiques (inconstante) et d 'altérations enchymatiques du rein.
Dans le mémoire de MM. Henrijean et Prost, riche en analyses, nous relevons, sans parler des cancéreux, des chiffres d’urée inférieurs à 12 grammes chez 3 phtisiques, 1 chlorotique, 1 malade atteint d’ankylostome, 1 Iracturé, 9 ictériques, 1 sujet atteint de prolapsus du rectum, 9 brightiques et 1 cardiaque avancé.
Le délabrement fonctionnel du système nerveux peut également jouer un certain rôle dans l’abaissement du taux de 1 urée : dans l’hystérie, M. Bouchard (1) a vu l’excrétion quotidienne tomber à 3 grammes.
Il faut encore tenir compte, pour apprécier le quantum de la sécrétion rénale i 1° de 1 aeje et du sexe des malades. Lis enfants et les femmes excrètent moins d’urée que les adultes mâles (MM. Yvon et Berlioz, qui représentent la moyenne physiologique chez l’homme adulte par le chiffre de 96 gi . 5^, attribuent cà la femme le taux moyen de 90 gr. 61) ; —9° du poids du corps ; — 3° de Y activité physique et intellectuelle du sujet; 4° du réqirne que suit le malade. L alimentation, avons-
(1) Lereboullet et Ménard. Art. Urine du Dict. encycl.
nous vu au début, fait varier dans de notables proportions la quantité d'urée quotidiennement rendue ; — 5° du climat où l’on observe. Dans les pays froids, la nourriture étant plus abondante, l’énergie de la respiration et de la circulation plus considérables, les sujets rendent plus d azote que dans les pays chauds ; — 6° de l’état des voies digestives : la diarrhée, les vomissements, restreignent quelquefois (non constamment) l’azoturie; — 7° V ascite, les oedemes affaiblissent aussi le chiffre des déchets azotés, par suite du passage partiel de l’urée dans les liquides épanchés (Yalmont) (i) ; — 8° enfin, un état fébrile passager peut momentanément exagérer le taux quotidien de
l’urée.
Voici quelques observations personnelles dans lesquelles nous avons noté une diminution de l’urée, bien que le cancer fût hors de cause :
Observation XIX. — Hypertrophie prostatique ; vessie à colonnes ; néphrite. — Un sujet de 61 ans (salle St-Jean n° 7), traité en mai 1888, dans le service de M. Tédenat, pour une hypertrophie prostatique occasionnant des mictions fréquentes et ayant donné lieu à quelques symptômes urémiques, présente à l'examen une vessie étroite et à colonnes, sans calcul. L’analyse des urines, pratiquée une seule fois,
donne un taux d’urée de il gr. 689 pour 1500 gr. d'urine (soit 7 gr. 58 d’urée par litre), et 7 gr. 285 de chlorures ; on trouve, en outre, des traces d’albumine, des cellules du rein et des cylindres hyalins.
Observation XX. — Calcul vésical ; cystite; albuminurie. X..., 43 ans (salle St-Eloi, n° 44) entre, le 26 juin 1888, dans le service de M. Dubrueil. Urine difficilement depuis deux ans et demi; une trentaine de mictions dans lajournée; hématuries. Douleurs, rapportées au méat pendant la miction, pendant la marche et sous l’influence des cahots. Calcul vésical de 5 centimètres. Deux séances de litholapaxie, le 3
(1) Yalmont. Thèse de Paris, 1879.
et le 12 juillet; lavages de la vessie à l’eau boriquée. Guérison sans autre complication que l’engagement dans l’urèthre d'un fragment de calcul que l’on extrait avec la pince de Hunter. Sort à la fin du mois, ne rendant plus qu’une quantité insignifiante de pus.
Le 4 juillet, urine, 0 gr. 900 ; urée, 12 gr. 60 ; chlorures 5 gr. 67 ; albumine, 2 gr. ; sucre 0 ; pus, 100 gr.
Le 12 juillet, urines 1500 gr. ; urée, 22 gr. 4; chlorures, 12 gr. ; albumine abondante ; pus, 100 gr.
Observation XXI. — Calcul vésical; néphrite. — Mon... (Pierre), 63 ans, gendarme en retraite. Entre le 14 octobre dans le service de M. Tédenat. Depuis un an, souffre en urinant, pendant et après la miction ; douleurs pendant la marche. Miction toutes les heures, la nuit comme le jour. Urines souvent sanguinolentes; a rendu à diverses reprises de petits calculs. Accès de fièvre renouvelés; pas de douleurs lombaires ni de troubles de la vue.
Calcul de 3 centimètres. A la suite d’un lavage de la vessie à l'acide borique, réalisé avec prudence et en se conformant à toutes les précautions antiseptiques, violent accès de fièvre.
Après 15 jours de préparation (potion à l’acide borique, sulfate de quinine, suppositoires), M. Tédenat fait une litholapaxie le 12 novembre, et retire une petite quantité (4 gr.) de débris phosphatiques. Pas de réaction.
Le 29 novembre, à la suite d’une reprise des douleurs, seconde séance de lithotritie. Le mors de l'instrument de Reliquet saisit une masse molle infiltrée de sels calcaires, mais ne parvient pas à broyer un fragment bien net de calcul. En retirant l’instrument, M. Tédenat ramène.... une touffe decheveux, incrustés de cristaux phosphatiques, que le malade avoue avoir introduite dans sa vessie, il y a 18 mois, en mémoire de sa défunte épouse, à laquelle ils ont appartenu.
Il sort fin décembre en
parfait état.
Dates
Urine
• Urée
Chlorures
Régime
16 nov.
Mixte. Appétit
Sang et pus dans les urines; albumine, 2 gr. ; cylindres.
Observation XXII. — Rétrécissement de V urèthre; fistule 'périnéale; néphrite. — Mour.. (Jean-Louis), 43 ans (salle St-Eloi, n°36). Fistule urinaire au périnée, déterminée par un coup de corne de taureau ayant porté au lieu d’élection de la taille latéralisée. Le malade a uriné pendant 15 mois, partie par la fistule, partie par le canal ; puis, à la suite d’un cathétérisme maladroit pratiqué dans son village, il n’a plus uriné que par la fistule.
Au début, mictions volontaires ; peu à peu est survenue de Fincontinence d’urine.
La listule périnéale, très étroite, permet à peine le passage d'un fin stylet que l’on fait pénétrer avec quelque difficulté dans la vessie ; la portion du canal qui avoisine la solution de continuité est oblitérée par du tissu cicatriciel.
Uréthrotomie externe le 11 juin, par M. Tédenat; passage de bougies Béniqué dès le quatrième jour; au sixième jour on peut passer le n° 53 de la libère. Sort le 29 juin, tout à fait bien portant.
Rentre le 7 novembre, à peu près dans l’état où il se trouvait avant la première opération (a négligé de se sonder régulièrement). Nouvelle uréthrotomie externe ; guérison troublée par une poussée d’urémie.
Dates
Urine
Urée
Régime
10 juin
Mixte
il nov.
Observation XXIII. — Fistule vésico-vaginale ancienne ; calculs vésicaux volumineux ; néphrite. — Itob... (Victoire), 38 ans (salle Notre-Dame, n° 11), service de M. Tédenat. Atteinte, depuis 14 ans, de listule vésico-vaginale, son dernier enfant étant resté 15 heures à la vulve avant qu’on appliquât les forceps. Opérée quatre fois sans succès au cours des quatre premières années.
Depuis un an, douleurs violentes et continuelles dans la vessie et les reins; hématuries; marche diflicile ; vomissements quotidiens. Symptômes de néphrite.
On constate l’existence d’une fistule vésico-vaginale peu étendue, dans laquelle est enclavée la lèvre antérieure du col ultérin. Des calculs vésicaux volumineux font saillir la vessie dans le vagin, faille vésico-vaginale, le 3 mai 1888. Extraction de deux énormes calculs
remplissant complètement la vessie, qui est petite et à parois épaissies ; pas de sature consécutive, en raison de l’état de la vessie et des reins. Amélioration notable de l’état général à la suite de l’opération. Vers latin du mois, accidents légers d'urémie gastrique (accès de fièvre, douleurs lombaires, vomissements, céphalalgie, rein droit volumineux). Sort dans cet état.
Urines : 30 avril (avant la taille) : urée, 7 gr. 36 par litre (la quantité d’urine ne peut être déterminée, en raison de l'incontinence); chlorures, 6 gr. ; phosphates, 1 gr. 222 ; albumine, 2 gr. ; pus, cylindres, cristaux de phosphates.
12 mai (pendant la phase d’amélioration) : urée, 26 gr. par litre; chlorures, 2 gr. 4 ; albumine, 0,81) ; phosphates 2,726.
28 mai (poussée d’urémie gastrique) : urée 8 gr. 12 par litre; chlorures, 7 gr. 4 ; albumine, 0 gr. 30; globules sanguins ; cylindres, phosphate ammoniaco-magnésien.
En résumé, ces observations nous montrent une diminution de l’urée, indépendante du cancer, dans les cas suivants :
Un sujet atteint d’hypertrophie prostatique, cystite purulente et néphrite, rend par jour 11 gr. 68 d’urée;
Deux autres malades, atteints de calculs vésicaux avec néphrite, 17 gr. et 14 gr. ;
Un rétréci, offrant des fistules périnéales et un mal de Bright, élimine 4 grammes ;
Une femme, affligée d’une fistule vésico-vaginale de date ancienne, de calculs vésicaux et de néphrite, excrète 7 et 8 gr.
Comme on le voit, l’hypoazoturie est, dans tous ces cas, sous la dépendance d’une altération rénale, d une néphrite ascendante, ayant par conséquent débuté par B épithélium du rein. Toutes les formes de néphrite ne présentent pas, en effet, l’hypoazoturie avec une égale fréquence : celles dans lesquelles l’altération épithéliale domine s accompagnent habituellement d’une diminution de l’urée, au lieu que les néphrites interstitielles (petit rein alcoolique) offrent souvent un taux normal d’azoturie. C’est ce que M. Rommelaere exprime lorsqu il dit
que les lésions enchymatiques du rein sont seules à produire rhypoazoturie.
Nous pourrions donner de nombreux exemples, observés dans le service de la clinique médicale et accompagnés de courbes intéressantes, de néphrite à élément interstitiel prédominant, avec azoturie normale ou hypoazoturie ; mais ce serait sortir du cadre de ce travail. Nous nous contentons de signaler le fait.
De toute la discussion qui précède, il suffit, au terme de ce chapitre, de retenir ceci : les tumeurs malignes, quelle que soit leur localisation, s’accompagnent secondairement d’un retentissement sur la nutrition organique et les fonctions de l’assimilation. Il en résulte un amoindrissement du taux des déchets azotés de l’urine, dont la courbe évolue parallèlement à l’infection secondaire de l’économie. L’hypoazoturie est d’autant plus marquée et d’autant plus précoce que le retentissement général est plus rapide (carcinome) ; elle est tardive, au contraire, dans les tumeurs qui restent longtemps localisées (certains épithéliomas) ; elle peut enfin manquer lorsqu’une tumeur manifestement maligne présente une évolution exceptionnellement rapide, et tue le malade par action locale, sans avoir eu le temps d’impressionner l’état général.
On peut donc, semble-t-il, renverser la proposition de Rommelaere et dire : « Le cancer est la cause crime viciation de la
nutrition intime; la réalité de cette viciation est établie par l’ hypoazoturie. »
De ces constatations il résulte que la valeur séméiologique de l’hypoazoturie, du moins dans les manifestations externes du cancer, doit se trouver fort restreinte. L’urée n’est, en effet, influencée qu’à une période relativement avancée de l’évolution des tumeurs malignes, alors que toute la symptomatologie vient affirmer le diagnostic. Au contraire, dans les périodes initiales.
quand il n’existe encore qu’un petit nombre de signes, quelquefois môme fort discutables, l’urée se maintient à un taux voisin de la normale. — On ne saurait donc, dans la majorité
des cas, faire jouer à l’hypoazoturie un rôle important dans le
(lia tic du cancer.
T allons voir toutefois que, dans une certaine catégorie
de faits, dans les cancers internes , dont le diagnostic est souvent entouré d’obscurité jusqu’à la fin, la recherche de l’urée peut avoir une signification capitale.
