IL

Inutile d’insister sur les caractères de la douleur, 1 époque des vomissements, la présence des œdèmes, la duree de la maladie, qui ne fournissent bien souvent que des données

équivoques.

D’ailleurs, sans pénétrer plus avant dans la critique des signes différentiels fournis par la plupart des classiques (sous réserves, il faut l’avouer), il suffit, pour se convaincre de leur insuffisance, de jeter les yeux sur les perfectionnements incessants que la clinique moderne cherche à leur apporter et de passer en revue les procédés nouveaux tendant

à faciliter la solution du problème.

En 1886, M. Troisier observe Y envahissement des ganglions sus-claviculaires dans trois cas de cancer de l’estomac, en fait part à la Société médicale des hôpitaux (i), et insiste sur l’importance diagnostique de ce symptôme. En 1888(2), il revient sur le même sujet; tout récemment, enfin (3), il vient de publier une intéressante étude sur l’adénopathie sus-claviculaire dans les cancers de l’abdomen. L’infection ganglionnaire à distance, si on l’observait à tout coup, aurait une importance considérable au point de vue de la diagnose ; malheureusement. l’inconstance du phénomène lui enlève beaucoup de sa

valeur.

La méthode de M. Hayem, reposant sur la constatation d’une leucocytose habituelle au cours des néoplasmes de mauvaise nature, peut être appliquée, sous les réserves que nous avons formulées dans notre introduction, au diagnostic du

cancer de l’eslomac.

(1) Troisier. Bull, de la Soc. méd. des Hôpitaux, séance du 8 oct ISSU.

(2) Id., Und., séance du 14 déc. 188S.

3 Jd Ave h. générales de Méd., févr.-mars ISSU.

Une autre méthode d investigation, signalée il y a trois ans et aujourd hui à peu près universellement répandue, consiste dans 1 examen chimique du suc gastrique et la recherche de V acicle chlorhydrique libre.

On sait que, normalement, le contenu de l’estomac en état de vacuité est acidifié par l’acide lactique ; demi-heure environ après l’ingestion des aliments une certaine quantité d’acide chlorhydrique commence à se mélanger à l’acide lactique; au bout d’une heure on ne trouve plus que de l’acide chlorhydrique. Ce dernier peut être facilement décelé dans les vomissements, grâce à une série de réactifs : violet de méthyle, violet de gentiane, rouge du Congo, orangé Poirier, vert brillant (Lépine), fluoroglycine vanilline (G. Sée), papiers réactifs, etc.

Or, dans le cancer de l’estomac, il se produirait dans le fonctionnement de l’organe une perturbation telle que l’acide chlorhydrique ne serait plus sécrété. L’absence des réactions que nous venons d’indiquer permettrait de constater, à un moment donné de la digestion stomacale, qu’il a complètement disparu du suc gastrique. Un pareil trouble de nutrition ferait entièrement défaut dans l’ulcère, où la composition du suc gastrique est normale.

Pour beaucoup d’auteurs (Van den Velden, Debove (1), Jaccoud (2), Dieulafoy (3), G. Sée (4), G. Paul (5), Lannois (6), le critérium formé par l’étude chimique des sécrétions stomacales est d’une certitude presque absolue, moyennant certaines précautions prises avant de pratiquer l’examen (repas d’épreu-

(1) Debove. Soc. méd. des Hop., déc. 1886.

(2) Jaccoud. Leçons clin., 1887-1888, p. 246.

(3) Dieulafoy. Semaine Médicale, 1888, p. 3.

(4) G. Sée. Acad, de Méd., Séance du 17 janv. 1888.

(3) C. Paul. Acad, de Méd., 21 fév. 1888.

(6) Lannois. Rev. de Médecine, mai 1887.

Ve, etc.). Et cependant, à mesure que les recherches se multiplient, des résultats contradictoires sont obtenus et publiés. M. Lépine (1) refuse à ce signe toute créance. Rosenheim trouve l’acide chlorhydrique en excès dans un cas de cancer où la muqueuse n’était pas atteinte ; par contre, cet acide fait défaut dans un cas d’atrophie non cancéreuse de loi gant. Ewald et Litten constatent son absence dans certaines névroses de l’estomac, Schœffer dans la dilatation stomacale doiigine

non spécifique.

Si la méthode précédente eût donne une absolue certitude, si l’on avait pu affirmer, d’après les résultats de 1 examen, l’existence d’un ulcère ou d’un cancer, point n eut été besoin de rechercher de nouveaux procédés : la seule analyse du suc gastrique eût suffi dans tous les cas, et personne n’aurait songé à reprocher à la méthode ses légers inconvénients. Mais, du moment que des doutes s’élèvent sur 1 exactitude des données fournies par l’étude du contenu stomacal, il est permis de faire ressortir ces inconvénients, et en particulier de présenter une objection pratique, un peu sentimentale peutêtre, mais qui paraît justifiée parles faits.

Un cancéreux ne vomit pas toujours et présente quelquefois, relativement à ce symptôme, des périodes d’accalmie. Vomirait-il habituellement, les vomissements peuvent se produire à une autre heure que celle à laquelle l’examen des évacuations serait le plus favorable. Enfin la qualité des ingesta peut être de nature à altérer la réaction cherchée. Telles sont les idées qui ont conduit les expérimentateurs à imaginer le déjeuner et dîner d’essai, qui consiste dans l’administration d une certaine catégorie d’aliments destinés à être retirés artificiellement au bout d’un temps déterminé. Or, cette évacuation artificielle,

l Lépine. Soc. méd. des Hop., fév. 188/.

à laquelle certains malades se soumettent sans peine, n’est acceptée par d’autres qu’avec hésitation et provoque chez quelques-uns une impression des plus pénibles. Témoin le sujet de la première observation que nous allons rapporter, qui a refusé absolument de tenter l’expérience. Garder quelques doutes après un examen pratiqué dans ces conditions, c’est asseoir une désolante incertitude sur une expérimentation un peu cruelle.

Nous en arrivons maintenant au-procédé de Rommelaere, dont l’application est facile et dont la réalisation n’est pas de nature à troubler la quiétude du patient.

Ici, comme ailleurs, l’hypoazoturie n’est pas, par elle-même, l’indice positif et caractéristique de l’existence d’une tumeur maligne. Au début de l’affection, elle peut manquer; quand elle existe, elle peut être sous la dépendance des diverses causes morbides qui ont été énumérées plus haut (inanition, tuberculose, néphrite, etc.). Mais, par contre, la constatation du taux normal de l’urée, incompatible avec la présence d’un cancer à une période avancée de son évolution, témoigne d’une façon presque certaine qu’il s’agit d’un ulcère stomacal.

La connaissance de ces faits a permis, dans le cas suivant, de porter un diagnostic exact qui a été confirmé par l’autopsie.

Voici l’histoire du malade, résumée d’après les notes qui nous ont été remises par M. Franceschi, élève du service. Cette observation, en raison de son importance, mérite d’être rapportée en détail.

Observation XXV. — Ulcère rond de l’estomac à la \ période de cachexie ; azoturie normale. Mort ; autopsie (1). — Il s agit d un homme de 37 ans, Gland.. (Louis), indemne d’hérédité cancéreuse, sobre dans

(1) Nous avons récemment publié cette observation, ainsi qu une partie <l< s réflexions qui précèdent, dans la Gazette hebdomadaire de Paris, 10 mai 1889.

ses habitudes, qui fut pris brusquement, en octobre 1888, au cours d’une santé parfaite, d’une douleur fixe au niveau des dernières fausses côtes droites. Cette douleur s’irradia peu à peu en avant et en arrière, en sorte qu’au bout de quelques jours le sujet se trouva enserré comme dans un demi-cercle douloureux, qui embrassait toute la partie inférieure droite du thorax. L'acuité de la douleur était telle que la moindre exploration, les pressions les plus modérées, le plus léger effleurement, déterminaient un malaise considérable et provoquaient de pénibles vomissements. Ces derniers se produisaient aussi spontanément : filants et muqueux à l’origine, ils ne survenaient guère, au début, qu’une fois par jour, à des intervalles très variables après les repas. Plus tard, ils augmentèrent de fréquence et s’accompagnèrent d’héinatémèses à sang noir, une fois même de mélæna. Avec cela, l'appétit se maintenait satisfaisant; les aliments, même en quantité assez abondante, n’exagéraient pas la douleur ; mais les forces déclinaient peu à peu.

Traité quelque temps à l’hôpital de Cette, le malade présente, dans le courant de novembre, une période d’accalmie ; puis les douleurs reviennent plus vives et le malade entre, le 10 décembre, à l’hôpital Saint-Eloi de Montpellier, où il occupe le n° 1 de la salle St-Lazare.

Au début de janvier, quand le roulement de l’internat nous appelle dans le service de notre cher Maître, M. le professeur Grasset, nous trouvons le malade dans l’état suivant: il est pâle, faible, amaigri, le faciès souffrant, et n’offre pas de teinte subictérique spéciale; il présente depuis quelques jours des vomissements noirs et des selles noirâtres très abondantes. La douleur en demi-ceinture droite persiste dans toute son intensité et n’a pu être modifiée, ni par l’erfu chloroformée, ni par l’absorption quotidienne de 10 centigr. de chlorhydrate de cocaïne. L’hypéresthésie est telle dans la région épigastrique, la moindre pression provoque des crises douloureuses si effrayantes qu'il a été impossible de pratiquer un examen local suffisant pour porter un diagnostic. Tout au plus a-t-on pu constater que le foie présente, au voisinage de son bord libre et à la partie externe du lobe droit, en dehors de la vésicule biliaire, une petite tumeur mamelonnée ; il n’existe pas de ballonnement de l’épigastre. L’examen minutieux de la région sus-claviculaire ne révèle aucune adénopathie.

Malgré l’emploi de toniques et d'astringents de tous ordres, 1 ad-

ministration du régime lacté absolu, les hémorragies continuent par en haut et par en bas; le 8 janvier, il survient delà paralysie vésicale, des selles involontaires ; le pouls acquiert une fréquence excessive, devient filiforme, et le malade meurt à peu près exsangue,

le 10 janvier.

Quelles présomptions pouvait-on légitimement déduire des phénomènes observés, en l’absence d’investigations locales suffisantes? On se trouvait en présence d’une affection stomacale se traduisant par des douleurs excessives et continues à l’épigastre, des vomissements fréquents, des hématémèses noires et abondantes, une évolution ayant abouti, en trois mois, à la mort dans la cachexie. Evidemment, de pareils symptômes affirmaient l’existence d’un ulcère ou d’un cancer ; mais il était impossible, par les seules constatations symptomatiques, de différencier l’une et l’autre affection. L’absence de teint jaune-paille, de ganglions sus-claviculaires, d’hérédité cancéreuse, l’âge relativement peu avancé du sujet, etc., étaient un bien minime appoint en faveur de l’ulcère ; au contraire, la coloration noire des hématémèses, la rapidité de l’évolution morbide, et surtout l’existence d’une tumeur du foie concomitante (à laquelle on pouvait rapporter les douleurs en demi-ceinture éprouvées par le malade) accumulaient les probabilités du côté du cancer.

Et pourtant ce fut le diagnostic d’ulcère qui l’emporta. C’est que l’examen de l’urine, pratiqué à diverses reprises , avait toujours révélé un chiffre d’urée normal ; l’avant- veille de sa mort, le malade rendait 1,600 grammes d’urines claires et ambrées, renfermant 27 gr. 2 d’urée. Ce cachectique, au moment de mourir de sa lésion stomacale, assimilait encore le lait, qu’il ingérait en abondance ; il pouvait en transformer les albuminoïdes et les amener à leur terme ultime d’oxydation. Si la loi de Rommelaere était exacte, le cancer devait être mis hors de cause : on se trouvait en présence d’un ulcère.

De fait, l’autopsie confirmait le diagnostic. A l’ouverture de l’abdomen, pas trace de péritonite ni d’engorgement ganglionnaire. Une incision pratiquée le long de la grande courbure de l’estomac permettait de constater, au voisinage du pylore et sur la paroi postérosupérieure de l’estomac, une vaste ulcération, parfaitement elliptique, offrant 6 centimètres de diamètre transversal et 4 centimètres de diamètre vertical, à bords taillés à pic et profonds de 3 ou 4 millimètres, à fond grisâtre et uni ; tout autour, la paroi stomacale était

régulièrement épaissie et mesurait un demi-centimètre d’épaisseur. Au niveau de l’ulcération, l’estomac était adhèrent au foie sur une surface d’un centimètre carré environ, et au pancréas dans une étendue beaucoup plus considérable.

Intégrité parfaite du pylore et du duodénum.

Le foie était volumineux, pesait 1,820 grammes, et présentait, à la partie antéro-externe de son lobe droit, une tumeur grosse comme une orange, qui faisait saillie à la face supérieure et à la face inférieure de l’organe. La surface en était blanchâtre et cicatricielle ; c’était bien l’aspect d’une grosse nodosité cancéreuse, et la consistance de la tumèur justifiait cette présomption. Mais, à la coupe, on se trouvait en présence... d’un kyste hydatique multiloculaire, dont certaines loges, grosses comme des noisettes, étaient occupées par une collection liquide entourée de la membrane germinative ; d’autres, du volume d’une noix, renfermaient un certain nombre de petites vésicules secondaires.

Voici donc un cas dans lequel, l’examen local étant rendu impossible par l’hypéresthésie du sujet, l’ulcère et le cancer se partageaient les incertitudes. La balance pouvait, à bon droit, pencher du côté de la tumeur maligne par suite de la cachexie rapide et de la coexistence d’une tumeur hépatique ; mais le diagnostic d’ulcère, affirmé par la constatation du chiffre normal de l’urée à la période ultime de l’affection, est vérifié par l’autopsie.

A côté de ce fait, où l’absence d’hypoazoturie a seule permis d’asseoir le diagnostic, nous rapporterons brièvement les cinq observations suivantes, concernant des malades traités récemment dans le service de la clinique médicale et atteints d’ulcères de l’estomac.

Observation XXVI. — Ulcère de V estomac ,* azoturie normale. — Denj... (Noël), 38 ans, terrassier, entre, le 4 février 1889, dansle service de M. Grasset (salle St-Lazare, n° 30). Rien dans l’hérédité. Antécédents personnels excellents, pas d’alcoolisme. Atteint, depuis deux ans et demi, de troubles gastriques. Douleurs épigastriques con-

tinues, avec irradiation dans les espaces intercostaux et l’espace interscapulcnre. Vomissements, d’abord le matin à jeun, puis une heure environ après les repas ; a présenté, relativement à ce symptôme, de longues périodes d’accalmie. Appétit ; dégoût delà viande et des matières grasses. Constipation. Hématémèses à deux reprises : la première, il y a deux ans, a été peu abondante (sang noir) ; la seconde a eu lieu il y a quelques mois (un demi-litre environ de sang rouge). Mélœna h diverses reprises ; l’a constaté pour la dernière fois il y a quatre mois. Amaigrissement. Jamais d’œdème.

Etat général assez satisfaisant : pâleur ; absence de teint jaunepaille. Pas de tumeur appréciable à la région épigastrique ; pas d’adénopathie sus-claviculaire ; douleur légère à la pression de l’estomac. Pas de douleur à la pression du foie ; cet organe parait normal, bien qu’il ait existé de l’ictère au début de la maladie.

Régime lacté, purgations fréquentes. Eau chloroformée.

Sort amélioré à la fin du mois.

Dates

Urine

Urée

Régime

6 février 1889

LO

Moyenne.

28 gr. 9

Observation XXVII. — Ulcère stomacal ; vomissements ; azoturie normale. — Vid.... (Saint-Cyr), 33 ans, métayer (salle St-Lazare, n° 28, service de M. Grasset). Entre le 8 mars 1889.

Pas d'hérédité cancéreuse ni arthritique. Pas d’alcoolisme. A toujours eu les digestions pénibles : faisait un fréquent usage d’eau de Vichy.

En février 1887, début de la maladie actuelle par des vomissements d’abord muco-bilieux, puis alimentaires; primitivement espacés, les vomissements sont devenus continuels, et actuellement le malade ne peut supporter aucun aliment. Il y a quelques mois est survenue une hématémèse à sang noir ; mélœna à diverses reprises. En même temps, douleur continue, lancinante, à retentissement vertébral mal limité (depuis la nuque jusqu’à la région lombaire). Amaigrissement notable. Jamais de phlegmatia, ni d’autres œdèmes. Constipation.

Le sujet est pâle, d’une maigreur squelettique ; il ne présente pas la teinte jaune-paille ; on ne sent ni tumeur, ni induration à la région épigastrique ; pas de ganglions sus-claviculaires. Le foie et les reins paraissent en bon état.

Traitement : régime lacté absolu, pilules avec extrait thébaïque 0 gr. 04 et extrait de belladone, 0 gr. 01.

Vomit jusqu’au 15 mars.

Sort le 29 avril, très amélioré, ne vomissant plus et souffrant beaucoup moins.

Date

Urine

Urée

Chlorures

Régime

il mars 1889

12sr- 32

Régime lacté.

2Sr-

Vomissements

Cessation des vom.

Moyenne .

. 23 gr. 40

Pas d’albumine, ni de sucre.

Observation XXVIII. — Gastrite ulcéreuse ; hyperazoturie. — Po... (Joseph), 28 ans, commerçant. Entre, dans le service.de M. Grasset, le 29 avril 1889 (salle St-Jean, n° 4).

Pas d’hérédité cancéreuse. Pas de maladies antérieures ; alcoolisme.

Début, il y a cinq ans, par des troubles digestifs et une douleur dans la région stomacale. Ladouleur a toujours été bien localisée à l’épigastre ; elle n 'a jamais présenté d’irradiation. Au début, il s’est produit plusieurs rémissions de quelques mois chacune; depuis deux mois, la douleur est devenue continuelle. — Vomissements depuis trois ans ; d’abord muqueux, ils ont bientôt coïncidé avec la période de digestion et se produisent, soit aussitôt après le repas, soit au bout d’une ou deux heures.

Depuis une quinzaine de jours, vomissements couleur chocolat à diverses reprises (ces hématémèses ont pu être constatées dans le service).

Amaigrissement notable ; pas de teint cachectique.

Pas de tumeur stomacale, pas d’induration épigastrique ; pression douloureuse ; dilatation de l’estomac avec clapotement et accroissement de la sonorité stomacale qui se propage sous les fausses côtes gauches. Foie et rein normaux. Pas d’hémorrhoïdes.

Polyurie ; depuis le début de la maladie actuelle, le malade se lève deux ou trois fois la nuit pour uriner. Cette polyurie est antérieure à l’emploi du régime lacté, auquel le sujet est soumis depuis quelque temps, et qui n’a fait que l’exagérer. Pas de polyphagie; pas de dégoût pour la viande.

Traitement : régime lacté, eau chloroformée.

Sort,

le 12 mai,

amélioré.

Dates

Urine

Urée

Régime et obs.

1er mai 1889

48 sr*

Régime lacté, vom.

Jm J

noirs à plusieurs

reprises

Moyenne .

. 39 gr

Observation XXIX. — Llcère stomacal ; hyperazoturie. Mart. (Constantin), 50 ans, sans profession, entre, le 16 mai 1889, dans le service de M. Grasset (salle des payants, n° 2). Pas d'hérédité cancéreuse. Aucune maladie antérieure; pas d’antécédents gastriques; nie l’alcoolisme.

Début, il y a trois ou quatre ans, par une douleur sourde au creux épigastrique. Cette douleur s’est progressivement accrue, a présenté à plusieurs reprises des paroxysmes et des rémissions: depuis deux ans, elle atteint par moments un degré insupportable d’acuité. A la douleur épigastrique est venue se joindre une douleur dans le point correspondant de la colonne vertébrale.

Depuis un an, il existe, en outre, des vomissements glaireux et alimentaires ; ils surviennent habituellement une ou deux heures après les repas. Il y a sept ou huit mois, hématémèses peu abondantes et répétées ; selles noirâtres et poisseuses à maintes reprises. Appétit diminué.

Amaigrissement peu considérable ; état général très satisfaisant ; pas de teint cachectique : jamais d’œdèmes.

Pas de tumeur épigastrique. Dilatation de l’estomac, dont la sonorité occupe une étendue anormale en arrière des fausses côtes gauches ; pas de douleur à la pression. Rien du côté du foie.

Le malade est mis au régime lacté absolu le 19 mai et quitte l’hôpital le 25 mai.

Dates

Urine

Urée

Chlorures Régime

18 mai 1889

31 gr- 27

16,56 Mixte. Peu d’appétit

11,88 Régime lacté absolu.

Moyenne de

l’urée. .

34 gr. 23

Observation XXX. — Ulcève de l’estomac / vomissements incoercibles j azoturie normale. — Rec. (Jean),* 39 ans, tonnelier. Entre, le 16 avril 1889, dans le service de M. Grasset (salle Saint-Lazare, n° 9). Pas d'hérédité cancéreuse ni d’antécédents arthritiques ; pas d alcoolisme.

Malade depuis deux ans et demi : début par des hématemeses ruti-

lantes, qui se sont répétées à divers intervalles pendant les six premiers mois et ont reparu depuis deux mois. Douleurs épigastriques et vomissements , se présentant sous forme de crises gastriques douloureuses, qui surviennent une fois par mois environ et durent plusieurs jours consécutifs (la dernière crise s’est produite quinze jours avant l’entrée du malade). La douleur a son siège principal h l’épigastre, et s’irradie de chaque coté du thorax, ainsi que dans la colonne vertébrale. Les vomissements sont muqueux ou alimentaires, et dans ce dernier cas surviennent à des intervalles variables après l’ingestion des aliments. En dehors des crises, le sujet ne souffre ni ne vomit; il a de l’appétit, n’est pas dégoûté de la viande. Amaigrissement : a perdu 7 kilogr. de son poids.

Le sujet, à son entrée, présente le faciès et les allures d’un neurasthénique. Ventre en bateau ; pas de tumeur au palper; pression de l’épigastre non douloureuse (le malade n’est pas en période de crise). On ne trouve aucun signe de lésion hépatique ou rénale, ni de tabes. — Régime lacté.

Le 23 avril, début d’une crise douloureuse : vomissements pénibles et répétés, renfermant des mucosités et du sang rouge en assez grande abondance ; douleurs peu intenses, soit à la pression, soit spontanément ; hoquet continuel ; pouls fréquent, sans élévation de température, embryocardie.

Les vomissements, tantôt alimentaires, tantôt et beaucoup plus rarement sanguinolents, persistent avec les memes caractères d’abondance et de fréquence jusqu’au 3 mai. La crise a donc, cette fois, duré douze jours; l’embryocardie a disparu le 29 avril ; la fréquence du pouls reste grande (100 à 124 pulsations).

La crise passée, le malade demande à sortir.

Dates

Urine

Densité

Urée

Régime et obs.

19 avril 1889

gr. 22

Régime lacté