II. — Importance pronostique de l’hypoazoturie
Si l’importance diagnostique de la diminution de l’urée peut être entourée de certaines restrictions, il n’en est pas de même de son importance pronostique dans les cas de tumeurs abdominales. A ce sujet, nous allons résumer brièvement quelques observations fort conciliâmes :
Observation XLVIII. — Kyste de V ovaire ; néphrite et tuberculose pulmonaire ; hypoazoturie. Ovariotomie; mort par urémie. — Le 29 mai 1888, M. le professeur Tédenat opère, sur sa demande expresse, la nommée Per. (Louise), âgée de 28 ans, atteinte d’un kyste de l’ovaire (salle Notre-Dame, n° 12). Cette femme, qui a été toute sa vie délicate et chétive, est réglée régulièrement depuis l’âge de douze ans et demi, s’est mariée à 19 ans et a eu deux enfants. Depuis ses dernières couches, datant de 6 ans, elle souffre du ventre et des reins ; il y a 2 ans, le ventre a commencé à grossir. Un médecin a constaté à plusieurs reprises l’existence de pus dans les produits de sa miction ; elle a été atteinte passagèrement de rétention d’urine ; enfin, depuis un an. elle présente des vomissements, de l’anorexie et une toux habituelle, sans hémoptysies.
A son entrée, on constate des signes de tuberculose pulmonaire, et une vaste tumeur fluctuante de l’abdomen, en avant de laquelle est appliqué l’utérus. Une ponction exploratrice donne issue à 4 litres de liquide blanchâtre et épais, renfermant un grand nombre de cellules caliciformes. Au toucher, le col est ramolli, remonté très-haut; l’utérus ne peut être mobilisé ; à travers le cul-de-sac postérieur, on sent des masses solides lobulées.
Voici les résultats de l’examen des urines :
Dates
Urine
Urée
Chlorures
Régime
27 mai 1888
15 gr. 19
12 gr. 54
Mixte. Anorexie
Phosphates 1 gr. 94. Albumine : 0 gr. 20 à 0 gr. 40 par litre. Dépôt renfermant du phosphate ammoniaco-magnésien, des globules blancs, des cellules épithéliales nombreuses et des cylindres transparents.
La malade exigeant une intervention radicale, M. Tédenat pratique l’ovariotomie. L’opération est difficile ; la tumeur est adhérente en plusieurs points à l’intestin ; elle adhère aussi à l’utérus, qu’elle remonte jusqu’à trois travers de doigt au dessus de la symphyse et fait saillir contre la paroi abdominale postérieure.
Trente-six heures après l’opération, la malade succombe avec des vomissements continuels, de la dyspnée* et une anurie presque complète (150 gram. d’urine renfermant 1 gr. 38 d’urée et de l’albumine).
A l’autopsie, on trouve les uretères et les bassinets très dilatés, les reins pesant l’un 120, l’autre 150 grammes, entourés d’une capsule épaissie et adhérente ; la substance corticale est réduite à une mince couche blanchâtre et dégénérée ; il existe, en outre, dans le parenchyme rénal, quelques tubercules caséeux disséminés ; lésions tuberculeuses limitées au sommet droit.
En somme, voilà une malade atteinte d’une tumeur ovarienne compliquée de néphrite, qui meurt d’urémie 36 heures après l’opération.
Observation XLIX (Communiquée par M. Tédenat). — Tumeur solide des ligaments larges ; néphrite ; hypoazoturie. Laparotomie; mort par urémie. — Le 24 mars 1887, M. le professeur Tédenat nous priait de l’assister dans une opération de sa clientèle ; il s’agissait d’une femme de 35 ans, offrant de bons antécédents héréditaires et personnels, qui, depuis trois ans, présentait des vomissements fréquents, de la diarrhée, et une céphalée presque continuelle. Ces divers accidents s’aggravant peu à peu et n’étant sensiblement modifiés par aucun traitement (alcalins, etc.), elle vint se faire traiter à Montpellier, où le médecin consultant découvrit l’existence
d'une tumeur abdominale ; cette tumeur, solide, remplissait complètement le bassin.
L’opération fut d’une simplicité idéale, l’antisepsie parfaite ; la tumeur, un fibrome des ligaments larges, avait la forme d’un énorme haricot ; elle emplissait le petit bassin et son hile embrassait la symphyse ; pas d’adhérences, un pédicule étroit.
En quittant l’opérée, les assistants émettaient sur les suites de
ropération le pronostic le plus favorable ; seul, M. Tédenat faisait des restrictions : c’est que l’analyse des urines, pratiquée à deux reprises, ne révélait que 7 et 8 gr. d urée dans les 24 heures , les antécédents de la malade ne permettaient pas de douter de l’existence d’une néphrite.
De fait, l’opérée mourait au bout de 48 heures, sans fièvre* avec une dyspnée formidable, des vomissements continuels, et n’ayant émis que 60 grammes d’une urine sanguinolente.
La mort par urémie ne saurait être mise eu doute dans ce cas.
Voici maintenant une observation dont nous avons tiré pour notre instruction un enseignement important :
Observation L. — Hémato-salpingite ; hypoazoturie. Lapàratomie. Mort par urémie au quatrième jour. — Jul. (Marie), 31 ans, entre le
30 octobre 1888 dans le service de M. Tédenat.
Réglée à 20 ans ; mais, depuis l’âge de 13 ans, éprouvait de temps en temps des douleurs dans le bas-ventre, à droite. Les règles ont toujours été régulières, peu abondantes, et durent deux ou trois
jours ; des pertes blanches les suivent.
Depuis qu’elle est menstruée, la malade éprouve chaque mois, à la période cataméniale, des douleurs dont 1 intensité s est piogressivement accrue h mesure que la femme avançait en âge. Ces douleurs commencent un jour avant les règles, persistent pendant toute leur durée et acquièrent leur maximum durant les jours qui suivent la disparition du flux. Jamais de métrorragie ni de gios-
sesse.
Au cours des crises douloureuses, la malade vomit, se plaint des reins, souffre pendant la miction et n’urine qu une lois dans
la journée.
Pas de crises nerveuses. Excellent appétit; constipation. Vue normale. Jamais d’œdème.
A l’examen on constate la présence d’une tumeur, grosse comme un œuf de dinde, dans le cul-de-sac droit; cette tumeui peut etre facilement saisie entre le doigt placé dans le vagin et une main placée à l’hypogastre ; elle est mobile et rénitente ; le col est dévie
vers la gauche. Le ventre est normal comme volume, comme coloration et comme consistance. M. Tédenat pose le diagnostic de
salpingite.
Les règles surviennent le 31 octobre et durent jusqu au 2 novembre; on assiste à l’une des crises douloureuses décrites par la malade. Les douleurs ont une intensité excessive ; elles sont continues et présentent des paroxysmes pendant lesquels la femme se roule sui son lit en poussant des cris.
Examen des urines le 5 novembre : urine, 0,450; urée, 14,31,
chlorures, 8,235. Ni albumine, ni sucre.
Le 10 novembre, une laparatomie est pratiquée. L opération est rendue difficile par le siège de la tumeur et la tendance de l'intestin à envahir à tout instant le champ opératoire. La tumeur est dure, elle est située à droite de l’utérus et reliée à l’angle supérieur de celui-ci par un pédicule de 1 centim. 1/2 de diamètre; sa surface est lisse et arrondie. A droite et au-dessous de la tumeur, on sent l’ovaire normal.
M. Tédenat saisit la tumeur avec des pinces à griffes de Richelot, et aussitôt un jet de sang noir s’échappe des points ou les griffes se sont implantées ; le liquide, qui paraissait être renfermé sous tension à l’intérieur de la tumeur, et dont la quantité peut etre évaluée a trois cuillerées à soupe, est rapidement absorbé par tampons de coton antiseptique. L’opérateur attire fortement la tumeur avec les pinces et la sectionne, après avoir posé de fortes ligatures sur le gros pédicule qui la rattache à l’utérus et sur le mince pédicule qui la sépare do l’ovaire; il enlève ensuite l’ovaire droit, qui est sain.
L’opération dure une heure et quart et n'est troublée par d autre complication qu’une légère pause respiratoire au début du lavage péritonéal avec une solution chaude de sublimé, poui év i toi reproduction de tout incident de cette nature, on se borne à relever le thorax de la malade. Sutures profondes et superficielles. Pansement ordinaire d’ovariotomie.
Pas de shock; douleurs vives. Le soir, T. 37°, pouls 100. Une
piqûre de morphine. . f
Le 11, T. 37,4. P. 108. Nuit agitée, douleurs épigastriques, bout-
frances vives.
Le soir, T. 37°. P. 116. Une piqûre de morphine.
Le 12 T. 37,3. P. 88. Vomissements, douleurs épigastriques.
Ventre ballonné, mais non douloureux. Champagne frappé, limonade, chartreuse.
Le soir, T. 37,4. P. 140. Deux piqûres de morphine.
Le 13, T. 37,4. P. 144. Lavement purgatif. Vomissements continuels et très abondants. Douleur épigastrique très vive.
Le soir, T. 36°. P. 148. Trois selles.
Le 14, T. 36°. P. 164. Douleur épigastrique, pas de douleurs abdominales. Mort dans la soirée.
Voici les résultats de l'examen des urines, après l’opération :
Dates
Urine
Urée
Régime
11 novembre
10 gr- 18
Diète
Bouillon
Moyenne. ,
. 13 gr. 62
Pas d'albumine.
A l'autopsie , pas d'hémorragie, peu de ballonnement abdominal. Rougeur légère de la masse intestinale qui avoisine le champ opératoire. Distension énorme de l'estomac, qui renferme un litre et demi d’un liquide noirâtre et poisseux (un examen microscopique démontre que ce liquide n’est autre chose que du sang pur). La paroi stomacale est extrêmement amincie en certains points ; elle est fortement injectée et présente des érosions dans les points les
plus vasculaires.
L’utérus est normal; l’ovaire et la trompe gauches ne présentent pas d’altérations.
Les reins et les uretères sont disséqués jusqu’au bassin et conservés avec ce dernier pour avoir une pièce d’ensemble. Les reins sont très petits; le droit pèse 100 grammes, le gauche 110 grammes. Les uretères ne sont pas dilatés, mais l’uretère droit devait forcément être comprimé par la tumeur, ainsi que le démontrent ses rapports de voisinage avec le pédicule qui a été conservé.
Le foie est normal, la rate et les organes de la cavité thoracique n offrent aucune altération ; un peu d’épanchement sanguin dans les plèvres.
L’examen de la tumeur démontre qu’il s’agit d’un
organe creux à
parois musculaires, recouvert extérieurement ‘par
le péritoine sur
une portion de sa surface, tapissé intérieurement par une membrane lisse qui a tous les caractères macroscopiques d’une muqueuse.
Il semble, en somme, que l’on ait affaire à la trompe dilatée et énormément hypertrophiée.
En résumé, voilà une femme qui présente des crises douloureuses et des troubles digestifs aux périodes menstruelles, et une tumeur abdominale de petit volume qui n’est autre qu’une trompe altérée ; l’analyse de l’urine révèle une diminution notable de l’urée quotidienne. Une laparatomio est pratiquée et le diagnostic se vérifie. Pendant les deux premiers jours qui suivent l’intervention, l’état de la malade est satisfaisant ; le troisième jour, elle se plaint de douleurs vives dans l’estomac et vomit sans interruption ; le quatrième jour, elle meurt dans le collapsus, sans avoir présenté un seul instant l’hyperthermie ni les douleurs de la péritonite. A l’autopsie, le péritoine n’offre qu’une congestion légère ; l’intestin n’est pas ballonné ; par contre, l’estomac est distendu par les gaz et renferme un litre et demi de sang.
A quoi attribuer cette hématémèse ? Le foie est normal ; mais les reins présentent une diminution de volume notable ; le rein droit pèse 100 grain, et le rein gauche llOgram.; une pièce d’ensemble démontre, par les rapports de voisinage que l’uretère droit affecte avec le pédicule de la tumeur, que cet organe devait forcément être comprimé.
Il est indiscutable que, dans ce dernier cas, c’est l’hématémèse qui a précipité [la mort de la malade ; or, les hémorragies de tous ordres faisant partie du cortège symptomatique de la néphrite, on peut supposer, avec quelque apparence de raison, que cette dernière doit être incriminée et a déterminé l’issue fatale. Un point à noter dans l’espèce, c’est que la malade ne présentait pas trace d’albumine dans ses urines et que ladimi-
nution de l’urée pouvait seule mettre sur la voie du diagnostic de l’affection rénale.
Nous avons, enfin, souvenir d’une femme, dont l'observation a été publiée par M.Tédenat (1) dans le Montpellier Médical de 1889, qui fut opérée à l’hôpital St-Éloi, le 15 mai 1886. Il s’agissait d’un fibro-myome de l’ovaire que la malade portait depuis deux ans ; de plus, elle se plaignait d’une céphalée continuelle. A tout instant elle vomissait; l’urée était diminuée. Opérée le 24 mai, la femme mourait 37 jours après l’intervention, avec des hématuries, présentant les symptômes et les lésions de l’urémie classique.
Gomment expliquer l’urémie postopératoire ? Dnes les cas de tumeurs volumineuses dont on pratique l’ablation, on peut, ainsi que M. Tédenat l’a fait ressortir devant la Société de Médecine et de Chirurgie pratiques, supposer qu’il se produit une congestion a vacuo dans l’abdomen, dont les conditions circulatoires viennent d’être modifiées du tout au tout. Cette congestion sera facilement supportée par un rein normal ; elle amènera l’urémie et la mort, si le rein est le siège d’altérations préexistantes.
Dans les cas de lésions rénales très légères, se traduisant simplement par une diminution de l’urée sans autres modifications urinaires, la congestion a vacuo peut rendre la lésion plus manifeste et faire apparaître l’albuminurie. C’est ce qui parait découler des deux observations suivantes :
(1) Tédenat. Deux cas d' oophoro-salpingectomie (i Montpellier Médical, 1887, p. 217).
Observation LI. — Kyste mucoïde multiloculaire de l’ovaire; hypoazoturie. Ovariotomie ; mort au 13e jour , avec des symptômes de néphrite. — Il s’agit d’une femme de 52 ans, malade depuis 4 ans et ponctionnée 15 fois, qui fut opérée, le 29 juillet 1888, par M. Dubrueil, d’un kyste mucoïde multiloculaire de l’ovaire droit. L’opération fut difficile, par suite des adhérences et du volume de la tumeur qui, sans parler de sa partie liquide, que 1 on peut évaluer à 15 litres,
offrait 4 kilog. 500 de masses solides.
Dès le lendemain de l’opération, elle se plaig'nait de douleurs violentes dans les lombes ; elle vomissait et se ballonnait sans que le ventre fut aucunement douloureux à la pression. Au 8L jour, la rougeur et la sécheresse de la langue venaient se joindre à ces symptômes ; par moment, les urines se supprimaient, bnlin, au 13° jour, elle mourait avec un énorme ballonnement du ventre et une notable quantité d’albumine dans ses urines (alors qu avant 1 opération il n’en existait pas trace). Autopsie interdite.
Voici maintenant l’histoire de la malade au point de Mie uiologique :
Dates
(Av. l’opérât.)
Moyenne .
(Apr. l’opérât).
30 août
1er sept.
Urine
Urée
Chlorures
Régime et Observations
Urine
Urée
Chlorures
Régime et observations
1 lO ’VÎ (O
lo,oo
m. 38,5 — s. 39 Bouillon
m. 40,2 — s. 39,2 Alb. lgr.
m. 39 — s. 39 Alb. 1 gr
ni. 38,9 Mb. 1 gr
Moyenne, . ,
La conservation du taux de l’urée après l’opération peut, dans ce cas, être expliquée par l’intensité de l’hyperthermie.
Observation LII. — Kyste de l'ovaire avec ascite ; hypoazoturie. Ovariotomie ; apparition consécutive d’une néphrite. — Serv. (Marie), 34 ans, entre le 7 décembre 1888 dans le service de M. Tédenat.
Menstruation régulière depuis l’âge de 13 ans; mariée à 27 ans. Un avortement à 28 ans, une grossesse normale à 28 ans. Suites de couches pénibles, grâce à une imprudence accomplie le second jour. Depuis cette époque, douleur habituelle dans la fosse iliaque gauche.
hn mai 1888, le côté droit de l’abdomen est devenu douloureux et le ventre a grossi peu à peu ; l’accroissement de volume est beaucoup plus rapide depuis le mois d’août. Une ponction, pratiquée à gauche, a donné issue à une grande quantité de liquide gélatineux. En outre, la malade souffre des reins ; depuis le mois d’août, elle urine fort peu ; elle vomit souvent et sans douleur ; enfin, sa vue s'est troublée depuis un mois environ.
A son entrée, on se trouve en présence d'une femme maigre et pâle dont l'abdomen, très volumineux, présente une tumeur profondément située et séparée de la paroi par une épaisse couche d’ascite. Au toucher vaginal, on sent l’utérus mobile et indépendant de la tumeur.
Les résultats de l’examen des urines sont les suivants :
Dates
Urine Urée Chlorures Régime
0,170 6,73 1,02 Mixte
8 décembre 1888
Ni albumine, ni sucre.
Ovariotomie le 10 décembre ; à l’ouverture de l’abdomen, issue d’une énorme quantité d’ascite inflammatoire. Ablation facile d’un kyste multiloculaire abondamment fourni de masses solides.
La convalescence est troublée par une reproduction de l'ascite, quelques vomissements et l’apparition de l’albumine dans les urines; puis, vers le onzième jour, survient une complication fébrile accompagnée de violents frissons, au cours de laquelle l’ascite se résorbe
et l’albuminurie continue à se produire. La malade sort le 16 janvier en bon état.
L’analyse des urines a été répétée un grand nombre de fois après l’opération :
Dates
Urine
Urée
Chlor.
Albumine
Régime et observations
11 décembre
T. 37,2-38 Bouillon
T. 37,2-37,3 Diarrhée
T. 38 -39 Alim. ton.
J^er
janv. 1889
Au
Dans cette observation, la diminution de l’urée parait être fonction de deux éléments : 1° de la présence d’une ascite abondante ; 2° d’une altération rénale légère que le coup de
(1) A partir de ce jour, il se perd quotidiennement dans les selles une quantité d’urine que l'infirmière évalue au quart de la quantité totale.
fouet opératoire a rendu plus manifeste en faisant apparaître l’albuminurie.
L’ingénieuse hypothèse de la congestion a vacuo postopératoire, qui répond à toute une catégorie des cas où des phénomènes urémiques suivent l’intervention, ne peut malheureusement expliquer tous les faits ; elle rend seulement compte des complications urémiques succédant à l’ahlation de tumeurs volumineuses. Quant aux accidents de même ordre qui surviennent après l’extirpation de tumeurs de petit volume, il est plus difficile de les interpréter. Y a-t-il une action réflexe qui déterminerait la contraction des artérioles du rein, la suppression physiologique du filtre et la rétention des déchets urinaires dans le sang? C’est possible ; ce qui s’est passé dans les Observations XL, XLVÜ, XLVIII, etc., semble venir à l’appui de cette manière de voir ; mais on manque de données précises pour l’affirmer.
On le voit, si la diminution de l’urée n’assure pas toujours le diagnostic de tumeur maligne dans les cas de tumeur abdominale, elle n’en a pas moins une signification pronostique constamment fâcheuse au point de vue opératoire : tantôt, on a affaire à une tumeur maligne contre laquelle, malgré les bel les conquêtes de la chirurgie moderne, les résultats de l’intervention sont toujours très hypothétiques ; tantôt, il s’agit d’une complication rénale qui, nous croyons l’avoir démontré par ces quelques faits, laissera au chirurgien la perspective d’une poussée' mortelle d’urémie comme récompense de son intervention.
