HISTORIQUE

C’est à M. Rommelaere, de Bruxelles (1), que Ton doit rapporter tout le mérite du procédé d’investigation dont nous allons nous occuper, et c’est le raisonnement (un raisonne-

(1) Rommelaere. Recherches sur V origine de l’urée (Ann. de TUniv. de Bruxelles, 1880). — Men suration de la nutrition organique , déductions cliniques (Bull, cle l’Acad. royale de Méd. de Belgique, 1882). — Du diagnostic du cancer et de l’ulcère de l'estomac (Journ. de Méd. de Bruxelles, 1883.) — De la mensuration de la nutrition organique : azoturie et chlorurie . Bruxelles, 1883 ; pkosphaturie (Journ. de Méd., de chir. et de pharm. de Bruxelles, 1884). — Des rapports de l’azoturie et de V alimentation à l'état morbide. (Journ. de la Soc. royale des sc. méd. et nat. de Bruxelles, 1880).

ment d’ailleurs discutable à notre avis, bien qu’appuyé sur des faits) qui l’a conduit à imaginer sa méthode.

Partant de cette idée qu’il n’existe pas de tumeur spécifiquement maligne et qu’une tumeur ne devient maligne que si l’état général la fait telle, il a été amené, pour établir le diagnostic de nature, à rechercher l'état de la nutrition organique représenté par le taux des déchets urinaires quotidiens.

Avant Rommelaere, l’examen des urines comme moyen d’apprécier l’état de la nutrition organique était déjà pratiqué dans certaines maladies aiguës ou chroniques ; c’est lui qui en a fait les premières et les plus nombreuses applications à l’étude du cancer

Le distingué professeur de l’Université de Bruxelles, dans un premier mémoire sur «l’origine de l’urée», cherche à résoudre le problème, encore aujourd’hui discuté, du mode de production de l’urée et du mécanisme par lequel les matières albuminoïdes parviennent à leur degré ultime d’oxydation. Ce travail, dans lequel l’auteur étudie les variations de l’urée dans les maladies des reins, les maladies du foie et certaines maladies générales à tendance cachectique (tuberculose, cancer), aboutit aux conclusions suivantes :

« Le foie (dont les altérations les plus graves ne sont pas toujours suivies d’hypoazoturie) n’intervient pas directement dans la formation de l’urée ; l’élaboration de ce produit s’opère, dans la glande rénale, par l’action des cellules enchymatiques de cet organe.

» La proportion d’urée éliminée par la sécrétion rénale est influencée par deux grands facteurs : l’état de la nutrition générale et l’état du parenchyme rénal. »

Dans ce mémoire, l’auteur signale pour la première fois l’hypoazoturie cancéreuse ; mais cette constatation, appuyée sur six faits seulement, n’intervient qu’à titre accessoire, elle cancer est cité simplement comme un des états morbides dans

lesquels la nutrition organique est profondément atteinte.

Les travaux ultérieurs du savant belge, que nous possédons en grande partie grâce à son extrême obligeance, et dont nous énumérons le détail dans une note, s’occupent beaucoup plus spécialement de la maladie cancéreuse. L’un des volumes les plus lecents, intitule ! « Des rapports de l’azoturie et de 1 alimentation a 1 état morbide », est presque exclusivement consacie à cette question, qui en constitue tout au moins 1 idée dominante. Dans ce remarquable ouvrage, qui résume ses publications antérieures, on trouve clairement exposée, et formulée avec une profonde conviction, la doctrine de l’auteur relativement à la malignité morbide.

Cette doctrine, que nous discuterons dans un prochain chapitre, a pour traduction la proposition suivante : « La malignité morbide désignée sous la dénomination clinique de cancer est le résultat d’une viciation de la nutrition intime ; la réalité de cette viciation est établie par l’hypoazoturie. »

Du moment qu’il existe un rapport constant entre le cancer et la nutrition intime représentée par ses déchets, il suffira d apprécier le taux de ces déchets pour confirmer ou infirmer le diagnostic de tumeur maligne. De fait, un grand nombre d’observations viennent appuyer cette manière de voir et Rommelaere formule dès lors la loi qui porte son nom :

« L observation nous a permis de constater que , dans les tumeurs de mauvaise nature , quel que soit leur siège, quelle que soit leur nature morphologique , le chiffre de durée urinaire descend graduellement et finit par rester inférieur à 1 3 grammes pour les 34 heures. »

L’hypoazoturie n’est point, toutefois, un signe exclusivement réservé aux tumeurs malignes ; divers états morbides, l’inanition, la tuberculose, les altérations rénales, etc., peuvent également s’accompagner d’une diminution de l’urée quotidiennement excrétée.

Voici encore quelques-unes des conclusions qui terminent cet intéressant travail :

« L’hyperazoturie se produit dans le cours des affections bénignes, même quand celles-ci se terminent par la mort, par suite du siège de la tumeur.

» L’hypoazoturie se produit, graduellement croissante, dans le cours des affections malignes.

» Il existe un rapport intime entre la mauvaise élaboration des substances albuminoïdes et les affections malignes. »

Enfin, comme des conséquences pratiques découlent forcément de toute découverte, fauteur déclare : « La tumeur avec azoturie normale est de nature bénigne et relève pour sa guérison de la médecine opératoire. L’intervention chirurgicale est légitime, quel que soit le siège de la tumeur; elle n’est limitée que paries difficultés du procédé opératoire. La tumeur hypoazoturique est de nature maligne ; 1 intervention chirurgicale n’est pas légitimée dans ce cas, parce qu’il n’y a pas de

chance de réussite. »

Telles sont les idées de M. Rommelaere, consignées, avonsnous dit, dans le travail d’ensemble dont nous venons de parler, mais exposées antérieurement dans une série de mémoires.

La formule dite loi de Rommelaere a été présentée à l’Académie

de Médecine de Belgique en 1882.

Envisageons maintenant, dans l’ordre travaux publiés en France et à l’étranger

chronologique, les sur la même ques¬

tion. Nous y trouverons le secret du discrédit dans lequel est

tombée la méthode de Rommelaere.

En 1883, dans une thèse dont les conclusions, fort rationnelles d’ailleurs (1), ne sont pas étayées sur des raisonnements

(T) Grégoire.

fie l’urée dans le cuncer.

Thèse de Paris, 1883, n° 13.

suffisants, M. Grégoire rapporte 15 observations, dont 6 empruntées aux travaux de Rommelaere, et conclut à l’inconstance de l’hypoazoturie dans le cancer. Quand elle existe, elle paraît en rapport avec le degré de la cachexie, l’état des fonctions digestives et de l’alimentation. Le dosage quotidienne peut, par conséquent, donner de renseignements utiles que relativement au seul pronostic de la maladie.

M. Dujardin-Beaumetz (1) fait l’application de la loi de Rommelaere au diagnostic du cancer de l’estomac et vérifie dans nombre de faits les conclusions du professeur belge. Dans 4 cas de cancer gastrique, il trouve pour l’urée les moyennes suivantes : 6 gr., 7 gr., 4 gr., 5 gr. Au contraire, 5 cas de gastrite ulcéreuse révèlent des chiffres moyens de 35 gr., 20 gr., 22 gr., 24 gr., 26 gr. ; enfin, un ulcère stomacal donne une moyenne de 20 grammes d’urée. Néanmoins, tout en reconnaissant que le procédé peut fournir de précieuses indications, il conseille de ne pas lui attribuer une valeur infaillible ; en effet, dans un cas où tous les symptômes militaient en faveur d’un cancer du foie ou de l’estomac, et où le chiffre de l’urée n’avait pas dépassé 3 ou 4 grammes par jour, l’autopsie révéla un kyste hydatique du foie à parois très épaissies.

M. Robin (2) est, de tous les auteurs français, celui qui a jeté le plus de discrédit sur la théorie de Rommelaere ; aussi le remarquable article qu’il lui consacre mérite-Lil une analyse un peu détaillée.

Pour M. Robin, c’est l’alimentation qui, dans les maladies

(1) Dujardin-Beaumetz (Soc. méd. des Hôpitaux, 25 juillet 1884 ; Gaz. hebd., juin 1884 ; Clinique thérap., 1888, t. I, p. 595.)

(2) Robin (Soc. méd. des Hôpitaux, août 1884 ; Gaz. Méd. de Paris,

16 août 1884).

chroniques, et en particulier dans celles de l’estomac, règle, avant toute autre condition, la quantité de l’urée. Ce qui, chez le cancéreux, détermine l’amoindrissement des déchets azotés, ce n’est pas le cancer, c’est l’absence ou la réduction de l’alimentation ; l’hypoazoturie est fonction, non pas d’une viciation nutritive, mais d’une inanition plus ou moins complète.

Le distingué professeur de la Faculté de Paris appuie sa manière de voir sur trois ordres de preuves :

1° Quand un individu atteint de cancer de l’estomac ou de tout autre cancer parvient à ingérer ou à digérer quelques aliments, l’urée augmente dans une proportion parallèle à l’alimentation.

2° Quand un malade atteint d’une affection chronique non cancéreuse, et plus ou moins émacié, ne se nourrit pas ou vomit ses aliments, l’urée diminue chez lui autant que chez le cancéreux placé dans les memes conditions.

3° Si la nutrition était viciée dans le sens où l’entend M. Rommelaere, les produits de la désassimilation organique qui n’arrivent pas à l'état d’urée devraient se retrouver dans l’urine sous une autre forme, et par conséquent le rapport qui existe entre l’urée et la totalité des matériaux solides de l’urine devrait s’ahaisser sensiblement chez les cancéreux, tandis que dans les affections non cancéreuses le rapport se maintiendrait dans scs limites habituelles ; or c’est l’inverse qui se produit.

En faveur de chacune de ces propositions, M. Robin rapporte un certain nombre de faits qui paraissent très démonstratifs: c’est ainsi que des malades atteints de cancer de l’estomac rendent 26 gr., 24 gr., 17 gr., 17 gr. d’urée par jour ; un malade atteint de cancer vésical, 14 gr. Il enregistre, en outre : un cas de Jacob où l’on trouve 40 gr. d’urée dans l’urine d’un individu atteint d’un cancer du foie ayant amené une sténose du canal hépatique ; un cas d’Aussilloux dans lequel un vieux paludéen atteint de cancer du foie et soumis au régi-

me lacté exclusif rend encore 36 gr. d’urée ; enfin, un cas de cancer stomacal, observé par M. Chéron dans le service de M. Desnos et cité par Grégoire, où la moyenne de 11 dosages a donné un chiffre de 33 gr.

Dans l’ordre d’idées inverse, l’auteur cite de nombreux exemples de lésions hépatiques (cirrhoses, kystes hydatiques) s’accompagnant d’une diminution notable de l’urée, et termine par la relation de deux cas (non suivis d’autopsie) d’ulcère de l’estomac à la période de cachexie, dans lesquels les malades ne rendaient que 15 et 10 gr. d’urée.

Les observations que comprend le travail de M. Robin sont fort résumées, et par cela même d’agréable et facile lecture ; mais la discussion, comme l’a fait remarquer M. Rommelaere, en est fort difficile, en raison de leur brièveté. De plus, le modus agendi des analyses ne répond pas exactement aux desiderata du savant belge ; celui-ci recommande, en effet, nous le dirons plus loin, de faire porter l’examen sur le produit de la miction de plusieurs jours consécutifs, tandis que M. Robin pratique des analyses isolées, qu’il répète h trois ou quatre reprises pendant le séjour des malades.

La même année, M. Deschamps (1), dans une excellente thèse faite à l’instigation de M. Dujardin-Beaumetz, apprécie avec quelque sévérité le signe de Rommelaere ; de l’étude de quinze faits il tire les conséquences suivantes :

1° L’urée est adéquate au régime ;

2° La diminution de l’urée n’est pas particulière au cancer ;

3° La diminution de l’urée ne peut expliquer toutes les conditions de production du cancer.

« Il résulte de tout cela, ajoute-t-il, qu’on doit refuser à la

1) Deschamps. Diagnostic et

Tkèse de Paris, 1884, n° 78.

traitement du cancer de Vestomac.

loi de Rommelaere toute valeur diagnostique dans le cancer de l’estomac. » Et il conclut avec philosophie: « C’est un signé de plus qui s’en va, mais non le dernier. »

Nous reproduirons, dans la partie de notre travail qui traite du diagnostic du cancer gastrique, les tableaux sur lesquels l’auteur s’est appuyé pour affirmer ainsi son opinion. Fait curieux : les mêmes tableaux nous permettront d’adopter une conclusion inverse.

En 1885, au Congrès de chirurgie, un brillant agrégé de l’Ecole de Paris, M. Ivirmisson (1), s’élève également contre les affirmations de Rommelaere et nie l’exactitude de la proposition formulée par ce dernier : « La tumeur avec azoturie normale est de nature bénigne... La tumeur hypoazoturique est de nature maligne. »

Les recherches de M. Ivirmisson ont porté sur 24 cas ; tantôt une seule analyse a été faite, tantôt il y en a eu 2, 3, et même 4 successives ; il s’agissait de malades atteints d’affections cancéreuses diverses. Des 24 malades, 19 ont excrété

un chiffre d’urée inférieur à 12 grammes par jour, 5 seulement ont émis plus de 12 grammes. Les chiffres les plus bas (1 cà 4 grammes) ont été obtenus chez de vieilles cachectiques de la Salpêtrière.

Parmi les cas dans lesquels le chiffre de l’urée a dépassé 12 grammes, l’auteur cite : 2 épithéliomas du rectum (14 gr. 59 et 19 gr. 12), un épithélioma récidivé du maxillaire supérieur (17 gr. 30), un épithélioma lingual (jusqu a 21 grammes).

Par contre, certaines tumeurs bénignes ont donné à M. Ivirmisson des chiffres d’urée inférieurs à la limite de 12 grammes attribuée par M. Rommelaere aux tumeurs bénignes : un

(1) Kirmisson. L’urée dam le cancer (Comptes rendus du Congrès français de chirurgie, 1885, p. 160).

kyste de f ovaire et deux tumeurs fibreuses de l’utérus (l’état des reins n’est signalé dans aucun de ces faits) ont présenté des moyennes de 8 gr. 70, 10 gr. 70 et 8 gr. 30 d’urée.

Le chirurgien de Paris, après avoir confirmé partiellement les résultats du professeur de Bruxelles, se sépare entièrement de lui quand il s’agit d’applications chirurgicales, et rapporte quelques faits dans lesquels des sujets atteints d’affections bénignes ou malignes, et rendant une faible quantité d’urée, guérirent très heureusement. Sa conclusion est la suivante :

« On ne saurait lui accorder (au signe de Rommelaere) une valeur diagnostique, car un grand nombre d’états pathologiques de l’organisme aboutissent au même résultat. On ne peut non plus lui accorder une signification pathogénique quelconque ; car, d’une part, le fait est loin d’être constant ; d’autre part, il n’y a pas un rapport exact entre la marche et la gravité de l’affection cancéreuse et la diminution en chiffre de l’urée excrétée. Cette diminution se rencontre aussi bien dans les tumeurs bénignes que dans les tumeurs malignes ; on ne peut donc faire reposer sur elle la notion de malignité, et encore bien moins en faire la base des indications et contre-indications opératoires. Il faut y voir seulement l’expression du trouble profond de l’alimentation et de la nutrition que déterminent si fréquemment et par des mécanismes divers les affections cancéreuses. »

A côté de ces nombreux savants, unanimes à la battre en brèche, la doctrine de Rommelaere trouve un éloquent défenseur dans la personne de M. Thiriar (de Bruxelles). Bans des communications successives aux Congrès de 1883 et 1886 (1),

(1) Thiriar. Comptes rendus des Congrès de 1885, p. 140, et 1880, p. 50.

plus lard, dans un travail des plus intéressants sur la néphrectomie (1), ce chirurgien confirme la loi de l’urée et insiste sur l’une des applications les plus délicates de la méthode, celle qui a trait au diagnostic des tumeurs abdominales. Nous reviendrons sur ces publications dans notre quatrième chapitre, qui est tout entier consacré à cette question spéciale.

En 1886, deux assistants de l’Université de Liège, MM. Henrijean et Prost (2), publient un grand nombre d’analyses portant sur des états morbides très divers et disposées sous forme de tableaux, dont l’agencement rend les résultats un peu difficiles à saisir. Nous nous contentons de reproduire les conclusions, qui constituent la partie la plus claire et la plus précise de ce travail :

« Les chiffres donnés dans les Traités de physiologie comme représentant l’urée éliminée normalement sont trop élevés en ce qui concerne les malades que nous avons examinés. Ce chiffre est de 21 gr. 6 au plus et de 8 gr. 41 au moins. Cet écart montre déjà quelle est la difficulté que I on éprouvera à se servir de ce signe comme moyen de diagnostic. Le séjour à 1 hôpital détermine une diminution de l’urée, probablement par diminution de l’appétit.

» Dans les cas de cancer, 1 urée n’est pas diminuée d’une manière constante. Lorsque cette diminution existe, elle n’est pas toujours en rapport avec la gravité de la tumeur; on peut avoir une diminution de 1 uree dans les cas de cancer peu grave et 1 absence de diminution dans le cas de cancer grave. Enfin, la diminution de 1 uree peut encore exister dans certains cas

(1) 1 hiriar. Considérations pratiques sur 1rs affections chirurgicales du rein et la néphrectomie (Revue de chirurgie, janv. et fév. 1888).

(2) Henrijean et Prost. Contribution à ! étude des urines pathologiques (Bull, de l’Acad. de Méd. de Belgique, 1880, p. 069).

d’affections !bénignes, ou même sans affection générale on locale appréciable. »

Ce mémoire est, à notre connaissance, le dernier travail d’ensemble sur la question.

L’année dernière, en 1888, nous avons encore trouvé la diminution de l’urée signalée par MM. Bard et Pic (1) comme faisant partie du cortège habituel du cancer du pancréas.

Enfin, il y a quelques semaines à peine, au 8e Congrès de médecine interne de Berlin (2), l’étude des échanges organiques chez les cancéreux semble avoir pris un regain d’actualité : M. Miiller (de Berlin) signale la diminution considérable de l’urée dans le cancer, indépendamment de toute complication rénale. Freund (de Vienne), analysant la constitution chimique des tumeurs de mauvaise nature, constate qu’elles contiennent moitié moins d’albuminoïdes que les tissusnormaux; par contre, il trouve dans ces tumeurs et dans le sang des cancéreux une plus grande quantité de sucre et d’hydrocarbures. Leyden (de Berlin) insiste, comme conclusion pratique, sur la nécessité de favoriser les échanges organiques chez les cancéreux.

Pour résumer en quelques lignes cette historique détaillé, on peut diviser en deux camps les auteurs dont l’opinion a été rapportée :

D’un côté, Bommelaere et ses partisans considèrent 1 hypoazoturie comme un phénomène constant dans le cancer, la font dépendre d’un vice de nutrition spécial à la diathèse et anté-

(1) Bard et Pic. Contribution à l’étude clinique et anatomo-pathologique du cancer du pancréas (Rev. de Med., 1888, p. 257 et 365).

(2) Semaine médicale , 24 avril 1889, p. 139.

rieur à la manifestation néoplasique, et lui attribuent une importance séméiologique considérable.

De l’autre, un parti plus nombreux, dans lequel domine l’Ecole française, attribue la diminution de l’urée, quand elle existe, à l'insuffisance de l’alimentation, si fréquente chez les cancéreux, à la cachexie par inanition, et lui refusent toute valeur diagnostique.