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de l’orbite. « C’est ce que eut lieu, dit-il, chez une femme qui fut frappée, au niveau de la queue du sourcil. »

Duxer, en 1878, émet une théorie semblable : ïl explique les paralysies traumatiques par larrachement des nerfs, lors de l’ébranlement de la masse encéphalique. Le nerf moteur oculaire externe lui paraît partculièrement exposé à cette lésion, en raison de son long trajet et de son petit volume. Duret cite, à l’appui de sa thèse, la rupture des deux pneumo-gastriques — beaucoup plus éloignés — obtenue expérimentalement chez un chien, à la suite d’un traumatisme cranien.

CHEVALLEREAU partage en partie cette manière de voir. Mais, à côté de l’arrachement des nerfs, il admet déjà l’existence d’une lésion osseuse ou celle d’un processus hémorragique, ce dernier pouvant entraîner, par compression, la paralysie de la 6° paire. Il écrit, en 1879 :

« Le traumatisme peut soit détruire des noyaux d’origine, soit entraîner la compression des nerfs moteurs oculaires externes, dans le cas d’hémorragie ou de formation d’un cal volumineux, soit en effet déchirer ou rompre les nerfs altérés ou non préalablement. »

C’est à PANAS que revient le mérite d’avoir le premier reconnu le mécanisme du traumatisme cranien sur la formation des fractures de la base et d’avoir établi, dans son travail de 1880, la relation qui existe entre la lésion osseuse et la paralysie de l’abducens. Paxas pose en principe que la paralysie du moteur

oculaire externe par traumatisme, qu’elle siège d’un seul côté ou qu’elle soit bilatérale, dépend, dans la plupart des cas, d’une fracture de la base. Il fonde sa conception sur les données anatomiques que nous avons résumées plus haut. Il divise le trajet de l’oculomoteur externe en trois portions : la première allant du bulbe à la face postérieure du rocher ; la seconde constituée par une anse verticale à concavité antéroexterne, contournant le rocher ; la troisième étendue du rocher au muscle droit externe.

Dans les première et troisième portions de son trajet, le nerf se trouve relativement éloigné des surfaces osseuses ; il en résulte que les fractures de l’étage postérieur et de l’étage antérieur de la base du crâne ont peu de retentissement sur lui; il n’en est pas de même dans la deuxième portion :

« Là, dit PANAS, le nerf embrasse étroitement l’angle supérieur du rocher ; rien ne le sépare de l'os, sauf le périoste, et, tout à fait en bas, le sinus pétreux inférieur. Partout la dure-mère applique étroitement et fixe le tronc nerveux contre le rocher. Au niveau de l’arête vive du rocher, le nerf s’insinue sous le sinus pétreux supérieur. Nulle part, le nerf n’est plus intimement en rapport avec le squelette qu’en ce point ; aussi, ce point constitue-t-il l'endroit particulièrement dangereux pour le tronc nerveux qui nous occupe. »

Puis, il ajoute :

« Toutes les conditions se trouvent réunies en ce point pour faciliter la rupture ou la contusion du tronc : fragilité de l’os sous-jacent, qui se présente

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sous forme d’une arête vive, fixité du nerf, recouvert qu'il est par une membrane inextensible et résistante, la dure-mère. »

Le mécanisme de la paralysie de la 6° paire, tel qu’il a été exposé par PANAS, a été confirmé en tous points par deux observations cliniques et anatomo-pathologiques, publiées ultérieurement, l’une de PURTSCHER (1888), l’autre de GENOUVILLE (1893). Nous en donnons ci-après les résumés.

OBSERVATION de PURTSCHER

Un maçon de 40 ans tombe d’une hauteur de 12 mètres dans un fossé, sans présenter de lésions graves, en dehors d’un léger ébraniement interne. Trois semaines plus tard, apparaît une paralysie de l’abduction. Quatre mois après survient un délire furieux qui amène la mort.

À l’autopsie on trouve: fracture des apophyses clinoïdes et du corps du sphénoïde. A travers le tiers supérieur du rocher, il existait une fracture avec écartement d’un fragment considérable de l’os. Au niveau de cette fracture, le nerf était

rompu.

OBSERVATION de GENOUVILLE

Traumatisme du crâne. Coma. Ecoulement de sérosité par le nez. Strabisme interne du côté gauche. Mort.

À l’autopsie on trouve des traits de fractures multiples sillonnant la face antérieure de l'os frontal. Sur la base du crâne, différents traits de fracture dont un particulièrement intéressant: c’est une petite fissure située à la pointe du rocher, exactement au point où l’arête vive de cet os sert de support à la sixième paire:

Le nerf est intact, mais un caillot sanguin l’englobe à son point de pénétration dans le sinus caverneux,

Ces deux observations sont à rapprocher de celle de Jacobi (page 37); elles sont intéressantes à plus d’un point ; elles nous montrent la fréquence de la fracture du rocher dans les traumatismes craniens; en outre, elles mettent en évidence deux mécanismes de la paralysie de la 6° paire : dans un cas, il s’ag” d’une rupture totale du nerf ; dans l’autre, il y a compression du nerf par un épanchement sanguin.

La relation de cause à effet se trouve donc nettement établie entre la fracture du rocher, la formation d’un épanchement sanguin, d’une part, et la paralysie que nous étudions, d'autre part.

La formation d’un épanchement sanguin s'explique aisément quand on considère les rapports du moteur oculaire externe. Le voisinage des vaisseaux, et surtout des sinus veineux de la dure-mère, ainsi que nous l’avons signalé plus avant, favorise la production d’une hémorragie. Celle-ci se produisant entre deux plans résistants — l'os et la dure-mère — ne peut ni se diffuser, ni devenir abondante (DECHAUME- MoNTCHARMONT). D’où phénomène de compression et paralysie. NUEL à même rapporté un cas où la paralysie du moteur oculaire externe fut, pendant la vie, le seul symptôme d’une déchirure traumatique de la carotide interne dans le sinus caverneux, à la suite d’une blessure de l'angle interne de l'œil et de l'orbite par une tige d’acier. La mort survint au bout de trois mois et l’autopsie montra un anévrysme artéro-veineux de la carotide interne dans le sinus caverneux.

Quant à la fréquence des fractures de la base, elle