OBSERVATION 1V

M. le D' Chauffard cite dans sa thèse l'observation d'une femme âgée de vingt-sept ans, entrée le 4 mai 1881 dans le service de M. le professeur Jaccoud pour une fièvre typhoïde qui évolue normalement jusqu’au 25 mai, moment où la malade entre en convalescence.

Le 8 juin, au cinquante-neuvième jour depuis le début accidents soudains et intenses. Douleur très vive, spontanée et provoquée, occupant l’épigastre et l'hypochondre droit. Nausées continuelles ; vomissements bilieux, porracés : pas de météorisme abdominal. Algidilé ; collapsus. Température périphérique oscillant entre 36° et 37°. Pouls filiforme, pâleur livide de la face et cyanose des lèvres. Ces symptômes qui avaient fait penser à une perforation intestinale, vont en s'aggravant jusqu’au 18, jour de la mort.

A l’autopsie pas de traces de péritonite. Le poumon droit est recouvert d’une fausse membrane fibrineuse et contient dans son lobe inférieur plusieurs infarctus. Dans la plèvre droite, épanchement de quatre litres environ d’un liquide géro-senguinolent.

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Le D' Mac Cræ cite trois cas analogues, deux avec pleurésie, un avec pneumonie.

Cette douleur s'explique par les rapports intimes qui unissent l'innervation de la plèvre et celle du péritoine diäphragmatique. Un signe qui mettra sur la voie du diagnostic sera la douleur constatée sur le trajet du nerf phrénique aux points caractéristiques.

Ces observations montrent qu'il sera toujours nécessaire de pratiquer un examen approfondi des organes thoraciques, même quandrien ne semble atttrer l'attention de ce côté.

2° Les complications abdominales proprement dites peuvent être divisées en deux groupes : 4) celles qui siègent dars les organes du tube digestif et qui sont consécutives aux lésions locales de la fièvre typhoïde ; £) celles qui occupent les autres organes abdominaux et qui relèvent de l'infection générale. Ces dernières présentent moins d'importance.

Tout d'abord la douleur abdominale peut avoir pour point de départ la paroi elle-même. Tantôt elle est due à une simple hypéresthésie, tantôt à des lésions musculaires.

L'hypéresthésie cutanée est fréquente. « Je lai trouvée dans 5 0/0 des cas, dit Murchison, elle est plus fréquente chez les enfants et chez les femmes. Elle peut survenir dans le commencement de la première semaine où au début de la convalescence. On la remar jue surtout à l'abdomen et aux extrémités infé-

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rieures. Le moindre attouchement fait pousser des Cris aux malades. Cette sensibilité cutanée ne doit pas être confondue avec celle de la péritonite.

L'hypéresthésie peut aussi siéger dans les muscles. « Je suis convaincu, dit G. de Mussy, qu'il faut souvent lui rapporter les douleurs que développe la pression exercée sur le ventre et qu’on attribue ordinairement aux lésions des intestins. »

Lorsque les muscles droits de l'abdomen sont le siège de lésions telles qu’épanchements sanguins, ruplures ou abcès, nous pouvons trouver de la douleur à l'endroit exact de la lésion. Il n’en est cependant pas toujours ainsi et il arrive souvent que le travail de dégénérescence se fasse d’une manière latente. Quand la douleur existe, elle est rarement très violente, elle est plutôt sourde et reste localisée. De plus l’apparition sur la paroi abdominale d’une tumeur lisse, molle, ffuctuante, parfois de teinte ecchymotique fera toujours penser à une complication du côté des museles. Il est des cas où i hématome siégeant sur la ligne médiane, un pea au-dessus du pubis, a pu être pris pour la vessie distendue, Le cathétérisme joint à un «xamen sérieux de la tumeur lèvera tous les doutes.

Citons, sans y insister, les douleurs dues à la rétention d'urine, qui se reconnaitra facilement par la saillie de l'épigastre, la rénitence et la sensibilité à la pression de la région sus-pubienne, ia présence

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d'unié {tumeur ovoïde, mate, élästique remontant quelquefois jusqu’à l'ombilie, Les douleurs disparaitront d'ailleurs rapidement, après évacuation de la vessie.

Dans les cas où la muqueuse de la vessie est profondément intéressée par le processus infectieux, dans les cas de gangrèné, on pourra voir survenir des douleurs parfois spontanées mais généralement accompagnant la miction. La localisation de ces douleurs, leurs caractères, joints parfois à la dysurie ou à l'hématurie feront faire le diagnostic de cette complication.

Lorsque les règles persisteront dans le cours d’une fièvre typhoïde, ce qui est en général l'exception, il peut arriver qu’elles présentent un caractère douloureux. L'écoulement de sang dissipera les doutes que l’on pourrait avoir.

Il faudra néanmoins se méfier de ces douleurs jointes à une hémorrhagie, car souvent elles pourront être le début d’un avortement. Deux cas peuvent se présenter : ou bien la grossesse au début est ignorée et alors le dignostic entre les règles douloureuses et l'avortement sera des plus difficiles. Néanmoins l’intensité plus accusée des douleurs, leur caractère d’intermittence, les signes que pourront fournir le toucher permeltront de reconnaitre un début d’avortement. Ou bien la grossesse est évidente, l'utérus

remonte à plusieurs travers de doigt au-dessus du pu-

bis. lei le diagnostic sera plus aisé. Les douleurs ab dominales seront d’abord légères, intermittentes. Puis elles augmenteront d'intensité et deviendront continues. De plus le palper permettra de reconnaitre les contractions utérines qui, dans certains cas, seront même appréciables à la vue. On complètera l'examen par un toucher intra-vaginal, Une observation empruntée à la thèse de Penot montre quelle

est la marche du travail.