Chapitre Il

De ia douleur abdominale considérée comme symptôme de début de la fièvre typhoïde.

Un malade, après quelques jours de malaise vas gue, se plaint de céphalalgie, d’insomnie ; il est très abattu, a une température élevée 3995, 40°, des signes d’entérite, de la diarrhée, plus ou moins abondante, La palpation réveille dans la fosse iliaque droite une douleur sourde, accompagnée ou non de gargouil« lement. Voilà le tableau classique d'une fièvre typhoïde au quatrième ou cinquième jour et, avec ces éléments, bien qu’il n'y ait pas encor: de taches rosées, pas d'hypertrophie de la rate et que le séro-diagnostie soit encore négatif, on peut cependant formuler d'une façon presque certaine le diagnostic de cette maladie.

Mais les symptômes ne sont pas toujours aussi nels. Les prodrômes peuvent être très légers ; le début semble alors brusque ; la constipation peut pen-

dant plusieurs jours remplacer la diarrhée, Il peut y Martin 2

ävoir des vomissements abondaüts, bilieux. Alors, que. pour une cause ou pour une autre,la douleur de la fosse iliaque devienne plus vive, c’est elle qui attirera d’abord l'attention du malade et le tableau clinique se rapprochera de bien près de celui d’une appendicite. Le diagnostic entre ces deux affections est souvent hésitant. Quelquefois une appendicite a été prise pour une fièvre typhoïde ; le cas parait assez rare ; plus souvent, c'est une fièvre typhoïde au début, qui a pris le masque de l’appendiciteet l'erreur, dans certains cas, a été jusqu'à l'intervention chirurgicale.

Sans vouloir citer tous les cas qui ont été publiés, donnons-en quelques exemples.

Le Docteur Moizard rapporte l'histoire d’une fillette de douze ans qui «dix jours avant d’entrer dans son service, avait été prise et très brusquement de fièvre imense, de vomissements répélés el d'une douleur très violente dans la fosse iliaque droite. Pendant les premiers jours, la douleur de ventre avait été si violente, sa localisation au point de Mac Burney si nette que la possibilité d’une appendicite avait été discutée et admise pendant quelques heures. » Au moment où M. Moizard la vit à l'hôpital, la douleur était très diminuée et le diagnostic de fièvre typhoïde était certain. :

€ Dans un autre fait observé par moi, continue M. Moizard, je fis pendant quelques jours une erreur de

diagnostic. I] s'agissait d’un garcon de qualorze ans, qui,en pleine santé,avait été pris brusquement de vomissements, de douleurs de ventre très intenses et d’une fièvre violente. Quand je le vis, la douleur était si nettement localisée au niveau du poiut de M. Burney que, malgré le peu d'intensité de la défense musculaire à la palpation de la fosse iliaque droite, j'admis l'existence d’une appendicite. Au bout de quelques jours, la douleur de ventre s'accentua et je dus réformer mon premier diagnostic et reconnaitre une fièvre typhoïde qui, du reste, évolua normalement.» Merklen et Jalignier, dans le traité de Chirurgie, M. le Docteur Maurange, dans la Gazette hebdomadaire, citent des cas semblables.

Comment comprendre ces cas ?

Moïizard, s'appuyant sur l’évolution, la rapide disparition de ces symptômes, invoque comme cause l’état nerveux du sujet et en fait en quelque sorte du péritonisme. Certes l’état nerveux peut jouer un rôle dans ces symptômes, nous en verrons la preuve ; mais 1l semble que, le plus souvent, le mécanisme soit autre.

La structure spéciale de l’appendice, le nombre considérable des follicules clos qui ea fait, selon l’expression de M. Poirier, en quelque sorte une grande plaque de Peyer, doivent faire supposer que les lésions de la fièvre typhoïde peuvent évoluer aussi bien dans cette portion de l'intestin que dans l'iléon lui-

iême. Nous en trouvons d'ailleurs la preuve anato= mique dans les observations de la thèse de Coulomb. Dans ces cas, il y aurait donc une véritable appendicite due au bacille d'Eberth, qui ne différerait que par l'intensité et l’évolution, des appendicites si fréquentes comme complications de la fièvre typhoïde et que nous retrouverons plus tard.

Quoiqu'il en soit, examinons quels sont les moyens de diagnostic dont dispose le médecin dans un cas pareil.

Nous ne ferons que rappeler (thèse Bayet) l’importance pour le diagnostic de la fièvre typhoïde, du début lent et insidieux, de la céphalalgie de l'insomnie, de la marche spéciale de la température dans les premiers Jours ; le facies diffèrent dans les deux cas, la prostration. L'hypertrophie de la rate, la présence de quelques räles de bronchite dans les poumons, l'albuminurie seront de bons signes en faveurde la fièvre typhoïde.

La douleur de la fosse iliaque, symptôme commun aux deux maladies, et que nous avons surtout en vue, présente quelques différences. Dans l’appendicite, c’est une douleur vive, débutant très brusquement.

Dans la fièvre typhoïde, une douleur sourde. survenant insidieusement.

Dans l'appendicite, on trouve à la palpation un point maximum où la douleur est exquise; c’est le

plus souvent, mais non toujours le point de Mac Burney,

Dans la fièvre typhoïde, c'est une douleur diffuse dans toute la fosse iliaque.

Dans l’appendicite, cette douleur s'accompagne à la palpation, d’une contraction réflexe très intense « d’une défense musculaire » qui faiten général défaut dans la fièvre typhoïde.

Mais répétons que loin d'être toujours aussi nettement différenciée que nous venons de la décrire, la douleur présentera quelquefois des caractères identiques dans les deux affections.

En cas de doute il sera toujours utile d'avoirrecours à l'examen dusang. Le séro-diagnostic devra toujours être fait, maisilne donnera que peu derenseignements, car le plus souvent il n’existe pas encore à cette période de la maladie. Plus important sera l'examen du sang frais, qui montrera: d’une part, un réticulum fibrineux normal dans la fièvre typhoïde, très abondant dans l'appendicite, d'autre part uñe leucocytose normale ou à peu près dans la fièvre typhoïde, très augmentée dans l'appendicite.

Quand la douleur sera très intense on pourra la confondre avec celle d’une péritonite généralisée (quelle qu'en soit la cause), péritonite par appendicite, péritonite par lésions annexielles, par perforation de l’estomac et même péritonite tuberculeuse. Mais dans ces cas là le facies péritonéal, le pouls

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filiforme, l'examen du sang feront faire le diagnostic. Signalons ici le fail suivant: on peut faire le diagnostic d’une péritonite et se trouver en effet en présence d'une péritonite, mais celle-ci peut être due à une fièvre typhoïde méconnue. Nous verrons que la perforation intestinale par lésions typhoïdes peut survenir au milieu d’une santé en apparence parfaite. Il en est de même pour l'appendicite : « Si l’on voulait s'astreindre à user du séro-diagnostie dans tous les cas d’appendicite, on s’apercevrait plus souvent qu'on ne le pense, que les accidents sont survenus au cours d'un typhus levissimus méconnu. J'ai dans ma pratique un cas de ce genre absolument positif » (Guinard, Traité de Chirurgie). Voici ce cas,