CHAPITRE II

Étude clinique

Observations

OBSERVATION I (inédite) (1).

Pleurésie gauche. — Dysphagie. — Thoracentèse. — Guérison.

Le 1e décembre 1885, la jeune X., domestique, âgée de seize ans, entre à l’hôpital civil, dans le service de M. le professeur Victor Parisot, salle 16, lit n° 14. L’année précédente, elle a fait à l’hôpital un premier séjour de quatre mois pour une angine simple suivie d’adénite cervicale suppurée.A la même époque, elle eutun rhumatisme articulaire aigu. Après sa sortie, elle s’est toujours bien portée.

Depuis le 28 novembre, c’est-à-dire trois jours avant son entrée, elle aurait éprouvé un malaise général avec inappétence et céphalalgie. Le 30 novembre, veille de son entrée, elle aurait eu une douleur en avalant. Le lendemain, 1° décembre, on constate une angine simple qui s’améliore rapidement.

4 décembre. — Le soir, elle est prise d’un frisson suivi d’une douleur dans le côté gauche.

5 décembre. — Le point de côté persiste. Pas de gêne respiratoire. En avant, à gauche, son skodique. En arrière, du mème côté, à partir de

(1) Cette observation a été recueillie par notre excellent ami M. Hausalter, interne du service.

l'angle de l’omoplate, submatité, souffle tubaire, voix chuchotée (pleurésie gauche). Temp. : 40,2 m.//4602 s. Pouls : 144 m./128s.

6 décembre. — Dyspnée légère, toux, pas d’expectoration. Submatité sous la clavicule gauche. En arrière, dans toute l’étendue, matité, souffle tubaire, voix nasonnée. Le pouls est ample, régulier, égal, à 144 m./128 s. ; temp. : 890,5 m./400 s.

7 décembre. — Dyspnée intense ; toux quinteuse, pas d’expectoration. Le décubitus latéral droit est impossible. La matité, le souffle persistent en arrière. La déglutilion des liquides est impossible. Chaque ingestion provoque une régurgilalion. La malade indique comme siège de l'obstacle la fourchette sternale. Les bruits du cœur sont nets et réguliers. On ne peut constater le déplacement du cœur. Temp. : 390,5 m./390,8 s. Pouls : 128/144. .

8 décembre. — Grande gêne respiratoire. La déglutition est toujours très difficile. La question de la thoracentèse se pose. Vers deux heures, la dyspnée augmente, le visage et les extrémités se cyanosent. Le pouls est petit, régulier, à 132, la respiration à 64, la température à 390,9. — À trois heures, le chef de clinique, M. le Dr P. Parisot pratique la thoracentèse et, ne voulant pas vider complètement la cavité pleurale, il se contente de retirer un litre et demi d’un liquide clair, citrin. Après la ponction, la ligne de matité reste sensiblement la même, mais le souffle ne dépasse pas l’angle de l’omoplate. Pouls : 116, Resp. : 52. Immédiatement après l'opération, la malade éprouve un soulagement très notable, et, à son grand étonnement, elle avale facilement le cordial qu'on lui présente.

9 décembre. — La nuit à été bonne. La respiration et 74 déglutilion se font bien. Vers le soir, la dyspnée réapparaît ; cyanose légère, douleur dans le côté, sueurs profuses. La déglutition se fait moins facilement.

10 décembre. — Dyspnée, teint pâle, pouls petit, fréquent, à 138 m./12# s., temp. : 39° m./390,4s.

11 décembre. — Matité absolue en avant à gauche. En arrière, matité dans toute la hauteur, souffle et voix nasonnée, à partir de l’angle de l’omoplate. Dans l’après-diner, dyspnée, cyanose, petitesse du pouls; la dysphagie s'est reproduite. Nouvelle ponction partielle d’un litre et demi, pratiquée par M. le D' P. Parisot: liquide transparent, verdâtre, ne contenant pas de pus. Temp. : 890,1 m./890,6 s. Pouls : 124/126 s.

13 décembre. — La déglutilion se fait bien. Pouls fréquent, peu ample, 124 m./182 s. Temp. : 380,8 m.:390,8 s..

PAR (5 Re

15 décembre. — En arrière, on entend le bruit vésiculaire dans les fosses sus et sous épineuses. Le pouls est fréquent, petit, parfois inégal. Pour la première fois, les bruits du cœur sont lointains, sourds : peutêtre y a-t-il péricardite ? Temp. : 880,6 m./380,4 s. Pouls 128 m./1928 s.

20 décembre. — Le souffle tubaire et l’égophonie persistent encore à la base. Le pouls est très petit, fréquent, régulier. Diarrhée depuis un jour. Temp. : 390,4 m./39 s. Pouls : 136 m./140 s.

23 décembre. — Le pouls est plus fort, les bruits du cœur plus superficiels, la diarrhée persiste. Temp. : 39° m./390,5 s. Pouls : 136 m./120 s.

10 janvier. — Dans toute la hauteur en arrière à gauche, on entend le bruit vésiculaire. Il n’y a plus d’égophonie. Depuis la dernière ponction, la déglutilion est restée facile. Pouls petit, fréquent, régulier, égal ; bruits du cœur nets.

3 janvier. — Depuis le 10, la température a oscillé entre 38° et 39, le pouls entre 120 et 140. Les bruits du cœur sont nets et réguliers. A gauche, on entend le bruit vésiculaire dans toute la hauteur, avec quelques râles. L'état général s'améliore et, au bout de quelque temps, la malade demande sa sortie pour aller compléter sa convalescence à la campagne.

Nota. — Nous avons revu la malade un an après sa sortie. Depuis onze mois environ, sa santé lui a permis de reprendre sa pénible profession de domestique. À l’examen, nous retrouvons, comme traces de son ancienne pleurésie, une rétraction de la paroi thoracique sous la clavicule gauche. La sonorité et le bruit vésiculaire, égaux et normaux sous les deux clavicules, sont diminués à la base gauche ; pas d’égophonie, pas de râles, diminution des vibrations.

Les bruits du cœur sont clairs, réguliers, normaux. La déglutition s'opère très-bien. — Ces résultats ont été vérifiés par M. le professeur V. Parisot.

EIRE

OBSERVATION II (GRAUx) (1).

Pleurésie à grand épanchement chez une femme en couches. — Quinze ponctions en deux mois. — Guérison.

Le 25 février 1882, j'étais prié par mon excellent collègue et ami le D' Avezou d’aller voir avec lui une de ses clientes. Mme G..., mariée depuis un an, était arrivée au terme d’une grossesse qui, normale au début, était devenue fort pénible dans les derniers mois. Les troubles respiratoires qu’elle ressentait depuis plus d’un mois ayant notablement augmenté, elle s'était décidée à aller le 24 février (la veille de son accouchement), consulter le D' Avezou. Cette dame n’avait suivi, pendant sa grossesse, que les conseils d’une sage-femme qui avait mis sur le compte de cet état la grande gêne respiratoire, l’essoufflementetle point de côté. Le Dr Avezou constata l’existence d’un épanchement pleurétique à droite, fit appliquer un vésicatoire et donna quelques diurétiques.

Le lendemain, 25 février, nous trouvions la malade en travail. Dans l'intervalle de deux douleurs, nous pûmes constater qu’il y avait une matité absolue, avec résistance au doigt jusque sous la clavicule droite, qu'il y avait une voussure très-prononcée, et qu’il existait une véritable orthopnée ; absence totale du bruit respiratoire; en somme, tous les signes d’un épanchement considérable. Mais nous fûmes cruellement embarrassés sur la conduite à tenir. Certes la thoracentèse était urgente. Mais fallait-il la faire pendant le travail? N’était-elle pas dangereuse ? D’autre part, l'accouchement pourrait-il se terminer, malgré un pareil épanchement, et lamalade était-elle capable de faire le moindre effort d'expulsion avec l’orthopnée que nous constations ?

Dans la crainte de voir devenir purulent l’épanchement que nous avions tout lieu d'espérer séreux, en raison de l’absence des signes de purulence et de la pectoriloquie aphone, constatée jusqu’à la partie infé-

(1) Observation présentée par M. le Dr Graux à la Société de médecine de Paris, séance du 14 avril 1883 (Un. méd. 1885, t. XXXVI, page 741).

rieure de la poitrine, nous résolûmes de nous en tenir à l’'expectation armée, et d'attendre le plus possible, d’abord la fin de l'accouchement,

puis quelques jours encore, s’il y avait un peu de mieux, après la fin du travail.

Le travail paraissait en effet marcher régulièrement malgré la dyspnée, et, contrairement à ce qu’on pouvait craindre, il continua à évoluer normalement. L'accouchement était terminé, sans aucune complication, en sept ou huit heures.

Immédiatement la dyspnée fut très atténuée par la déplétion abdominale, et, pendant deux jours environ, la malade se trouva beaucoup mieux. Mais, trois à quatre jours après, tous les symptômes thoraciques reprenaient leur gravité, et voici dans quel état nous trouvions la malade le deux mars, cinq jours après l’accouchement. Insomnie, orthopnée, toux pleurétique fréquente. Pas de fièvre, pas de frissons.

Signes physiques. — Matité et grande résistance au doigt, dans toute la hauteur du côté droit de la poitrine, en arrière comme en avant, et jusque sous la clavicule. Très-peu d’abaissement du foie. Mais plusieurs signes du refoulement du médiastin vers la gauche: matité complète en arrière du sternum ; {rès grande gène de la déglutilion (1); pointe du cœur déviée en dehors du mamelon. Voussure très-prononcée de la paroi thoracique. Pas d’æœdème de cette paroi. Silence absolu à l’auscultation. Abolition des vibrations. La pectoriloquie aphone s'entend jusqu’au bas de l’épanchement. Le pouls est filiforme, irrégulier, fuyant, et témoigne d’une grande gêne du cœur. Il y a eu, la veille et dans la nuit, des sortes d’évanouissements, presque des syncopes.

Malgré notre désir de retarder autant que possible l'opération, bien certains qu’il serait dangereux d’attendre d'avantage, nous pratiquons cejour imnême la thoracentèse avec l’assistance de notre cher maître, le D' Féréol, et de notre collègue le Dr Avezou. L’épanchement, comme nous l’avons dit, nous semblait devoir être séreux, aussi dans la crainte de le voir devenir purulent sous l'influence du traumatisme, prenons-nous quelques précautions antiseptiques. La paroi thoracique est lavée à l’eau phéniquée forte, le trocart neuf est flambé, lavé à l’eau phéniquée et enduit d'huile phéniquée.

On se sert de l’appareil Potain. Cette première ponction, pratiquée le 2 mars, donne issue à cinq litres d'un liquide citrin légèrement rosé,

(4) Nous nous sommes permis d'indiquer en lettres italiques les points que nous avons voulu mettre en relief.

d'excellente nature. L’évacuation est menée lentement, avec des temps d'arrêt, et n’est pas poussée à fond. Nous retirons la canule après le cinquième litre, bien que le liquide s’écoule encore à plein Jet, et que la malade ne ressente ni toux, ni tiraillements. Ici il est bon de remarquer que Me G..., est de petite taille, qu’elle est mince et maigre, afin de faire ressortir le chiffre de cinq litres, déjà énorme pour un individu de taille ordinaire. Avant comme après l’opération, nous cherchons avec soin l’état des poumons, qui nous paraissent absolument sains. Il n’y a d'ailleurs dans la famille aucun antécédent tuberculeux, et la jeune femme a toujours eu auparavant une bonne santé. L'enfant qui est né vigoureux se porte aujourd’hui fort bien.

Après la ponction, la malade éprouve un grand soulagement, #7ange et sort pendant les trois premiers jours ; mais, dès le quatrième jour, la dyspnée reparaît : les signes d’un épanchement aussi abondant que le premier sont au complet dès le cinquième jour. Aucun frisson, ni accès fébrile.

Nous attendons quelques jours encore avant d'intervenir de nouveau, de façon à ne céder qu’à l’urgence absolue. Maïs le 13 mars, onze jours après la première ponction, les évanouissements ayant reparu, le pouls étant redevenu filiforme et irrégulier, nous pratiquons une deuxième ponction, qui, comme la première, donne issue à cinq litres d’un liquide absolumeñt analogue au premier. Même résultat qu'après la première ponction : bien-être, pendant cinq jours, au bout desquels lépanchement paraît redevenu aussi abondant. Attente encore de six jours, pendant lesquels la maladese trouve dansles plus mauvaises conditions, agitation, insomnie, etc; nous pratiquons le 24 mars la troisième ponction qui donne quatre litres et demi. Même liquide, même bien-être, mêmes résultats qu'après les deux précédentes ponctions. Le 3 avril, une quatrième ponction, devenue nécessaire, donne encore quatre litres et demi d'un liquide analogue aux précédents.

Ainsi, en trente jours, nouc avions dû pratiquer quatre ponctions, espacées environ de dix jours chacune et ayant produit dix-neuf litres de sérosité.

En raison de l'amélioration qu'éprouvait la malade pendant les deux ou trois premiers jours qui suivaient chaque ponction, période pendant laquelle elle mangeaît et digérail bien, dormait et reposait convenablement ; en raison du malaise au contraire qu’elle ressentait pendant les jours suivants, période pendant laquelle elle dépérissait considérablement et était privée de repos et de sommeil, nous résolûmes, la

malade étant courageuse, de changer de méthode, et de pratiquer dorénavant, de parti pris, une ponction tous les deux jours, quelle que fût l'importance de la collection séreuse, et avant que les symptômes ne se fussent aggravés. De la sorte nous pensions lutter contre la passivité du poumon, qui n'opposait aucune résistance à l’épanchement, et permettre à la malade de profiter du bien-être, qui suivait chaque ponction, pour se reposer et s’alimenter.

En conséquence, dès le 5 avril, notre malade n’éprouvant encore que peu de dyspnée, et la thoracentèse pouvant être facilement retardée de quelques jours,nous pratiquons une cinquième ponction qui donne deux litres et demi d’un liquide qui présente toujours le même aspect. Cette fois nous sommes forcé d'interrompre la ponction parce que la malade ressent pendant l'évacuation des tiraillements qu’elle n’a pas encore éprouvés. Elle a un peu de toux.

Le 7 avril, sixième ponction de un litre et demi. Liquide très rose, nettement hémorrhagique, très fibrineux : aucun frisson, aucun symptôme fébrile entre les ponctions. L'état général est bien meilleur depuis que nous pratiquons les ponctions répétées. Notre malade a cependant maigri d’une façon considérable.

Après cette ponction, nous trouvons que le cœur bat pour la première fois à sa place.

La respiration s'entend dans les 2/3 supérieurs de la poitrine, en arrière. La matité est encore complète dans le 1,3 infémeur. En avant, nous constatons pour la première fois qu'il est revenu un peu de sonorité sous la clavicule.

Le 9 avril, la matité occupe plus de la moitié inférieure dela poitrine: septième ponction.Mais nous ne laissons sortir que deux litres de liquide, bien qu’il y en ait davantage et que, lorsque nous arrêtons l'écoulement, le liquide sorte encore à plein jet. La malade n’a éprouvé ni toux, ni tiraillements.

Le 11 avril, très bon état général. La respiration s'entend jusqu'à l'angle de l’omoplate, la sonorité est presque complète sous la clavicule. Très peu de dyspnée.Néanmoins, nous faisons la huitième ponction, et après le deuxième litre de liquide, comme la fois précédente, nous retirons la canule, quoique l'écoulement soit encore abondant et rapide, et qu'il n'y ait ni toux ni tiraillements. Le liquide est rosé comme à l'ordinaire, mais le surlendemain, après deux jours de repos, le sérum a laissé déposer un mince filet de pus dans le fond de Ia rainure du bocal.

Le 13 avril, consultation avec MM. les docteurs Moutard-Martin et

Féréol. Nous trouvons, avec nos maîtres, les signes suivants : la sonorité est bonne dans les 2/3 supérieurs de la poitrine ; il y a du souffle et de la matité dans le 1/3 inférieur seulement; l’état général est excellent. Il est bien évident que l’'épanchement commence à se reproduire moins rapidement ; la quantité du liquide épanché n’est évaluée qu’à un litre. Une ponction aspiratrice est pratiquée immédiatement (la neuvième) et donne issue à 850 gr. d’un liquide louche, qui, par le repos, forme un dépôt purulent bien plus abondant que le dernier. Néanmoins M. Moutard- Martin porte un pronostic favorable et nous engage à continuer les ponctions répétées, persuadé qu’elles suffiront et que l’épanchement ne deviendra pas purulent. En conséquence, il est décidé qu’en raison de la tendance que paraît suivre l’épanchement à se former moins rapidement, on ne pratiquera la thoracentèse que quand on pourra évaluer à deux litres environ la quantité de liquide contenu dans la poitrine, c’est-à-dire lorsque la matité atteindra l’angle de l’omoplate. Enfin on porte à 1 gr. la dose de tannin qui, jusqu’à ce jour, n'avait été que de 30 à 40 centigr.

15 avril.— Il y à eu le lendemain de la dernière ponction un petit accès fébrile suivi d’une éruption d’urticaire. Très bon état général. La sonorité descend au-dessous de l'angle de l’omoplate, et la respiration s'entend jusqu'à ce niveau.

La ponction est ajournée.

18 avril, (cinq jours après la dernière thoracentèse), la malade mange beaucoup et reprend des forces. Le tannin est bien supports. La matité a notablement augmenté. Elle occupe la moitié environ de la poitrine. Dixième ponction : trois litres. Le liquide par le repos laisse toujours déposer du pus.

22 avril, bon état général, appétit. La matité s’élève jusqu’à l’angle de l’omoplate ; onzième ponction : un litre trois quarts. Même liquide. Les diurétiques et les révulsifs cutanés, essayés au début et abandonnés, sont repris. Il est arrêté qu’on fera tous les deux jours une vaste cautérisation ponctuée avec le thermo-cautère.

27 avril. — Mêmes signes physiques. Douzième ponction : 1,250 gr. d'un liquide moins trouble que celui de la dernière opération. Bon état général, appétit, sommeil. La malade commence à se lever.

4 mai. — Le liquide de la dernière ponction n’a presque pas déposé de pus. Mêmes symptômes locaux. Matité jusqu’à l'angle de l’omoplate. Treizième ponction: un litre et demi. Liquide rose, séreux, complètement limpide.

11 mai. — Quatorzième ponction : un litre.

Enfin, le 22 mai, mon ami Avezou fait la quinzième et dernière

ponction et retire 900 gr. de liquide citrin. Les pointes de feu sont continuées tous les deux jours pendant près d’un mois.

Depuis lors, l’état général s’améliora progressivement. Quant à l’état local, on trouva, pendant un certain temps, de l’obscurité du son et de la faiblesse du murmure vésiculaire dans le tiers inférieur du poumon droit. Aujourd’hui, la respiration est pure à ce niveau, il n’y a pas de frottements, pas de rétraction de la paroi thoracique. Il n’y a aucun signe de tuberculose, et l’état général est excellent.

OBSERVATION III (W. Sroxes) (1).

Une femme, âgée de plus de soixante ans, très maigre, fut prise tout à coup d’un lumbago aigu, après s’être exposée à un courant d’air froid. Pendant trois ou quatre jours, elle ne prit pas garde à cet accident, lorsque tout à coup la douleur quitta les lombes et remonta dans la région interscapulaire. Quand je vis la malade, la respiration était précipitée, le pouls petit et filiforme, ef {out mouvement de déglutition déterminail une sensation étrange: dès que le bol alimentaire ou la gorgée de liquide avait dépassé de quelques pouces le pharynæ, le reste du trajet s'accompagnail d'une sensation de déchirure et de brûlure qui cessail lorsqueles aliments étaient arrivés dans l'estomac. Il n'y avait pas de régurgitation, mais la douleur déterminée par celte dysphagie était des plus violentes (2).

En examinant la malade, je trouvai de la matité dans la partie inférieure du côté gauche de la poitrine, avec égophonie dans une étendue de deux à trois pouces (anglais), à partir de la racine du poumon. Les

(4) Traité des maladies du cœur et de l'aorte, (trad. fr. par Sénac, 1864, page 57).

(2) Nous nous permettons d'écrire ces mots en italique, l’auteur ne les ayant pas mis en évidence.

battements du cœur étaient rapides, mais réguliers, et il n’y avait pas de signes directs d’une péricardite.

Le jour suivant, le cœur avait évidemment subi un déplacement : il battait violemment à droite et au-dessous du sternum ; on le sentait à peine dans la région qu'il occupe habituellement. Ses battements devinrent irréguliers, mais il ne se manifesta aucun autre symptôme d'une maladie cardiaque. Après quelques recrudescences de la pleurésie, l’épanchement se résorba, mais à chaque exacerbation, la dysphagie augmentaitl beaucoup.

Une application de sangsues à gauche, sur la région malade, déterminait toujours une diminution dans les accidents. Après la guérison de la pleurésie, les battements du cœur conservèrent leur irrégularité.

Quant à l’observation suivante, nous avons le regret de n'avoir pu, malgré nos recherches, nous en procurer le texte. Nous en avons trouvé l'indication dans deux auteurs différents, dont nous rapportons textuellement les paroles.

OBSERVATION IV (CH. FERNET et EuG. d'HEILLY) (1)

Damoiseau a observé, dans un cas de pleurésie, une dysphagie qui ne peut guère être attribuée qu’à la compression de l’œsophage.

Cette même observation est encore signalée par Peyrot (2), dans les termes suivants :

Peut-être doit-on expliquer par une compression de ce genre (compression de l’œsophage) la dysphagie que Damoiseau à notée dans un cas de pleurésie avec épanchement abondant.

(1) In Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat.,, T. XX VIII, 1880, page 159. (2) Arch. de méd., 1876, V. II, page 55.

Tels sont les faits, peu nombreux d’ailleurs, que nous avons trouvés disséminés dans la littérature médicale. Malgré leur petit nombre, ces faits vont nous permettre, grâce à leur précision et à leur concordance, d’ébaucher l’étude d’un symptôme peut-être trop souvent méconnu, et aussi important que la dysphagie dans les épanchements pleurétiques. — Les détails nous faisant défaut dans l’Observation IV, la discussion portera surtout sur les observations I, Il et II.

Étiologie.

Toutes nos observations ont pour objet des femmes dont l’âge varie entre seize ans (obs. D) et soixante ans (obs. II). L’une d’elles est en couches (obs. IT).

Le côté où siège l’épanchement ne semble avoir aucune influence sur la production de la dysphagie. En effet, 1l est à gauche dans les observations I'et II, à droite dans l’observation II.

Un fait constant, que nous considérons comme très important, c’est l’abondance de l’épanchement. Dans l'observation I, la thoracentèse donne jusqu’à cinq litres de liquide, il y a dela matité rétro-sternale, le cœur est refoulé; dans l’observation I, la quantité du liquide retiré est de 11. 1/2 (ponction partielle); la matité, le souffle tubaire occupent toute l’étendue des poumons. Dans l'observation IV, Peyrot mentionne l’abondance du liquide. Les détails sont moins précis dans l'observation IT;

toutefois, l’auteur signale le déplacement du cœur. En somme,

partout la dyspnée est très accentuée, le cœur est refoulé, tous signes qui indiquent un épanchement considérable.

Quant à la nature de ce dernier, nous remarquerons que toujours nous avons affaire à des pleurésies aiguës. Partout où l’on a fait des ponctions, on a trouvé un liquide séro-fibrineux ne présentant rien de spécial. Nous n’avons rencontré la dysphagie ni dans les épanchements purulents, ni dans les épanchements sanguins, ni dans l’hydrothorax, pas plus que dans le pneumo-thorax.

Une dernière remarque, c’est que chez aucune denos malades on ne note ni symptômes d’excitabilité nerveuse, ni intoxications, n1 diathèses.

Symptomatologie

La dysphagie, survenant au cours d’un épanchement pleurétique, se présente avec des modalités cliniques variables. Dans certains cas, tout peutse borner à une sensation de brûlure ou de déchirure (obs. IT), accompagnant le trajet œsophagien du bol alimentaire : la déglutition est douloureuse, mais elle est encore possible. D’autres fois, la gêne dans la déglutition est plus complète ; elle peut porter et sur les solides et sur les liquides (obs. I'et Il), au point d'empêcher les malades de se nourrir et de nécessiter une intervention capable de parer aux dangers de lPinanition (obs. Il). L’intensité de la dysphagie semble directement proportionnelle à l'abondance de l’épanchement. Toujours la dysphagie s'accompagne: d'accidents dyspnéïques et circulatoires, indices de la compression des poumons et du