CHAPITRE II

La dysphagie de Ia période secondaire est un phénomène banal; il est bien rare, en effet qu’à ce stade de l'infection syphilitique les malades n'aient pas à souffrir une ou plusieurs fois de la gorge. Et ces douleurs reconnaissent presque invariablement pour origine des syphilides muqueuse de l’arrière-bouche. La région amygdalienne, en particulier, est le foyer par excellence de ces manifestations, et le nom de « nid de syphilides » qu’on lui a donné paraît bien justifié. Les caractères de cette dysphagie sont des plus variables et nous devons les passer rapidement en revue,

Quant à la nature même de la douleur éprouvée par le malade, les plus grandes différences peuvent être observées. Il s’agit, en effet, soit d’une douleur insignifiante au passage du bol, soit, au contraire, de souffrances intolérables qui conduisent le malade à la cachexie par le fait de la dénutrition.

Il faut noter qu’il n’y a aucun rapport entre l'intensité des lésions et l'acuité des symptômes ressentis

par les malades, et les syphilides gutturales ne rendent pas toujours compte des douleurs qu'ils accusent. ë

Tantôt la dysphagie existe pour les solides et les liquides, tantôt pour les premiers ou les seconds seulement. Dans d’autres cas, la déglutition de la salive est seule douloureuse.

Les femmes sont moins atteintes que les hommes, dans la proportion de 1 sur 4 d’après nos observations. Faut-il attribuer ce fait à ce que la femme ne fumant ordinairement pas est moins sujette aux manifestations secondaires de la bouche et de la gorge ? Ou bien doit-on dire, avec M. le professeur Augagneur, que la réaction du système Iymphatique (notamment de l'amygdale linguale) dans l'infection syphilitique est toujours moins accusée chez la femme que chez l’homme ?

Très probablement les deux causes interviennent. Mais c'est là un point sur lequel nous aurons à revenir quand nous parlerons de la cause de cette dysphagie.

Sa durée est encore des plus variables. Pourtant tous les auteurs lui assignent d’un commun accord trois ou quatre semaines au moins.

Dans une communication faite à la Société de Dermatologie et Syphiligraphie de Paris (avril 1896) sur la pathogénie de la dysphagie secondaire, M. Augagneur s'exprime ainsi : « La durée de la dysphagie est variable et généralement longue ; rarement elle dure moiïns de trois à cinq semaines, parfois elle persiste pendant des mois; Garel l’a vue

de aile durer pendant huit mois ; chez mes malades je l'ai observée fréquemment trois ou quatre mois ».

Ce sont là des données qui concordent absolument avec nos:statistiques. Nous avons, en effet, trouvé que la dysphagie secondaire oscille, dans nos observations, entre vingt jours et six mois, et dure en moyenne 67 jours. Les cas ne sont pas rares où sa durée a atteint, 3, 4 et 5 mois. | Il n’est pas, croyons-nous, d'autre affection que la syphilis capable de causer une dysphagie aussi durable. Nous éliminons, en effet, tous les cas d’angine banales. Nous nous sommes, à leur sujet, expliqués à propos de l'accident primitif de l’amygdale. Restent enfin ces cas, très rares, de tuberculose et de cancer, où la règle sera fatalement mise en défaut. Qu'on ne prétende pas, d’ailleurs, appliquer la formule de Garel à tous les syphilitiques, puisque bon nombre n'ont pas de dysphagie. Elle ne répond pas non plus aux cas, peu fréquents d'ailleurs, où la dysphagie est de courte durée. Ces cas sont d'autant moins souvent observés que le malade, s’il ignore la source de son mal, n’aura recours au médecin ou au laryngologiste qu'après plusieurs semaines de douleur, précisément quand la règle devient applicable. La dysphonie due à des lésions laryngées peut ou non coïncider avec la dysphagie. Elle répond, en général, à des accidents secondaires du larynx, quelle que soit d’ailleurs leur forme. Mais ici encore on a trop associé la lésion au trouble fonctionnel: L’absence de signes subjectifs coïncidant avec des manifestations spécifiques secondaires est un fait fréquent;

ap aussi ces lésions ont-elles été considérées comme rares, parce que rarement recherchées. C’est là un point bien établi par Gouguenheim et son élève Bouchereau (Th. Paris, 1880).

. Quoi qu'il en soit, la laryngite spécifique secondaire ne s'accompagne jamais de dysphagie, qu’il s'agisse d'érythème laryngé ou de laryngite hyperplasique. Toute dysphagie secondaire de longue durée tombe donc sous le coup de la règle de Garel, puisqu'elle siège toujours au niveau de l’arrière-gorge. Les malades, interrogés sur le siège de la douleur, portent le plus souvent la main à l’angle de la màchoire, ou au niveau des amygdales.

I ne faut plus songer, dans ces cas de dysphagie. secondaire, à expliquer la douleur par une lésion apparente, comme dans le chancre amygdalien. Car, nous l'avons déjà dit, la dysphagie existe souvent en dehors de tout accident visible. Sans doute, il est des cas où les lésions sont telles qu'on ne saurait chercher ailleurs la raison des douleurs; sans douteencore, dans bien des cas, les lésions sont passées inaperçues, mais cette explication est, dans certains cas, complètement inadmissible.

Le gonflement amygdalien invoqué fréquemment n’est pas constant ici, et il existe d’autre part sans que la dysphagie soit observée.

Pour Mauriac, les muscles du pharynx seraient le siège d’une véritable myodinie, spéciale aux muscles de cette région.

Dans un travail déjà cité, M. le professeur Augagneur, en collaboration avec notre collècue Gallois,

Role

a rattaché la dysphagie secondaire douloureuse au gonflement de l'amygdale linguale. « Nous avons, M. Gallois et moi, examiné à l’aide du miroir laryngien 38 malades, hommes atteints de dysphagie, et chez tous nous avons observé une lésion que je considère comme ja cause directe de la dysphagie. En arrière du V lingual, sur une petite région de forme quadrangulaire s'étendant du V à la face antérieure de l'épiglotte, on voit une saillie de volume variable suivant les cas. Ordinairement, la tuméfaction a le volume d'une amande à grand diamètre antéro-postérieur, situé exactement sur la ligne médiane; sa teinte rouge sombre, un peu livide, tranche sur la couleur des parties voisines. La surface est presque translucide, comme œdémateuse. Parfois, au lieu d'une surface homogène uniformément tuméfiée, on voit une série de saillies rougeâtres, quelques-unes isolées, d'autres agglomérées; il semble que l'amande ait été réduite en fragments. »

Cette lésion ne se rencontrait pas chez les malades non atteints de dysphagie. I] s’agit, en somme, d'une hypertrophie plus ou moins considérable de l'amygdale linguale. Or, au moment de la déglutition, « la langue est ramenée en haut et en arrière, pour presser le bol alimentaire contre la voûte palatine, grâce à la contraction du lingual inférieur. L’amygdale enflammée est alors comprimée entre le bol alimentaire et le muscle qui se contracte au-dessous d'elle en la tiraillant. »

C'est là une pathogénie qui cadre bien avec Îles travaux publiés récemment sur l'amygdale linguale.

PENSER Tous, en effet, font ressortir l'intensité de la douleur qui accompagne les affections de cet organe.

Dans un remarquable rapport d’'Escat, sur la pathologie de l’amygdale linguale (Soc. franç. otol. rhinol. laringol., Paris 1898) se trouvent rassemblées les idées émises, dans ces dernières années, sur Îles manifestations spécifiques secondaires de l’'amygdale jinguale. On y a signalé non seulement des plaques muqueuses (Zeissl, 1877; Jullien, 1886), mais aussi une hypertrophie spécifique étudiée à nouveau par Labit (1891). Ricci, en 1897 (Ac. de Turin), a apporté une nouvelle contribution à la question. Moure et Raulin décrivent deux formes d’hypertrophie spécifique: l’une mettant en cause seulement l'organe lymphoiïide, l’autre atteignant aussi la couche sousmuqueuse. Escat décrit ensuite des lésions assez semblables à celles dont nous avons parlé plus haut. « Il est certain, dit-il, que les amygdales palatines ont leur part dans ce symptôme (dysphagie), mais nous croyons, avec Augagneur, que la plus large part doit être accordée à l’amygdale linguale, A la clinique de dermato-syphiligraphie de Toulouse, où nous examinons systématiquement tous les syphilitiques au miroir laryngien, j'ai pu me convaincre que les altérations syphilitiques secondaires d2 l’amygdale linguale étaient aussi banales que celles de l’amygdale palatine. »

Nous avons, quant à nous, recherché, ‘dans les différents services de l’Antiquaille, les cas de dysphagie secondaire alors présents. Sur une dizaine de cas environ observés au miroir laryngien, nous avons

M reconnu deux fois seulement la tuméfaction en masse de l’'amygdale linguale dont parle M. Augagneur. Dans Îles autres cas, il s'agissait, conformément à la description de cet auteur, de petites bosses inégales, tomenteuses, s'étendant jusqu'à la région épiglottique.

Le rôle attribué à l’amygdale Fe par les auteurs que nous venons de citer n'est-il pas excessif et ne faut-il pas, avec À. Renault, faire intervenir, dansla production de la dysphagie secondairel’anneau ‘complet de Waldeyer ? C’est là une question qu'il ne nous appartient pas de trancher. -

Nous ne croyons pas, malgré cette longue digression au sujet d’un point intéressant et peu connu de pathogénie être sorti de notre sujet, puisqu'il s’agit de dysphagie secondaire.

Mais quelque opinion qu'on ait de son origine, elle n’en constitue pas moins une manifestation bien nette comme intensité et d’une durée telle qu'aucune autre ne lui saurait être comparée. Et la règle de Garel nous semble, encore ici avoir toutesa valeur.

On pourra, nous l’espérons, s’en convaincre à la lecture des observations qui suivent. On nous pardonnera leur monotonie. Nous ne saurions, quant à nous, nous en plaindre, puisqu'elles témoignent toujours en notre faveur.

Nous avons dû, en raison de Jeur multiplicité, les formuler souvent en quelques mots. Nou$ n'avons, dans ce cas, retenu que ce qui concerne directement

notre sujet.