AVANT-PROPOS

Les syphiligraphes ont, de tous temps, insisté sur la fréquence des accidents spécifiques au niveau de l'isthme du gosier et de la cavité pharyngienne. Nulle région peut-être, la région génitale mise à part, n'est aussi fréquemment touchée par la syphilis. Il faut sans doute en chercher la raison dans les rapports anatomiques de la région, sorte de carrefour des voies respiratoires et digestives, en continuité d’ailleurs avec une cavité ouverte à l'extérieur, la bouche ; mais encore et surtout dans la présence de nombreux organes lymphoides (amygdales) qui, d’une part, sont fréquemment le siège de l'accident primitifet, d'autre part, réagissent très énergiquement sous le coup de l'infection une fois établie (accidents secondaires et tertiaires). Il résulte de là que la dysphagie au cours des accidents syphilitiques est d'une fréquence très grande, et tous les auteurs l'ont signalée. Tous, assurément, ont parlé de la durée de cette dysphagie, quand ils ont eu à faire le diagnostic différentiel de ces syphilides avec les affections bana-

Bee" qu” les de la gorge. Mais l'obscurité et le vague, parfois même la contradiction qui ressortent des descriptions, montrent bien que la dysphagie observée dans ces cas a été considérée comme un phénomène peu important,du moins en ce qui concerne le diagnostic de l'affection. |

M. le docteur Garel fut amené, par l'examen de nombreux malades se plaignant tous d’une dysphagie prolongée et présentant d’ailleurs des signes avérés de syphilis, à formuler la règle suivante : « Doit être considéré comme syphilitique tout malade éprouvant de la dysphagie au niveau des amygdales et de l’arrière-gorge depuis un laps de temps remontant à trois semaines au moins » et 1l ajoute que le symptôme a sa valeur aux trois périodes. Il importe maintenant de s'entendre exactement sur les mots et de parer à des malentendus inévitables.

Bien que d'après sa définition (3us sxyew) le mot dysphagie indique tout obstacle à l'acte de manger, il est réservé à la gène de la déglutition, et de par la physiologie, il existe de la dysphagie buccale, de la dysphagie pharyngienne et de la dysphagie œsophagienne. C'est de la secondeuniquement,qu'ilsera question. Mais nous devons ici préciser encore. M. Garel insiste sur ce point que les syphilitiques avec dysphazie, interrogés sur le sièse exact de leur douleur, montrent invartablement l'angle de la mâchoire, point du tégument extérieur correspondant auxamygdales.

Assurément, on peut trouver à ce sujet quelqués légères différences, mais jamais en tous cas, le malade n'indique une région située beaucoup plus bas et cor-

rs respondant au larynx. C’est cette région, en revanche, qu'indiquent comme siège de la douleur les malades nombreux atteints de phtisie laryngée.

M. Garel oppose donc, d'une façon très nette, la dysphagie dont nous venons de parler et qu’on pourrait qualifier de « pharyngienne supérieure » à la dysphagie profonde, bien différente, même en clinique, des affections laryngées (tuberculose, cancer).

Et qu'on ne croit pas ici à une distinction subtile, nécessitée par les besoins de la cause. Nous répétons que, cliniquement, le malade détermine presque toujours lui-même, le plus souvent spontanément et sans interrogatoire, la caractéristique de sa dysphagie. Ceci nous sera du plus grand secours pour mettre hors de cause toute la catégorie des tuberculoses laryngées que l'on objecte si fréquemment à la règle de Garel. D'autre part, il y a de telles différences d'aspect extérieur, entre un malade atteint de syphilis de la gorge et un malade en puissance de tuberculose laryngée, du moins dans la généralité des cas, que le diagnostic s'imposera souvent d'une façon nette, même quand le symptôme dysphagie n'aura

donné qu’une vague indication. Car on ne nous attri-

buera pas la prétention de vouloir faireun diagnostic sur un seul signe en dehors de l'examen approfondi du malade. Il s’agit, croyons-nous, d’un symptôme de la plus grande valeur, destiné à déterminer immédiatement l'esprit du médecin dans un sens déterminé, mais qui ne le dispensera jamais de rechercher tous les signes cliniques que l'on doit trouver en pareille circonstance.

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Il existe enfin une série de cas, rares il est vrai, qui mettent la règle de Garel en défaut (cancer et tuberculose de l’amygdale, tuberculose miliaire aiguë d’Isambert, calculs amygdaliens), d’autres où le doute existe de la façon la plus évidente, dans lesquels, par conséquent, la dysphagie ne peut donner d’indications nettes. Dans ce cas, l'examen clinique fournira sans doute la clef du diagnostic. Mais nous devons dire que les cas de dysphagie prolongée telle que nous l'avons définie, contrevenant à la règle de Garel, se présentent d’après l’auteur dans une proportion de 5 o/o environ, un peu plus fréquemment d’après nos statistiques.

Nous demandons quel est le signe clinique admis par tous, qui ait à son actif de meilleures statistiques.

Mais nous aurons à nous expliquer plus longuement sut ce sujet, à propos de la dysphagie des accidents tertiaires.

Quant à la nature même de la sensation éprouvée par le malade, il s'agit toujours d'une douleur. Et bien qu'il soit difficile de dire exactement où finit ce qu’on est convenu d'appeler la gène et où commence la douleur, nous appellerons dysphagie une sensation douloureuse plus ou moins vive, quelquefois intolérable, que ressent le malade au niveau de l'arrière-gorge, en avalant les aliments ou même la salive.

Il faut mettre hors de cause une sorte de dysphagie assez fréquente chez la femme, dit M. Garel, quine consiste qu’en une gêne peu intense de la déglutition. Ce phénomène se rattache, sans doute, à la névro-

2,1: al pathie ou à l'hystérie et ne présente aucun caractère de fixité.

Rien n'est plus variable, on le sait, que la présence de la dysphagie dans les cas de syphilis de l'arrièregorge. M. le professeur Fournier insiste particulièrement sur la discordance qui existe entre l'intensité d5s lésions et les phénomèn:s douloureux. Certains malades sont porteurs de plaques muqueuses ne donnant lieu à aucun phénomène de dysphagie; d’autres, au contraire, avec des lésions très bénignes, se plaignent de douleurs atroces. Peut-être, dans ces cas, la gorge n a-t-elle pas été suffisammentexaminée pour qu’il soit possible d’assigner à la douleur, une cause matérielle et tangible. Mais ceci nous importe peu et nous ne prétendons nullement qu'il n'y ait pas de syphilis bucco-pharyngées sans dysphagie. Nous affirmons, en revanche, que quand la dysphagie existe nettement avec les caractères que nous lui avons assignés et que sa durée dépasse trois semaines, elle doit, a priort, être mise sur le compt: de l'infection syphilitique. Syphilis pharyngée ne veut pas dire dysphagie, mais dysphagie prolongée signifie presque toujours syphilis.

Nous avons donc choisi exclusivement les cas où la dysphagie durait depuis trois semaines au moins. Dans ces cas, et ils sont nombreux, le diagnostic de syphilis a été aussitôt et mentalement porté avant même que le malade eût ouvert la bouche. L’examen de la gorge, des différentes parties du corps, les anamnestiques recherchés après coup, sont toujours venus confirmer le diagnostic. On ne s'éton-