TRAITEMENT

Quel traitement devons-nous instituer dans le cas où une femme enceinte ou en travail présente à notre ob- Servation un kyste du petit bassin ?

Pendant la grossesse, l'expectation ne doit pas être conseillée. L'opération présente des inconvénients comme tous les traumatismes, mais ils ne sont pas assez considérables pour qu'on coure les risques sérieux et inévitables d'uneopération devenue urgente au moment du tiavail. Il est de plus probable que les kystes augmentent de volume pendant la grossesse et qu'une opération sera pendant cette période d'autant moins importante qu on tardera moins à la pratiquer.

La ponction peut être unique ou répétée, simple ou accompagnée d'injections irritantes ou antihelminthiques. La ponction unique et simple détermine ordinairement la mort de l'hydatide, mais rarement sa résorpüion. Elle est suivie de dégénérescence graisseuse où de Suppuration qui présentent toutes deux des conséquences à craindre. La aégénérescence graisseuse peut transformer la tumeur hydatique en une tumeur peut être plus petite, mais dont l'obstacle au moment de l'accouchement est plus à redouter. La suppuration

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présente des incouvénients sur lesquels il n’est pas nécessaire d’insister. Assez rarement on a la chance d'obtenir la résorption du kyste ; plus rarementencore la ponction est inutile parce qu'elle n'atteint pas forcément toutes les vésicules et que l’une d'elles peut continuer à vivre et à se développer. Malgré ces conséquences fâcheuses c'est à la ponction simple qu'il faudra recourir-dans les cas où le kyste est élevé et où une opération plus radicale serait dangereuse et par conséquent contre-indiquée.

L'incision par les culs-de-sac si la tumeur est facile à atteindre est au contraire plus indiquée ; c'est une opératicn de courte durée ne demandant pas une forte anesthésie. L’évacuation est complète et la poche a moins de tendance à dégénérer ; il n’y a pas de chance de rétention purulente, ce qui est l'essentiel.

Au moment du travail, l'indication urgente de diminuer le volume du kyste qui fait obstacle au travail s'impose. Il ne s'agit plus de traiter le kyste, il faut extraire l'enfant en faisant courir le moins de risques à la mère. : :

Si la tumeur est de moyen volume et quelle ne parait pas devoir gêner le travail, le mieux est de la respecter et de l'opérer plus tranquiilemnt et plus sûrement après l'accouchement. Si elle gêne l'accouchement il faut faire une version ou plutôt une application de forceps (cas de Porak, Doléris, Roux, Park). On évite ainsi de créer une voie d'entrée aux germes septiques. |

# Mais si on soupçonne que l'accouchement ne peut

se faire sans rupture du kyste, il vaut mieux le ponctionner ou l'inciser. Ce cas est beaucoup plus fréquent car il est difficile d'établir si un kyste est assez volumineux pour gêner où non l'accouchement; si l'enfant était mort, l'indication de l'embryotomie serait posée et celle-ci permettrait plus facilement l'extraction de l'enfant sans qu'on soit oblige d'agir directement sur le kyste.

C’est donc à la ponction qu'il faut recourir d'emblée. Souvent elle suffira même si le kyste contient des hydatides filles peu nombreuses ou peu volumineuses, à plus forte raison si le kyste est unique. Il en résultera un affaissement suffisant de la tumeur pour que la tête si elle se présente s'engage profondément. Ce résultat favorable a été OPSET VE dans la plupart des observations. ;

I n'y a donc aucun intérêt à attendre ; il faut ponctionner de bonne heure : la ponction n'est pas toujours responsable des mauvais résultats spécifiés dans quelques cas ; souvent la maladeest exténuée par un travail prolongé ; l'utérus inerte n'est plus capable de suffire à la terminaison spontanée du travail : il faut recourir à des interventions obstétricales.

Mais l'hydatide peut continuer à vivre quand l'accouchement se termine spontanément ou artificiellement sans intervention directe sur la tumeur ; pour affirmer que la guérison est survenue après la ponction, les malades ne sont pas suffisamment suivies après leur accouchement. Ce que nous savons des résultats habituellement obtenus à la suite de la ponction, des

conditions mauvaises de cette opération exécutée pendant l'accouchement nous fournit quelques raisons de supposer que la guérison n'a pas toujours lieu. L'osservation de Coudert nous apporte une preuve de plus puisqu'une première ponction pratiquée à un certain moment n'empêche pas le kyste de se produire à l'accouchement suivant.

Wiener et Freud insistent sur l'importance de ponctionner le kyste par le vagin et non par le rectum. L'introduction de germes septiques serait moins facile dans le premier que dans le second cas. Nous ne comprenons pas comment une ponction capillaire faite dans un organe plutôt que dans l’autre favoriserait la pénétration dans le kyste d'éléments quiimprimeraient à sa marche ultérieure des caractères plus fâcheux. Les observations que nous avons recueillies ne justifient pas cette opinion. ici la ponction est ure intervention d'urgence, il faut la pratiquer où l'on peut en un point qui semble devoir mener le plus vite possible sur la poche kystique.

L'incision du kyste est plus rarement indiquée : elle a pour conséquence d'ouvrir une large porte d'entrée aux germes septiques. On la pratique lorsque la ponction n'a amené qu'un affaissement insuffisant de la tumeur, ce qui a lieu lorsque le kyste contient de très nombreuses vésicules filles ou du pus fort épais qui obstrue le trocart.

Enfin, la suppuration du kyste nécessite la marsupialisation et le drainage; même si le kyste suppuré ne donne pas lieu à des phénomènes spéciaux, il ne faut

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pas suturer, ni refermer la poche. Il vaut mieux maintenir le kyste ouvert au risque de créer une fistule vaginale, suivant en cela les conseils de MM. Gounesco et Delbet : « La marsupialisation de la poche sera réservée pour les kystes suppurés où le procédé de suture immédiate peut donner des insuccès. »