OBSERVATION XXV

(Due à l'obligeance du D: Lepaître de Bessencourt.)

(Bettinger,thèse de Paris, 1912).

Ostéite du fémur chez un enfant.

Enfant de quatorze ans, sans antécédents héréditaires. Comme antécédents personnels une bronchite de longue durée, qui avait retardé ses études.

Quand le Dr Lepaître le vit, il avait une hyperthermie considérable 40°, 41 et plus sans rémission depuis une huitaine de jours après un début brusque. Il présentait de l'empâtement de la cuisse et de la hanche gauches, avec douleurs très violentes à ce niveau.

Râles de bronchites disséminés.

État général excessivement grave : anurie, langue rôtie pouls à 140, délire, jactitation, amaigrissements. Le surlendemain, l'enfant est opéré par le D° Le Filliâtre avec anesthésie par rachicocaïne ; évacuation, 10 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien ; injection, 1 centimètre cube de solution au 1/50.

| Évidemment du fémur dans son tiers supérieur. IL n'y avait rien du côté de l'articulation qui était mobile et peu douloureuse.

Ici nous laissons la parole au D' Lepaître :

« La rachi fut admirablement supportée. Pas de vertiges, pas de nausées. Anesthésie très complète. L'enfant plaisantait pendant l’opération. Comme il habite un pays de carrières il comparaît le D: Le Filliâtre avec sa gouge et son maillet à un ouvrier du pays et il demandait si on ouvrait une galerie dans son os. »

Drainage supérieur et inférieur. Après l’opération, le malade urine, mais la température resta longtemps entre 38 et 39 degrés.

Quelque temps après, l'enfant fit une broncho-pneumonie subaïgue, avec expectoration abondante où plusieurs examens ne révélèrent pas de Koch. La jambe après une suppuration de trois à quatre mois resta par la suite immobilisée en abduction et flexion et plusieurs mois après l’intervention on peut poser le diagnostic de coxalgie.

Actuellement (octobre 1912) l'enfant est à Berck, guéri du côté de ses poumons et de son fémur et, paraît-il, en bonne voie de guérison du côté de sa hanche.

Il en est à son deuxième plâtre.

OBSERVATION XXVI (Communication faite par le D' Le Filliâtre à la Soc.

Méd. des praticiens, novembre 1911.)

Amputation de la cuisse faite à fla rachicocaïinisation pour

ostéo-arthrite bacillaire chez un homme très cachectique

\ À une époque où la rachicocaïnisation paraît être sinon

attaquée, du moins souvent dédaignée au profit du choro-

forme ou de la stovaïne, nous nous empressons de ne pas être de l'avis de ceux qui écrivent que la cocaïne en injections äintra-rachidiennes a causé souvent des accidents mortels, qu’elle doit être abandonnée, ou qu’elle n’est plus utilisée.

A l'appui de notre thèse, et sans vouloir présenter encore l'étude de la rachicocaïnisation à l'Infirmerie centrale des Prisons, nous tenons à vous rapporter aujourd'hui l'observation d’un détenu atteint d'ostéo-arthrite bacillaire du genou droit très avancée ; opéré par le D' Le Filliâtre après rachicocaïnisation. Il s’agit d'un homme de trentecinq ans ; il était prédestiné au malheureux sort qui l'& toujours poursuivi et l’hérédité n'a perdu aucun de ses droits chez lui. En effet, son père est mort en prison æt auparavant avait été soigné à l'hôpital de la Pitié perdant plusieurs années pour une tumeur du genou droit qui, au dire du malade, aurait été immobilisé dans une gouttière. sans subir d’autres interventions.

La mère est encore vivante et jouit d’une bonne santé.

Le malade nous accuse, dans ses antécédents personnels, une fièvre thyphoïde à l’âge de huit ans, une angine à dix, suivi de l’ablation des amygdales, enfin, une blessure à l’œik droit ayant nécessité une intervention du D' Morax suivie: de blépharoptose et de cécité du côté droit.

Son casier judiciaire est intéressant à détailler au point de vue de l’étiologie de l'affection qui l'a amené à l’Infirmerie centrale. Entré en prison à l’âge de seize ans pour vol, il fait successivement : un, deux et six mois de détention. A

dix-huit ans commencent les longues peines, le détenu vit

“eux ans à la prison de Poissy, trois à la colonie de Gaillon

et revient passer cinq ans à la prison de Poissy. Il est maintenant âgé de trente-cinq ans et, récidiviste en matière de vol.ilse voit infliger une nouvelle peine de cinq ans, qu'il purge à la prison de Riom. Durant son séjour dans cet établissement pénitentiaire, il se met à la tête d’une mutinerie et sa condamnation est agrémentée de quatre-vingt-dix jours de cellule de punition et vingt-quatre mois de cellule d’isolement.

Au mois de Juillet de l'an dernier, alors que ce détenu se trouvait encore à la prison de Riom, il nous raconte qu'en faisant son lit, il a heurté violemment le genou droit contre le bout de la garniture disposé en 1ourche dans laquelle le genou se serait emboité. .

Cette simple contusion ne fut pas soigriée au début et la douleur fut insignifiante. Cependant,trois semaines après,le malade ressent une gêne fonclionnelle de toute la jambe droite en même temps que se manifestait une légère claudication.

Transféré au mois d'octobre à {la prison d'Angoulême, le détenu fut envoyé à l’infirmerie de cet établissement, tellement le régime cellulaire et le séjour prolongé dans les prisons l’avaient amaigri. Il y fut traité pour anémie ; la tuméfaction du genou droit apparaîtle mois suivant et le malade est considéré comme souffrant de légères douleurs rhumatismales.

Aucun traitement n’est institué et le malade reste à l'infirmerie sans pouvoir attirer plus souvent l'attention du médecin, sur la tuméfaction qui progresse de jour en jour,et ce n’est qu’à la fin de février qu'il est transféré à l'infir-

merie de Fresnes pour y être opéré.

Nous voilà donc en présence d'un homme de trente-cinq ans, ayant à peine, depuis l'âge de seize ans, vécu deux ans en liberté. La tumeur blanche du genou s’est fistulisée depuis quelques jours, la jambe droite étant en demiflexion et rotation en dehors. Le gonflement de ‘la synovale est volumineux, la tuméfaction fluctuante,le cul-de-sac soustricipital complètement envahi ainsi que la partie supérieure de la région antéro-externe des muscles de la jambe. Enfin, l'atrophie des masses musculaires de la cuisse droite est avancée sans adénite inguinale appréciable.

Le malade présentait en outre des signes de tuberculose pulmonaire au début, expiration soufilante et prolongée au sommet droit en plusieurs temps avec submatité, matitéà la base droite avec diminution de murmure vésiculaire dans tout le poumon droit et léger épanchement en nappe, vérifié

par la ponction.

A l’arrivée du malade dans son service, le D: Le Filliâtre avait d'abord songé à une résection économique mais, vu l'état général du malade, sa maigreur et son affaiblissement, d'une part, ou l'extension da processus tuberculeux aux muscles de la région antéro-externe de la jambe et les symptômes de bacillose pulmonaire, d'autre part, il dut se ranger à l'amputation de la cuisse. Bien entendu, vis-à-vis d'un malade affaibli dont la nutrition générale était gravement altérée, il! pratiqua l’anesthésie par rachicocaïnisation qui, comme toujours, lui donna entière satisfaction.

Dès que 11 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien eurent coulé goutte à goutte, le D' Le Filliâtre injecta 1 eme. 1/2 de la solution de cocaïne au 1/50 (en même temps, injections

sous-Cutanées de spartéine et de strychnine).

Le malade, légèrement dyspnéique avant l'opération, n’eut ni céphalée, ni gêne respiratoire, ni vomissements cil-fut admirable de bien-être.

L’amputation fut faite au tiers inférieur par la méthode circulaire en conservant une quantité de tissus largement suffisante pour matelasser convenablement le moignon.

La température du malade prise Le soir de opération était de 37°3 et le pouls, qui battait 110 les jours précédents, était descendu à 86. Depuis le jour de l'intervention, la tempéra-

ture s’est maintenue entre 36 degrés et 03;

OBSERVATION XXVII (D' Le Filliâtre.)

Ostéo-sarcome du fémur. —! Désarticulation de la hanche

Mr° B... est âgée de trente-deux ans, son père est mort d'une fluxion de poitrine à quarante-huit ans, sa mère, bien portante, est âgée de soixante et un ans. Du côté paternel, on remarque que la grand'mère est morte d’un cancer au sein à trente-cinq ans, et la sœur de son père est morte d’un cancer du rectum. Un frère et deux sœurs, bien portants. En outre, deux frères morts en bas âge et une sœur morte à quatorze ans, à cause d’un rhumatisme articulaire aigu.

Rien de particulier à signaler dans la première enfance de cette opérée qui a marché à un an; a été élevée au lait de chèvre, et n’a jamais présenté aucun trouble du côté du SyStème osseux (pendant sa première jeunesse).

M*° B... a été réglée à quinze ans, se marie à vingt-huit et a toujours vu ses règles normalement jusqu’au 15 mars

1907, époque à laquelle ses règles disparaissent pour repa-

yaître le 1° octobre 1907, c'est-à-dire deux mois envirom après son opération.

A l’âge de vingt-cinq ans, Mre B... ressent déjà des douleurs dans le membre inférieur gauche qui se traduisent par des « lancemenis » dans la partie supérieure de la cuisse, plus marquées au moment des efforts, ces douleurs lancinantes persistent d'une façon presque continue jusqu’en avril 1907, c’est-à-dire pendant sept ans environ, sans que la malade soit obligée de prendre le lit. Pendant ces septannées, elle consulte sept de nos confrères de Paris, qui pensent, les. uns à des varices internes, cause des douleurs qu'elle accuse, les autres à de la sciatique, d'autres enfin à de la coxalgie, diagnostic avec lequel la malade m'est adressée à la maison de santé du Sergent-Hoff.

Pensant à de la coxalgie, son dernier médecin lui avait conseillé un séjour au hord de la mer, où elle se rend em avril 1907. Pendant ce séjour de quelques mois, l'état général s'améliore considérablement, mais l'état local s'aggrave, et la malade, qui pouvait encore marcher en arrivant à la mer, est obligée, n te le commencement de juin 1907, de se servir de béquilles, et de se faire soutenir. Le 17 juin 1907, cette malade m'est adressée par notre confrère et ami, le D° Dufour, de l'avenue Gambetta. Je constate alors un état général plutôt mauvais, avec teint terreux et pigmentation spéciale de la peau; cette malade, très maigre, frise déjà la cachexie, l'appétit est très diminué, l'analyse d'urine donne une élimination de 7 grammes de chlorure seulement et de 16 grammes d’urée par vingt-quatre heures, pas de sucre, pas d’albumine.

En tant qu'état local, la cuisse très augmentée de volume-

es

à sa partie toute supérieure, principalement sur la face antéro-externe, se présente sous la forme d’un « gigot » dont la base se continue avec le bassin, la masse répondant à la tumeur, et le manche, aux deux tiers inférieurs de cette cuisse, qui, très amaigrie, présente à ce niveau un diamètre cinq fois moindre que celui de la tumeur. .

Cette tumeur est dure, consistante principalement au niveau du grand trochanter, où, elle semble s'être particulièrement développée.Les moindres mouvements de lacuisse: sur le bassin sont très douloureux, et la douleur empêche de reconnaître s'il existe quelques mouvements de son articulation coxo-fémorale.

Pas de fistule sur la peau, pas de point fluctuant, mais une circulation veineuse sous-cutanée très abondante, et un léger œdème à la pression du doigt, sur la face interne de la cuisse au niveau de la tumeur.

La cuisse esten flexion légère sur le bassin avec légère rotation en dehors. Le toucher rectal, le toucher vaginal et la palpation profonde de la fosse iliaque gauche ne montrent

rien d’anormal. ,

Par une palpation très minutieuse, on sent que la partie de la face antérieure du triangle de Scarpa répondant à l'articulation coxo-fémorale est souple et ne semble pas infiltrée. Pas de ganglions iliaques, pas de syphilis.

Devant cet examen clinique, je portais le diagnostic d’ostéo-sarcome du fémur siégeant au niveau de la région trochantérienne.

Je propose à la malade la désarticulation de ce membre.

L'opération a eu lieu le 25 juillet, avec anesthésie par

rachicocaïine en présence des D: Raoult, Deslongchamps,

Dufour et Roux; avant de pousser l'injection de cocaïne (x egr.b}, on retire 26 centimètres cubes de liquide céphalo= rachidien en nous conformant à notre technique habituelle.

La désarticulation est difficile ; l'incision tégumentaire classique de la raquette antérieure, à cause des connexions de la tumeur, a dû être modifiée, en prenant davantage de tissus sur la face interne et en remontant sur la face antéroexterne à deux longs travers de doigt au-dessus de la masse de la tumeur; les difficultés continuent pour la découverte de la capsule qui se trouve comme noyée au milieu du tissu néoplasique, mais qui cependant a résisté à l'infiltration, et en la fendant, toute la partie intra-capsulaire du col, la tête et la cavité cotyloïde nous apparaissent saines. Au quatrième temps de la désarticulation, au moment où je fis abandonner ls cuisse à son propre poids en la maintenant en rotation en dehors, afin de trancher le ligament rond, il se produit brusquement une fracture complète du fémur au niveau de la masse néoplasique et je pus terminer cette intervention grâce au désenclavateur Lucas-Championnière qui me permit d'extraire facilement la tête fémorale de la cotyloïde.

Après section des parties molles de la région fessière, on procède à la toilette de cette plaie qui est suturée avec drainage.

Les suites sont des plus simples; pas de température, pas de suppuration, réunion par première intention, et notre opérée quitte le Sergent-Hoff le 17 août, vingt-trois jours après l'intervention.

A remarquer que cette malade qui souffrait beaucoup avant l'intervention, n'a plus souffert depuis le moment où elle a été rachicocaïnisée et qu'actuellement, 18 octobre,

l’état général est on ne peut plus satisfaisant.

A l'heure actuelle, 14 novembre, et comme vous avez pu

vous en convaincre, pas la moindre trace de récidive. SACS D'après son entourage, M": B.. a beaucoup engraissé |

"depuis notre intervention, le teint est redevenu très bon, l'appétit parfait, et nous espérons pour notre opérée que cela

durera, malgré la nature de cette tumeur que je me suis

. permis de vous présenter tant au point de vue anatomo-

2088 pathologique qi au point de vue du pronostic.