TECHNIQUE

La technique de la rachicocaïnisation est relativement simple.

Lieu de la ponction. — Comme l’a montré Tuffier, le seul endroit où l’on puisse faire des injections lombaires sans danger de blessure de la moelle, correspond à l’espace qui s'étend de la deuxième vertèbre lombaire à la deuxième vertèbre sacrée.

Jonnesco, il est vrai, en de récentes communications a ramené l'attention sur la rachi-anesthésie par la voie haute, mais cette méthode hardie ne semble pas devoir donner, entre les mains de tous les opérateurs, les mêmes résultats et ne paraîl pas sans danger.

Comme l'a montré le D: Le Filliâtre (Société d’internat de Paris, janvier 1911), il semble plus sage, non seulement de ne pas piquer la moelle, mais même d'éviter de piquer un nerf quelconque de la queue de cheval.

Or, au niveau dela région sacro-lombaire, l’espace

arachnoïdien décrit par les classiques (Bourgery et

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Jacob, Sappey, Poirier, Testu, etc.), comme rempli par les nerfs de la queue de cheval avec le filum terminal au centre, ne renferme pas d'éléments nerveux flottants dans sa cavité proprement dite. Ils existent seulement sur ses parois postéro-

Fig. 1. — Coupe antéro-postérieure de la région lombo-sacrée,parallèle, presque tangente aux faces latérales droites des apophyses épineuses.— Je L., Il°, 1°, IV°, V° L. Vertèbres lombaires. —T"s, 11 QE En

IV°, V°s. Vertèbres sacrées. — 5° pL., 5° paire lombaire. — 4° pS. 4° paire sacrée. — 1° pC. 1°paire coccygienne. — PL. S$. Plexus

sacré. — f. Filum terminal.

jatérales où (Fig. Il) le canal vertébral est tapissé par la dure-mère, doublée elle-même sur sa face

nterne par l’arachnoïde (a) dont elle n’est séparée seulement sur les faces latérales que par la cinquième paire lombaire (5 PL), les première, deuxième, troisième, quatrième, cinquième paires sacrées et les première et deuxième paires coccygiennes et, au sommet du triangle, par le filum terminal de la moelle (f.).

Ces nerfs de la queue de cheval sont presque placés dans un même plan, les uns derrière les autres, d’avant en arrière et de dehors en dedans, adossés à la dure-mère contre laquelle ils sont appliqués par l’arachnoïde qui leur forme à chacun une gaine séreuse propre, sans cependant leur constitüer un véritable méso qui permettrait une mobilité quelconque dans cet espace arachnoïdien.

Au niveau du filum terminal, l'arachnoïde, après s'être séparée de la dure-mère, se comporte vis-à-vis de celle-ci de la même façon qu’au niveau des paires rachidiennes. |

Cette disposition de l’arachnoïde vis-à-vis des nerfs de la queue de cheval est une constante depuis le troisième espace lombaire jusqu’à l'extrémité du cône dural, et nous démontre que les nerfs flottants et mobiles, dont parle Tuflier dans sa technique de rachianesthésie, ne corstituent pas une certitude anatomique définitive.

On comprend alors l'affirmation du D'Le Filliâtre (Rapport au Congrès de Londres,août 1913.):« au fur et à mesure que nous rapprochons de l'extrémité du cône dural, (fig. Il) les filets nerveux de la queue de

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cheval sont de plus en plus rares ; au niveau de l’espace sacro-lombaire, la cinquième paire lombaire (si facile à piquer par la ponction dans le quatrième espace) n'existe plus el les paires sacrées sont suffisamment écartées et situées en arrière pour qu'il soit impossible de les toucher même en inclinant fortement le pavillon de l'aiguille de ponction en dehors. — Depuis la fin de la moelle (deuxième vertèbre lombaire) jusqu’au sommet du cône dural

Fire. Il. — Coupe transversale passant au-dessus de la V*‘ vertèbre lombaire. — 4. Arachnoïde. — m. Dure-mère.— f. Filum terminale.— 5° pl., 5° paire lombaire.

(extrémité inférieurede la deuxième vertèbre sacrée), l’espace & dural est d'autant plus étendu dans le sens antéro-poslérieur que nous nous rapprochons davantage de la première vertèbre sacrée, l'étendue est de 10 à 11 millimètres au niveau de la troisième vertèbre lombaire et atteint 16 à 18 millimètres au

miveau de l’espace sacro-lombaire. Cet espace dural n’est, anatomiquement, rempli au centre, dans sa partie sacro-lombaire, que par du liquide céphalorachidien, C'est un véritable lac que nous appellerons lac lombo-sacré, »

» L'accès de ce lac nous est encore facilité par la configuration du squelette comme nous le montré

da figure III, où nous voyons que l'espace lombo-

Fre. III. — Cette figure représente les deux dernières vertèbres 1ombaires, les trois premières vertèbres sacrées, la quatrième espace lombaire et l’espace lombo-sacrée qui, sur cette figure, se continue avec le premier espace sacré (anomälie encore fréquente). — IV° £. Ve L.,quatrième et cinquième vertèbre lombaire. —s. Sacrum. sacré est bien plus grand verticalement et transversalement que le quatrième espace lombaire. Vertica-

lement, il est deux à trois fois plus grand, et transversalement, il mesure 36 à 38 millimètres, tandis

que le quatrième ne présente que 28 millimètres.

» Pour toutes ces raisons anatomiques, nous avons choisi comme lieu d'élection pour la ponction lombaire, l’espace lombo-sacré. »

Depuis que nous avons recours à cet espace, nous n’avons plus de ponctions blanches et nous avons toujours évité la douleur irradiée dans la cuisse que l'on provoque si souvent par la ponction dans le quatrième espace lombaire.

De l'importance de la préparation extemporanée de la solution de cocaïne. — La préparation de la solution de cocaïne constitue un des points les plus importants de la technique de la méthode. Après de nombreux essais d'emploi de solutions toutes préparées, de comprimés, de l’auto-septeur qui donnaient des résultats incertains ou insuffisants, nous employons actuellement un procédé simple et parfaitement efficace que nuus décrivons ci-après...

Deux tubes de verre de 6 centimètres de long, d'un centimètre de diamètre sont fermés par un bouchon de verre et portent une graduation apparente pour 4 centimètres cubes de capacité.

Dans l’un de ces tubes, on met 8 centigrammes de cocaïne, dans l'autre, 4 centimètres cubes d’eau disüllée ; le tout est stérilisé et clos hermétiquement.

Au moment de l'opération, on verse l’eau distillée sur la cocaïne qui se dissout instantanément: on chauffe légèrement, pour chasser les bulles gazeuses, el on à ainsi une très active solution au cinquantième dont on prélèvera la quantité nécessaire.