OBSERVATION F

R âf[é (le 15 ans et quelques mois, d’une constitution

éminemment lymphatique, pâle, apathique, habitait depuis trois ans une institution du faubourg Saint-Antoine, établissement situé dans de vastes jardins, bien aéré, parfaitement disposé, en un mot, pour son genre de destination. A l’âge de 4 ou 6 ans, ce jeune homme avait éprouvé au genou droit un engorgement subinllammatoire , cjui dura plus de deux ans. Cet engorgement était peu douloureux, et permit presque toujours au malade de marclier, eu boitant toutefois ; car, dès l’invasion de l’affection, la jambe s’était un peu fléchie sur la cuisse, et le genou offrait une saillie assez prononcée, c’est-à-dire que, presque au commencement de la subinflammation, il s’était développé une fausse ankylosé angulaire <à l’articulation du genou, laquelle a toujours persisté depuis, ainsi que la claudication. De l’âge de 6 à 7 ans à celui de 11, le malade a donc pu marcher et courir sans douleur, mais en traînant la jambe ; il ne souffrait que lors des changements de tem|>s, surtout quand la température était froide et humide, et aussi quand il était fatigué : alors il éprouvait des tiraillements dans la partie postérieure et interne de la cuisse, ou bien une pesanteur générale dans tout le membre. A cette époque de 14 ans, à peu près un an avant qu’il me consultât, le jeune homme vit sa position empirer : la claudication devenait plus forte après la moindre course ; tout le membre lui semblait lourd, et la fausse ankylosé allait en augmentant ainsi que les douleurs de la cuisse. La genouillère qu’il portait depuis longtemps ne suffisait plus pour lui affermir le genou, le membre devenant de jour en jour plus faible; et ce fut pour savoir s’il fallait lui

(1) V. Duval, Traité de la fausse ankylosé, p. 463 et su/v.

Faire une {genouillère plus forte, ou un brodequin à tuteurs, ou enfin lui couper les nerfs du jarret (^expression du malade', qu’il vint me consulter à l’Iiôpital Saint-Antoine , dans les premiers joui's de mai 1839. Ainsi qu’on a pu en ju{rer par les commémoratifs, il y avait chez ce jeune homme quelque chose qui ue se rencontre pas ordinairement chez les sujets atteints de fausse ankylosé, .le me contentai alors de lui prescrire un ré{»ime approprié à son état, et capable de ranimer la vitalité affaiblie de ror{»anisme : un bain tous les deux ou trois jours, avec addition de 3 ou 4 kilof^rammes de sel marin dans chaque bail), des frictions sur le {renou et vers la partie interne de la cuisse, avec la pommade suivante ;

Pr. Axongrt,

Iode,

Hydriodate de potasse,

Kxlrail de cigué,

— de belladone.

Camphre,

Mêlez

Et pour tisane, une infusion de houblon, à la dose de cinq à six verres par jour; en ajoutant dans chaque verre de 6 à 8 grains de bicarbonate de soude.

Mais, au bout de deux mois, voyant que ce régime n'amenait pas de résultat bien notable, vivement pressé par le jeune malade, qui demandait toujours à entrer dans mon établissement, aBn d’y subir la section des cordes, qui s’étalent, disait-il, tendues dans son jarret, je prescrivis provisoirement un brodequin à tuteurs latéraux, se prolongeant jusqu’au haut de la cuisse, articulés aux malléoles et au genou, la dernière articulation pouvant être rendue immobile à volonté , de façon à pouvoir faire marcher le malade plus solidement, mais à jambe roi de.

Le malade commença, le 15 juillet, à faire usage de ce brodequin ; il s’en trouva bien d’abord ; mais, quinze jours après,

65 grammes.

40 cenligr.

âa G grammes.

il revînl me voir, disant qu’il souffrait davantafje au ffenou et le long de la partie interne de la cuisse ; chafjue soir il éprouvait, après le coucher, de la chaleur et des élancements dans lotit le membre, qui l’empècliaient de dormir. De son propre aveu cependant, il avait ressenti autrefois <les élancements nocturnes, surtout quand sa jambe était étendue. Je l’engageai à continuer l’usage de son brodequin pendant la nuit.

Huit jours après je le revis; ses souffrances étaient toujours les mêmes; il désirait coucher sans son brodequin; je le lui permis. Cependant les nuits ne furent guère meilleures ; il était souvent réveillé en sursaut par des douleurs dans tout le membre, douleurs qu’il rapportait principalement au haut de la cuisse et au jarret; le jour il coutiuuait de porter le brodequin à tuteurs, qui lui facilitait la marche en empêchant le membre de fléchir.

Vers la tiu d’août, le jeune homme éprouva un accident qui fut suivi d'une violente exaspération dans son état ; il glissa sur un banc en jouant avec ses camarades , et, comme il essayait de se retenir, il se donna un violent coup de poing sur la partie antérieure de la cuisse, près du genou. Depuis ce moment, les douleurs augmentèrent, particulièrement vers l'endroit où le coup avait porté. L’n mois plus tard, celte région commença à se goiiHer et à devenir pâteuse, mais sans changement de couleur à la peau. Je conseillai des cataplasmes de farine de graine de lin, arrosés d’acétate deplomb liquide; puis je fis délayer de la farine dans une décoction de ciguë; j’ordonnai plusieurs applications de sangsues, etc. Je ne gagnai rieu sur le mal; seulement le sirop diacode que je prescrivis pour la nuit calmait un |)eu les souffrances et amenait le sommeil.

8 octobre. Le malade se mit au lit pour ne plus se relever.

On continua les cataplasmes émollients et résolutifs ; pas de changement dans l’étal de tuméfaction. De la fluctuation se manifesta vers les premiers jours de novembre. Alors la présence d’un li(|uide étant manifeste à la partie externe et inférieure de la cuisse, j’y pratiquai une incision profonde, qui

donna issue à un li<juide saii{][uinolent, mêlé à de pros caillots a d’un blanc jaunâtre, assez semblables à de la gelée. Euexplo- 4 rant le fond de la plaie avec une sonde cannelée, on reconnut facilement la gravité du mal ; on sentait des rugosités osseuses ^ et dénudées sur le fémur. Quelques jours avant l’ouverture de ^ la tumeur, le médecin de la pension avait fait appeler, à mou 4

insu, un chirurgien d’hôpital, lecjuel avait été désigné par un 9

parent du malade. ^

Ce chirurgien avait été d’avis qu’il faudrait bientôt donner a

issue au liquide s’il ne se résorbait pas spontanément. Les dou- m

leurs, qui s’étaient d’abord un |)eu calmées, recommencèrent 9

aussi vives qu’auparavant. Une nouvelle consultation du clii- 9

rurgien et du médecin eut lieu encore eu mon absence. Là, l’am- B

putatiou fut jugée nécessaire , et l’on voulut bien m’avertir H

qu’elle aurait lieu le mercredi suiuanl , mais on la lit le mardi, M

parce, que, m’a-t-on dit, le malade s’y était décidé ce jour-là. fl

Depuis le 4 ou le 5 novembre jusqu’à la mort du sujet, (|ui fl

eut lieu le 20 du même mois , neuf jours après l’amputation, fl

j’avais cessé de voir le malade. Voici les lésions que l’on a fl

ti'ouvées à la dissection du membre: j

Anatomie pathologique de la portion du membre amputé, faite <

par l’éléve interne du chirurgien qui a pratiqué l’amputation. |

Tout le membre est inliltré. On voit à la partie externe et vj

inférieure de la cuisse, au-dessus du condyle du fémur, une incision qui a été faite quelque temps avant l’amputation. Eille donne issue à une sanie purulente et sanguinolente très-fé- ,

lide. I

Après avoir incisé la peau de la région poplitée, on trouve les muscles pâles, soulevés et un peu aplatis par une tumeur sur laquelle ils se moulent. Les vaisseaux sont déjetés en dedans.

La tumeur, du volume du poing , allongée, descend jusqu’au niveau de l’articulation ; elle contient près d’un verre de

bouillie san{»uiuoIcnle, Irès-Félitle. Les parois sont fibreuses et formées par le périoste distendu et doublé de plaques osseuses, profoiulémeui altérées, isolées eu arrière, continues en avant (aussi la solution de continuité u’avait-elle pas été soupçonnée sur le vivant). En ôtant toutes les parties molles et les pla<pics osseuses plus ou moins libres, on trouve le fémur divisé en deux fra{;meuts.

Le firemier fragment supérieur et long de 17 centimètres 5 millimètres. Examiné en avant, on le voit s’élarf;ir beaucoup en bas et se terminer d’une manière très-irré}>;ulière. Sa plus {jrande largeur se trouve à environ 1 pouce au-dessus de son extrémité inférieure; elle est de 7 centimètres 8 millimètres. On voit de très-nombreux sillons parallèles à l’os , très*marqnés en bas et en avant, remontant au delà du fraj^meut sur les faces interne et externe de l’os, mais en avant nedépassant pas la moitié inférieure du morceau d'os.

En dessous et en l/as , on voit une plaque osseuse de tissu compacte, j{raude comme une pièce de I franc, irréffulière, à bords arrondis, et dont les fibres n’ont pas de direction visible. Elle est fort mince et recouvre un trou moins p;rand qu’elle. Sa surface est mamelonnée ; elle paraît surajoutée à l’os , avec le tissu duquel elle ne se confond qu’à sa partie supérieure et externe. Tout à fait eu bas et en dehors, les sillons lon^ritudinaux sont remplacés par une surface presque mamelonnée, sur laquelle sont des li|Tiies irréfrulières.

Examiné en arriére , on voit un cylindre osseux, de la forme et du volume du corps du fémur, long de 2 bons pouces, altéré par la maladie , irrégulier , cribriforme , mince , creusé par uii vaste canal central, dont les faces latérales et postérieures sont libres, et qui est envagiué dans le corps du fémur, cpii paraît s’étre ouvert par la ligne âpre , et s’ètre déjeté de chaque côté en manière d’ailcs qui constituent l’élargissement de la face antérieure notée plus haut. L’espèce de cornet à ouverture très-oblique que forme le fémur pour entourer le cylindre, comparable au périanlhe des arums, est fort mince cl

continue avec ce dernier par sa lace postérieure; les ailes seules en sont distantes.

Lq fragment inférieur est long de 9 centimètres 5 millimètres en avant, et n a prescpie plus l’aspect du tissu osseux, surtout dans la moitié correspondant au condyle interne. En pressant! os dans cette partie, il Hécliit sous le doigt et parait élasticjue. Eu l’incisant au-dessus du condyle, on trouve que toutes les fibres osseuses ont disparu, exce|)té au centre, où quelques-unes restent minces et molles. Elles sont remplacées par un tissu blanc, légèrement bleuâtre, lardacé; un scalpel perce l’os de part en part presque aussi facilement qu’un muscle. L alteration du condyle externe est moins avancée.

En arrière , la continuité de la surface osseuse est rompue; on tiouve des plaques osseuses minces, sillonnées et ci’ibriformes, recouvrant incomjjlétement l’os, dont toute l’épaisseur est altérée. La solution de continuité est nettement terminée au niveau de l’échancrure intercondyloïdicnne et le long des limites de la tubérosité externe sur le condyle interne, une sorte de tissu fibreux cache celte limite.

L’articulation ne présente aucune trace d’inflammation récente; elle ne contient aucun liquide. Les ligaments latéraux sont peu distincts et faibles.

Les surfaces articulaires sont adhérentes en quelques points au moyen du tissu cellulaire. La surface fémorale est déformée; les condyles ressemblent à un bord, et la gorge moyenne présente une saillie irrégulière. Toute celte surface est recouverte de cartilage diarlhroïdal mince, transparent, bleuâtre, continu et poli.

Les ligaments croisés sont |)lus larges qu’à l’état normal ; leur direction est un peu modifiée par l’état des surfaces ; ils paraissent plus rapprochés du plan postérieur de l’articulation. En sciant l’os d’avant en arrière, suivant son axe, on voit que le ramollissement et la dégénérescence lardacés occupent toute son épaisseur, et qu’ils sont nettement limités par ce cartilage, qui sépare la diapbyse , de l’épipbyse qui est saine. Ce

carlilage, comme celui du llbia, est épais d’un quart de ligne environ , et d’un rouge violet.

Celle observalion a suggéré à mon père des réflexions qui se rapporlent Irop au sujet que nous Irailons, pour ne pas être ici consignées loul au long.

O Ces délâils offrenl sur une même pièce l’image de presqtte loules les alléralions organiques donl les os peuvenl êlre affeclés : la périoslile, l’osléile, la carie, la nécrose, el la dégénérescence lardacée.

I.a pluparl de ces désordres n’avaient pu êlre reconnus pendant la vie. Nous pensions, en effet, avoir affaire à une osléile, suite d’une périoslile; d’autres avaient cru voir une carie el une lésion des vaisseaux (jui ont élé trouvés intacts, etc.

« Il est évident, pour ({uiconque connaît à fond les maladies des os, (|ue l’aflcclion du jeune homme donl on vient de lire l’histoire avait pris naissance depuis plus d’un an. Kn effet, dès l’âge de ans, le sujet a commencé à ressentir dans la cuisse des douleurs profondes, surtout (juand il était fatigué, ou lorsqu’il avait cliaud dans son lit. Ces douleurs reparaissaient souvent. La pesanteur, l’engourdissement dans le membre, l’augmentation de la flexion de la jambe, émanaient évidemment d’un foi/er d'irrilation le long du fémur; mais quel était le lieu précis de ce foyer? I.es douleurs étaient vagues; le malade les rapportait le plus souvent à la partie supérieure et interne de la cuisse, quelquefois au jarret, d’autres fois à l’articulation fémoro-tibiale, qui

est toujours restée à peu près saine eu apparence ; elles étaient donc sympathiques. On pouvait donc |)alper la cuisse dans tous les points de sa longueur avec les mains sans provoquer la moindre douleur. Il n’en était pas de nïême lorsque l’on voulait étendre la jambe : alors le malade accusait de la souffrance dans toute la partie postérieure de la cuisse, et cette souffrance n’était qu’à peine partagée par le

genou. Ces douleurs insolites du membre, et surtout

leur nature, ont été la seule cause qui m’avait empêché de recevoir le malade dans mon établissement et de le traiter d’après mon procédé, la section souscutanée des tendons des muscles fléchisseurs de la jambe. 11 aurait fallu effectivement, après cette section, étendre la jambe sur la cuisse en quinze jours ou trois semaines, et je redoutais d’en venir à cette extrémité par les raisons que je viens de donner, raisons que corroborait la constitution Iymj)hatique du sujet. Telles sont les considérations (jui m’avaient déterminé à ne prescrire à ce malade (ju’un simple traitement médical, fort heureusement pour moi et pour mon procédé.

«Le foyer de l’irritation (jue je présumais exister sous le périoste y existait bien en effet : car comment la nécrose commence-t-elle, si ce n’est par une affection du périoste ou de la membrane médullaire? Le séquestre fjue l’on a trouvé à la partie postérieure du nouvel os, à moitié invaginé dans le corps de la nouvelle portion du fémur (jui s’était ouverte par la ligne âpre, nous indique bien évidemment la pré-

exislence d’une inflammalion du périoste ou de la membrane médullaire, ou de ces deux membranes à la fois, inflammation qui a entravé le travail de nutrition de la portion d’os correspondante, et a fini par la nécrose. On sait que les membranes nourricières des os, comme la plupart des tissus blancs des membres, n’éprouvent , lorsqu’elles sont phlogosées, qu’un degré sourd d’inflammation (subinflammation). Cet état peut subsister fort longtemps chez les sujets très-lymphatiques ou scrofuleux sans déterminer des désordres bien notables en apparence, et sans que les parties données d’une vie plus active qui les entourent participent à leur état. 11 peut donc exister pendant un certain temps, chez un sujet lymphatique, une nécrose d’une portion d’un os long entouré de beaucoup de tissu charnu, sans que ces tissus soient sensiblement malades. Nous devons ajouter, toutefois, qu’à la longue les parties molles finissent par se tumélier par l’accumulation et l’épanchement des liquides dans lesquels baigne le séquestre. Ces liquides proviennent, d’une part, de la face interne du périoste chargé de la sécrétion du nouvel os; de l’autre, des tissus environnants irrités par la présence même du séquestre, qui fait l’offlce de corps étranger. Un coup, une chute, peuvent alors hâter l’apparition de cet engorgement pâteux qui précède la formation des accès.

Ces causes peuvent rompre le nouvel os, s’il est encore tendre, et la nécrose alors se trouve compliquée de fracture. Les solutions de continuité au nou-

vel os peuvent dépendre d’aulres causes encore. Lorsque la membrane médullaire est malade, que toute la circonférence de l’os est nécrosée, le'périosle se gonfle, se sépare de la portion d’os nécrosée ; il sécrète une matière gélatiniforme par sa face iiderne, laquelle forme le nouvel os; alors le séquestre est invaginé, et, comme la matière gélatiniforme est mêlée d une certaine quantité d’un liquide sanieux, provenant de la décomposition de l’ancien os en séquestre, cette matière se fait jour à l’extérieur; pour cela elle ulcère, perfore une portion du nouvel os, et par cette ouverture le séquestre peut s’engager et sortir. Chez le malade qui fait le sujet de eetle observation, le séquestre est sorti par l’ouverture accidentelle de la ligne âpre, et le nouvel os, rempli de nombreux vaisseaux qui entrent dans sa composition, a dû déterminer une hémorrhagie, et le sang, le pus sanieux, le séquestre, ont agi comme des corps étrangers, et ont dû donner naissance aux abcès qui existaient dans les environs du nouvel os. Lorsque cela arrive dans une portion du fémur, la cuisse ne se déforme pas toujours : le séquestre d’un côté, les abcès enkystés de l’autre, peuvent maintenir les fragments de telle sorte que le membre semble affecter une direction à peu près normale. Le diagnostic peut devenir fort équivoque, et le désordre rester tout à fait méconnu jusqu’à l’époque de la dissection du membre. C’est précisément ce qui est arrivé chez le malade en (|uestion; personne n’avait soupçonné la nécrose : on avait cru avoir affaire à une affection

d’une autre nature, et l’on s’était plu à établir des hypothèses malveillantes que les détails précédents démentent formellement. »