TRAITEMENT

Étant donnée une fausse ankylosé du genou, quels sont les résultats à pouvoir obtenir, quels sont les procédés à employer pour arriver a ces résultats? Tel est le sommaire de cette importante partie de notre travail.

Le résultat le plus désirable, c’est le retour de la force normale et de l’action physiologique de 1 articulation avec tous ses mouvements. Mais trop souvent, malheureusement, le genou reste plus ou moiqs déformé ; tous les mouvements ne sont pas récupérés

et les malades sont Irès-heureux de s’en tirer avec une légère flexion du membre, qui leur permet, comme nous l’avons dit, d« marcher sans faucher et sans le secours d’un support artificiel , la flexion de l’articulation tarsienne venant dans la marche suppléer à celle de l’articulation tibio-fémorale.

Voyons maintenant les moyens mis en usage pour arriver au résultat le plus complet.

La première idée qui a dû venir à ceux qui se sont trouvés en face d’une fausse ankvlose a été de la faire disparaître à l’aide des mains; aussi ne nous étonnons-nous point de voir que ce soient les premiers procédés décrits pour lutter contre cette maladie.

Mais on a dû trouver bien vite que cette actio était insuffisante. I.es efforts manuels des opérateur^ sont restés souvent impuissants contre la rétraction des muscles et des ligaments : il a fallu invoquer le secours des leviers et des machines. Ces instruments occupent donc dans l’ordre chronologique le deuxième rang comme procédé opposé à l’affection qui nous occupe.

Enfin les chirurgiens, voyant que la plupart des résistances provenaient de ces tendons serrés comme des cordes autour de l’articulation, pensèrent que, si la jambe se redressait, ce n’était (jue par la rupture de ces liens. L’idée leur vint alors, pour faciliter le redressement, de sectionner les tendons, et la ténotomie prit rang parmi les opérations appliquées à la fausse ankylosé.

Revenons sur chacun de ces procédés.

Action (les mains. — Employées par les anciens, comme nous l’avons dit, les mains fuient les seuls instruments qui servirent d’abord à opérer l’extension de la jambe. Nous ne savons comment les chirurgiens opéraient alors; il est plus que probable que leurs procédés se rapprochaient beaucoup de ceux que l’on emploie aujourd’hui ; car, si l’action des mains n’est plus employée d’une manière exclusive, on s’en sert au moins comme moyen auxiliaire, à l’exemple de M. Bonnet, de I>yon.

Voici comment procède mon père. Le malade est dans le décubitus dorsal, sur un plan résistant, tel qu’un lit orlhopédiijue ou plus simplement une table garnie de plusieurs couvertures en double. Le bassin est confié à un aide qui le tient immobile, ou mieux il est enserré dans l’étau inventé j)ariVI. Bonnet; un deuxième aide -tient la cuisse malade; un autre est chargé de maintenir le membre sain. I.es clioses ainsi disposées, le malade étant chloroformé, d’une main l’opérateur saisit le bas de la jambe, tandis que l’autre, placée dans le creux du jarret, le soutient et empêche en môme temps la luxation en arrière; alors sont imprimés des mouvements de flexion et d’extension que l’on gradue insensiblement. Dans certains cas on confie à un aide la partie inférieure de la jambe, et pendant que cet aide fait les mouvements ci-dessus indiqués, d’une main courbée en crochet l’opérateur attire la partie supérieure du

tibia, et de l’autre repousse énergiquement avec la paume la partie inférieure du fémur.

Action des machines. — Il faut remonter assez loin pour trouver les premières notions des machines appliquées à la fausse ankylosé du genou. La première que nous ayons vu signaler est celle de Fabrice de Hilden. Son appareil se graduait à l’aide d’un pas de vis et amenait ainsi une extension insensible et non douloureuse. En 1721, nous voyons Manget donner la description d’une machine à redresser le genou, très-ingénieuse et très-puissante : elle se compose d’une planche sur laquelle le membre est progressivement appliqué au moyen d’une vis de rappel qui traverse perpendiculairement la planche en tirant un anneau rembourré dans lequel le genou se trouve retenu. Cet appareil a le tort de permettre au membre de se renverser en dehors; de plus, il ne lutte pas contre la tendance du genou à former un angle rentrant en dedans.

Charles Bell appliquait une attelle externe et l’a remplacée plus tard par une attelle brisée; toutes deux attiraient le membre à elles par des lacs que l’on serrait progressivement. Verdier, en 1811, conserve 1 attelle de Charles Bell, seulernetit il l’allonge considérablement en la faisant attacher d’un côté au bassinet de l’autre au pied. Mellet perfectionne d’une autre façon l’attelle de Charles Bell en y ajoutant deux tiges d acier, une en arrière et l’aulreen avant, (ju'il réunit par deux cercles du même métal.

Do perfectioniiGmcMit en perfectionnement, nous voyons passer les machines de MM. liouchet de Lyon , Delpech, Louvrier et Bonnet.

Toutes celles dont nous venons de parler agissent par un mouvement d’extension continu cl par une action plus ou moins directe de pression sur le genou. Il en est qui agissent d’une toute autre façon : ce sont les appareils appelés à extension oscillatoii e. M. .lalade Lal'ond, dans son livre (tonie 11, page 2G8), MOUS dit : «€’est dans ces contractions permanentes des muscles et dans ces ankylosés incomplètes que l’extension oscillatoire est d’un merveilleux effet , en graduant successivement sa force et sa vitesse et en lui donnant pour auxiliaires les bains , les douches il’eau à vapeur, les douches d’eau thermale sulfureuse, etc. Nous avons vu peu de ces affections, prises à leur première période, résistera l’emploi de ce traitement sagement dirigé.»

Des machines dont nous avons parlé tout à l’heure, nous ne décrirons que la machine de Louvrier et celles de M. Duval.

La machine de Louvrier présente celte grande différence avec les autres, qu’au lieu d’élre destinée à agir lentement, progressivement, en un nombre indéterminé de séances, elle agit au contraire tout d’un coup, l’opération est terminée immédiatement; aussi , l’emploi de celte machine a valu au procédé de l’auteur le nom de Méthode Louvrier. Cette méthode, d’abord çicceptée avec enthousiasme, a été plus tard rejetée à cause des accidents consécutifs

dont on Ta vu devenir le point de départ. Et si nous rapportons en détail les différents temps de l’opération, c’est que, grâce à l’application du chloroforme, les accidents sont moins fréquents et qu’on l’emploie d’ailleurs en la modifiant, comme nous le dirons plus tard.

«Cette machine, dit M. Bonnet (page 167), agit er même temps sur la partie inférieure du men)bre et sur le genou ; le pied est solidement attaché à une espèce de semelle en fer à laquelle sont fixées des poulies de réflexion ; sur ces poulies passent des cordes qu’un moulinet doit mettre eu jeu et qui vont s’enrouler ensuite sur un treuil fixé à la partie inférieure de l’appareil. Ces cordes sont destinées à entraîner la jambe horizontalement. Un carré long saisit le milieu du genou, d’autres cordes le maintiennent et l’attirent verticalement; alors, le moulilinet dont nous venons de parler fonctionne sous la main de l’opérateur. Toutes ces cordes sont mises en mouvement; la jambe s’étend, le genou s’abaisse et le membre est ramené à sa rectitude normale.

« Cette machine, comme on le voit, a tous les avantages de celle de Delpech, sans en avoir les inconvénients; elle présente, en effet, un levier aussi long que possible; une traction directe est exercée sur le pied et une compression sur le genou , de sorte que les deux parties jambières et fémorales du membre inférieur sont nécessairement ramenées dans la même direction. » (Le passage de Bonnet que nous venons de citer peut être en même temps regardé comme le

résumé du travail de M. Bérard, Revue des spécialités.)

L’appareil Louvrier, appliqué comme on le verra , machine 3, avec certaines modifications, ne laisse plus rien à désirer, car au lieu de servir à des extensions brusques, il sert à l’extension lente et progressive.

llacliiucs «le 11. lliivni.

«Elles peuvent être ramenées à trois. Les deux premières- sont décrites et représentées dans le Traité de La fausse ankijlosc du genou , auquel nous empruntons la description suivante:

«La machine que j’emploie, dit mon père , page 447, ne présente point de danger : ce n’est pas au genou, partie malade entre toutes, qu’elle emprunte un pareil secours; elle établit non son point, mais des points d’appui très-étendus sur la cuisse, sur la jambe, principalement sur leurs parties postérieures et charnues ; le lecteur en pourra juger par la figure que voici :

Fig.M.

«Cet appareil est surloul composé de façon à tenir le pied, la jambe et la cuisse très-solidement fixés.

«Le pied appuie toute sa face inférieure sur une pédale ou planchette o, eu bois, à laquelle est adapté un étrier b, qui se prolonge jusqu’au niveau des malléoles. Une courroie passant sur sa face dorsale , et qui vient s’attacher à des boutons latéraux, l’empêche de dévier, soit en dedans, soit en dehors. Puis une guêtre, également terminée par

deux courroies qui boutonnent à peu près au môme lieu que la première, embrasse fortement la partie inférieure de la jambe, et, saisissant le pied au-dessus du talon, rend tout dérangement impossible. Voilà pour le pied.

« La jambe est placée entre les deux montants inférieurs II. Ces montants sont tenus au degré d’écartement nécessaire par un demi-collier armé d’une mortaise, dans laquelle chemine la vis f, qui seule donne le mouvement à tout l’appareil. Deux pitons, l’un en dedans, l’autre en dehors, fixent leur extrémité inférieure à la partie supérieure de l’étrier ù, en leur permettant un libre jeu, que des vis peuvent au besoin changer en une immobilité complète.

« Vers le point où la jambe s’articule avec la cuisse, les montants que nous venons de voir s’attachent à deux autres montants supérieurs, au moyen de pitons assez lâches pour leur permettre toujours d’obéir à l’impulsion de la vis f, soit dans le sens de la flexion, soit dans le sens de l’extension. Ces deux montants fémoraux sont, comme ceux de la jambe, unis par un demi-collier. Tous quatre sont garnis de larges colliers bien matelassés, qui viennent se lacer en forme de guêtre, d et /, sur la face antérieure de la jambe et de la cuisse, de manière à maintenir les deux autres parties du membre aussi fermement et aussi assurément que le pied.

« La vis /*, fixée par sa partie supérieure au demicollier qui lie les deux montants fémoraux, passe, par sa partie inférieure, dans la mortaise placée au

centre extérieur de celui par lequel s’unissent les montants, tuteurs de la jambe. Elle est mise en action par un écrou que l’on fait marcher sur ses pas, e.

a Cette description est sans doute très-imparftiite ; niais je pense que l’examen un peu attentif de la figure y suppléera. Ce qui frappera tout d’abord, c’est la largeur des surfaces sur lesquelles l’appareil prend et répand sa puissance, ainsi que la liberté parfaite dans laquelle il laisse le genou.

« ^'otre seconde machine jouit de tous les avantages de la première; c’est celle que nous employons pour nos malades des hôpitaux. Elle a été, comme on pourra le voir, depuis modifiée.

« Voici la description :

« Cette machine prend ces points d’appui sur les parties antérieures et surtout sur les parties postérieures de la jambe et de la cuisse.

Fig. 2.

« Le pied appuie toute sa face inférieure sur une pédale ou planchette f/, à laquelle sont adaptées deux platines />, qui tiennent lieu d’étrier, dont l’externe est plus haute et plus large que l’interne. Ces platines servent à fixer à articulation mobile les deux montants inférieurs. Une large bande de cuir matelassé c passant sur la face dorsale du pied et se terminant par deux chefs qui vont se boutonner sur la partie externe de la pédale n, sert à maintenir l’avant-pied.

«Une guêtre lacée rf, prolongée en contre-bas sous forme de courroies qui vont passer dans des mortaises e, pratiquées vers le bas aux côtés internes et externes des platines. Cette guêtre embrasse la partie inférieure de la jambe et fixe l’arrière-pied sur la pédale a.

« l.a jambe est placée entre deux montants latéraux /, tenus écartés et solidifiés sur deux demi-colliers (jj avec lesquels ils sont rivés. Ces montants et demi-colliers sont recouverts par un large morceau de cuir matelassé h, qui embrasse tout le mollet.

« L’extrémité inférieure des montants /’, comme nous l’avons déjà dit, est fixée à l’articulation mobile sur les platines 0, qui remplacent l’étrier; mais, vers le point où la jambe s’articule avec la cuisse, les mêmes montants se lient à l’articulation avec deux autres fémoraux /, pour leur permettre de céder à l’impulsiorî de la roue dentée m, mue par la vis sans fin », qui reçoit l’impression de la clef o, soit dans le sens de l’extension, soit dans celui de la flexion. Ces nouveaux montants / sont comme les premiers rivés sur deux demi-colliers p, qu’une grande guêtre ou cuissard lacé à la partie externe et antérieure de la cuisse sert à maintenir fortement cette partie du membre. L’extrémité supérieure du montant fémoral externe est articulée à coulisse sur une pièce métallique triangulaire r, maintenue par une ceinture .s, (jui fait le tour du corps. Le montant fémoral interne (|u’on ne voit pas, à cause de la position de la machine , s’arrête eu haut, à 2 centimètres du collieisupérieur, etc.

« Il est lacile rie reconnaître que d’après celle disposition, suivant que l’on tournera la cleF o dans un sens ou dans un autre, on opérera à volonté l’ouverture de l’angle en étendant les montants inférieurs ou jaiî)biers /'sur les montants supérieurs /.

« Pour éviter, dans l’emploi de l’appareil, toute pression gênante sur les chairs, on a soin de matelasser, avec de la peau de chamois et de la ouate, la bande de cuir c, la guêtre d, la jambière h, le cuissart (j et la ceinture s.

« On voit, par la description de cette machine, qu’elle possède toute l’action de la première et fpi’elle en dilfère seulement par l’engrenage situé au côté externe de la jonction de la Jambe et de la cuisse , engrenage très-facile îi mettre en jeu au moyen de la clef et de la vis sans lin, et aussi par la ccitjlure qui maintient le montant externe à la partie externe de la cuisse, et empêche le rebord supérieur de la cuissière ou cuissart de se déprimer, de s’enfoncer dans les muscles de la partie postérieure de la cuisse, etc. etc. »

Ces machines ont été employées par M. le D'’ Duval, dans sa pratique privée, dès l’année 1831, comme l’attestent les numéros de la lîewue des spécta/ités et innovations médicales de 1839; elles ont été de plus appliquées par lui depuis 1831 dans le service orthopédique qu’il dirige dans les hôpitaux de Paris.

Si on les compare avec celles de M. Bonnet, de Lyon, on trouvera que celles-ci leur ressemblent beaucoup, à quelques njodilications près; c’est pourquoi nous avons jugé inutile de les décrire.

La troisième machine de M. Duval, beaucoup plus récente et à laquelle nous donnons la préférence, parce qu'elle agit avec beaucoup plus d’énergie, est la suivante, avec lacjuelle la machine de M. Van Iloeter, de Bruxelles, a une ressemblance Frappante. l\ous devons dire qu’on y trouve (juelques souvenirs de celles de Del|)ech et de Louvrier.

En voici la figure et la description :

Fig, 3.

iNous l’appelons machine à gouttières articulées.

Cette machine, à extension lente et progressive, se compose de deux gouttières en tôle matelassée, articulées au niveau du genou , destinées à recevoir la cuisse et la jambe, solidement fixées dans leur intérieur par de fortes courroies. La gouttière crurale est attachée, au moyen d’une charnière, à une longue planche qui dépasse de 30 centimètres îi peu près l’extrémité inférieure de la gouttière jambière ; une forte poulie est fixée à la partie inférieure de cette gouttière, et est destinée à cheminer dans une rainure en fer profonde, tirée par une

cordc attachée au support de la poulie, et au bas à un treuil (jue l’on met en mouvement avec une manivelle. En jetant un coup d’œil sur l’appareil, on comprend aussitôt l’ellet rju’il peut produire.

Mon père a inventé celle machine en 18-16, et voici en (pjelle occasion :