PARTIES MOLLES

Pour étudier les parlies molles qui entrent dans la composition du genou, nous le divisons en deux régions secondaires, Tune antérieure, l’autre postérieure. A l’exemple de tous les auteurs nous décrirons les differents plans, en procédant de l’extérieur vers l'intérieur.

5 1. — Région antérieure.

La face antérieure est irrégulière et anguleuse, les differentes couches de parties molles qui séparent les téguments du squelette sont peu épaisses, ce sont:

1“ Lajyeau. qui dans cette région n’offre rien de particulier.

2“ La couche sous-cutanée, lamelleuse, formée de mailles larges permettant aux téguments un glissement facile. C’est dans cette couche que se trouve une bourse séreuse dite prerotulienne.

3® Vaponéi’rose. C’est une dépendance du fascia

lata ; elle est représentée par une couche fibreuse croisant en avant la rotule et le ligament rotulien pour venir se fixer à la tubérosité tibiale antérieure. Elle se continue avec l’aponévrose jambière et sur les côtés internes envoie des expansions dites de la pâlie d'oie; sur les côtés de la rotule elle donne des fibres ligamenteuses, signalées par RI. Malgaigne et appelées ligaments rotuliens.

4" Sous cette aponévrose se trouve la couche înus~ ciliaire^ con)posée sur la ligne médiane par le droit antérieur qui se termine par un tendon aplati, que nous avons vu s’insérer à la base de la rotule , par le vaste interne et le vaste externe, qui donnent une membrane fibro-cartilagineuse enveloppant la rotule et recouvrant les condyles ititerne et externe du fénmr. Dans cette membrane nous reconnaissons une portion de ce que nous appelons la capsule fibreuse.

iVous avons signalé la partie intérieure du 3" adducteur qui entre pour sa part dans la composition de cette couche sous-aponévrotique.

I.es extenseurs fournissent un petit Faisceau musculaire s’insérant, comme nous l’avons dit, sur la synoviale. Quelques auteurs ont proposé de faire de ce petit faisceau un muscle particulier auquel ils donnent le nom de muscle tenseur ou releveur du cul-de-sac synovial. Parti, en effet, du fémur, il va se rendre à la partie réfléchie de la séreuse articulaire, et il est destiné à l’attirer en haut pendant l’extension, en lui évitant ainsi tout froissement de la part de la rotule.

/)“ ]’riis.<icmi.r. et nerfs. — I.es cinq artères articulaires sont les artères qui fournissent à cette région ; elles naissent de la partie postérieure, et forment autour des condyles de nombreuses anastomoses. I.es veines suivent les artères. Il faut noter encore, au côté interne, la saphène interne, située sous la peau, qui reçoit en ce poiïit de nombreux afduents.

Les vaisseaux lijmplialifiucs sont nombreux. Les nerfs sont peu importants, ce sont des branches du crural et du saphène interne.

^2. — liéfiinn postérieure.

Aussi appelée creux ou région poplitée; elle est, on le sait, la plus importante de la région du genou, quand on veut se placer au point de vue de la médecine opératoire.

Cette région est comparée à un losange divisé en deux triangles secondaires par une ligne qui passerait, ainsi que l’indique AI. Velpeau, au-dessus, des condyles. Le triangle supérieur est le plus profond; son sommet est en haut, foiané par la rencontre des demi-tendineux et demi-membraneux en dedans, et du biceps en dehors. Les deux jumeaux formant par leur écartement le triangle inférieur dont le sompiet est dirigé en bas.

Nous avons plusieurs couches à étudier :

1" La peau est fine, molle et extensible.

2'’ La couche sous-cutanée est assez épaisse et renfernie liu tissu cellulaire graisseux.

3" L’aponévrose est la continuation de celle de la cuisse ; elle est très-mince sur les côtés et assez épaisse sur la ligne médiane. En ce lieu elle est simple, tandis qu’elle se dédouble à droite et à gauche. Le feuillet superficiel va regagner l’aponévrose antérieure du genou ; le profond plonge dans le creux poplité, vers la ligne âpre où il se confond avec le périoste, après avoir, en quelque sorte, formé des gaines pour le biceps et le demi-membraneux. Celte aponévrose enlevée, on trouve le creux poplité circonscrit par des plans osseux et musculo-tcndineux et rempli d’un tissu cellulo-graisseux, au milieu duquel sont les vaisseaux et les nerfs.

Creux poplité.

a. Triangle supérieur. — Les parois sont formées par les muscles demi-tendineux, demi-membraneux couturier et droit interne en dedans, et le biceps eq dehors. Comme c’est par l’action de ces muscles que se forment certaines déviations, et comme c’est sur eux que doit porter l’instrument dans l’opération de la ténotomie, nous nous y arrêterons plus longuement en insistant sur leurs usages et sur les rapports que nous décrirons en détail.

Demi-tendineux. — Long, grêle, conoïde, situé à la partie postérieure et interne de la cuisse, parti de la tubérosité de l’ischion pour se rendre à la tubérosité antérieure du tibia, en se réfléchissant autour de la partie inférieure du ligament interne du genou, il est oblique de haut en bas, et de dehors en de-

dans. Ce muscle (lécliit la jambe sur la cuisse et imprime au membre inférieur un mouvement de rotation qui ramène la pointe du pied en dedans ; mais si la jambe est étendue, il étend la cuisse; si la jambe et la cuisse sont étendues, il devient extenseur du bassin. Notons que dans sa partie inférieure il ne présente aucun rapport important avec les nerfs et les artères.

Oemi-mcmùraneux. — il est situé au-dessous du précédent et un peu en dehors; il est mince, aplati à son orijjine, devient épais, prismatique à la partie moyenne, et à la partie inférieure il est grêle et arrondi. Attaché en haut à la tubérosité de l’ischion, il se divise en bas en trois portions ; l’une, son tendon, contourne le condyle interne et se porte à la tubérosité du tibia, tandis que les deux autres portions, sous la forme d’expansions, vont, la première, à la partie antérieure de cette tubérosité, la seconde, exter/ie, ascendante, va se jeter dans le ligament postérieur de l’articulation pour le renforcer. I.e demi-membraneux est oblique de haut en bas et de dehors en dedans. Il est congénère du précédent, mais il agit avec moins d’énergie.

Couturier. — Il se trouve à la partie antérieure de la cuisse. ’Frès-long et aplati, il part de l’épine iliaque antérieure et supérieure, croise la cuisse à la manière d’une diagonale et vient, en contournant le condvle, s’attacher à la face interne du tibia et for-

mer avec les deux précédents la patte cCoie. U fléchit la jambe sur la cuisse, puis devient, en continuant son action, fléchisseur, abducteur et rotateur de la cuisse eu dehors.

Droit interne. — Il n’entre dans la structure du creux poplité que par son tendon qui longe la partie interne au genou. Comme le ténotome porte quelquefois sur ce tendon dans l’opération de la fausse ankylosé, nous devons en faire connaitre la situation exacte. A la partie interne et superficielle de la cuisse, long, aplati en haut, il s’insère sur la symphyse pubienne et la partie antérieure de la branche du pubis; grêle et arrondi en bas, il s’attache à la tubérosité antérieure du tibia, ainsi qu’à la crêle la plus élevée du même os; vertical, il a pour fonctions de fléchir la jambe sur la cuisse, de la porter en dedans si son attache supérieure est fixée, et de contribuer à fléchir le bassin sur la cuisse datis les cas où celte insertion cesse d’ètre fixe, comme dans la station verticale. Le tendon de ce muscle devient libre un peu au-dessus de l’articulation du genou ; il se place sur la partie postérieure du condyle interne du fémur et de la tubérosité interne du tibia, contourne celte tubérosité d’arrière en avant, se plaçant en arrière du couturier dont il est séparé par une synoviale et au-dessus du tendon du demi-tendineux. Une même synoviale sert à leurs tendons réunis. Nous devons signaler comme autres rapports le ligament latéral interne que l’on trouve en de-

hors et dont le sépare la coulisse dont nous venons de parler.

Bicepa. — Il forme à lui seul toute la paroi externe du creux poplité, et c’est surtout sa courte portion qui, en s’attachant à la ligne âpre, ferme l’excavation de ce côté. Les fibres de cette partie du muscle forment un tendon qui va embrasser la tête du péroné. Il est en rapport avec le ligament latéral externe dont il est séparé par une bourse séreuse qui facilite leur glissement réciproque. Il fléchit la jambe sur la cuisse, et, lorsque le membre est tourné en dedans, il lui imprime un mouvement de rotation en dehors par l’action de la longue portion qui s’insère, on le sait, à la tubérosité de l’ischion. Dans la position verticale, il contribue à maintenir le bassin dans l’extension et à l’v ramener, s’il est fléchi.

Les muscles qui limitent la partie inférieure du creux poplité étant loin d’avoir autant d’intérêt, nous nous bornerons simplement à en dire quelques mots, afin de ne pas être accusé d’avoir traité incomplètement ce sujet.

b. Triangle inférieur. — Le triangle inférieur, aussi appelé tibial, est circonscrit par les muscles jumeaux qui sont loin de former une cavité rappelant celle du triangle supérieur, car, soulevés par les condyles du fémur, sur lesquels ils se rélléchi.ssent, se touchant dans toute leur étendue par leurs bords correspondants, ils tapissent une partie du creux po-

plilé, et c’est à peine s’ils s’écartent en haut pour gagner chacun son point d’attache respectif.

Outre les jumeaux, on a signalé encore comme formant les parois du creux poplité le plantaire grêle, le poplité et le soléaire.

Excavation. — Klle est remplie par du tissu graisseux au milieu duquel on voit plonger de haut en bas les vaisseaux et les nerfs. De dedans en dehors, ces parties très-intéressantes à étudier sont :

1" {/artère poplitée, qui, renfermée avec sa veine satellite dans une gaine née de l’aponévrose, traverse le creux poplité en entrant par l’angle supérieur pour sortir par l’angle inférieur. Dans ce trajet, l’artère poplitée fournit sept branches qui sont de haut en bas : deux articulaires supérieures, une articulaire moyenne, deux jumelles et deux articulaires inférieures. Inutile d'insister sur leurs usages que leur nom indique suflisamment.

2“ Veine poplitée. C’est la veine satellite de l’artère; elle la suit dans sa direction, mais elle est plus superficielle; elle est remarquable par l’épaisseur de ses parois, qui parfois, au premier abord, peut la laisser confondre avec le vaisseau artériel.

Ces deux vaisseaux sont renfermés dans une gaine commune qui, en dehors d’elle, nous moptre : 3” le nerj poplité interne qui suit la direction du sciatique et (jui, après avoir traversé l’excavation dans le même sens (|ue l’artère et la veine, s’enfonce dans le soléaire et pretid le nom de nerf tibial.

4° Veine saphène externe; plus externe, elle se jette dans la veine poplitée au niveau des condyles.

5® ISerf poplité externe. Il occupe la partie la plus externe du creux poplité. Au point de vue où nous sommes placé, c’est celui qui nous intéresse le plus. En effet, se dirigeant en bas et en dehors, longeant le côté interne du biceps jusqu’à la partie inférieure du genou, dans lequel il pénètre entre le muscle grand péronier et le péroné, on voit qu’il peut être blessé dans la section sous-cutanée du biceps pour la fausse ankylosé du genou.

On peut s’assurer de la position du cordon nerveux par sa compression qui cause une sorte de crampe, puis on commande au malade de fléchir le genou pendant que l’on cherche à le ramener dans l’extension. Par cette double manœuvre, le tendon bicipital devient plus saillant et s’éloigne du nerf’, que l’on évite seulement alors, en glissant le ténotorne, d’après la méthode de mon père, de dedans en dehors.

Des deux nerfs poplités émane un double filet destiné à former G® le nerf saphène externe, qui, constitué par ces deux racines, descend accompagner la veine du même nom.

7" Lymphatiques. Outre ces artères, ces veines et ces nerfs, le creux poplité contient encore des vaisseaux lymphatiques qui se rendent à trois ou quatre ganglions nommés ganglions poplités.