DES CAUSES DE IA FIEVRE

Nous diviserons les causes de la fièvre en deux ordres : les causes prochaines et les causes éloignées. Les

causes prochaines ne sont autre chose que la liaison de physiologie morbide qui ramène dans un si grand nombre d’affections diverses ce caractère commun, le mouvement fébrile. Ici s’ouvre le champ des hypothèses, comme toutes les fois qu’il s’agit d’expliquer la génération des phénomènes morbides. Est-ce une fermentation des liquides circulants? est-ce rintelligence vitale qui s’efforce de chasser une matière morbifique? est-ce un état particulier du sang? est-ce une irritation sympathique du système vasculaire* qui , se retrouvant dans toutes les maladies fébriles, y développe ce symptôme commun. Si nous présentions ici d’une manière détaillée ces hypothèses, nous serions obligé d’y revenir à propos de la nature même de la fièvre; nous préférons renvoyer à cette partie de notre travail ce difficile examen.

Les causes éloignées de la fièvre seront seules recherchées ici. On comprend déjà que ces causes ne sont que l’indication des états dans lesquels il se développe un mouvement fébrile. Pour nous la fièvre est un symptôme. Où est son centre de développement? pourquoi s’unit-elle à tel ou tel état morbide? Nous l’ignorons. Mais cette liaison est manifeste; et si quelquefois nous ne pouvons remonter jusqu’à la cause organique, nous acceptons l’exception comme fait , et nous attendons que l’investigation, chaque jour plus active, vienne nous en expliquer l’origine. C’est à ce point de vue que nous allons étudier les causes de la fièvre : là où nous cou-

naissons une lésion, nous l’indiquerons avec soin; là où elle nous échappe, nous établirons l’état de la science.

Pour aborder en premier lieu les faits les plus simples, nous nous occuperons d’abord des causes externes qui agissent en déterminant des lésions locales évidemment antérieures à la fièvre, et nous arriverons ainsi à la fièvre qui accompagne les lésions organiques de cause interne. *

Un individu bien portant reçoit une blessure sur un point quelconque du corps, il se fait une brûlure étendue ou profonde, il ingère dans son canal intestinal des substances toxiques qui agissent en désorganisant les tissus; au bout d’un temps variable, un travail s’établit dans le point lésé, et bientôt il s’y joint une fièvre dont l’apparition est constante. De quelque façon que la réaction se soit étendue de la lésion locale à tout l’organisme, il n’en est pas moins certain que cette lésion a été l’unique point de départ du mouvement fébrile qui, sans elle, ne se serait pas développé; il semble donc tout naturel de rapporter à la blessure, et, par conséquent, au solide altéré, la cause des accidents. Mais si, pendant leur durée, on a examiné le sang du malade, on a pu constater que les proportions de ses éléments étaient modifiées et que la fibrine y existait en quantité exagérée.

Il s’est donc produit de la blessure sur l’organisme une action telle que la constitution de certains principes se soit altérée; or, cette altération est constante lorsque

la blessure s’est accompagnée d’un mouvement fébrile. Est-ce donc la fièvre qui l’a déterminée? a-t-elle été la cause de la fièvre? Telles sont les questions que l’on est entraîné à s’adresser.

Les mêmes conditions absolument , à l’exception toutefois de la cause externe et directe, se produisent lorsque le tissu cellulaire ou la profondeur d’un organe viennent à s’enflammer spontanément, et ce fait forme, dans les causes de la fièvre, la transition entre celles qui viennent du dehors et celles qui naissent de l’organisme lui-même.

Ces dernières doivent être divisées en deux groupes: les causes qui résultent de l’évolution physiologique de certains organes , du développement de certaines fonctions, et les causes qui résultent d’un véritable état morbide. Ces dernières seront subdivisées encore en causes qui résultent de troubles fonctionnels simples, causes qui sont dues à des altérations des solides et causes qui résultent des altérations des liquides.

1° Causes du mouvement fébrile qui se développent pendant l’état physiologique.

Ces causes tiennent surtout à l’évolution fonctionnelle de quelques organes. Nous noterons en première ligne la fièvre qui se manifeste chez la nouvelle accouchée lors de l’établissement de la sécrétion lactée. Cette

fil

fièvre a été attribuée, par certains auteurs, à Tétât traumatique de la surface interne de Tutérus ; il est facile de démontrer que le développement rapide des fonctions des seins en est la seule cause. La fièvre de lait ne s’allume pas, en effet, lorsque la succion est pratiquée par l’enfant dès Taccouchement et que la sécrétion laiteuse s’est établie peu à peu et non pas d’une manière brusque; elle est nulle chez certaines femmes qui ne présentent aucun autre état morbide et chez lesquelles la glande mammaire ne vient pas à sécréter du lait. Ainsi, le travail qui s’établit physiologiquement chez la femme peut déterminer et détermine ordinairement une fièvre dont les caractères ne peuvent être méconnus. Nous rangeons dans le même ordre de causes les phénomènes fébriles moins constants qui accompagnent l’évolution des menstrues. Dans un grand nombre de circonstances , ces phénomènes, il est vrai, sont dus à la difficulté qu’oppose à l’établissement des règles une altération spéciale du sang. Mais il arrive assez fréquemment aussi que Ton ne puisse rattacher à aucune autre cause qu’à l’évolution de la fonction nouvelle les accidents observés.

2° Causes morbides du mouvement fébrile,

Ceriainstroublesfonctionnels des organes, qui ne s’accompagnent pas de lésions appréciables, peuvent avoir

le même résultat, à en croire quelques auteurs. Pour nous, nous ne faisons que signaler cet ordre de causes, et nous n’acceptons en rien la responsabilité de son admission. Les excitations du système nerveux par les émotions violentes, les passions vives, suffiraient pour amener ce résultat. Nous pensons que le plus ordinairement, sinon toujours, il se produit, du côté de quelque viscère, un travail morbide passager qui explique les accidents fébriles fugitifs que l’on a observés et dont nous avons pu constater Fexislence.

Il est bien évident que nous ne considérerons pas comme de simples troubles fonctionnels les flux exagérés qui s’accompagnent de fièvre. L’élément morbide qui les détermine peut nous échapper quelquefois; mais s’ils doivent être placés dans une classe à part, et qui tienne le milieu entre les congestions simples et les phlegmasies , ils n’en constituent pas moins des états pathologiques réels.

Nous sommes arrivé à Fétude des causes internes de

la fièvre dans les cas où l’on peut saisir une altération

physique qui puisse s’y rattacher. Cette altération peut

porter sur les solides ou sur les liquides, ou sur ces deux éléments à la fois.

Causes du mouvement fébrile tirées de F altération des solides. Déjà nous avons parlé de l’inflammation comme cause des accidents fébriles, et nous avons comparé ceux qui accompagnent les phlegmasies internes à ceux qui sui-

vent les lésions traumatiques. Les phlegmasies sont en effet l’une des causes qui produisent le plus fréquemment la fièvre. « La fièvre, avons-nous entendu dire à » M. Andral (1), est un des phénomènes fondamentaux » de l’inflammation , elle existe comme phénomène con- » comitant de toute inflammation aiguë. » Mais faut-il, avec Broussais, généraliser cette observation et la rattacher toujours à l’irritation? Les travaux de MM. Andral

et Gavarret sur les altérations des liquides dans les phlegmasies, l’absence de ces altérations, qu’ils ont constatée dans un certain nombre d’affections fébriles , ne permettent pas de s’arrêter d’une manière exclusive à cette opinion. « La fièvre et l’inflammation, ajoute » M. Andral (2) , marchent fréquemment ensemble, » mais elles ne sont pas immédiatement unies, car elles » peuvent exister indépendamment l’une de l’autre; » on peut cependant dire que l’inflammation cause la » fièvre, car la fièvre est en raison directe de l’intensité » et de la rapidité de la marche de l’inflammation, y Hâtons-nous de reconnaître qu’un certain nombre d’états fébriles dont la cause était méconnue , attribués à l’inflammation par de savantes recherches , lui ont été définitivement rattachés. Rendons hommage à cette heureuse et brillante investigation, qui a découvert, dans

(1) Cours de pathologie générale, 5 janv. 1846.

(2) Loc.ciU

les modifications phlegmasiques de l’appareil circulatoire central, la cause et la nature de phénomènes inexpliqués.

Les phlegmasies se divisent en deux classes : les phlegmasies aiguës et les phlegmasies chroniques; dans les premières on peut dire d’une manière générale que la fièvre est constante, mais elles n’ont pas toutes une influence égale sur sa production. « Tous les organes, » quand ils sont irrités, dit M. le professeur Piorry, » n’éveillent pas aussi facilement les uns que les autres v le mouvement fébrile. En général ils le font d’autant » plus facilement qu’ils contiennent plus de vaisseaux » et qu’ils sont plus importants à la vie. Le poumon, le » foie, le tube digestif enflammé, produisent plus facile- » ment la fièvre que ne le fait une inflammation des » membres. Toutefois, tout organe irrité peut la pro- » duire, soit primitivement, soit symptomatiquement. »

Les phlegmasies chroniques ne produisent pas la fièvre d’une manière aussi ne'cessaire que les phlegmasies aiguës, mais on a beaucoup exagéré cette absence d’influence sur la température du corps et sur la circulation. Il est rare que le médecin puisse suivre le malade à toutes les heures du jour; mais, s’il attache une attention soutenue à la marche de la maladie, il apprend presque toujours que des frissons, caractère important, se sont produits, soit vers le déclin de chaque jour, soit à des heures variables; que, vers le soir, un sentiment de

chaleur, suivi d5une sueur qui s’est prolongée quelquefois une partie de la nuit, ont témoigné du développement de la fièvre. S’il observe le malade lorsque ces accidents se produisent, il constate une augmentation plus ou moins considérable dans les battements du pouls.

M. le professeur Chomel a souvent appelé notre attention sur ce fait dans la métrite post-puerpérale qui affecte en général une marche si lente et qui se prolonge quelquefois indéfiniment sous la forme d’un engorgement de l’utérus. Nous avons constaté avec lui que, chez la plupart des malades, il était facile de reconnaître, soit à plusieurs reprises dans un nyctémère, soit une fois seulement, un accès fébrile bien dessiné. Tantôt le froid , tantôt la chaleur seule ou suivie de sueur, tantôt enfin la sueur plus ou moins prolongée, quelquefois les trois périodes de l’accès fébrile, attestaient l’influence générale exercée par la phlegmasie chronique.

Nous pensons donc que la loi établie pour les plilegmasies aiguës peut, dans la plupart des cas, s’appliquer aux inflammations chroniques, et que des recherches faites avec soin confirmeront de plus en plus celte opinion. Mais il faudrait d’abord déterminer d’une manière nette ce que Ton doit entendre par phlegmasie chronique, et ce résultat n’est pas facile à obtenir. Nous ferons comprendre, par un exemple, quelle est dans le cas présent l’importance de cette recherche : deux épanchement thoraciques existent, tous deux proviennent

1847, — Delpech »

d’une pleurésie aiguë qui a parcouru toutes ses périodes d’acuité; les produits seuls sont restés dans la plèvre. Chez l’un des malades, l’épanchement est séreux, la respiration est gênée, mais la plèvre n’est pas plus enflammée que dans un hydrothorax symptomatique d’une altération non inflammatoire; dans le second cas, l’épanchemcnt est séro-purulent, des fausses membranes s’organisent, un travail de nature phlegmasique a persisté dans la séreuse pulmonaire. Dans le premier cas, il n’y a pas de fièvre; dans le second, des mouvements fébriles se produisent d’une manière plus ou moins régulière, plus ou moins évidente, mais ils se produisent. Si l’on confond, sous le titre de pleurésie chronique, ces deux cas, et qu’ils soient additionnés dans un relevé fait pour établir l’influence delaphîegmasie sur les accidents fébriles, on arrivera sans contredit à l’erreur. Ce qui prouve la vérité de cette appréciation, c’est la différence des résultats obtenus, dans ces deux séries de cas, par M. le professeur Andral. Dans la première, il n’y a pas augmentation de fibrine; dans la seconde, la fibrine est en excès dans le sang (1). Pour nous, nous avons insisté sur ce point parce qu’il nous semble d’une haute importance. Il nous sera utile de le rappeler dans ie cours de ce travail.

A la suite des phlegmasies aiguës et chroniques cou-

(l) ilcmal. path.y 93, 94.

sidérées comme causes delà fièvre, nous placerons certains états qui engendrent le mouvement fébrile par une voie jusqu’alors méconnue, l’inanition, par exemple; des recherches récentes ont démontré qu’il se produisait alors des phlegrnasies évidentes du tube digestif, cause toute naturelle du développement de la fièvre.

Des altérations non phlegmasiques des solides occasionnent assez fréquemment aussi le développement du mouvement fébrile, à différentes époques de leur existence.

On attribue en général ce phénomène, soit à ce que ces lésions déterminent, parleur présence, dans les points voisins un état inflammatoire , soit à ce que leurs produits sont introduits dans la circulation; sans aucun doute, il en est ainsi dans un grand nombre de circonstances, mais lorsqu’il se développe, par exemple, des tubercules dans le poumon, sans que le ramollissement ait commencé, et que des accès de fièvre témoignent de l’existence d’une lésion de l’organisme, est-ce à ce genre d’explication qu’il faut recourir pour comprendre le mouvement fébrile? Il n’existe pas à cette époque d’inflammation; la fibrine n’a pas été trouvée dans le sang en quantité exagérée, et cela même lorsque les phénomènes de tuberculisation semblaient affecter une marche aiguë. Dans un cas, par exemple, où M. Andral avait pu attribuer à une méningite aiguë les troubles fébriles résultant d’une tuberculisation des méninges, la fibrine

ne s’était pas éloignée de ses proportions physiologiques* Nous serions tenté de croire, dans ces circonstances, à quelque chose d’analogue à ce que nous avons indiqué lorsqu’il se développe dans Péconomie des produits nouveaux de sécrétion , et nous attribuerions facilement à celte évolution les phénomènes observés. Disons cependant qu’une altération du sang accompagne cette période : M. le professeur Andral a constaté la diminution des globules, et peut-être pourrait-on soutenir que la fièvre, quelquefois, résultait de cette cause.

Dans les dernières circonstances que nous avons étudiées , la fièvre prend fréquemment la forme que nous avons appelée chronique ou hectique, et sur laquelle nous ne voulons pas revenir.

Causes du mouvement fébrile tirées de l'altération des liquides. Les altérations des liquides deviennent fréquemment la cause des accidents fébriles; mais, malgré les remarquables recherches qui ont éclairé, sur quelques points, leur mode d’action dans la production de la fièvre, il est encore bien dillici le d’émettre des opinions sur ce sujet. Est-ce par leur seule présence dans le système vasculaire, est-ce par les altérations secondaires qu’ils déterminent au sein des organes, que les liquides altérés produisent le développement de la fièvre, il est bien difficile de l’établir. Pour en prendre un exemple, signalons ce qui se passe chez les individus mordus par un animal venimeux, par un crotale. Dans la plupart

des ouvrages qui trailenl des accidents que détermine l’introduction du venin dans l’économie , ces accidents sont attribués à l’altération du sang ; celte altération, à en croire Fontana, serait un état de dissolution du sang. Si on examine avec plus de soin les faits de ce genre, on voit que des phlegmasies internes, et la pneumonie en particulier, les expliquent d’une manière bien plus satisfaisante. Un certain nombre de poisons produisent la fièvre de la même manière : ils agissent localement sur les organes, ou, s’ils amènent la lièvre par l’intoxication du sang, c’est parce que le sang altéré arrive aux organes, dont les fonctions cessent de s’exécuter d’une manière normale. Ce n’est que dans les cas où il ne se développe pas de lésions capables de produire la fièvre que l’action seule du sang peut être invoquée pour l’expliquer.

Nous ne connaissons d’ailleurs, en aucune façon, les altérations du sang qui se produisent, si ce n’est lorsqu’un composé chimique isolable y a été introduit; mais nous sommes portés, par l’analogie, à les admettre aussi bien que dans les cas où un virus a été inoculé. Ainsi, dans le vaccin, le charbon, la morve, attribue-t-on à cette intoxication présumée les accidents fébriles, ceux sur-*

tout qui précèdent les diverses altérations locales que

l’on voit s’y développer; nous conservons des doutes sur ce point. Mais, quel que soit le mode d’action de ces puissances morbifiques, on ne peut nier que cette action ne s’accompagne de mouvements fébriles manifestes.

La pyohémie, qu’elle se développe rapidement à la suite des plaies , ou qu’elle apparaisse spontanément, est une affection fébrile. Ici, l’altération du sang est manifeste et démontrée par l’examen microscopique ; mais les altérations des solides ne sont peut-être pas sans influence sur la fièvre qui se développe. Les expériences faites par M. Gaspard (1) ont toujours montré à l’autopsie des lésions locales chez les animaux chez lesquels il produisait, par des injections, la pyohémie artificielle.

L’absorption des produits cancéreux exerce aussi une influence évidente sur le développement de la fièvre.

Outre ces altérations du sang par son mélange avec des poisons apportés du dehors ou développés dans l’organisme, il en est d’autres qui résultent de ses modifications quantitatives ou de celles de ses éléments , et qui peuvent, comme les premières, devenir des causes de fièvre.

Nous rapporterons ces altérations à deux séries : la masse générale du sang ou chacun de ses éléments peuvent être augmentés ou diminués.

Lorsque la masse générale du sang est augmentée , ce qu’il est d’ailleurs très difficile de constater, il se produit, a-t-on dit, de la fièvre ; il en est de même lorsque sa masse est diminuée. Ce second fait trouve sa confirmation dans ce qui se passe à la suite des hémor-

(!) Journal de physiologie de Magendie . — Janvier 1822.

rhagies. « Les variations dans les proportions du sang, » dit M.le professeur Piorry (l),sont suivies d’un mou- » vement fébrile. On voit celui-ci survenir dans l’hé- » mite qui suit certains cas d’hypérémie générale. J’ai » établi ailleurs sur des faits que le pouls s’accélère » souvent à proportion qu’il y a une plus grande perte » de sang. »

Mais si ces variations ont une influence incontestable, il faut attribuer aussi une action importante aux variations dans les proportions des éléments du sang qui les accompagnent la plupart du temps. Ainsi, la pléthore est plutôt caractérisée par l’augmentation du chiffre des globules que par celle de la masse du sang.

« Dans ces cas de surabondance des globules, dit M. le » professeur Àndraî (2), i! n9est pas rare de voir naître » par intervalles une surexcitation générale de l’orga- » nisme, portée au point qu’une véritable fièvre peut » prendre naissance. Vainement chercherait-on, pour s’en » rendre compte, quelque altération dans les solides, ils » n’en présentent aucune, et la fièvre doit alors être con- » sidérée comme ayant son point de départ dans un » état du sang. Mais, soit maintenant un autre cas : sup- » posez qu’à propos de l’altération phlegmasique d’un » solide, développée chez un individu dont le sang con-

(1) Traité de diagnostic et de séméiologie , tome ï, § 1266, pag. 546.

(2) Essai d'hématologie pathologique, pag. 47.

» tient trop de globules, il survienne de la lièvre : celle- » ci présentera alors une physionomie toute particu- » îière, elle sera remarquable par les phénomènes de » vive réaction qui l’accompagneront, ce sera la forme » de fièvre appelée par Pinel angéioténique, et cette for- » me dépendra moins du siège ou de la nature de la lé- » sion locale que de l’état même du sang. »

Ainsi, Pexagération du chiffre des globules exerce une influence, non-seulement sur la production de la fièvre, mais encore sur la forme qu’elle affecte lorsqu’elle s’est développée.

Il est probable que la fièvre qui se manifeste dans l’anémie est plus souvent due à la diminution du chiffre des globules qu’à celle de la masse du sang.

Dans la chlorose, qui ne s’accompagne pas de cette dernière condition, la fièvre est plus habituelle que dans l’anémie. Nous ne faisons que signaler, sans la décrire, cette forme spéciale de chlorose, que M. Andral signale dans son hématologie pathologique (1), et qui s’accompagne de toutes les apparences extérieures de la pléthore et fréquemment aussi d’une fièvre plus ou moins vive, plus ou moins constante.

Notons, en passant, que des altérations de la nature même des globules pourraient peut-être donner naissance à la fièvre. Ces altérations admises hypothéti-

(1) Page 50.

quement par Huxham (4), n'ont pas encore été le sujet d’études assez exactes pour que nous puissions nous y arrêter.

L’exagération de la quantité de fibrine que contient le sang peut-elle être considérée comme la cause de la fièvre dans les phlegmasies? Telle est la question que s’adresse M. Andral : « Remarquez en effet, dit-il, qu’il y » a encore une corrélation presque constante à saisir » entre ces deux faits, et que si la fièvre naît en même » temps que la fibrine augmente, d’une autre part on » voit la fièvre cesser en même temps que la fibrine » revient à sa quantité normale, et cependant la lésion » locale peut encore persister alors avec une assez gran- » de intensité (2). » Nous laissons indécis le rapport de causalité qui existe entre ces deux faits coïncidents. *

La diminution de la fibrine ne paraît pas être une cause de fièvre. Le scorbut, dont cette diminution est un des principaux caractères, est une maladie essentiellement apyrétique. Lind affirme que toute fièvre qui se développe dans son cours se rattache à quelques maladies concomitantes (3). Cependant Van Swielen paraît croire qu’elle se développe dans les dernières périodes de la maladie (4).

(1) J. Huxham, Essai sur les fièvres , chap.V, p. 61 , in-12 ; Paris,

(2) Essai d'hématologie pathologique, page 100.

(3) Lind, Traité du scorbut j Paris, 1756.

(4) Commentaria in aph p. 613, in-4° ; Paris ,1771»

Mais si cette diminution ne produit pas la fièvre, elle accompagne du moins quelques-unes de ses formes. « Puisque la diminution de la fibrine n’existe néees- «sairement dans aucune pyrexie, dit M. le professeur «Andral (1), il est bien clair que ce n’est point dans cette «altération du sang qu’il faut placer le point de départ de »cet ordre de maladies. Mais ce qui me semble incontestable, c’est que la cause spécifique qui leur donne «naissance agit sur le sang de telle façon qu’elle tend à «détruire la matière spontanément coagulable. « M. Àndral (2) admet que les phénomènes connus sous le nom d’adynamie, de putridité, sont toujours accompagnés de cette altération.

Le caractère de dissolution ~du sang qui en résulte avait été parfaitement reconnu par Schwenke dans les maladies putrides :

« In morbis putridis , dissolutio cruoris advertitur, »et a vena emissus sanguis non coagulatur (3).«

Bien avant Schwenke, Fernel avait formulé plus nettement encore le même résultat d’observation : « San- »guis qui per febres putridos detrahitur, sæpe animad- «vertitur putridus, adeo ut nec sibi cohærere,nec con-

(1) Page 67.

(2) Page 64.

(3) Schwenke, Hœmatologia , p. 129.

» crescere queat, omnibus scilicet ejus fibris putredine » consumptis (4).»

Parmi les autres éléments du sang, nous ne savons pas qu’on ait indiqué des variations qui puissent être considérées comme des causes directes de la fièvre. Notons avec une grande réserve cette opinion qui n’a encore été qu’effleurée, c’est que dans certaines fièvres la dissolution du sang pourrait tenir à la présence d’une quantité exagérée de matières alcalines. Le rapport de causalité resterait encore à établir.

Les altérations des solides et des liquides vivants ne sont pas les seules conditions du développement de la fièvre. Il existe toute une classe de maladies où les phénomènes fébriles ne peuvent être toujours expliqués par ces deux ordres de lésions. « Jusqu’à plus ample in- »formé, dit M. Àndral, la fièvre qui accompagne les «pyrexies ne reconnaît , ni dans les solides, ni dans le «sang, aucune altération constante qui puisse en rendre «compte. »

Dans ces cas, nous ne pouvons constater, dès le principe de la maladie, une altération qui explique l’état fébrile. Les lésions évidentes que l’autopsie nous révèle ne se développent qu’à une époque plus avancée et lorsque la fièvre existe depuis longtemps. Mais déjà nous avons vu disparaître du cadre des fièvres es-

(1) Ferneî, De jebrïbus , cap. Y.

sentielles bien des formes morbides, et, lorsque l’on conserve encore ce nom à un certain nombre de maladies, il ne faut considérer cette classification que comme l’exposé de l’état de la science, sans rien préjuger de ce que pourront faire admettre des recherches ultérieures.

Les fièvres exanthématiques, les fièvres spéciales à certaines contrées, la fièvre typhoïde, les fièvres intermittentes, et , comme type provisoire d’essentialité, la fièvre éphémère, rentrent dans cet ordre de causes des mouvements fébriles. Nous dirions d’une manière plus juste que le mouvement fébrile est un de leurs pl u s a i 1lants caractères.