DU DIAGNOSTIC

Constater par des caractères essentiels l’existence du mouvement fébrile, puis ensuite, par l’appréciation du rapport de ses divers éléments, s'élever à la connaissance de la maladie dont il est le symptôme, tel est le double but du diagnostic de la fièvre. Il sera facile au médecin de remplir la première de ces deux conditions. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit des phénomènes qui constituent la fièvre. D’ailleurs si, d’une manière théorique, ce point offre quelques difficultés, ces difficultés disparaissent le plus souvent dans la pratique. Il est bien rare, en effet, que deux médecins ne se réunissent pas pour affirmer ou pour nier, chez un malade donné, l’existence de l’état fébrile; mais cette connaissance est un résultat bien imparfait encore. Il fait reconnaître l’existence de la maladie , mais il n’en indique ni la nature, ni la gravité, et il ne met pas sur la

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voie du traitement. Mais si Ton pénètre plus loin, si Ton cherche la forme particulière, la manière d’être de l’état fébrile; si l’on en détermine l’invasion, l’intensité , la marche, les retours; si chacun de ces phénomènes est mis à contribution , on arrivera souvent à de précieux résultats.

C’est, sans contredit, au début des maladies qu’il serait important de reconnaître si la fièvre est l’indice d’une affection grave et profonde, ou si, passagère et sans racines, elle disparaîtra bientôt sans laisser de traces; malheureusement il est souvent difficile d’arriver à cette connaissance. Cependant , si nous tenons compte de l’âge, du sexe, de quelques conditions spéciales de profession, d’habitation, de saison, de climat, d’épidémie, le diagnostic pourra devenir possible.

La première indication diagnostique se tirera bien évidemment de la considération des symptômes de la fièvre, s’ils offrent quelque caractère spécial. A-t-elle débuté par un frisson plus ou moins prolongé, suivi de chaleur et de sueur, puis d’une cessation complète de l’état fébrile : il est probable, avant même que l’on ait constaté l’influence marécageuse, avant que l’on se soit assuré de l’état de la rate, qu’il s’agit d’une affection intermittente.

Après un frisson nettement accusé , mais moins violent , le pouls a-t-il pris, avec un caractère marqué de fréquence, une ampleur, une plénitude manifestes; la

chaleur fébrile est-elle vive et non suivie de sueur ; la langue est-elle blanche et modérément humide ; l’inappétence prononcée, accompagnée de constipation ; la céphalalgie marquée, mais sans éblouissements, sans vertiges; la courbature générale, mais sans accablement profond : on devra penser à un état phlegmasique.

Le frisson a-t-il été moins intense ; le pouls est-il moins vibrant, quoique souvent plein et fréquent; la chaleur de la peau est-elle accompagnée d’un état de sécheresse désagréable au toucher; la céphalalgie estelle vive etgravative, avec éblouissements, vertiges, bourdonnements d’oreilles, absence de sommeil, rêves fâcheux; rabattement est-il considérable, l’expression des yeux indifférente, la faiblesse musculaire portée au point que la marche est plus ou moins impossible, la langue blanche à son centre, rose sur ses bords et à sa pointe; a ces caractères, mais d’une manière moins constante, la diarrhée est-elle venue se joindre: on portera son attention vers une des formes de cette affection multiple, à la localisation anatomique intestinale, et qui porte généralement encore le nom de fièvre typhoïde.

Une chaleur vive, un pouls fréquent, des vomissements précédés de courbature, accompagnés de douleurs lombaires vives, de céphalalgie violente, d’anxiété épigastrique, joints à quelques-uns des symptômes indiqués au paragraphe précédent, avec, en général, moins de prostration, des yeux moins éteints, une anxiété plus

vive, seront souvent suivis du développement d une éruption variolique.

Certains caractères spéciaux du pouls devront être considérés comme très importants pour le diagnostic. Un accès de fièvre prolongé chez un jeune enfant, le pouls présentant des irrégularités, suivies d’un ralentissement considérable dans la circulation, avec des intervalles d’arrêt dans les battements, devra faire craindre une méningite tuberculeuse. Notre diagnostic, fondé presque exclusivement sur ce caractère, s’est plusieurs fois vérifié. Le pouls dicrote ( bis jeriens ) est presque exclusivement, parmi les affections aiguës, dévolu à la fièvre typhoïde.

Dans les exemples que nous venons de prendre, nous avons choisi des faits assez tranchés pour que l’on pût comprendre la marche que doit suivre, dans le diagnostic d’une affection fébrile, l’esprit du médecin. Dans ces exemples, nous n’avons absolument tenu compte que des symptômes de la fièvre elle-même : température, pouls, troubles de l’innervation, de la digestion. Mais la lâche de l’homme de l’art n’est presque jamais aussi difficile, et il peut s’entourer, pour assurer son diagnostic, des conditions dans lesquelles la fièvre s’est développée ; c’est ainsi qu’il repoussera l’idée d’une fièvre typhoïde au-delà d’un certain âge de la vie, qu’il s’arrêtera au contraire, chez un vieillard, à l’idée d’une pneumonie, si des accidents fébriles inflamma-

toires, difficiles à localiser, se manifestent 5 qu’il s'attendra au début d’une variole chez un individu, non vacciné, plongé dans un foyer d’infection variolique; que son attention se portera vers le péritoine ou les organes génitaux chez une femme récemment accouchée, et qui sera prise, hors du temps de la fièvre de lait, d’un mouvement fébrile précédé ou non de frisson. Une épidémie de fièvre puerpérale donnera à ses doutes un haut degré de probabilité.

Une fièvre de forme inflammatoire survenant chez une jeune fille à l’époque de la puberté, ou chez une femme accouchée depuis un temps assez long pour que les menstrues puissent tendre à se rétablir, ou encore chez une nourrice qui a sevré son enfant depuis quelques jours ou quelques semaines, on devra rester réservé sur l’admission d’une phlegmasie. Le moiimen hémorrhagique, dans ces circonstances, peut se prolonger assez pour que l’erreur soit difficile à éviter.

Nous éloignons-nous de l’état physiologique et sommes-nous appelé auprès d’un individu frappé d’une maladie chronique, gardant habituellement une position horizontale, et chez lequel il s’est tout à coup développé un mouvement fébrile continu? Une phlegmasie intercurrente et,, comme l'a démontré M. le professeur Piorry, une pneumonie surtout attireront notre attention.

Ainsi, malgré l’extrême difficulté que l’on éprouve à reconnaître, au moment même du début, la nature des

affections fébriles , la forme des accidents et quelques circonstances voisines permettront assez fréquemment d’arriver à un diagnostic, sinon certain, du moins probable, et qui devra d’ailleurs être immédiatement contrôlé par des recherches faites dans le but d’établir la localisation des accidents.

Mais, au-delà du début et dans la période d’état de la maladie, une nouvelle lumière se fera dans l’esprit du médecin, par l’examen des commémoratifs.

Des accès semblables, développés d’une manière plus ou moins régulière, lui permettront de reconnaître, nonseulement l’existence d’une fièvre intermittente, mais encore le type auquel elle appartient.

Si, chez un enfant, il a pu hésiter surl’admission d’une fièvre éphémère simple comme expliquant un état fébrile, une époque vient dans la durée de la fièvre où il ne peut plus s’arrêter à cette idée et où il lui faut chercher ailleurs l’origine des accidents.

Lorsque les phénomènes du début, des circonstances extérieures au malade, lui ont fait attendre le développement d’un exanthème , il ne peut conserver l’opinion qu’il s’était faite, si la maladie a outrepassé les limites de la période d’invasion. Mais, dans ces circonstances, le médecin peut, par l’absence de signes locaux, être amené à l’admission d’une diathèse inflammatoire, de cet état que M. Piorry considère comme étant dû à une inflammation du sang, à unehémite, si les phénomènes ont le

caractère de ce que l’on appelait la fièvre angéioténique; si, au contraire, ils se rapprochent plus, dans les symptômes concomitants de la fièvre, de ceux que nous avons signalés plus haut comme appartenant à la fièvre typhoïde , si le malade est adulte, on devra croire plutôt à l’existence de cette affection ; chez le vieillard, la pneumonie latente réunira dans les deux cas les plus grandes probabilités.

On se rappellera d’ailleurs, à cette époque, les phénomènes observés au début ; une fièvre intermittente a pu prendre le type pseudocontinu ou rémittent, et l’on comprend dans de telles circonstances l’utilité du diagnostic.

Enfin , il est quelques circonstances spéciales qui pourront mettre sur la voie d’une affection occasionnée par l’introduction de principes septiques dans l’économie (anatomistes, vétérinaires, palefreniers).

A une période plus avancée de la maladie , les antécédents seront encore d’une haute importance pour établir l’étiologie du mouvement fébrile. Ainsi, dans le rhumatisme aigu, la fièvre qui persiste lorsque les états morbides articulaires semblent s’effacer est, comme l a démontré M. le professeur Bouillaud, un signe à peu près certain d’une affection phlegmasique du système circulatoire central.

Dans le cours d’une affection inflammatoire ou d’une pyrexie ayant duré quelque temps, un frisson sera

presque toujours l’indice du début d’une affection nouvelle. M. Louis a nettement indiqué ce fait (1) dans le cours de la fièvre typhoïde. Quelquefois des frissons successifs , considérés comme dévoilant une intermittence, sont l’indice du début de différentes affections. M. Chomel raconte, dans ses cliniques, le fait d’un vieillard traité par le sulfate de quinine et chez lequel deux frissons survenus à 24 heures d’intervalle avaient été déterminés par l’invasion successive d’une double pneumonie.

Tous ces caractères se rapportent, en général, d^une manière plus directe aux maladies dans lesquelles l’appareil fébrile se montre, comme on l’a dit, avec la forme aiguë et d’une manière continue; mais lorsqu’il se développe sous la forme intermittente, des conditions nouvelles servent à établir le diagnostic.

Le type prendra alors une très haute importance. M. le professeur Chomel, dans ses leçons cliniques et dans ses ouvrages (2), insiste beaucoup sur les caractères particuliers des accès intermittents. Il les divise en deux ordres : ceux qui affectent le type tierce et le type quarte, et ceux dont le type est plus rapproché. Les premiers constituent, dit-il, des fièvres paludéennes, de véritables fièvres à infection miasmatique, et les médicaments an-

(1) Recherches anat.-path. etthér.sur la maladie connue sous les noms de g a stro- entérite , etc., t. II, p. 260.

(2) Nouveaux éléments de pathologie générale .

tipériodiques en triompheront très probablement sans peine. La fièvre affecte-t-elle au contraire le type quotidien, le type double quotidien surtout, il est plus que probable, il est presque certain même, qu’il ne s’agit pas là d’une lièvre intermittente simple, mais d’un mouvement fébrile symptomatique d^une lésion locale, qu’il faut s’empresser de déterminer.

Il est bien évident que ces considérations ne s’appliquent pas aux malades vivant au milieu de ces contrées marécageuses où la fièvre paludéenne règne et sévit. Là au contraire, loin de considérer le type comme ayant une signification invariable, il faut accepter l’opinion opposée et se demander toujours, quel que soit le type, quelle que soit la forme de la fièvre, si elle n’est pas due à l’infection miasmatique. Une fièvre continue elle-même, lorsqu’elle n’est pas occasionnée par un état morbide des autres points du corps, doit attirer vers l’examen de la rate l’attention du médecin. Ici donc, la considération de l’habitation pourra apporter à la valeur de l’accès fébrile une grande importance diagnostique. Mais il est un autre caractère qui appartient en propre à la forme de la fièvre et qui donnera sur sa nature des indications tranchées : ce caractère, c’est l’heure du développement de l’accès.

On peut en effet admettre, d’une manière générale, que, pour les fièvres intermittentes vraies, les accès ont lieu le matin, de bonne heure, dans les fièvres quotidiennes,

de dix heures à midi dans les tierces , et de trois à six heures dans les quartes* Les relevés de M. Nepple ne donnent pas des résultats aussi nettement tranchés, surtout pour les accès tierces* Pour les fièvres quotidiennes, il est évident que la plupart des exceptions qu’il a constatées tenaient à des complications dont il aurait fallu tenir compte.

Les relevés de M. Maillot, s’il ne donnent pas , quant à l’heure du développement pour les différents types, des résultats plus concluants , établissent plus nettement ce caractère que les accès intermittents se produisent surtout dans le jour, et pour les fièvres quotidiennes le matin (239 faits contre 47). Ce n’est donc pas d’une manière absolue, mais approximativement, que l’on peut, par la considération dePheure de la journée où il se développe, diagnostiquer le type de l’accès, tandis que la nature paludéenne ou symptomatique tire de ce seul fait une grande lumière.

Nous pouvons ajouter aux caractères indiqués par M. Chomel cette loi générale : que, dans la fièvre quotidienne par intoxication miasmatique, les accès se font le matin ; tandis que c’est surtout vers le soir, comme on le sait, que se manifestent les accès quotidiens de cause non miasmatique.

L’époque du développement de l’accès, quant à la saison de Tannée, peut donner des indications diagnostiques de la même espèce; mais ici les résultats n’ont

plus la même certitude; cependant, dans les saisons chaudes, les accès seront en général plus intenses et d’un type plus rapproché. Sydenham avait déjà remarqué qu’il existe entre les fièvres du printemps et celles de l’automne des différences marquées. On pourra donc, jusqu’à un certain point, par l’examen de ce caractère, prévoir la nature et le type d’une fièvre manifestée par un seul accès. 11 ne s'agit là, disons-le, que d’un véritable calcul de probabilité.

Toutes ces observations n’ont une valeur réelle que pour notre climat. Le type de la fièvre, comme nous l’avons déjà dit, important dans les régions tempérées, cesse d’avoir la même valeur dans les régions marécageuses des pays chauds. Cette observation, déjà consignée dans les livres hippocratiques, a reçu de l’examen des médecins de nos jours une confirmation éclatante.

Revenons aux accès intermittents qui ne dépendent pas d’une infection paludéenne : ils se développent presque toujours le soir ; le stade de froid est la plupart du temps moins marqué; l’un des stades peut manquer, quoique parfois les trois périodes se développent régulièrement. On constate chez le malade l’existence d’une suppuration profonde, de tubercules ramollis , d'un épanchement pleurétique de nature purulente, d’ulcérations laryngiennes ou intestinales, de masses cancéreuses occupant l’une des cavités. Le rein, la vessie, l’utérus, sont le siège de phlegmasies chroniques et même quelquefois

aiguës. Le ramolissement cérébral , les affections inflammatoires de la moelle, peuvent s’accompagner des mêmes symptômes.

Mais, presque jamais, l’intervalle qui sépare les accès n’est complètement apyrétique , et ce caractère suffira pour établir le diagnostic de la nature de la fièvre.

Un certain nombre des faits que nous venons d’indiquer appartiennent à cette forme de la fièvre que l’on a considérée comme chronique et qui, plus généralement, reçoit la dénomination de fièvre hectique.

La fièvre hectique doit être considérée comme résultant toujours d’une altération des solides ou des liquides du corps. Les progrès des recherches anatomiques , la connaissance nouvelle d’un grand nombre d’altérations des liquides, ont peu à peu fait rentrer dans des affections déterminées les formes idiopathiques de cet état fébrile. La fièvre hectique de douleur, admise par Broussais, ne peut plus aujourd’hui entrer en ligne décompté, pas plus que celles qui étaient censées résulter de l’exagération de flux divers. La fièvre hectique symptomatique du diabète et des hypersécrétions morbides s’accompagne, à l’époque de la maladie où elle apparaît, d’altérations des solides ou des liquides du corps, ou du développement de produits nouveaux et spécialement de tubercules pulmonaires. Cette remarque s’applique à toutes les formes fébriles chroniques qui avaient été successivement reconnues. La fièvre de forme hectique doit

donc être, poiir le médecin, une invitation formelle à rechercher une lésion de l’organisme , et cette lésion ne trouvant ses signes que dans des circonstances étrangères à la forme même de la fièvre, nous ne prolongerons pas à ce propos l’étude du diagnostic. Dans un seul fait cependant, et c’est d’ailleurs celui qui donne le plus souvent naissance à la fièvre chronique, dans les tubercules pulmonaires, le lieu d’élection qu’affecte quelquefois la sueur est un indice qui peut mettre sur la voie du diagnostic.

2° Du PRONOSTIC.

La fièvre doit toujours être considérée comme un accident fâcheux , non-seulement en raison des lésions dont elle annonce l’existence et dont la gravité variable est la première condition de la gravité du mouvement fébrile , mais encore par son existence même. Nous avons vu que des lésions réelles semblaient à beaucoup de médecins résulter de sa persistance; elle ajoute donc, suivant eux, une gravité qui lui est propre à celle de l’affection dans le cours de laquelle elle se développe.

Mais, en dehors de cette idée générale du compte que l’on doit tenir de la présence de la fièvre dans le cours des maladies, on peut tirer de son étude et de celle des différentes formes qu’elle affecte d’utiles renseignements sur le pronostic de ces affections.

Ces indications sont plus ou moins importantes selon

que Ton examine, soit le début de la maladie, soit la période d’état, soit celle de déclin.

Au début même des accidents , il est très-difficile d’établir le pronostic de la maladie; prenons-en pour exemple la fièvre éphémère si vive qui se développe chez les jeunes sujets, et qui, après avoir présenté pendant un temps très-court les phénomènes les plus inquiétants, tombe tout à coup et les laisse en un instant passer à l’état de santé le plus complet.

Combien de fièvres typhoïdes commencent par des symptômes fébriles légers qui acquièrent plus tard une gravité terrible. Cependant , quelquefois dès cette époque, et surtout lorsque le mouvement fébrile a duré quelque temps, la considération seule de son intensité et la forme de quelques-uns de ses symptômes peuvent faire présumer de la gravité de Faffèction dont il est l’effet.

La violence de la fièvre, en effet, en mettant de côté les faits exceptionnels, est presque toujours en rapport avec l'étendue et la gravité de la maladie qui se développe. Après avoir résumé un nombre considérable d’observations d’affections aiguës variées, M. Louis (1) conclut à la gravité plus grande de la maladie chez les malades qui présentaient le trouble de la circulation et l’altération de la chaleur au degré le plus considérable.

(1) Loc.cit.) p. 264.

Nous acceptons ce fait en dehors de l’explication qu’il en donne.

D’une manière plus spéciale , on peut dire aussi que souvent la forme ou le degré de la fièvre, au début de telle ou telle affection déterminée, peuvent en faire prévoir la gravité. Ainsi, dans la variole grave, les symptômes fébriles de début sont en général, si ce n’est peut-être chez les enfants, bien différents de ceux de la variole bénigne. Les frissons irréguliers, la température élevée de la peau, sa sécheresse, la céphalalgie accablante, les troubles profonds de l’innervation , les mouvements spasmodiques, les troubles digestifs exagérés, indiquent dès l’abord, dans un grand nombre de cas, la gravité de la maladie.

Chacun des symptômes du mouvement fébrile peut quelquefois diriger utilement le pronostic. « Le frisson, » dit M. Louis, était trouvé généralement plus considé- » rable et plus fréquent dans les maladies graves que » dans les affections légères, et il est digne d’attention » qu’il n’était sujet à des retours réguliers que dans » celles de ce dernier caractère , quels qu’en fussent » d’ailleurs la nature et le siège (1). »

Les anciens auteurs n’avaient pas méconnu l’importance pronostique du frisson, comme l’indiquent les propositions suivantes:

(i) hoc, cit p. 264.

« Quo major initio frigus, eo periculosior febris; in » peste incipienle frigus summum , progressa, calor » maximus.

» Boerhaave. »

« Quo intensius aut diutius protractum , vel quo re~ » missius est hoc symptoma, primo morbi insultu, eo » magis minusve deleterium venenum.

» Morton. »

« Nulla diaria incîpit cum rigore aut cum horrore , » sed refrigeratione sola.

» Mercurialis. »

«In ephemera incipiente, leviusculi frigoris sensus » sœpe tantum percipitur.

» Van Swieten. »

M. Louis , qui a étudié au point de vue du pronostic de la fièvre un grand nombre de faits, s’exprime ainsi à propos de la chaleur dans la fièvre typhoïde:

« Dans les cas où faffection fut légère, la chaleur fut » rarement intense, » les sueurs furent en général modérées dans les mêmes circonstances.

M. Cliomel attribue, dans le pronostic de la fièvre typhoïde, une grande valeur à l’existence d’une chaleur modérée, halitueuse, à la surface cutanée.

» Inter signa diariarium primus est caloris suavitas.

» Meucurialis. »

Dans quelque affection fébrile que ce soit, une chaleur ardente, mordicante, désagréable au toucher 5 une peau sèche, âpre, fortement colorée, avec exagération considérable de la vitesse du pouls, constituent des phénomènes inquiétants.

D’un autre côté, avec un mouvement fébrile intense d’ailleurs, la peau flasque, couverte d’une sueur froide, visqueuse, est d’un très mauvais augure.

Le pouls fournit d’utiles indications au pronostic. Un pouls qui dépasse 120 pulsations, chez l’adulte, est toujours un signe inquiétant.

Le pouls, en général, est moins accéléré chez les sujets qui guérissent de la maladie typhoïde que chez ceux qui succombent.

Un pouls inégal, intermittent et petit, dans une affection inflammatoire, est d’un pronostic fâcheux.

Mais la maladie a marché, elle est arrivée à sa période d’état; de nouvelles considérations pronostiques peuvent résulter delà forme de l’état fébrile.

Si, la lésion locale semblant rester la même, la fièvre décroît, le pronostic est favorable. C’est un fait que M. Andral signale pour la pneumonie, par exemple, et que nous avons bien souvent constaté.

Si, dans une affection aiguë, la fièvre continue à s’ag-

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graver, on doit éviter de porter un pronostic avantageux, même lorsque d’autres phénomènes généraux ou locaux pourraient par leur diminution inspirer une sécurité trompeuse. La pneumonie en est fréquemment un exemple. Dans la péritonite puerpérale, la cessation des accidents généraux, de la douleur abdominale, du hoquet, des vomissements , l’apparence meilleure de la face , ne doivent point faire mieux espérer de la terminaison de la maladie si la fièvre ne s’est pas amendée, et surtout si elle est devenue plus intense.

D’un autre côté, dans certaines maladies, surtout lorsqu’elles ont duré un temps assez long, on voit quelquefois les accidents fébriles s’amender et même disparaître; mais, en même temps, tous les autres symptômes suivre une marche constamment progressive.

Toute absence de concordance entre la fièvre et les autres accidents développés dans une maladie devra être, pour le médecin, l’objet d’une attention sérieuse.

Les conclusions auxquelles nous venons d’arriver cessent d’avoir leur application dans quelques cas spéciaux ; nous citerons comme exemple les fièvres éruptives. La cessation du mouvement fébrile lors de l’apparition de l’éruption n’est nullement ici une preuve que la maladie diminue d’intensité, c’est seulement F indication du passage de furie de ses phases à la phase suivante par la terminaison d’un travail spécial. D’un autre côté, la lièvre qui reparaît à la période de suppuration

de la variole ne montre en aucune façon que la maladie suive une marche croissante.

La fièvre reparaissant à une période avancée de quelques exanthèmes doit, dès l’abord, attirer plus vivement Fattention vers quelques organes spéciaux : le poumon dans la rougeole, le rein et ses produits de sécrétion dans la scarlatine.

Le type de la fièvre doit être considéré comme très important pour la fixation du pronostic, soit en raison de la gravité plus ou moins grande de certains types examinés en eux-mêmes, soit parce que la thérapeutique a sur quelques-uns une action décidée et spéciale.

Ainsi, d’une manière générale, on peut dire que le type continu est plus grave que le type intermittent. En raison même des considérations que nous avons indiquées à l’article du diagnostic, les types dans lesquels les accès seront plus rappprochés qu’ils ne le sont dans le type tierce devront être regardés comme plus fâcheux, puisqu’ils sont presque toujours dus à des complications, et qu’ils ne subiront pas, comme les autres formes périodiques, l’influence de la médication spécifique. Lors même qu’ils seraient dus à l’influence miasmatique paludéenne, les types les plus rapprochés seront aussi considérés comme les plus graves, puisqu’ils indiquent , de l’aveu de la plupart des auteurs, une intoxication plus profonde.

L’âge devra être considéré soigneusement dans le

pronostic de la fièvre; pour des raisons opposées, la fièvre est un phénomène plus grave chez l’enfant et chez le vieillard que chez l’adulte: chez l’enfant, parce qu’elle éveille des accidents qui parviennent souvent à une grande intensité et parce que les maladies fébriles de l’enfance acquièrent rapidement une grande gravité; chez le vieillard, parce que des lésions profondes troublent à peine la santé générale, et que la moindre fièvre peut être chez eux le résultat des états morbides les plus sérieux.

Forme chronique . La forme chronique de la fièvre dépend presque toujours , comme on l’a vu , de l’altération

profonde de quelque viscère ou du développement de

productions anormales qui sont par elles-mêmes une cause presque certaine de mort. Le pronostic doit, par conséquent, être considéré comme plus fâcheux que dans la forme aiguë. Là encore, l’examen de la cause influencera avant tout l’opinion du médecin. Ainsi, le pronostic ne sera pas le même dans les accidents fébriles chroniques dus à l’existence d’un cancer, de tubercules ramollis, d’un foyer de suppuration sans lésion organique ; l’état des forces sera encore une importante donnée. Les accidents fébriles apporteront peu d’indications utiles à ce point de vue ; cependant leur intensité plus grande , la vivacité des frissons , l’abondance extrême de la sueur, devront être considérés comme des signes du plus fâcheux augure.