B. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Les phénomènes que nous ayons rattachés à la fièvre dite inflammatoire sont assez spéciaux, venons-nous de dire, pour permettre de porter facilement un diagnostic d'une manière générale; mais cependant nous devons ajouter que quelques maladies présentent certains caractères voisins de ceux que nous venons d'établir, de sorte que notre travail serait incomplet si nous ne cherchions actuellement à faire la part de ce qui lui appartient en propre et ce qui revient aux affections avec lesquelles une observation superficielle pourrait la confondre.

C'est pour cela que nous allons voir comment on ne prendra pas la fièvre inflammatoire pour la fièvre paludéenne, simple ou compliquée, pour la fièvre bilieuse des pays chauds, pour une insolation, pour la fièvre rouge ou dengue, pour la fièvre typhoïde, etc. Enfin, nous rapprocherons les phénomènes de la maladie de ceux de la fièvre jaune incontestée pour en faire saillir les analogies et les différences; ou plutôt, disons-le à l'avance, pour com.pléter ce que nous avons dit à ce sujet en parlant de l'étiologie, si la chose est encore nécessaire.

Diagnostic différentiel entre la fièvre dite inflammatoire et la fièvre paludéenne.

Dans un grand nombre de cas et surtout lorsqu'il s'agit des formes franches de la fièvre inflammatoire, on peut dire que le diagnostic différentiel, entre elle et la fièvre paludéenne, n'est pas très-difficile à établir; mais cependant, très-souvent dans les atteintes de forme franche et plus souvent encore dans celles de la forme insidieuse, l'obscurité est assez grande pour que le médecin soit hésitant. Bien plus, nous dirons que, quand nos prédécesseurs n'ont pas songé h la manière d'être et à la nature de la fièvre inflammatoire d'une manière bien attentionnée aux Antilles, ils sont bientôt arrivés à prendre la maladie pour une des nombreuses variétés de l'impaludation. Si les médecins les plus expérimentés s'y sont plus d'une fois laissés prendre, ceux qui n'apportent pas dans leur investigation tout le soin nécessaire n'ont, a fortiori, établi en général aucune distinction entre elles.

Je ne crains pas d'affirmer qu'il y a cependant l'intérêt le plus grand pour la sécurité des intéressés à bien connaître le diagnostic différentiel entre la maladie qui nous occupe et la fièvre paludéenne;

car, ne nous y trompons pas : La quinine est aussi nécessaire dans les affections malariennes qu'elle est contre-indiquée dans les maladies amariles. Je ne saurais trop répéter cette proposition dont j'ai eu maintes fois l'occasion de vériiîer la justesse, et dont je me suis longuement occupé déjà à plusieurs reprises dans les chapitres précédents.

Ce qui complique très-fâclieusement le problème^ c'est que, dans la fièvre inflammatoire la moins discutable, on voit fréquemment des exacerbations, de véritables intermitlences même, qui font tout remettre en question dans l'esprit de ceux qui se croyaient le mieux fixés. Après avoir été convaincu vingt fois par les faits les plus patents, j'avoue qu'en maintes circonstances je me suis trouvé trèshésitant. Nombre de fois, après m'être bien promis de ne pas donner la quinine, j'ai cru ne pas pouvoir m'en dispenser tant son indication me paraissait précise, et il n'a pas fallu moins qu'une preuve bien évidente de l'impuissance de cette quinine pour me convaincre de l'absence d'influence malarienne. Je voyais, chaque fois, d'une part, la quinine ne pas enrayer certaines exacerbations, certains accès fébriles, d'autre fois ces accès fébriles diminuer et s'arrêter pour ne plus reparaître sans qu'on eût fait absorber un atome de quinine au malade; et je confesse que, dans nombre de circonstances, j'ai recommencé l'expérience sous la pression de mes appréhensions, tant est enraciné dans l'esprit de notre génération la pensée de l'intervention constante de la malaria dans les affections des pays tropicaux, pensée que mon séjour au Sénégal avait fortifiée encore.

Pour lâcher de diminuer l'obscurité qui règne dans cette question, si obscure encore, il faut faire des coupures qui permettront l'étude séparée de ses diverses parties ; nous allons donc d'abord nous occuper, d'une manière distincte, de l'accès paludéen simple ou intermittent ; nous parlerons ensuite de la lièvre dite rémittente ou subcontinue de nature maremmatique.

Or, nous dirons que le diagnostic différentiel entre la fièvre inflammatoire et la fièvre paludéenne simple ne présente aucune difficulté ; car, mêm.e en supposant les conditions les mieux appropriées pour jeter de l'obscurité sur ce diagnostic différentiel, il faut convenir que l'hésitation ne serait pas de longue durée ; le plus souvent même le médecin n'en aura aucune.

A moins que le sujet ne soit à son premier accès de fièvre, los commémoratifs viendront en aide pour établir si on a affaire à un accès paludéen ou au début de la fièvre inflammatoire, Dans le cas cependant où ce point de repère n'existerait p^s pour le médecin..

disons que l'accès de fièvre ne se présente, en général, pas avec la même disposition des symptômes, c'est-à-dire avec la même rachialgie, par exemple, relativement à l'intensité et à la durée des frissons.

Cependant nous ne pouvons disconvenir que l'embarras pourrait être très-grand s'il n'y avait que ce signe différentiel, et heureusement, peu de temps après que la période fébrile a commencé, d'autres se montrent, et c'est l'enduit gingival, l'érythème scrotal, la persistance du mouvement fébrile, de la céphalalgie et de la rougeur de la partie supérieure du tronc. Ces phénomènes, qui n'existent pas dans l'accès de fièvre paludéenne, sont assez accentués pour ne pouvoir passer inaperçus.

Pour faire saillir le mieux possible les dissemblances qui existent entre les deux maladies, nous allons présenter, sous forme de tableau à deux colonnes, les phénomènes spéciaux à chacune des deux maladies :

Fièvre paludéenne.

Le plus souvent le malade a eu des accès de la fièvre paludéenne qu'il connaît bien et qu'il indique au médecin d'une manière précise.

Le plus souvent le sujet a passé plus ou moins longtemps dans les foyers maremmatiques, ou est arrivé d'Europe depuis un certain temps déjà.

Le plus souvent on ne voit des accès de fièvre paludéenne que dans des pays où il y a des foyers maremmatiques.

Quelquefois , et même on peut dire le plus souvent, la fièvre paludéenne s'observe chez des sujets déjà plus ou moins profondément débilités.

L'accès de fièvre paludéenne ne dure en général que douze ou quinze heures au plus, en temps ordinaire.

Fièvre inflammatoire.

Le malade peut ne pas avoir eu précédemment de fièvre paludéenne; ce dont le médecin s'aperçoit facilement en demandant des renseignements et en faisant décrire, par le sujet, les phénomènes de l'accès intermittent, qui ne sont, en généra), connus que par ceux du vulgaire qui ont eu la fièvre paludéenne.

Quelquefois le malade n'a pas séjourné encore dans les localités à fièvre, ou bien arrive depuis trèspeu de temps d'Europe.

La fièvre inflammatoire s'observe dans des pays et à des époques où le paludisme ne saurait être incriminé.

La fièvre inflammatoire atteint très- fréquemment des individus qui jouissaient jusque-là d'une santé très-favorable,

La période fébrile de la fièvre inflammatoire dure deux, trois jours.

Pas d'enduit gingival. Enduit gingival.

Pas d'éry thème scrotal. Ery thème scrotal.

Pâleur de la face et peu de rou- Aussitôt après la période des frisgeur après la période des frissons. sons, rougeur de la face, qui persiste pendant toute la période fébrile, et qui est très-intense lorsque Paileinte est du 2'^ ou du 3* degré.

Pas d'injection de la conjonctive. Injection caractéristique de la conjonctive.

Après la période de sueurs, la Après la période de sueurs, le susaniésemblecomplétement revenue, jet se sent encore malade, dans la très-grande majorité des cas.

Accès de fièvre périodique et re- Quand la période fébrile a cessé, paraissant à des époques biendéler- elle ne se reproduit que sous l'inminées, en général. fluence de complications, relative-

ment rares dans la maladie.

Pas d'anneau caractéristique des Anneau caractéristique dans tous urines traitées par Tacide nitrique ; les degrés, albumine dans le degré pas d'albumine, si ce n'est dans les intense, formes compliquées de la maladie.

En définitive, on peut dire que le diagnostic différentiel n'est pas très-difficile à établir entre la fièvre inflammatoire et la fièvre paludéennne intermittente simple, mais la question n'est guère avancée encore par celte spécification, car, m'objectera-t-on, c'est avec la fièvre rémittente, surtout, que cette fièvre inflammatoire peut être confondue. Nous devons donc faire ce diagnostic différentiel, mais comme la fièvre rémittente appartient à un groupe morbide fort obscur lui-même à ce qu'on a appelé la fièvre ou les fièvres bilieuses des pays chauds, nous avons besoin de prendre la question d'un peu plus haut ainsi qu'on va le voir.

Diagnostic différentiel de la fièvre inflammatoire et de la fièvre bilieuse des pays chauds.

Certains caractères, que nous avons attribués jusqu'ici à la fièvre inflammatoire des Antilles, ont été rapportés par les médecins qui ont écrit sur la pathologie exotique avant nous, à la fièvre bilieuse des pays chauds, de sorte que nous avons actuellement à étudier la question d'identité ou de différence entre" la maladie que nous avons observée à la Martinique et cette fièvre bilieuse des pays chauds:

Au premier pas de cette étude, nous sommes arrêté par une très-grande difficulté j car, pour bien différencier deux maladies, il faut connaître suffisamment chacune d'elles et au moment oii nous nous posons cette question : quels sont les caractères de la fièvre

33i CHAPITRE VIII.'

bilieuse des pays chauds? nous sommes obligé de répondre que nous ne le savons pas encore d'une manière assez précise.

Il nous faut alors nous résigner à faire ici une digression nécessaire : nous devons cherclicr d'une manière sommaire les caractères patliognomoniques de la fièvre bilieuse des pays chauds, et ce n'est qu'après avoir établi ce premier point, que nous pourrons étudier fructueusement les différences qu'il y a entre les deux maladies.

La question de la lièvre ou, pour parler plus exactement, des (lèvres bilieuses des pays chauds, est une des plus importantes, mais, il faut en convenir^ une des plus obscures et peut-être, peuton dire, une des plus embrouillées qui existent dans la pathologie exotique. Il n'est pas de symptôme qui ne lui ait été attribué ou consîesté ; il n'e.st pas de traitement spécial ou général qui ne lui ait été appliqué. Aussi, malgré les préoccupations constantes de tous les médecins, qui ont exercé dans les pays chaudt:., malgré un grand nombre d'études, de recherches, de monographies, d'observations publiées par des hommes d'un esprit élevé, d'un remarquable talent d'exposition, d'une plume élégante, entraînante, exacte, savante; la question n'a pas dépassé jusqu'ici les limites d'un champ vague, mal circonscrit, oîi la discussion manque de précision, et surtout où le praticien est privé de ces jalons bien apparents et fixes, qui lui permettent de marcher avec quelque assurance dans la voie d'une thérapeutique déterminée, quand il se trouve en présence d'un sujet atteint de cette remarquable pyrexie.

On est si loin de s'entendre sur la question de cette fièvre bilieuse, qu'on peut aujourd'hui encore considérer cette phrase suivante, si vraie en 1858, que Félix Jacquot écrivait dans le second article de son remarquable travail [Etude nouvelle de V endémo-épidêmie annuelle des pays chauds ; Annales d'hygiène, 2« série, t. VllI, 1857, et t. IX, 1858, p. 28) et par laquelle Dutrouleau commence son chapitre (p. 238) des fièvres bilieuses, dans son Traite des maladies des pays chauds, comme l'expression de l'état précis de la question.

« Comprenez-vous, dit Félix Jacquot, qu'une affection, toujours « identique de nature, se montre quelquefois continue avec les « exacerbations vespériennes banales et quelquefois soit précédée, « accompagnée, suivie d'accès très-nets ; cède tantôt au sulfate de « quinine, lui résiste dans d'autres cas, ou encore se simplifie « sous son influence sans disparaître; qu'elle puisse entraîner avec « elle la cachexie palustre, ou ne pas avoir ce cortège; que certaines « de ses formes n'attaquent guère que les nouveaux venus, tandis « que d'autres n'épargnent ni les indigènes ni les acclimatés ; que, « révélant les phénomènes de causus de la fièvre ardente, rapide

« dans ses allures, chargée d.; graves accidents du côio do i'encè- « phale, du foie, du tube digestif, elle se montre particulièrement « dans la saison sèche, alors qu'il ne règne pas de fièvres intermit- « tentes et que sous la forme adynamique et avec le type réraiitent « ou intermittent, elle se mêle aux fièvres périodiques de la saison « pluvieuse? »

Dulrouleau, qui avait une grande pratique des pays chauds, une Cjnnaissance approfondie de la maladie, une érudition de premier ordre sur la matière, n'a pu cependant éclaircir entièrement la question, il r-uffit de lire la citation suivante, qui définit pour lui celte lièvre bilieuse, pour en être convaincu.

« Oa doit entendre ^s.r fièvre bilieuse, dit Dulrouleau (p. 239), une a pyrcxià qui, sans considération de type et pouvant les revêtir « tous, présente pour caractère essentiel et souvent unique les « svmplômes prononcés et persistant de l'état bilieux, ictère, vomis- « sements, selles, urines caractéristiques de cet état et, pour les « caractères graves, les phénomènes cérébraux, héraorrhagiques et « autres, pouvant être attribués aune altération du sang par la bile. « Toute fièvre ou maladie fébrile, dont l'élément bilieux n'est que « passager et secondaire ou symptomatique d'une lésion anatomiqne « primitive, localisée dans un organe quelconque, n'est pas une « véritable fièvre bilieuse. »

Je n'ai pas besoin défaire d'autres citations, carje serais embarrassé pour choisir entre maints mémoires, thèses, livres ou rapports écrits par les médecins de l'armée, par les médecins de la marine, ou bien encore par les praticiens de l'ordre civil, tant Français qu'étrangers. Et d'ailleurs, il suffit de jeter un coup d'oeil sur l'article fièvre bilieuse des ouvrages classiques les plus récents, pour voir que l'histoire de la maladie est encore pleine d'obscurité.

Je suis obligé d'entrer aujourd'hui dans cette arène oîi lant d'observateurs remarquables, où tant d'hommes célèbres même se sont distingués sans pouvoir cependant faire dépasser, à la question, une certaine limite, malgré leur grand talent, leur profonde érudition et leur immense pratique. J'avoue que ce n'est pas sans trembler que j'aborde le sujet.

Puis-je avoir l'espérance d'être plus heureux que mes devanciers ? Assurément non et, cependant, après tant d'hommes du premier choix, je ne puis, moi modeste pionnier de la science, reculer devant la tâche qui m'est imposée ici par la nature même de mon travail.

Les hasards de ma carrière médicale et militaire, de ma vie, même en dehors du service, m'ayant fait visiter certaines localités, cer-

laines contrées privilégiées, si je puis m'expriraer ainsi, sous le rapport de la lièvre bilieuse des pays chauds, je puis peut-être, moins qu'un autre, me soustraire à l'obligation d'en dire quelque chose.

Je me trouve, en effet, dans des conditions spéciales, on pourrait peut-être dire même favorables, pour étudier au moins une partie delà grande question de la fièvre bilieuse des pays chauds. J'ai été élevé en Algérie où, fils d'un modeste et consciencieux médecin de la marine et ayant eu, dès le premier âge, le goût le plus déterminé pour la médecine, j'accompagnais, alors que j'étais encore enfant, mon père dans ses visites. Bien qu'observateur fort incomplet à cet âge, j'ai déjà vu là cette forme de la fièvre bilieuse, que les médecins de notre armée ont tant étudiée depuis 4830.

Certes, je conviens que les remarques que j'ai pu faire à cette époque sont bien imparfaites et que, si je n'avais pas vu la maladie depuis, je ne pourrais avoir la prétention de l'avoir sérieusement observée. Néanmoins on me passera que les premières impressions ont dû être vives sinon exactes et bien raisonnées.

Plus tard, en 4852, 4853, 4834, lorsque je me suis retrouvé au Sénégal, à la Côte-d'Or, au Gabon, médecin de la marine, servant cette fois sous les ordres de mon père, en présence de la fièvre bilieuse, nous évoquions souvent ensemble les souvenirs de mon enfance et je faisais, cette fois, sous la direction d'un observateur sagace, auquel il n'a manqué peut-être qu'un concours favorable de circonstances extérieures pour faire un des historiens appréciés de la fièvre bilieuse, nous faisions, dis-je, la distinction entre certaines formes que nous avions observées dans l'Afrique du Nord et celles que je voyais dans l'Afrique équatoriale.

Ultérieurement, les hasards de la navigation m'ont conduit, comme médecin en sous-ordre ou médecin-major de bâtiment, à Gibraltar, en Espagne, en Italie, en Corse, en Sardaigne, en Sicile, à Malte, sur les côtes de l'Adriatique, en Grèce, en Syrie, en Egypte, c'est-àdire sur la plupart des lieux où la fièvre bilieuse se montre avec des caractères accusés et aussi a été observée par la plupart de ceux qui ont écrit sur son compte, de sorte que j'amassais, chemin faisant, des faits auquels une coordination ultérieure pouvait donner d'utiles significations.

Mais l'événement important de ma vie, sous le rapport qui nous occupe, fut assurément mon envoi en qualité de chef du service de santé de l'arrondissement de Corée, en mars 4 874, à l'issue de notre malheureuse guerre. J'arrivai là, ayant déjà parcouru plusieurs échelons de ma carrière militaire, c'est-à-dire ayant une

înstruclion et une expérience médicales, qui me permettaient d'apprécier les faits d'une manière plus utile que je n'avais pu le faire encore, et là, je me trouvai en présence de cette fameuse fièvre mélanurique, tour à tour considérée comme type pur de la fièvre bilieuse, ou comme variété de la fièvre jaune proprement dite. J'en avais d'assez nombreux cas à soigner dans l'hôpital que je dirigeais pour pouvoir étudier toutes ses variétés ; j'étais aidé par assez de jeunes et intelligents collègues pour me livrer à des investigations précises.

J'ai fait, à cette époque, une étude de longue haleine, sur la fièvre mélanurique, travail qui fut récompensé par l'Institut, sur le rapport de Andral, c'est-à-dire que, de l'avis même de l'homme le plus capable de juger en pareille matière, j'ai donc été autorisé à penser que mon labeur avait quelque utilité. Et si j'ai pu montrer à mes successeurs les traits caractéristiques de celte variété de fièvre bilieuse, je puis dire qu'ils se traçaient mieux encore dans mon esprit par mon travail soutenu.

Après avoir fini cette campagne au Sénégal qui m'avait mis en présence de la fièvre mélanurique, les chances du service m'appelèrent à diriger le service médical de la Martinique. Mon illustre maître le Baron Larrey, dont la bienveillance égale l'immense valeur scientifique, me conseilla de poursuivre mes recherches dans le nouveau champ d'études qui s'offrait à mon observation ; et, en même temps qu'il me présentait à M. Rufz^de Lavison, le médecin le plus expert de notre génération en pathologie Antillienne, il avait la bonté de me recommander à Andral. M. Rufz de Lavison me fit don de son mémoire sur la chronologie des maladies de Saint-Pierre, travail qui a été, ainsi que je l'ai dit déjà, mon bréviaire pendant mon séjour à la Martinique. Andral, bon comme toujours, et avec cette admirable lucidité qui en a fait un des hommes les plus remarquables de la médecine, me traça à grands traits la voie que je devais suivre, me signalant les points oîi je devais m'appesantir de préférence, m'ouvrant des horizons que je n'aurais jamais envisagés sans ses indications.

J'eus aussi, à cette époque, la bonne fortune de passer quelques heures avec Hirtz de Nancy que je ne devais plus revoir, hélas ! et qui, passionné pour la pyrétologie, on le sait, voulut bien me donner de son côté quelques conseils que son immense valeur clinique et son érudition de bénédictin rendaient précieux.

Je partis, on le voit, dans les meilleures conditions, pour continuer mes études dans un pays où je succédais à ces hommes qui, comme Câiel, Arnoux, Saint-Pair, Amie, Dutrouleau, Ballot, Gha-

puiS; ont fait des études atlonlionnccs sur la tlôvrc bilieuse des Antilles et, je dois le dire, c'est alors que la question «'est éclairée subitement pour moi d'un jour clair, précis sur l'un des points.

Ce que j'avais vu dans le bassin méditerranéen, sur la côte tropicale d'Afrique, venait se ranger à côté de ce que je voyais dans l'archipel Antillien et les faits se coordonnaient, se complétaient au lieu de rester disparates et opposés à mesure que je pouvais étudier un plus grand nombre de termes de cette sorte de gamme de fièvres bilieuses. Voilà pourquoi il est possible, comme je le disais tantôt, que je sois dans des conditions favorables pour étudier une partie de la question que j'ai entrepris de traiter après les travaux de tant d'hommes éminents et, si j'avais le grand bonheur d'arriver quelque jour à faire faire un pas à la question, c'est à ce concours heureux de circonstances que je le devrais. On comprendrait alors comment il est possible que des hommes comme Saint-Pair, Dutroulcau, Ballot, Walther Chapuis, Laure, dans la marine; Maillot, Boudin, Jacquot, Haspel, Casalas, Perrier, Léon Colin, Godelier, dans l'armée de terre, n'aient pas vidé la question et m'aient laissé quelque chose à glaner dans ce vaste champ. C'est que ces maîtres éminents, n'ayant vu qu'un des termes de cette gamme variée des étals bilieux, ne pouvaient naturellement décrire qu'une partie de la question et que, portés à considérer comme semblables des particularités différentes que présentent les autres termes; ils n'ont jamais été dans les conditions favorables pour apprécier de visu toutes les gradations de la maladie dont nous nous occupons ici.

Dans le travail présent, la question de la fièvre bilieuse des pays chauds n'étant qu'un petit détail et non ia chose principale, je ne puis y consacrer un temps trop long et je suis ■■ biigé de ne donner que des indications très-sommaires. On me p; mettra par conséquent de ne pas entrer dans tous les développ- ments qui seraient cependant utiles ; je ne ferai que donner, pour ainsi dire, les conclusions. Si je suis assez heureux pour avoir ultérieurement quelques loisirs, il est possible que j'entreprenne d'écrire une monographie sur cette fièvre bilieuse des pays chauds et ce n'est qu'alorsque je pourrai entrer réellement au cœur de ia question pour tâcher d'en taire jaillir une partie de la vérité encore trop vaguement entrevue, je crois, jusqu'ici.

Un fait frappe tout d'abord quand on lit, dans les livres, l'histoire de la fièvre bilieuse des pays chauds, c'est la divergence très-grande qu'il y a entre les divers cas, soit sous le rapport de l'éliologie, sous celui de la sympiomatoiogie et enfin sous celui de la thérapeutique ; il ne sera pas difficile de prouver cette première assertion.

Si nous prenons, par exemple, le livre de Grisolles pour guide, nous voyons que les différences symptomatologiques sont considérables, suivant les divers auteurs et nous pourrions, ce livre à la main, admettre peut-être, qu'au lieu d'une seule et même maladie, on a décrit sous le même nom plusieurs entités morbides très-différentes. Ainsi, par exemple :

4° Un embarras gastrique fébrile avec légère prédominance de Télément bilieux; c'est-à-dire avec un peu d'hypersécrétion biliaire ;

2" Une fièvre avec phénomènes réactionnels assez intenses tout d'abord, céphalalgie, lombalgie, vomissements aqueux ou bilieux de diverses couleurs, constipation ou diarrhée bilieuse, enfin, un peu d'ictère quelquefois bornée aux conjonctives mêmes; maladie toujours ou à peu près toujours bénigne ;

3° Une fièvre analogue à la précédente dans le commencement, mais s'aggravant à mesure et arrivant quelquefois aux phénomènes les plus pernicieux de l'état typhoïde.

Voilà donc au moins trois états bien différents, et nous pouvons avancer, sans crainte d'être contredit, par ceux qui ont pratiqué dans les pays chauds, que les deux derniers ne sont pas line seule entité morbide, mais bien, au contraire, le sommaire des symptômes de plusieurs étals pathologiques bien différents.

Au point de vue de l'étiologie, les divers faits de fièvre bilieuse des pays chauds présentent des dissemblances absolues, et, en effet, dans tel cas, c'est le paludisme qui a été incriminé; dans d'autres, c'est le miasme tellurique ; dans certains, c'est le soleil ; ailleurs, c'est ia saison ; quelquefois même, c'est une influence épidémique générale, ne pouvant être rattachée ni au sol, ni au climat, ni à la saison.

Sous le rapport de la thérapeutique, il y a aussi des différences considérables. Ainsi, par exemple, certains cas de celte fièvre bilieuse sont justiciables de la quinine ; bien plus, ne peuvent être traités, avec quelques succès, qu'avec l'aide de ce médicament, méritant, ici, plus que partout ailleurs, l'épithète de précieux et d'héroïque. Au contraire, dans certains autres cas, ia quiuine a paru moins utile ; dans d'autres, elle a été impuissante ; enfin dans une certaine catégorie, elle a élé considérée comme non-seulement inutile, mais encore contre-indiquée, pernicieuse même.

La fièvre bilieuse des pays chauds, la grande endémique est donc une sorte de caput mortuum de la nosologie dans laquelle on a fait entrer provisoirement un nombre assez grand d'affections différentes, qui devront en sortir à mesure que nos connaissances seront

plus précises sur ce point important de l'histoire de nos maladies. C'est ainsi qu'après d'éminents prédécesseurs, j'ai cherché, on's'en souvient, à dégager de ses voisins, la fièvre mélanurique; aujourd'hui, j'en dégage une seconde entité spéciale, la fièvre bilieuse inflammatoire des Antilles.

Si, après ces diverses éliminations et spécifications, nous essayons d'énumérer les maladies primitivement englobées ensemble sous le titre général de lièvre bilieuse des pays chauds, et aujourd'hui séparées suffisamment les uns des autres, nous pouvons dresser la liste suivante :

A. Embarras gastrique fébrile des pays chauds, paludéens, qui n'est, à proprement parler, que le premier résultat de l'irapaludation dans ces contrées.

B. Phénomènes bilieux légers, compliquant la fièvre paludéenne ordinaire, dans certains pays chauds.

C. Phénomènes bilieux graves, compliquant cette fièvre paludéenne, au point de constituer, à un moment donné, un véritable accès pernicieux.

D. La fièvre bilieuse mélanurique ;

E. La fièvre bilieuse hémalurique ;

F. La fièvre à rechutes;

G. La fièvre dite typhoïde bilieuse ; H. L'hépatite fébrile des pays chauds;

L Ce qu'on a appelé la fièvre rémittente bilieuse, proprement dite, avec ses divers degrés légers ou graves, ses formes intermittente, rémittente, subintrante, semi-continue, etc., etc.;

J. La fièvre dite bilieuse inflammatoire des Antilles.

Avons-nous cité là toutes les maladies différentes, longtemps confondues sous le nom générique de fièvre bilieuse des pays chauds? je pense, à priori, que non. Cependant, je crois que, lorsqu'on saura à quoi s'en tenir d'une manière positive, touchant ces affections que je viens d'énumérer, la clarté sera peut-être assez près de se faire sur la grande endémique des pays chauds.

Différences entre rembarras gastrique fébrile des pays chauds et la fièvre inflammatoire.

Nous ne décrirons pas en détail, ici, cet embarras gastrique fébrile, renvoyant le lecteur au remarquable traité des fièvres intermiltentes qu'a publié en 1870, noire savant ami, le professeur Colin du Val-de- Grâce [loc. cit., p. 460.) Il y trouvera, sous le nom de forme gastrique de la fièvre rémiUenle d'été, la meilleure description qu'on

puisse faire de cet état d'embarras gastrique dont nous parlons actuellement.

Embarras gastrique fébrile.

Pas de prodromes.

Le plus souvent, pas de frisson initial.

Langue blanche, large, souvent

Fièvre inflammatoire.

Le plus généralement des prodromes.

Le plus souvent, frisson initial.

Le plus souvent, langue peu ou

colorée en jaune par les vomisse- plutôt assez contractée, triangulaire, ments bilieux. cotonneuse au centre, rouge à l'ex-

trémité et sur les bords, pas colorée en jaune; les papilles sont souvent d'un blanc brillant.

Vomissements moins bilieux et môme presque exclusivement aqueux, dans les cas intenses seulement.

Albumine dans les urines, dans les cas intenses.

Persistance des phénomènes gas- Disparition des phénomènes gastriques après la cessation de la triques avec la période fébrile, fièvre.

Pas d'enduit gingival ; pas d'éry- Enduit gingival; éryihème scrothème scrotal. tal.

Vomissements bilieux dans les cas même légers.

Urines rouges sans albumine.

Différences entre la fièvre inflammatoire et les fièvres paludéennes à phénomènes bilieux.

Nous répétons ici ce que nous disions tantôt au sujet de l'embarras gastrique fébrile, on trouvera dans le livre du professeur L. Golin (p. 163) une description des phénomènes bilieux de la fièvre paludéenne que nous essaierions vainement d'imiter.

En outre, disons que pour ne pas donner une extension trop grande à notre étude, nous ne répéterons pas dans le tableau suivant les phénomènes différentiels que nous avons donnés précédemment.

Phénomènes bilieux compliquant la fièvre paludéenne légère.

Fièvre inflammatoire.

(Voir d'abord le tableau précédent. En outre : )

L'ictère se produit dans les at- L'ictère est le plus souvent le parteintes même très-bénignes, et est tage exclusif des atteintes intenses, parfois assez accusé, et il n'est même pas très-accusé.

Abondance de vomissemenls bilieux dans les cas même très-légers.

Urines ictériques le plus souvent, dès le début, dans les cas même légers.

Les vomissemenls bilieux sont rares, réservés au degré intense.

L'urine contient assez rarement de la bile dans les cas légers, et elle n'en contient que peu dans les cas intenses.

Différences entre la fièvre dite inflammatoire des Antilles

et l'accès pernicieux bilieux.

Il suffît peut-être de dire que l'accès pernicieux bilieux, est trèsfréquemment mortel, tandis que la fièvre inflammatoire ne Test que très-rarement, pour les graver dans l'esprit du lecteur.

Différences entre la fièvre inflammatoire et la fièvre, bilieuse mélanurique^

Dans la monographie que nous avons tracée de la fièvre bilieuse mélanurique, telle qu'elle se présente au Sénégal, nous avons fait ressortir assez clairement les différences qu'il y a entre cette maladie et celle qui nous occupe actuellement, pour que nous n'ayons pas besoin d'insister bien longuement ici. Le tableau suivant va achever de fixer les idées à ce sujet d'ailleurs.

Diagnostic différentiel entre la fièvre bilieuse mékmurique et la fièvre inflammatoire.

Fièvre bilieuse mélanurique..

Le séjour prolongé dans les pays chauds paludéens est la eau se prédisposante la plus puissante et même indispensable.

La maladie est toujours précédée de nombreux et fréquents accès de fièvre paludéenne, simples d'abord, puis plus ou moins compliqués et prenant on général de plus en plus l'aspect bilieux, ayant dans tous les cas très-notablement anémié le sujet.

Très-généralement la maladie débute par un accès de fièvre avec frisson violent et plus ou moins prolongé, en tout semblable à l'accès de fièvre paludéenne.

Fièvre inflammatoire.

Le séjour prolongé dans les pays chauds, paludéens ou non, donne une immunité de plus en plus grande.

La maladie débute très-généralement au milieu d'une santé parfaite et peut survenir chez des sujets qui n'avaient jamais eu aucune atteinte de fièvre intermillente ou qui présentent les attributs de l'état pléihorique le plus satisfaisant.

La maladie débute assez fréquemment par une céphalalgie qui va en augmentant et dont le début ne peut être précisé aussi bien que le début de l'accès paludéen qui est instantané.

L'ictère paraît d'emblée avec le premier accès au début de la maladie, ne manque jamais ; il donne, dès le commencement et pendant tout le temps, au malade un aspect jaunâtre, variant du jaune vert au jaune ocre très-accusé; il est, dans tous les cas, général et de même teinte partout,

La marche est intermittente ou rémUlente d'abord et le pouls, les urines, les vomissements suivent très-exactement ces variations. Quand la fièvre cesse, survient la période de faiblesse et de réparation qui ne ressemble en rien à la rémission de la fièvre inflammatoire et qui n'est pas séparée d'une manière parfaitement et absolument tranchée de la première. On dirait, en effet, que la fièvre ne cède qu'à regret ei cherchant à revenir. Si le malade résiste à la période fébrile et succombe à la période adynamique , il meurt plutôt d'un profond épuisement que par l'effet des phénomènes de décomposition.

Le pouls suit les variations habituelles à la fièvre paludéenne pendant la période fébrile de deux ou trois accès qui constituent la première partie de la maladie, il ne tombe pas d'un coup et absolument, étant en cela et en tout semblable au pouls des accès intermittents.

La céphalalgie est totale et formant comme une lourde calotte sur le crâne du sujet; elle va croissant pendant les six ou huit heures que dure l'accès, puis diminue très-notablement et disparaît même quelquefois pour reprendre au prochain accès.

Le faciès est abattu, jaunâtre dès le début ou peu après l'invasion de la maladie. Les conionctives sont de

L'ictère n'apparaît que consécutiment vers le troisième jour, fait place à une coloration rouge des téguments qui existait au début de la maladie; il manque souvent si la maladie est légère ou si la guérison est rapide; il est borné parfois à certaines régions ou présente de notables différences d'intensité par places sur le même individu,

La marche est continue d'abord et comme inflammatoire pendant -deux, trois ou quatre jours; une transition survient alors, elle est très-marquée souvent, et la seconde période est très-courte, fugace, pour ainsi dire, dans le degré léger.

Le pouls est au début plein, régulier comme dans une fièvre continue et il reste ainsi jusqu'à la transition; à cette époque, il tombe, reste mou, dépressible et sans fréquence.

La céphalalgie sus-orbitaire est d'abord très-intense, mais ou elle cède rapidemment aux moyens diri-.

gés contre elle, ou bien elle continue sans intermittences jusqu'à la fin de la période inflammatoire, c'est-àdire pendant un ou deux jours.

Le faciès est vultueux, couleur acajou, clair au début et ce n'est qu'après plusieurs jours qu'il appis-»

couleur jaunâtre, jamais injectées et brillantes comme dans le cas de conjonctivite qui commence.

Les douleurs du tronc sont en ceinture, allant des reins aux hypochondres ; les régions hépatique et épigaslrique sont parfois extrêmement douloureuses et le toucher y donne des élancements qui arrachent des cris au malade, mais souvent elles sont à peine marquées, c'est au point que quelquefois ces douleurs, de même que les douleurs de courbature dans les membres, ne présentent ni grande persistance, ni grande acuité ; c'est plutôt un étal de gêne et d'inquiétude qu'un étal de douleurs bien accusées.

Les vomissements sont bilieux, de couleur verte très-accusée, le plus souvent analogue à l'eau d'épinards; ils se présentent constamment dès le début de l'accès et s'arrêtent avec lui pour reprendre avec le suivant.

Après la première période ou la période fébrile, les vomissements continuent, mais en conservant exactement les mêmes caractères ; ils tachent très-fortement les linges en vert clair et, s'ils sont recueillis dans une cuvette, ils paraissent très-transparents d'une belle couleur vertémeraude ou d'une couleur olivâtre.

11 y a quelquefois une diarrhée bilieuse dès le début de la maladie et pendant les vomissements ; plus tard, il y a souvent diminution des selles et il faut recourir fréquemment à des minoratifs pour entretenir la liberté du ventre.

La langue est humide, large, couverte d'abord d'un enduit blanchâtre assez épais ; cet enduit se colore

raît jaunâtre aux ailes du nez, aux paupières et aux lèvres. Les yeux sont brillants, les conjonctives injectées, quelquefois légèrement chassieuses, comme dans laconjonciiviie qui commence.

Les douleurs lombaires sont rarement violentes, ne s'étendent-pas en ceinture. La région hépatique n'est pas douloureuse au toucher. Il y a très-généralement des douleurs vives dans les membres et particulièrement aux mollets.

Les vontissements du début ne sont pas fréquents et, dans tous les cas, ne sont pas bilieux, ils ne présentent pas non plus cette intermittence constatée dans la fièvre bilieuse mélanurique.

Constipation très - généralement au début, la diarrhée ne survient que quand la maladie se prolonge et n'est pas bilieuse, mais au contraire fétide.

Langue blanche à son centre, où elle est comme cotonneuse, rouge à la pointe et sur ses bords, moins

bientôt en verdâtre, par les vomissements. La langue n'est rouge, ni à sa pointe, ni sur ses bords, elle reste ainsi large, chargée et humide jusqu'à la fin de la maladie.

Les urines sont noires, dès le début, et leur couleur est caractérislique^à tel point que le malade en est toujours vivement impressionné.

Elles sont très-généralement abondanteset fréquentes, n'ont leur aspect mélanurique que pendant les accès.

Plus tard, les urines sont fortement colorées encore, mais ne sont plus noires. Elles sont peu abondantes quelquefois, mais ne sont pas supprimées si ce n'est pendant quelques heures avant la mort.

Les accès du début peuvent être enrayés par la quinine, ne réclament jamais les antiphlogistiques.

La maladie est manifestement liée au paludisme ; elle suit et est suivie d'accès intermittents, elle n'est absolument pas transmissible d'homme à homme.

Les récidives sont Irès-fréquentes et de plus en plus faciles, à mesure que les atteintes se sont multipliées.

Pas d'enduit gingival ni d'éry thème scrotal.

large et comme globuleuse. Plus tard, elle est quelquefois saignante.

Les urines du début sont rougeclair et simplement fébriles ; elles sont limpides, rares et peu abondantes, ne contiennent de l'albumine que dans les cas intenses. Plus tard elles sont de plus en plus limpides.

La fièvre continue du début ne peut être atteinte par la quinine.

L'influence du paludisme n'a pas été mise en lumière d'une manière incontestable. La maladie n'est pas forcément et même normalement, on peut dire, précédée ou suivie d'accès de fièvre intermittente. La transmission d'homme à homme est fréquente.

La récidive, bien que possible, est rare.

Enduit gingival et érylhème scrotal.

Différences entre la fièvre inflammatoire et la fièvre bilieuse hématurique.

Nous venons de parler de la fièvre bilieuse mélanurique, et notre étude de la fièvre bilieuse des pays chauds serait incomplète, toute sommaire que nous la fassions, si nous ne parlions pas d'une de ses variétés, ou mieux peut-être de ses voisines qui a été jusqu'ici confondue avec elle et dont, cependant il faudra la différencier désormais : je veux parler de la fièvre ictéro-hématurique.

Cette fièvre ictéro-hématurique a été très-bien décrite par un médecin de la marine, le D'' Pellarin, dans un intéressant mémoire

inséré dans les Archives de médecine navale de 4876. Malheureusement son auteur, poussé par un sentiment trop exclusif, n'a pas tiré de ses observations toutes les déductions logiques qui en découlent. En effet, confondant la maladie qu'il avait soignée avec celle dont j'ai écrit l'histoire, il est resté dans la stérile discussion de savoir à qui revenait une part plus ou moins grande de priorité, pour tel ou tel détail secondaire. Aussi, au lieu d'avoir la satisfaction d'établir les caractères d'une variété morbide distincte, il s'est atttrdé dans un essai impossible de coordination de phénomènes disparates, laissant à ses successeurs la facile et profitable tâche de faire connaître une distinction qui saute aux yeux dès qu'on est prévenu et qu'on regarde, sans parti pris, rexposilion des symptômes dans son mémoire et dans mon livre.

Le travail précité me permet donc de dégager deux entités mot bides pour une, je dois donc de la gratitude à mon savant contradicteur ; par conséquent, avant d'aller plus loin, je me fais un devoir de reconnaître, d'une part, que M. Pellarin a fait une étude pleine de faits et de recherches intéressants; d'autre part, qu'il a suivi les malades avec une précision et une attention qui ont dû lui valoir de beaux succès dans sa longue pratique médicale à la Guadeloupe

Le savant travail de M. Pellarin m'intéressant au plus haut point, je l'ai étudié avec tout le soin possible et au lieu de suivre mon éminent collègue dans sa discussion touchant les questions de priorité ou de personnes, sans penser, de parti pris, que tout ce qui différait de mon opinion était erreur ou inexactitude, je me suis attaché à analyser, discuter, rapprocher, comparer les faits et les déductions. Cette méthode est infiniment plus féconde assurément pour l'objectif que nous avons tous : l'élucidation scientifique de la question.

Or, dès la première lecture, il est ressorti pour moi que la première et capitale déduction que je pouvais tirer de ses argumentations, c'est que ce que M. Pellarin appelle la fièvre hématurique ou, si l'on aime mieux, ce qu'il a vu à la Guadeloupe, n'est pas la même maladie que celle que j'ai observée au Sénégal et à laquelle j'ai donné le nom de fièvre mélanurique. Ne s'agirait-il pas, me dis-je alors, de deux variétés différentes et bien distinctes de l'empoisonnement maremraatique tropical, de cette si obscure manifestation morbide appelée la fièvre bilieuse des pays chauds? On comprend aussitôt tout l'horizon nouveau que cette hypothèse ouvrit à mes yeux, et j'ajoutai dans mon esprit que si celte idée de la non-identité de la fièvre hématurique de la Guadeloupe el de la fièvre mélanu-

rique du Sénégal, arrivait à prévaloir, nous aurions k enregistrer désormais deux séries de symptômes distincts, au lieu de forcer les analogies pour faire cadrer et concorder des appréciations divergentes : résultat autrement plus fécond en pratique, autrement plus heureux, disons-le même, pour nous comme pour les malades, que celui qui consisterait à dire qu'un de nous deux, de M. Pellarin ou moi, a mal vu, mal décrit, ou mal apprécié les phénomènes qui se sont présentés à son observation.

Cependant comme la pathologie exotique, de même que toute la médecine, en général, est une science principalement et exclusivement, pourrait-on dire, d'observation, je ne voulus d'abord pas formuler d'opinion définitive, je me mis en mesure d'observer de nouveaux faits, sans parti pris, pour m'éclairer sur la question en litige et j'attendis que ces faits pussent suffisamment parler pour hasarder une manière de voir personnelle et bien "(léterminée.

La fièvre à urines noires étant très-rarement observée à l'hôpital militaire de Fort-de-France, surtout depuis que des travaux d'assainissement ont été exécutés dans les environs de la ville, je pouvais passer longtemps sans avoir Toccasion d'observer moi-même la maladie. Aussi priai-je ceux de mes camarades, qui pourraient me fournir des documents sur ce point, de venir à mon aide. Mon appel ne tarda pas à être entendu et mon excellent ami, le D"^ Leclerc, médecin de l''" classe de la marine, ayant pu suivre un cas de la maladie, suivi de mort, h. l'hôpital des Saintes (Guadeloupe), j'eus, dès le mois de septembre 1876, des pièces pathologiques que je pus me mettre aussitôt à étudier.

Voici tout d'abord l'observation que je dois, comme je viens de le dire, à l'obligeance de M. le D' Leclerc :

Observation XXXVII.

Fièvre ictéro-hématurique observée chez un nègre, — Mort rapide. "- Autopsie 'montra7it les lésions du rein, signalées par le d^ Pellarin.

Le nommé Damoa (Henri-Lec), nègre, âgé de 45 ans, détenu au pénitencier rilet-a Cabrit, était à Thôpital des Saintes depuis huit jours environ, en traitement pour un ulcère gangreneux du pied droit, qui avait fait tomber tous les orleils.

7 septembre 4 876, à midi, Damon est pris d'un frisson violent ; le soir, à la contre-visite, peau sèclie et chaude ; fièvre forte; T. 39°,5 ; P. à 100 ; céphalalgie violente; langue bonnej ventre souple; engorgement ganglionnaire à droite dans le triangle de Scarpa ; écoulement uréthral purulent (provenant probablement des mœurs vicieuses des prisons). — Limonade citronée ; sulfate de quinine, 4 gr.

8 septembre 1876, Nuit mauvaise; fièvre violente; T. 40"; P. petit à 130; vomissements d'une grande quantité de liquide coloré en jaune par la bile; pas d'urines, pas de selles. — Limonade citronée; sulfate de quinine, 2 gr. ; lavement purgatif.

3 heures du soir. Vomissements jaunes toute la journée ; selles bilieuses abondantes, à la suite du lavement ; conjonctives fortement injectées. La quinine a été rendue. Le malade refuse les médicaments, ne se plaint pas. P. à 130 ; T. 40° ; pas d'urines. — Lavement sulfate de quinine, 2 gr.

8 heures du soir. Vomissements verts, herbacés ; le pouls est filiforme, très-difficile à compter ; le malade se refroidit, mais la température axillaire est toujours à 40. — Frictions avec la teinture d'Uxham; injection hypodermique de 0,50 de sulfate de quinine.

9 septembre. Mort à une heure du matin.

•Autopsie faite huit heures après la mort.

Habitude extérieure. — Rigidité cadavérique ; engorgement ganglionnaire dans le triangle de Scarpa à droite ; sujet bien constitué ; la couche du tissu cellulaire est épaisse.

Cavité crânienne. — Dure-mère congestionnée ; la pie-mère Test davantage. En renversant le cerveau d'avant en arrière, on trouve dans l'espace sous-arachnoïdien une quantité notable de liquide transparent de coloration verdâlre.

Cavité thoracigue. — A. Poumons décolorés à leur bord antérieur; congestion très- considérable à leur partie postérieure; plus marquée pour le poumon gauche que pour le droit. Une incision, faite au sommet de celui-ci, laisse écouler une assez grande quantité de pus mêlé à du sang noirâtre. Ce pus n'est pas collecté, il semble infiltré dans le parenchyme. Ce n'est pas là un abcès métastatique, mais un commencement de tubercules suppures.

B. Le péricarde est légèrement injecté, il contient 200 gr. de sérosité.

C. Le cœur a son volume ordinaire. Les veines coronaires sont tressaillantes et engorgées ; caillot fibrineux très-volumineux dans le ventricule droit, il en existe un autre plus petit dans l'oreillette droite ; caillots noirs dans l'oreilleite et le ventricule gauches.

Cavité abdominale. — • Estomac et intestins distendus par les gaz ; l'estomac fait une forte saillie ; sa surface externe est injectée ; sa muqueuse est épaissie et présente un piqueté rougeâtre et très-fin dans le grand culde-sac (alcoolisme). Les veines sous-muqueuses font saillie et s'anastomosent en formant de larges mailles bien visibles. On trouve, en outre, dans l'estomac environ un litre d'un liquide bilieux verdâtre et, çà et là, une poussière vert-noirâtre, surtout au voisinage du pylore. Le duodénum contient de la bile mêlée à un liquide blanchâtre qu'on dirait presque purulent (?) Tous les intestins du reste contiennent de la bile.

Foie. — Volumineux, pesant près de 2 kilogr., friable, très-congestionné. Les veines sus-hépatiques laissent écouler une assez grande quantité de sang très-noir ; surface rouge-brun foncé, piqueté de jaune.

La vésicule biliaire est pleine d'une bile jaune-verdâtre.

Ilate. — Elle pèse environ 400 gr.; congestionnée; son tissu se laisse facilement déchirer.

Reins. — Ils présentent des lésions caractéristiques. Leur volume est normal. La surface extérieure est rouge, présentant de fines arborisations en étoile.

Sur la face antérieure du rein gauche, on trouve deux petites phlyctines lenticulaires ; on en trouve une plus grosse, comme une noisette, sur la moitié inférieure du bord interne. Ces phlyclènes sont transparentes, contenant un liquide brunâtre donnant la même coloration à la pellicule qui les recouvre. A la face postérieure du même rein gauche, se voient deux autres petites phlyclènes lenticulaires. Quand on incise ces phlyctènçs et lorsque le liquide s'est écoulé, on trouve une cavité comme taillée à l'emporte-pièce, en cupule et ne dépassant pas la substance corticale.

Autour de ces phlyctènes, la substance est rouge, très-injectée. Sur le rein droit, on trouve à la face extérieure deux petites phlyctènes à liquide brun transparent ; et de plus, deux petites phlyctènes à liquide jaune sale purulent. Toutes sont situées, comme les précédentes, dans la substance corticale.

La substance médullaire des reins ne présente rien à noter.

Vessie. — Elle contient environ 200 gr. d'un liquide louche tirant sur le vert.

Cette observation, prise dans le service de M. Hahn, aide-médecin chargé de l'hôpital des Saintes, est très-remarquable. Elle confirme les opinions de M. Pellarin, relativement aux lésions anatomiques des reins. On s'explique par l'infiltration hémorrhagique et les ulcères phlycténoïdes de la substance corticale l'hématurie pendant la vie.

Ce qu'il y a eu de particulier, c'est que le nègre a été pris subitement, qu'il n'avait pas eu d'accès intermittents depuis bien longtemps et qu'il n'a pas uriné tout le temps de sa maladie.

J'ai cru un moment à une infection purulente; mais, outre que cette maladie est rare aux Antilles, la surface rosée de la plaie du pied et les autres syrhplômes ont bientôt fixé le diagnostic. [Signé: D^ Leclerc.)

Je n'ai pas besoin de faire de longs commentaires pour faire accepter que cette observation est très-curieuse, et il suffit de la lire comparativement avec les observations contenues dans le mémoire de M. Pellarin, pour être persuadé qu'il y a une grande conformité tant dans les symptômes présentés, pendant la vie, que dans les lésions trouvées après la mort.

Peu de temps après avoir eu connaissance du fait précédent, j'ai pu observer à mon tour un cas parfaitement probant de fièvre ictérohématurique et la relation que j'en vais donner, montrera, j'espère, que j'ai fait mon possible pour m'entourer de toutes les chances de

3o0 CHAPITRE VIII.

bien voir, y ayanl non-seulement apporic toute mon altenlion, mais encore m'élant entouré des lumières de mes savants collaborateurs, à la Martinique, M. le D' Cotte, médecin de 1'" classe, M. le D' Porle, pharmacien de même grade, attachés au cadre de la colonie.

Observation XXXVill.

Fièvre bilieuse hématurique. — Aîgiditê.— Mort. — Autopsie.

Kech, gendarme à cheval, né dans le Haut-Rhin, âgé de 36 ans, entre à l'hôpital de Forl-de-France, le 25 novembre 4 87G.

Cet homme, qui sert dans la colonie, depuis le commencement de l'année \ 869, a éié quelquefois malade précédemment, il a fait notamment :

1" Une entrée à riiôpital, du 48 décembre 4871 au 22 janvier 1872, pour fièvre inflammatoire bilieuse ;

2° Un séjour du i 6 avrU au 4 1 mai 4872, pour douleurs rhumatismales légères :

3° lia eu, du 47 février au 40 avril 1873, une troisième entrée pour entorse;

i° Du 18 au 42 juin 4 873, pour indisposition ;

5° Du 41 au 30 novembre 4874 ;

6° Du 31 janvier au 6 février 487o, pour anémie, il fut envoyé en convalescence en France, à cette époque ; il revient à la colonie, six mois après, en août 4675;

7° A son retour dans la colonie, Kech est allé à la brigade du bourg de la rivière salée, lieu éminemment paludéen et dans les environs duquel se trouvent des plaines de plusieurs milliers d'hectares détendues, alternativement couvertes d'eau douce et d'eau salée ou bien souvent à sec, restant alors en partie exposées aux rayons du soleil ardent de la Martinique.

Il ne tarda pas à être malade d'autant qu'il avait eu précédemment des habitudes d'alcoolisme, car, il buvait alors, nou,s dit son brigadier, jusqu'à un litre de tafia par jour en dehors des repas; ajoutons cependant que, depuis quinze mois, moment de son retour de convalescence, il a paru être reldiivement sobre de boissons, mais cependant, en tout temps, Kech absorbait encore plus d'un litre de vin par jour; il se nourrissait aussi très-mal, ne mangeant pas de viande et seulement des légumes et des fruits du pays, disons encore que sa chambre à la rivière salée était trop étroite, mal aérée, et que Kech a eu, il y a quelques mois, la diarrhée pendant plus de six semaines.

Le 20 novembre, il se dit malade, il se plaigaail depuis quelques jours de malaise et il eut d'abondants vomissements.

Le 23, il ne peut se lever et il eut dans la matinée de très-fréquents vomissemeats, un officier de santé civil qui soigne cette brigade, le vit et prescrivit de la limonade citrique avec douze gouttes de laudanum.

Le 24, pas d'amélioration ; le 24, dans la journée, le malade délire • dans la nuit du 24 au 23, ses camarades l'entendent parler sans interruption et se préoccupent de son état.

Dès la première heure, le 23, Kech se lève, prélendanL être guéri et veut reprendre son service, mais on s'aperçoit aussitôt qu'il est en plein délire, que son étal est alarmant et il est envoyé d'urgence à l'hôpital de Fort-de- France. Il arrive dans cet établissement en marchant, soutenu par deux camarades, le 25 novembre à cinq heures du soir, et présente au médecin le certificat suivant : «Nous, soussigné, médecin de la gendarmerie à la rivière salée, certifions, que le gendarme Kech est atteint de fièvre intermittente bilieuse avec délire et a besoin d'être admis d'urgence à l'hôpital. »

Les camarades de Kech disent qu'ils sont partis à midi du petit bourg en bateau à vapeur, et que, pendant la traversée, il a été un instant si mal, qu'ils ont craint de le voir mourir à bord.

Le médecin de garde constate l'état suivant au moment de l'entrée : faciès hypocratique ; nez effilé ; pâleur; yeux profondément enfoncés dans les orbites; lèvres violettes ; extrémités froides; sueurs profuses; larges plaques ecchyinotiques sur les membres inférieurs ; pouls très-fréquent et filiforme à la radiale. Interrogé, Kech ne répond que quelques paroles inintelligibles, dans lesquelles on croit saisir qu'il a pris ou a besoin de prendre de l'ipéca, ses camarades affirment qu'il n'a pas pris de vomitif ni même aucun médicament en dehors de la limonade citrique laudanisée depuis le début de la maladie.

Pas de douleur dans la région splénique ; la percussion ne révèle rien du côté de la rate, du côté du foie, elle indique une augmentation de volume ; la langue est petite, globuleuse; rouge à la pointe, tendant à se refroidir.

On prescrit une potion alcoolique, des frictions excitantes, des boules d'eau chaude, pour tâcher d'amener un peu de réaction pendant laquelle on donnera aussitôt que possible de la quinine à haute dose, mais cette réaction fait entièrement défaut, le sujet a une selle involontaire très-abondante, et enfin, s'affaiblissant de plus en plus, il meurt doucement et sans convulsions à sept heures du soir, deux heures à peine après son entrée à l'hôpital, il éjacule au moment de la mort. Dans le but d'obtenir de l'urine aussi récente que possible, je le fais sonder aussitôt après sa mort, il est probable qu'on trouvera des spermatozoïdes dans le liquide uro-poiélique.

Autopsie faite treize heures après la mort.

Aspect extérieur. — Embonpoint bien conservé; teinte ictérique, légère et générale, plus prononcée aux épaules et aux membres supérieurs qu'à l'abdomen et aux membre inférieurs ; abondantes plaques et suggiilations ecchymotiques très-prononcées sur toutes les parties déclives du corps. Le dos et la face postérieure des bras sont d'un rouge vineux ; à partir de la racine du cou, toute Texlrémité céphalique est envahie par une teinte lie de vin ecchymotique, analogue à celle des parties déclives, les mains' et les pieds sont décolorés. Rigidité cadavérique marquée, mais se rompant sous l'influence d'un effort modéré.

Crâne. — Congestion des méniiiges sans exagération ; abondance de la cérosité céphalo-rachidienne qui est légèrement teintée en jaune ambré ;

aspect sablé de la coupe du cerveau, pas de dépôt de pigment dans la substance, pas de ramollissement.

Thorax.— Congestion généralisée des poumons plus forte à la partie postérieure; écume sanguinolente dans la trachée et les grosses bronches.

Un peu de liquide péricardique de couleur jaune, safranée, louche. Ce liquide est puisé avec soin à l'aide d'une seringue et remis avec les autres produits de l'autopsie à M. le pharmacien de première classe, Porte, pour être analysé.

Cœur. — Volumineux, gras, à peine coloré un peu en jaune, pesant 370 gr., contenant un caillot fibrino-sanguin, peu volumineux, qui va du ventricule droit dans Toreillette.

Abdomen. — On constate tout d'abord une adhérence du grand épiploon à la partie du péritoine qui avoisine le pubis. C'est au point qu'il faut diviser cette adhérence avec le bistouri ; en outre, on trouve que le foie adhéré par des tractus fibreux plus ou moins résistants avec le péritoine qui l'entoure, il faut le disséquer, pour ainsi dire, au moins à grands coups pour l'isoler de l'épiploon, de l'estomac, de la masse intestinale et du diaphragme.

Tube digestif. — Couleur brunâtre, uniforme de tout l'intestin ; l'estomac est modérément distendu ; à la coupe, on reconnaît les altérations d'une ancienne gastrite alcoolique très-intense, le piqueté a perdu l'aspect noirâtre au niveau du grand cul-de-sac surtout, un peu de liquide jauneclair, louche, c'est le bouillon et la potion de Todd, donnés aux derniers moments de la vie.

Le duodénum est entouré d'une atmosphère graisseuse et du pancréas, lesquels sont ecchymoses d'une manière très-manifeste. La muqueuse est brunâtre par le fait d'une congestion intense de ses vaisseaux, et cette congestion qui semble plus intense au duodénum^ se prolonge jusqu'à la fin du tube digestif, étant partout uniforme. L'intestin grêle ne contient que du suc intestinal coloré en jaune peu intense par la bile, il renferme un lombric vivant, il n'y a absolument aucune lésion spéciale, apparente à la fin de l'intestin grêle ; les follicules de Peyer ne sont ni saillants ni plus congestionnés que les parties voisines.

Le gros intestin est le siège d'une congestion plus intense que celle de l'intestin grêle ; il n'y a cependant pas d'ulcérations, il contient à peine une couche boueuse jaunâtre, peu épaisse, de matières fécales.

Foie. — Volumineux, 28 cent, de diamètre, transverse, 22 cent, de bas en haut, est de couleur jaune un peu plus foncée que le jaune chamois à la surface convexe ; violacé à la face inférieure, il est volumineux et est séparé laborieusement des tissus voisins. Il pèse 2,970 gr. (après expulsion de la bile de la vésicule, 2,930 gr.)

A la coupe, on voit un aspect à deux substances plus jaune sur le lobe gauche, plus rougeâtre sur le lobe droit où la disposition muscade est plus accentuée, la substance jaune-clair est plus abondante que la substance marron.

Le lissu du foie est consistant, sec, cassant ; le sang et la bile sont cantonnés dans les gros vaisseaux.

Rate. — Volumineuse, tellement réduite en bouillie qu'elle se déchire et s'épanche en grande partie au dehors pendant qu'on cherche à l'extraire de l'abdomen, néanmoins en recueillant tout ce que l'on peut avec soin, on obtient un poids de 670 gr. le tissu et la boue splénique ont l'aspect chocolat sans aucune trace de pigmentation sensible à la vue.

Capsules surrénales. — Rien d'apparent n'est constaté.

Reins. — Les deux reins sont dans une atmosphère de tissu cellulo-grais* seux, fortement ecchymose et allant sans séparation ni diminution dans l'intensité de l'ecchymose jusqu'à la rate, le duodénum et le pancréas.

Les deux ont très-exactement le même poids, 160 gr. chacun.

Rein droit.. — Ecchymose dans le tissu cellulaire périphérique. Ecchymose dans l'organe sur le bord convexe et à la partie supérieure; toute cette partie supérieure paraît plus fortement ecchymosée que le bord convexe, ecchymose encore plus manifeste du tissu à la partie inférieure.

Sur la face antérieure à 2 cent, du hile, on trouve une vésicule du diamètre d'une lentille et qui semble par transparence contenir un liquide sanguinolent.

Une seconde vésicule analogue se voit sur le bord convexe à la partie inférieure. Une troisième sur le bord convexe à la partie supérieure.

A la coupe, on constate que ce rein est manifestement hypérémié dans la couche corticale comme dans la couche tubuleuse. Cette hypérémié donne à la couche corticale un aspect de granit à deux substances, un marron clair qui fait le fond de l'organe, l'autre, disposé en petites stries rouges, allant par traînées concentriques de la périphérie vers la région profonde.

Dans les portions de l'organe où la couche corticale s'insinue entre les cônes de substance tubuleuse, ces stries sont dirigées au contraire, entraînées, allant du dehors en dedans, c'est-à-dire du bord convexe vers le hile de l'organe.

En faisant une coupe sur les vésicules signalées précédemment, on trouve que les unes sont entourées d'une portion de tissu paraissant entièrement sain ; elles sont en forme de godet parfaitement lisse.

En faisant une coupe sur les ecchymoses signalées sur la périphérie de l'organe, on constate qu'elles s'étendent profondément vers la couche tubuleuse sans l'atteindre.

Dans toutes les coupes du rein, il sort un sang d'apparence grasse et huileuse.

La substance tubuleuse du rein est aussi manifestement hypérémiée.

Les papilles rénales sont rouges et congestionnées ; les calices sont rouges, congestionnés, présentant de petites arborisations veineuses. Mêmes arborisations dans les bassinets où il y a même de petites ecchy-] môses sous-épilhéliales.

Rein gauche. — Mêmes altérations; la face postérieure paraît plus congestionnée que l'antérieure,

354 CHAPITRE Vlll.

Ecchj'mose occupant toule la partie supérieure ; trace d'une vésicule grosse comme une grosse lentille, paraissant pleine de sang sur la face antérieure et en haut: Une seconde de la grosseur d'un grain de mil à la partie antérieure à trois centimètres du hilc ; deux ou trois autres vésicules plus petites sur la face antérieure.

Deux vésicules, très-voisines, volumineuses, pleines de sang, sur la partie inférieure du bord convexe ; le tissu est très -congestionné dans leur voisinage. Mêmes aspects que sur le rein droit aux diverses coupes.

Vessie. — Contenant environ 50 gr. d'urine ayant la couleur du vin de Malaga.

Voici l'analyse clinique faite par M. Porte des divers liquides provenant de l'autopsie :

Analyse des liquides recueillis sur le nomme Kech, gendarme, mort le 25 novembre \ 876, à l'hôpital militaire de Fort-de-France.

1«> Urine puisée par la sonde au moment de la mort ;

2° Urine puisée pendant l'autopsie ;

30 Sang provenant de la veine cave inférieure ;

40 Bile provenant de la vésicule biliaire ;

5° Liquide provenant du péricarde.

J'ai examiné ces différents liquides, qui m'étaient adressés par M. le médecin en chef, pour y rechercher, dans le n" I et le n° 2, le sang et la bile, dans le n" 3, la bile, dans le n*» 4, le sang, et dans le n° 5, la bile et l'albumine.

N° 1 . — L'urine n° 1 , recueillie au moment de la mort, se présente sous la forme d'un liquide sanguinolent, parfaitement limpide, avec un léger dépôt de couleur rouge foncé dans le fond du verre. Elle offre une réaction alcaline au papier de tournesol.

Le dépôt a été séparé en décantant le liquide, et une partie a été placée sur le champ du microscope.

Un examen attentif a permis de découvrir de nombreuses cellules épithéliales, des tubuli rénaux, plusieurs leucocytes, et peut-être des microcytes ; en outre, j'ai pu y constater la présence de spermatozoaires en assez grande quantité.

Quant aux globules rouges du sang, je n'ai pu, malgré tous mes efforts, en découvrir un seul, soit parce qu'ils étaient dissous dans la masse, qui paraissait distinctement colorée en rouge sous le microscope. La présence de spermatozoaires dans l'urine s'explique aisément par l'éjaculation qui est survenue chez cet homme au moment de la mort.

J'ai continué à rechercher le sang par les réactifs chimiques, et j'ai employé la réaction indiquée par Otto, dans son instruction sur la recherche des poisons (p. 429). Ce réactif très-sensible permet de retrouver des traces ^e sang dans un liquide ou même sur le linge.

?"'s versé dans un tube de verre fermé par un bout, environ 1 cent, cube

d'essence de térébenthine ozonisée, et autant de teinture de gaïac nouvellement préparée ; j'y ai ajouté un peu de cette urine, et au bout de peu de temps, il s'est produit par l'agitation, une coloration bleue, qui s'est prononcée de plus en plus.

Voulant m'assurer si la réaction précédente était bien due à la présence du sang dans l'urine, j'ai fait des essais comparatifs, d'abord avec le liquide n° 3, sang de la veine cave inférieure, puis avec le liquide n" 4, bile de la vésicule biliaire. L'essai avec le n" 3 a donné des résultats identiques, et j'ai obtenu avec ce liquide une coloration bleue très-foncée dans le tube à expérience. Avec le liquide n" 4, je n'ai qu'une coloration jaune, et pas la moindre teinte bleue.

La réaction donnée par l'urine était donc évidemment produite par le sang qu'elle contenait.

Ces premiers résultats ont été confirmés par une autre expérience, employée aussi pour la recherche du sang dans les analyses chimico-légales. J'ai fait évaporer l'urine en consistance d'extrait ; j'ai pris un peu d'extrait sur une baguette de verre, et je l'ai introduit dans un tube avec quelques centimètres cubes d'eau distillée. En ajoutant un fragment de potasse caustique et portant à l'ébullition, j'ai obtenu une liqueur rouge vue par réflexion et verte par réfraction. Or, on sait que ce phénomène de dichroïsme est un des caractères distinctifs de la solution de l'hémoglobine dans la potasse.

Une autre partie de l'extrait a été incinérée. J'ai obtenu, en reprenant les cendres par l'acide azotique et l'eau distillée et portant à l'ébullition, une liqueur qui m'a donné toutes les réactions des sels de fer en quantité très-appréciable. Ce résultat indiquait encore la présence du sang dans l'urine, bien qu'on puisse obtenir les mêmes réations avec un liquide contenant de la bile ; mais les précipités obtenus étaient assez abondants, et ne pouvaient provenir que de l'hémaiine, qui contient, commo on sait, une proportion notable de fer, environ 7 à 8 p. 100.

La bile a été recherchée dans l'urine par divers procédés. D'abord, j'ai mis à profit le pouvoir tinctorial de la matière colorante sur le linge de coton.

Après avoir trempé une bandelette dans cette urine et avoir laissé mon* ter le liquide par l'effet de la capillarité, j'ai fait sécher la bandelette, et j'ai vu le linge teint en jaune sale, avec des contours accentués et colorés en rouge-brun. Ce dernier caractère appartient aux liquides sanguinolents; quant à la teinte jaune sale, elle pouvait être produite par la bile.

Un autre essai a été fait sur l'urine avec la réaction de Gmelin. J'ai pu y constater la présence d'une petite quantité de bile, bien que la réaction fût un peu gênée par la présence de l'albumine et du sang.

Enfin, à l'aide du réactif de M. Cunisset, je n'ai pu obtenir qu'un magma de couleur rosée, et je n'ai pas eu la coloration jaune que doivent produire les matières colorantes de la bile.

En résumé, dans cette urine n° 4, présence du sang, constatée par l'examen microscopique et par les réactions chimiques, et petite quantité de bile.

N" 2. — L'urine n" 2, prise sur le cadavre pendant l'autopsie, est trouble et d'une couleur plus foncée que la précédenle ; elle a une coloration presque noire et analogue à celle du vin de Malaga.

Au moment où je l'ai examinée, il y avait dans le verre un dépôt assez abondant, formé de deux couches : l'inférieure d'un gris sale, la supérieure plus faible d'une couleur rose.

En traitant cette urine par la chaleur, après l'avoir acidulée par quelques gouttes d'acide acétique, j'ai obtenu aussitôt un abondant précipité floconneux d'albumine coagulée.

Le même précipité s'est produit à froid, en versant dans l'urine un peu d'acide azotique.

L'albumine pouvait être un indice de la présence du sang. J'ai donc soumis à l'examen microscopique le dépôt de l'urine n° 2. Les résultats ont été à peu près identiques avec ceux fournis par le n*" 1 .

La partie du sédiment, colorée en rose, a été examinée d'abord ; j'y ai trouvé de nombreux lencocytes, et des globules semblables aux globules rouges déformés, avec des tubuli rénaux et des débris d'épithélium ; mais, cette fois encore, il m'a été impossible d'y découvrir un seul globule rouge intact, sans doute à cause de l'alcalinité prononcée de cette urine, qui avait amené la décomposition des hématies.

L'autre partie du sédiment, gris sale, a présenté au microscope l'aspect des urates, avec des plaques d'épithélium pavimenteux, et encore quelques lencocytes beaucoup moins nombreux. J'ai mis un peu de ce dépôt dans un tube d'essai, j'y ai ajouté de l'eau distillée, et, en chauffant, il s'est presque entièrement dissous, sauf quelques flocons semblables à ceux produits par l'albumine coagulée. La solubilité d'un sédiment urinaire à l'aide de la chaleur seule est un caractère des urates ; cet essai concordait donc avec l'examen microscopique.

La recherche de la bile dans cette urine n'a pas donné des résultats plus heureux que pour le n° 1 .

J'ai essayé successivement le linge de colon et la réaction de Gmelin; la bandelette a été tachée uniquement en rouge-brun, comme par un liquide sanguinolent, et la réaction de Gmelin a été masquée entièrement par la présence des matières albuminoïdes.

En présence des doutes que m'avait laissés l'analyse de l'urine n" 4, et devant les résultats négatifs obtenus avec l'urine n' 2, j'ai voulu, pour rechercher la bile dans ces liquides, reprendre les expériences faites par M, Trouctte, pharmacien de la marine, sur les urines mélanuriques du Sénégal ; ces expériences se trouvent décrites avec de nombreux détails dans l'ouvrage de M. le médecin en chef, Bérenger Féraud, intitulé : De la Fièvre bilieuse mélanurique (p. 281 et suivantes).

J'ai recueilli ce qui restait des urines n°1 et 2, et je l'ai fait évaporer jusqu'en consistance d'extrait.

L'extrait repris par l'eau distillée a été chauffé, puis traité par son volume d'alcool à 80°. J'ai filtré pour séparer le coagulum qui s'était formé, et j'ai fait évaporer à une douce chaleur le liquide alcoolique, pour le réduire au tiers environ du volume primitif.

Il s'est formé alors un précipité brun-noirâtre, que j'ai recueilli sur un filtre et lavé avec de l'eau distillée. En traitant ce précipité par le chloroforme, j'ai obtenu : l" une liqueur jaune, et 2° un résidu insoluble. 1° Une partie de la liqueur jaune a été agitée avec une solution de soude caustique ; puis la solution alcaline, séparée de chloroforme, a été étendue d'alcool et traitée par l'acide azotique concentré. J'ai eu ainsi toutes les nuances de coloration qui caractérisent la bilirubine.

Une autre partie de la liqueur jaune, solution chloroformique, a été mise sur un verre de montre et abandonnée à l'évaporation spontanée. Elle a laissé en s'évaporant une substance rouge orangé, complètement amorphe ; ce qui est encore un caractère de la bilirubine.

2° Quant au résidu, insoluble dans le chloroforme, il a donné avec la soude caustique, une solution colorée en rouge-brun, qui, traitée par l'acide chlorydrique, a fourni un précipité brun.

Avec l'ammoniaque, ce résidu s'est dissous ; et la solution additionnée de chlorure de calcium a donné un précipité rougeâtre, couleur de rouille.

Ces caractères se rapportent à la bilifuscine.

La réaction de Gmelin a été essayée de nouveau sur une partie de l'extrait, qui avait été dissoute dans l'eau et l'alcool, et filtrée. J'ai obtenu, cette fois, avec l'acide azotique chargé de vapeurs intreuses, en faisant glisser avec précaution la solution de l'extrait le long des parois du verre à expérience, une série de couches colorées en jaune orangé, en violet et en vert; réaction caractéristique des matières colorantes de la bile.

Les urines n° i et 2 renfermaient donc de la bile en quantité très-appréciable.

N° 3. — Sang provenant de la veine cave inférieure au-dessous du foie. La bile a été recherchée dans ce liquide au moyen du procédé employé par M. Trouette, procédé que je viens de décrire plus haut, à propos de l'urine n°2.

Une partie du sang a été traitée dans un tube d'assez grande dimension par de l'acool à 0,80».

Le coagulum qui s'est formé a été séparé par filtralion, et la iit^ueur alcoolique a été évaporée à une douce chaleur. Après réduction de ia liqueur, il est resté un résidu brun-noirâtre, qui ne s'est pas dissous dans le chloroforme.

J'ai essayé ce résidu avec les solutions alcalines, soude caustique et ammoniaque, et je n'ai obtenu ainsi aucune des réactions caractéristiques des principes colorants de la bile.

Le sang examiné ne contenait donc pas de bile.

N° 4. — Bile de la vésicule biliaire. ■ ■

Le procédé, indiqué par Otto, qui est connu sous le nom de procédé de Van Deen, a été pratiqué pour rechercher le sang dans la bile.

J'ai recommencé l'expérience que j'avais déjà faite en analysant l'urine n° 1 , et qui m'avait donné avec la bile des résultats négatifs. Dans ce nouvel essai, je n'ai pu avoir encore qu'une coloration jaune, avec la teinture de

gaïac et l'essence de térébenthine, mélangée et agitée avec un peu de celte bile étendue d'eau.

N° 5, — Liquide péricardique.

Enfin le liquide n" 5 contient une grande quantité d'albumine, comme on devait le supposer, et aussi un peu de bile.

L'existence de la bile a été décelée par la réaction de Gmelin et par l'emploi du linge de colon. Une bandelette de coton, trempée dans le liquide, a pris en se desséchant une leinte un peu jaune, plus foncée sur les contours de la tache. — Avec le réactif de Gmelin, j'ai obtenu la série de couches colorées, des matières colorantes de la bile ; mais la réaction n'a pas été très-prononcée, sans doute à cause de l'albumine, qui était très-prononcée, sans doute à cause de l'albumine, qui était en grande quantité dans celte liqueur.

J'ai conservé quatre des bandelettes, qui ont été plongées dans les n"» 1 , 2, 3, 4 et 5, et je les ai numérotées : les numéros correspondent aux liquides qui ont servi à obtenir les taches.

En résumé, tels sont les résultats auxquels j'ai été conduit par l'ensemble de mes expériences, décrites dans ce rapport:

Dans les liquides n03 4 et 2. . . . Sang et bile.

Dans le n° 3 Pas de bile.

Dans le n" 4 Pas de sang.

Dans le n° 5 Albumine et bile.

{Signé: D^ Porte.)

Il suffit d'avoir lu les deux observations que je viens de citer pour voir que la fièvre à urines noires des Antilles ne ressemble pas entièrement à celle du Sénégal; et, pour en faire saillir les dissemblances, nous allons en présenter les caractères spéciaux sous forme d'un tableau à deux colonnes ; ce qui est un moyen commode de l'apprécier.

Fièvre mélanurique. Fièvre ictéro-hématuriquet

L'ictère apparaît d'emblée avec le Apparition moins rapide et surpremier accès au début de- la mala- tout accentuation moins grande le die et donne aussitôt un aspect plus. souvent de l'ictère. Cet ictère particulier par la couleur ocre ou est quelquefois très-faible et même jaune-vert très-accusé, que présente marqué pour ainsi dire par la teinte la peau sur toute son étendue, et grisâtre des téguments. Quelquefois d'une manière uniforme. Cet ictère la coloration jaune n'existe que sur est un des caractères les plus cous- la partie supérieure du corps, tants, ainsi que des plus caractéristiques ; il est toujours três-saisissasable au premier coup d'œil.

Teinte jaune bien accusée de tous les tissus qui peuvent se colorer par l'ictère ; ainsi , par exemple , les méninges, le péricarde, les plèvres, le péritoine, l'épiploon et même la substance cérébrale.

Vomissements verts tout à fait caractéristiques et absolument différenisde ceux qu'on appelle habituellement les vomissements bilieux dans l'embarras bilieux, la fièvre avec phénomènes bilieux modérés, la rémittente bilieuse proprement dite.

Les vomissements présentent, en outre de leur aspect caractéristique, une extrême fréquence et produisent une grande abondance de liquide dans la généralité des cas.

Selles bilieuses et souvent tellement semblables à l'urine mélanurique qu'il est difficile de la différencier de ce liquide par la vue et par l'odeur.

Urine. — Urines noires, trêscaracléristiques, ayant quelquefois l'aspect rouge-brun à teintes plus ou moins dégradées, mais cependant la mélanurie survient assez fréquemment d'une manière brusque et cesse de même après les accès.

Les réactions chimiques, décrites dans mon travail sur la fièvre mélanurique, p. 284 et suivantes, ont donné au D' Trouette l'indication de 1 présence de la bélirubine et de la bilifuscine.

Je n'ai pas trouvé de sang dans les urines; plusieurs observateurs n'ont pas été plus heureux que moi,

La teinte jaune fait le plus souvent défaut, toujours même d'après M. Pellarin.

Vomissements jaunâtres le plus souvent et sans différences d'avec ce qu'on appelle les vomissements bilieux ordinaires. Quelquefois cepen • dant les observateurs ont signalé des vomissements verts ou bien ils n'ont pas observé avec suffisamment de soin les deux maladies ou bien ces vomissements n'ont pas l'aspect aussi caractéristique que dans la fièvre mélanurique du Sénégal.

Les vomissements, quoique fréquents, ne sont pas à beaucoup près, ni aussi fréquents, ni aussi abondants.

Selles ne présentant absolument pas ces caractères.

Les urines me semblent avoir une teinte noire, moins accusée dans la plupart des cas de la fièvre hématurique des Antilles, et la coloration noire n'est ni aussi spontanée ni ne disparaît aussi rapidemment. Si j'en crois les faits venus à ma connaissance, la coloration noire ou plutôt rouge-brun très-obscur se produirait peu à peu et diminuerait de même.

Les mêmes expériences répétées par le D"" Porte ont donné les mêmes indications.

D'après les travaux des médecins de la Guadeloupe et mes propres observations, ainsi que celles du

et même les travaux de ceux qui en ont trouvé montrent que celle recherche n'est pas toujours suivie de succès ; ce serait donc Texceplion.

Coloration ictérique du tube intestinal.

Le foie est toujours augmenté de volume et de poids. Sa moyenne est de 2 k. 194, le poids physiologique étant de 1,796 gr.

Si le sujet est mort dans la période d'acuité de la maladie, la congestion de l'organe est intense, le tissu a la couleur rouge - brun , quelquefois très-foncé ; plaques violacées susjacentes, suffusion, sorte d'imbibition interstitielle du tissu par le sang.

Si le sujet est mort dans la période d'adynamie, la congestion est moindre, nulle parfois, et même l'organe peut contenir moins de sang que dans l'état normal.

D' Porte, le sang se trouve facilement dans l'urine de la fièvre hématurique des Antilles,

Pas de coloration ictérique du tube intestinal.

L'augmentation du foie existe toujours aussi, mais n'a pas encore été déterminé avec précision.

La distinction des deux périodes de la maladie n'a pas été aussi bien déterminée encore pour la fièvre hématurique. M. Pellarin signale deux états: 1" Foie volumineux, pâle, plus ou moins ferme, contenant peu de sang ; 2" Brun, piqueté de rouge et de gris, pigmentation noirâtre, pointillé dans les ramifications vasculaires de la surface, augmentation de volume, bord antérieur épais, fortement congestionné. Celle description montre que l'état du foie est très- différent d'avec les deux affections.

La bile, bien que très-foncée en couleur, est d'aspect jaune-brunâtre et pas noire. Elle donne par dillulion dans l'eau une coloration jaune moins foncée. Elle n'est pas grumeleuse, mais fluide et filante. Quand on prend avec un bâton de verre un peu de cette bile et qu'on la délaie dans de l'urine normale, on ne lui donne absolument aucun aspect d'urine mélanurique.

Reins. — Je vais d'abord citer les caractères différentiels tels qu'on

pouvait les présenter ultérieurement à nos recherches ; je dirai ensuite

le pas que la question a fait depuis.

La bile est noirâtre, ayant la consistance d'une gelée trop cuite, du raisiné; elle a été comparée avec justesse au goudron. Quand on prend avec un bâton de verre un peu de cette bile et qu'on la délaie dans de l'urine normale on lui donne aussitôt l'aspect de l'urine mélanurique.

i-'i L'état des reins diffère suivant que le sujet a succombé pendant la période fébrile ou longtemps après.

Période fébrile. — Volume augmenté : 222 gr. en moyenne, le poids physiologique étant de 171 gr.

Congestion et plaques, ecchymo-

Les reins sont augmentés de volume, mais cette augmentation n'a pas été déterminée avec précision encore. Deux lésions considérées comme pathognombniques par M. Pellarin, à savoir :

1* Infiltration hémorrhagique de

DTAGNOSTIG. 361

tiques surtout dans la substance certains points de la substance corli-

corlicale ; quelquefois même c'est cale sans ramollissement,

une véritable apoplexie limitée avec En dehors des points d'infiltration

ramollissement; le restant de la hémorrhagique, la substance corii-

substance corticale, quoique moins cale est pâle et anémiée ;

congestionné l'est cependant plus 2° Abcès phlyciénoïde, allant de

qu'^ l'état normal. la grosseur d'un grain de riz à celle

Aucune trace de l'abcès plilycté- d'un gros pois, contenant de la séro-

noïde que l'on trouve dans la fièvre site ou du pus.

hématurique des Antilles. Bassinets, papiles rénales conges-

Période d'adynamie. — S'il s'est tionnés et parsemés d'arborisations

écoulé un temps suffisamment long rouges très-manifestes, uretères et

on ne peu plus trouver la trace d'une vessie sans lésion spéciale, congestion du rein. Bassinets sains.

Là, dans les uretères et dans la vessie, il n'y a aucune lésion qui puisse être appelée pathognomonique.

D'après ce que nous venons de voir, M. Pellarin a considéré ce qu'il a appelé l'abcès phlycténoïde comme la lésion pathognomonique de la fièvre à urines noires; il a cru que ceux qui n'avaient pas parlé de cette lésion s'étaient trompés et avaient mal vu. Malheureusement M. Pellarin s'est absolument abusé à cet égard. Si même nous voulions continuer la discussion, sur le pied oii il l'a mise, nous pourrions dire qu'il s'est trompé deux fois pour une au sujet de. cette lésion ^ \° Que ce n'est pas un abcès phlycténoïde ; 2° Que cette lésion n'est pas paihognomonique de la fièvre à urines noires.

Mais loin de nous pareille manière d'argumenter; la science est une chose trop élevée, trop sérieuse pour que les petites discussions acrimonieuses soient de mise dans son étude. Disons donc seulement que la lésion signalée par M. Pellarin, bien que très-intéressante, n'est pas un abcès, et que, d'autre part, cette lésion n'est pas pathognomonique de la fièvre à urines noires. C'est ce que nous allons démontrer.

\° La lésion signalée sous le nom d'abcès phlycténoïde n'est pas un abcès. — Le premier, à ma connaissance, qui l'ait démontré péremptoirement est notre savant et intrépide camarade, M.Crevaux, qui, avant d'entreprendre son remarquable voyage à travers les Guyanes, a assisté à une épidémie de fièvre jaune, pendant laquelle il a trouvé deux fois cette lésion et en a fait l'étude histologique. (Voir Archives de médecine navale de 4877.)

De mon côté, ayant trouvé à plusieurs reprises la lésion susmentionnée dans des autopsies que j'ai faites à la Martinique, j'en

ai rapporté les pièces pathologiques que j'ai fait étudier au point de vue histologique par mes savants camarades, MM. Bonnet et Michel, médecins de la marine, et voici ce qu'ils y ont trouvé :

Note touchant Vexamen histologique du rein de Damon (Henn-Lec).

Ce rein porte de nombreux kystes à la région corticale, l'un d'eux trèsconsidérable a deux centimètres de diamètre et se trouve à la périphérie ; d'autres de diverses grandeurs, depuis la tête d'une petite épingle, jusqu'à celle d'une grosse lentille, se rencontrent çà et là.

Ces kystes sont vides, le plus grand est constitué par des parois formées d'un tissu conjonctif condensé avec très-peu de cellules plates. Les tubes contournés qui avoisinent ce kyste paraissent plus rares et séparés les uns des autres par du tissu sclérosé, qui est surtout manifeste autour des tubuli.

A mesure qu'on se rapproche du kyste, les glomérules sont de plus en plus atrophiés et envahis en grande partie par le tissu conjonctif, ce que démontre la coloration plus ou moins vive, déterminée par le picro-carminatc. Ces glomérules remplissent à peine les doux tiers et môme la moitié de leur loge.

Pas de trace d'inflammation autour du kyste, mais un travail de sclérose. Les tubuli sont altérés, leurs parois sont épaissies, et les cellules épithéliales troubles sont ratatinées, remplissant seulement un tiers environ de la lumière du tube.

Quel est le mode de formation de ces kystes? Serait-ce des kystes de rétention ? Mais les tubuli. voisins seraient plus ou moins obstrués et c'est le contraire qui a lieu. L'absence de matière colloïde ne permet pas de croire à des kystes colloïdes. Ce sont peut-être des kystes séreux ou des kystes déterminés par une sclérose atrophique, ayant son point de départ dans les glomérules, lesquels disparaissaient insensiblement, laissant leurs loges vides, loges qui constitueraient autant de kystes miliaires qui, se fusionnant ensuite par extension réciproque, arriveraient à en former de plus grands.

Y a-t-il un rapprochement à faire entre la présence de ces kystes et la maladie qui a amené la mort? Nous ne le croyons pas, car ces kystes se iorment lentement, ils sont, le plus souvent, la suite de la néphrite interstitielle qui existe dans l'espèce et qui est généralement de longue durée. {Signé : D"" Bonnet.)

Après de pareils arguments, on n'a plus besoin d'insister, on le voit, et il n'est plus permis d'appeler les cavités dont il est question du nom d'abcès.

2" La lésion rénale signalée comme pathognomonique de la fièvre à urines noires ne Vest pas.—- Il ne me sera pas difficile de prouver cela. En effet, pendant mon séjour à la Martinique, j'ai rencontré cette lésion dans des affections assez diverses pour qu'aucun doute puisse subsister : 1» Je l'ai trouvée dans les reins du nègre observé

par M. Leclerc et dans celui du gendarme Kech précités ; 2» J'observai absolument la même lésion dans les reins d'un artilleur du nom deSarrazin, qui succomba à un accès pernicieux algide; 3«> Je l'ai rencontrée aussi manifeste dans le rein d'un jeune lieutenant de vaisseau, mort d'abcès du foie et dont la rate pesait moins de 200 gr., ne présentant absolument aucune trace de paludisme ; 4° Je Tai notée, sans qu'il fût possible de le révoquer en doute, dans une autopsie pratiquée sous mes yeux par mon excellent ami, le D'- Cotte, médecin de la marine, sur un vieillard alcoolique, mort d'une maladie de cœur et dont la rate peu volumineuse ne portait aucun stigmate d'intoxication maremmatique ; 5° Je l'ai vue aussi parfaitement claire dans le rein d'un cuisinier nègre, de l'aviso à vapeur VAlecton, arrivé malade de Gayenne et ayant succombé à un anasarque symptomatique de cirrhose du foie ; 6" Rapprochons de celles du D' Crévaux, sur deux sujets morts de fièvre jaune.

On conviendra, après cette énumération, que l'on ne peut plus soutenir l'opinion que la lésion précitée est pathognomonique de la fièvre à urines noires des Antilles ; on ne peut même pas dire qu'elle soit la relation avec le paludisme, puisque dans le cas de l'abcès du foie et dans celui de la maladie du cœur, l'impaludation n'existait manifestement pas.

Nous arrêterons là pour le moment cette discussion, car elle n'est, en somme, qu'une digression, et il nous suffit de dire que nous nous croyons autorisé à considérer désormais la fièvre mélanurique comme une maladie différente de la fièvre ictéro-hématurique. Dans un travail, qui est en préparation, touchant les maladies de la Martinique, nous y reviendrons pour bien déterminer la place de ces deux variétés morbides.

Maintenant nous devons rechercher les différences qu'il y a entre la fièvre hématurique des Antilles et la fièvre inflammatoire, pour continuer notre sillon dans l'étude du diagnostic différentiel de la maladie dont nous écrivons l'histoire.

Fièvre ictéro-hématurique. Fièvre inflammatoire.

L'atteinte de fièvre ictéro-hématu- La fièvre inflammatoire peut se dérique ne se produit que chez des velopper et même, on doit dire, se sujets déjà plus ou moins impaludés. développe de préférence chez les sujets qui arrivent d'Europe, et qui, dans l'immense majorité des cas, ne sont pas impaludés.

Faciès pâle; conjonctives jaunâ- Faciès et conjonctive injectés et très, plus ou moins rouges»

Intermittence ou rémittence dans les accès fébriles.

Urines très-colorées depuis la couleur madère, jusqu'à la teinte entièrement noire.

Pas d'érythème scrotal, ni d'enduit gingival.

Pas d'éruption cutanée.

Vomissements bilieux très-abondants et fréquents, variant du jaune au vert.

Grande gravité de la maladie; mort assez fréquente.

Utilité et même absolue nécessité de l'emploi de la quinine.

Marche continue de la période fébrile.

Urines claires.

Erythème scrotal et gingival.

Quelquefois éruption cutanée ou taches ombrées.

Vomissements rares et ne s'observant que dans des cas peu nombreux.

Bénignité habituelle de la maladie.

La mort est la grande exception.

Inutilité et souvent mauvais effets de la quinine.

Différences entre la fièvre inflammatoire et la fièvre à rechutes.

II me semble tout d'abord irrationnel de faire entrer la fièvre à rechute dans le nombre des maladies qui ont été appelées du nom général de fièvre bilieuse des pays chauds, quand on consulte certains auteurs étrangers. Mais cependant, après les travaux publiés par les médecins de la marine qui l'ont observée, soit à la Réunion, soit dans l'archipel indien, soit à la Guyane, il est indispensable de ne pas négliger le parallèle entre les deux maladies.

Notre savant collègue, le D-' Mac-Auliffe, a publié,dans les Archives de médecine navale, une excellente monographie de la fièvre à rechutes ; notre ami, le D-* Maurel, médecin de première classe de la marine, qui l'a observée à la Guyane, nous a fourni, sur le compte de cette pyréxie, de précieux documents et c'est à ces sources que je puiserai pour le diagnostic différentiel.

Fièvre à rechutes.

Degré léger.

Pas de prodromes.

Courbature peu prononcée.

Pas de lumbago ; pas de douleurs.

Pas d'agitation.

Toux, bronchite légère.

Pouls plein, sans dureté, de 412 à -UO.

Fièvre inflammatoire»

Degré léger.

Prodromes souvent.

Courbature très-prononcée.

Lumbago, épigastralgie, douleurs dans les hypochondres.

Un peu d'agitation.

Pas de toux, quand il n'y a pas de changements subits de température dans l'atmosphère.

Le pouls ne montant pas à 1 00.

Bouche amêre, pâteuse.

Ventre indolore et souple.

Pas de constipation.

Urines normales.

Pas de taches ombrées.

Degré grave.

Plus fréquent que le degré léger.

Quatre périodes : A. Augment ; B.

CoUapsus j C. Rechute; D. Convalescence.

Première période.

Début subit le plus souvent ; période inflammatoire du début, moins franchement accusée.

Pouls plein et dépressible de 112

Respiration envieuse dans les cas très-graves seulement.

Ventre douloureux aux hypochondres seulement.

Pas de vomissements pendant la première période.

Subdélirium ; mouvements musculaires ivolonlaires.

Pas d'éruption signalée.

Pas d'enduit, gingival pas d'érythème scrotal signalés jusqu'ici.

La mort survient quelquefois à la fin de cette première période.

Souvent ni amêre, ni pâteuse.

Abdomen développé, sensible à la pression dans les hypochondres surtout ; gargouillements au toucher.

Presque toujours constipation, quelquefois diarrhée, chez tous les sujets pris à tel ou tel moment de l'épidémie.

Urines brunissant par l'acide azotique. Erythème scrotal; très-souvent enduit gingival.

Taches ombrées très-souvent.

Degré intense.

Plus rare que le degré léger.

Trois périodes : A. Augment; B. Adynamie; C. Convalescence.

Première période, '

Prodromes le plus souvent; période inflammatoire du début trèsaccentuée.

Le pouls dépasse exceptionnellement 100 ou 110.

Respiration anxieuse dans les cas ordinaires même.

Abdomen douloureux en plusieurs endroits ; épigastralgie.

Vomissements ou vomituritions fréquemment.

Pas de phénomène analogue dans la première période.

Éruption de taches ombrées.

Enduit gingival et érylhème scrotal pathognomoniques.

La maladie n'est jamais mortelle à ce moment.

Deuxième période. Deuxième période.

Les phénomènes indiqués par la description générale sont les mêmes : défervescence, rémission, ictère, etc.; mais, en comparant un cas particulier à un autre, on voit qu'il n'y a pas d'analogie bien exacte.

Troisième période,— Rechute. Troisième période.

Rechute tellementfréquente qu'elle Manque dans la fièvre inflammaa imposé le nom à la maladie. toire, dans l'immense majorité des

cas.

366 CHAPITRE VllI.

La rechute est toujoure moins Dans les très-rares cas de rechute grave que la première atteinte. signalée dans la fièvre inflammatoire,

elle a été plus grave que ralleinle.

Quelquefois une seconde rechute. Rien d'analogue.

11 n'est pas nécessaire d'entrer dans de plus longs développements, pour montrer que les deux maladies sont assez différentes l'une de l'autre et ne sauraient être confondues. Néanmoins, je vais fournir ici une observation que je dois à l'obligeance de mon ami, le D'- Maurel, médecin de première classe de la marine, chef du service médical du poste du Maroni à la Guyane, à la fin de 4875; on verra ainsi du premier coup d'œil la grande différence qu'il y a entre les deux affections.

Observation XXXIX; Fièvre à rechutes.— Deux atteintes. — Guérison.

Crozier, soldat d'infanterie, malade depuis deux jours ; a eu un accès de fièvre dans la journée du 7 janvier ; apyrexie le soir. Le 8, la fièvre revient plus forte que la veille. Il est de garde au blockaus. Vomissements jaunes, abondants et fréquents.

il entre à l'hôpital à midi environ. Les vomissements continuent et deviennent verts.

4 heures du soir. La face est rouge ; la peau chaude, sans teinte ictérique ; décubilus dorsal; céphalalgie violente ; pouls plein, vibrant à 120. T. 4'l°,8; vomissements vert-foncé. — Eau de Seltz; sulfate de quinine, 4 gr., en solution.

9 janvier. Le malade n'a pas dormi ; encore quelques vomissements ; la céphalalgie persiste ; faiblesse générale ; une selle depuis la veille. Matin, T. 38° ; 4 h. soir, T. 38o,5 ; 8 h. soir, 40». — Sulfate de magnésie, 45 gr.j sulfate de quinine, 4 gr.

10 janvier. La fièvre a repris la veille à midi avec les mêmes symptômes, le thermomètre n'a cependant atteint que 40° ; teinte ictérique des sclérotiques. Malin, T. 38°,5 ; sulfate de quinine, is^SO.

41 janvier. Amélioration très-sensible ; plus de vomissements ; plus de céphalalgie ; il n'a jamais eu aucune douleur, soit au niveau de la rate, soit du foie et aucune augmentation de volume de ces deux organes n'a été constatée. — Sulfate de quinine, 1e'",25.

4 2 janvier. A partir de ce moment jusqu'au 16, le thermomètre n'a pas dépassé 37", 8, et cependant le malade reste toujours très-faible; une légère teinte ictérique s'étend à (oule la peau ; l'appétit est presque nul ; les mouvements sont lents ; trois selles environ dans les vingt-quatre heures.

11 janvier, 8 h. soir, 37% le <2, 8 h. malin, ST»; 8 h. soir, 37%8; le 13, 8 h. matin, 37»,7 ; 8 soir, 38" ; le 14, 8 h. matin, 37o ; 8 h. soir, 38 ;

16 15,811. matin, 37°; 8 h. soir, 37°; le 16, 8 b. malin, 37"; 8h.soir,3S'',4j le 17,8 h. soir, 37^.

De temps en temps le malade accuse quelque maux de tête ; la langue est sale ; le pouls dicrote, descend à 34 pulsations le 17 janvier. Citrate de magnésie, 30 gr. Ce purgatif, prescrit le 17, est pris le 18, à six heures du matin. Dès midi, la fièvre commence, et à 8 h. du soir le T. esta 41.

19 janvier. A la visite du malin, la face est rouge, avec un léger reflet jaune; les yeux faiblement injectés ; la peau chaude, sèche; céphalalgie très-vive ; un peu de douleur au niveau de la rate, qui a son volume normal , selles nombreuses par le purgatif. Malin, SQ^S ; soir, 40°,2. Vomissements bilieux très-abondants. — 1 gr. d'ipéca. Dans la nuit, 2 gr. de sulfate de quinine en solution, à prendre en quatre fois à deux heures d'intervalles.

20 janvier. La fièvre a continué sans rémission bien sensible ; rachialgie ; la sueur plusieurs fois a paru s'éiablir, puis a disparu; la peau est toujours sèche, brûlante. Matin, T. 40° ; soir, 40°,8. Il est impossible par le toucher d'apprécier l'abaissement de la température constaté au thermomètre; selles nombreuses et vomissements bilieux par l'ipéca ; le pouls est à 96<»; peu d'agitation ; urines chargées en quantité un peu faible. — 2 gr. de quinine à prendre aux mêmes heures et de la même manière que la veille.

21 janvier. Le sulfate de quinine a pu être gardé ; ia teinte ictérique est encore plus marquée que la veille ; les vomissements sont plus rares ; ceux de la veille sont verts poracés; ceux du matin sont tellement foncés, qu'ils me laissent du doute. Ce caractère, coïncidant avec l'abaissement de tempe» rature, me donne quelques inquiétudes ; une selle seulement depuis la veille, le malade accuse du mieux ; urine presque normale ; là descente du thermomètre n'a pas été marquée par de grande sueurs. Matin, T. 38°, 8; soir, 38°, 6. — Manne en larmes, 15 gr.; lavement, feuille de séné, 20 gr., sulfate de soude, 20 gr. Potion : vin de Bordeaux, 60 gr.; eau de mélisse, 50 gr.; teinture de cannelle, 10 gr.; I^^SO de quinine comme la veille.

22 janvier. Amélioration très-sensible depuis la veille ; un peu de sommeil ; la céphalalgie est presque nulle ; les vomissements ont disparu; la peau est humide ; deux selles ; le malade ne se plaint que d'une exlrêuie faiblesse. T. matin, 37°,6; soir, 37°. Potion: eau de mélisse, 50 gr.; vin de Bordeaux, 60 gr.; teinture de cannelle 10 gr.; 1 gr. de sulfate de quinine à prendre le soir.

23 janvier. Le mieux s'établit franchement, seule la faiblesse persiste ; la teinte ictérique est toujours très-prononcée. T. matin, 37° ; soir, 37°,8. même prescription.

24 janvier. La convalescence s'établit plus franchement que la première fois ; je continue le sulfate de quinine le 24 et le 2o seulement. T. matin, 37°. A partir de ce moment l'appétit revient et avec lui les forces; la teinte ictérique ne commence à diminuer que vers le 28 et aujourd'hui, 4 février, on en trouve encore la place sur les sclérotiques, quoique le malade mange les trois quarts et soit sur le point de quitter l'hôpital.

368 CHAPITRE Vlîl.

Différences entre la fièvre inflammatoire et la typhoïde bilieuse.

L'illustre Larrey, dans sa relation de la campagne d'Egypte, a décrit une maladie qui depuis a été étudiée sous le nom de typhoïde bilieuse et sur le compte de laquelle nous devons nous arrêter un moment pour la différencier de la fièvre inflammatoire qui nous occupe.

Cette typhoïde bilieuse, que des médecins russes ont observée à Moscou en 4840 et 1841, que les médecins allemands ont vue parallèle et souvent confondue avec le typhus, présente jusqu'ici le premier point de divergence avec la fièvre inflammatoire dont nous nous occupons. A savoir : que la typhoïde bilieuse a régné dans les pays froids alors qu'on n'a vu encore l'inflammatoire que dans les pays chauds ; mais il ne faut pas s'illusionner sur la valeur de cette différence ; car il est bien possible qu'à mesure que les moyens de communication entre les pays seront plus rapides et plus nombreux, on voie sortir la maladie que nous étudions dans ce moment, de son domaine géographique actuel.

Une différence beaucoup plus sérieuse est celle de la léthalité ; en effet, tandis que la fièvre inflammatoire n'est presque jamais mortelle, la typhoïde bilieuse l'est dans de fortes porportions, souvent les deux tiers des atteintes. De sorte que, si jamais le doute existait pour le diagnostic entre une typhoïde bilieuse et une autre maladie, ce n'est pas la fièvre inflammatoire, mais bien la vraie fièvre jaune, dans son expression sévère, qui serait en jeu.

La fièvre typhoïde bilieuse a une marche différente de celle de la fièvre inflammatoire. En effet, au lieu d'avoir une période fébrile de trois à quatre jours, suivie d'une rémission de bon aloi et menant à une bonne convalescence, sans grandes chances d'accidents. Nous voyons dans la typhoïde bilieuse des accès parfois bien tranchés et rappelant les rechutes de la fièvre intermittente. Dans tous les cas, la différence de gravité est énorme et suffirait, à elle seule, pour éloigner toute confusion.

Ces divergences sont assez grandes, on le voit, pour que nous puissions ne pas nous appesantir davantage sur le parallèle entre les deux maladies, aussi arrêtons-nous ici. Cependant une observation qui montrera, si besoin est encore, toute la dissemblance entre les deux maladies.

Observation XL.

Fièvre typhoïde bilieuse. — Mort par hémorrhagie intestinale. Dervin (Jean-Bapiisle), âgé de 27 ans, né dans les Ardennes, maréchal

des logis d'arlillerie, entré à Thôpital de Saint-Pierre le 1" octobre 1872. Ce sous-officier, malade depuis dix jours, n'a fait appeler le médecin du corps que ce matin.

A son entrée à l'hôpital, le 1 *■■ octobre après midi, on constate les symptômes suivants : faciès abattu; faiblesse générale; fièvre; peau chaude; pouls fort et plein à iOO pulsations; langue bilieuse, rouge sur les bords et peu humide ; soif; pas de diarrhée; une selle depuis ce matin ; pas de douleurs à l'abdomen ; miction difficile; urines rares. — Diète; tilleul; sulfate de soude, 40 gr,; sulfate de quinine, 1 gr. Six heures du soir, calomel, 1 gr.

2 octobre. Rémission ; transpiration assez abondante ; une partie du sulfate de soude a été vomi. Le calomel prescrit hier vers six heures du soir a déterminé de nombreuses selles séro-bilieuses pendant la nuit. Langue toujours bilieuse, peu humide. Le malade a pu uriner plus facilement. Le soir, la fièvre s'est rallumée de nouveau cet après-midi à une heure. Pouls plein à 104 pulsations; état d'anxiété; langue sèche; face vultueuse ; deux selles depuis ce matin ; urines assez abondantes, tenant en suspension des mucosités, traitées par l'acide nitrique, elles donnent un précipité d'albumine et de bile. — Malin, bouillon ; quart de vin ; glace ; orge. Soir, sulfate de quinine, SO cent.

3 octobre. Pas de sommeil cette nuit; agitation; transpiration hier soir. La quinine a pu être administrée. Langue rôtie. Mouvements de déglutition difficiles. Le malade parle avec peine à cause de la sécheresse de la bouche et de la langue ; stupeur de la face ; transpiration normale ; peau chaude; pouls à 100 pulsations; deux ou trois selles bilieuses celle nuit. — Bouillon ; demi vin ; glace ; valérianate de quinine, 2 gr. (2 prises). Potion : teint, de musc, 1 gr.; calomel, 1 gr. (2 prises); frict. génér. teint, d'IIxham quin., 4g'",30. Soir, pot. extrait de Kina, 6 gr.

4 octobre. Délire celle nuit ; pas de repos. Ce matin la peau est chaude, mais humide. Transpiration abondante ; langue plus humide, couverte d'un enduit bilieux épais ; faiblesse considérable; pas de céphalalgie.— Bouillon ; demi vin ; glace ; eau de Seltz ; orge citr., 2 gr. (bis); valériane quinine, is'',50; pot. extr. de Kina, 4 gr.; teint, de musc, 1 gr.; frict. teint, d'Uxham quininée.

4 octobre, au soir. La fièvre est complètement tombée ; pouls faible â 80 pulsations ; bouche sèche. Le malade a eu encore un peu de délire dans la journée, ses paroles sont sans suite et sans sujet ; mais il reste tranquille dans son lit, dans le décubitus dorsal. Les urines ne donnent plus trace d'albumine ; deux ou trois selles.— Sulfate de quinine, 50 cent.; pot. teint, musc; pot. extr. de Kina, 4 gr.

5 octobre. Le délire persiste. Peau sèche, chaude ; pouls à 92 ; langue rôtie, fendillée ; deux selles celle nuit ; quelques petites taches rosées lenticulaires sur l'abdomen ; gargouillements à la fosse iliaque droite ; urines assez abondantes, ne contenant pas de traces d'albumine. — Bouillon; demi de vin; orange ; glace; eau de Seltz ; 1 verre eau de Sedlitz. Pot. : teini. musc, 4 gr. 50 ; eau glac; valériane quinine ; sinapisme aux pieds et mol-

370 CHAPITRE VllI.

lels ; vésicaloire sur le ventre, Lavemenls : suif, quin., 2 gr.^eau, 100 gr,; acide suif.

6 octobre. Toujours du délire; stupeur de la face; bouche toujours ouverte. Le malade ne peut respirer par les narines. La bouche est sèche ; la langue rôtie ; peau chaude, sèche ; pouls à 92 pulsations. — Bouillon ; trois quarts vin ; orange ; eau de Seltz ; lim. glacée. Pot.: extr. de quinquina, 4gr.; suif, quinine, 2 gr.; eau sucrée, 400 gr.; petit vésicatoire ; deux lavements, 6gr. assa-fœtida (un ce matin, l'autre à midi); sinapismes aux membres inférieurs.

Soir. Un peu de moiteur à la peau ; le malade semble un peu mieux. Potion : extr. de quinquina, 2 gr.j suif, de quin., 1 gr.jeau sucrée, lOOgr. Deux quarts de lavement avec 4 gr. d'assa-fœtida.

7 octobre. Délire cette nuit jusqu'à trois heures du malin. Sommeil de ce moment jusqu'au jour. Ce malin la peau est encore chaude ; pas de transpiration ; le pouls à 92; mais le malade répond bien aux questions qui lui sont faites. Respiration par les fosses nasales très-difticile. La langue et la bouche sont toujours fort sèches. Cette sécheresse est encore augmentée par le passage continuel de l'air par cette cavité. Les urines n'ont pas été recueillies. Deux selles.— Bouillon; trois quarts vin; eau de Seltz ; glace; lim. glacée. Potion ; extr. de quinquina, 6 gr.; suif, quinine^ '1°'',50; eau sucrée, 100 gr. Deux lavements assa-fœtida, 6 gr.; sinap. sur membres inférieurs. Soir. Potion : suit, quin., 1 gr.; extr. quinq., 4 gr.

8 octobre. A la visite hier à trois heures et demie, transpiration assez considérable; sommeil celte nuit; le délire revient par intervalles. Ce matin la peau est sèche; pouls à 92 pulsations; quatre à cinq selles cette nuit; langue rouge, sèche, dépouillée de son épithélinm. — Bouillon ; trois quarts vin ; eau de Seltz; glace; limonade glacée; i gr. suif, quinine (frict.) ; pot. toniq.; vin Madère, 60 gr.; vin Kina, 6:; gr.; deux lavements assafœtida, 6 gr. Soir. Pot.: vin Madère, 00 gr.; \'.a quinq., 60 gr., suif, de quinine, 50 cent.; vésicat. à l'épigastre.

9 octobre. Hoquet dans la journée d'hier. Le hoquet a disparu pendant la nuit pour se montrer de nouveau ce matin; mais par intervalle. Nuit mauvaise : agitation ; sub-delirium. Le matin la peau est sèche, acre, mordicanle ; pouls à 96; bouche sèche; langue fendillée; selles sanglantes cette nuit; hémorrhagie passive ; urines rares, traitées par l'acide nitrique, elles donnent un nuage albumineux et de la bile. — Bouillon ; trois quarts vin; glace; eau de Seliz; lim. glacée; pot. perch. fer, 1 gr.; vésicat. sur front; sulfate quinine, Isr^so.

9 octobre (soir). L'atonie persiste avec délire; peau toujours chaudCj sans moiteur ; pouls à 92. L'hémorrhagie intestinale persiste. Les selles sont pourtant un peu moins sanglantes. — Potion : perchl. fer, 1 gr. Potion : teint, de musc, 2 gr.; eau sucrée, 100 gr.

10 octodre. Délire toute la nuit. L'agonie a commencé vers le matin. Mort à six heures du malin.

L'autopsie montre une augmentation du volume du foie et de la rate ; ulcérations typhoïdes des plaques de Peyer, dont une a fourni l'hémorrhagie qui a emporté le sujet.

Différences entre la fièvre inflammatoire et la fièvre typhoïde.

Nous avons dit à plusieurs reprises, dans le cours de notre travail, que les hommes les plus érainents, Amie, Arnoux, Saint-Pair entre autres, avaient appelé quelquefois la fièvre inflammatoire du nom de lièvre typhoïde et que c'est précisément à cela qu'on a dû les dénégations trop générales de Dulrouleau, au sujet de la dolhinentérie dans les pays tropicaux ; nous avons ici à nous arrêter un instant sur cette question qui ne manque pas d'intérêt.

D'après tout ce que nous avons dit déjà, on comprend facilement qu'on ne saurait ici comme d'ailleurs, pour la comparaison de la fièvre inflammatoire avec les diverses maladies dont l'expression symptomatique est voisine, prendre l'affection in globo ; et en effet, les différences seraient telles si nous voulions comparer la forme franche du degré léger à là dothinentérie ; que tout parallèle serait oiseux. Ce n'est que les formes insidieuses du second et surtout du troisième degré qui peuvent être visées ici, et ce que nous venons de dire de la fièvre typhoïde bilieuse nous permettra d'être assez bref, car on comprend que nous avons fourni déjà un certain nombre des caractères différentiels.

Nous allons essayer de présenter le tableau des dissemblances que l'on observe entre les deux maladies, il nous fournira quelques indications utiles pour le diagnostic différentiel. Mais qu'on nous permette tout d'abord de rapporter une observation de fièvre typhoïde, suivie de mort, puisée dans les feuilles de clinique de l'hôpital de Fort-de-France.

Observation 000.

Fièvre tijphoïde. — Mort. -^Autopsie,

Foussat (Maria), né dans le Puy-de-Dôme, âgé de 21 ans; soldat d'infan* terie de marine; depuis neuf mois à la colonie; ayant eu la variole à Fortde-France. Entré le 17 mars 1849 à l'hôpital de Saint-Pierre pour fièvre inflammatoire.

Il accuse : fièvre continue depuis trois jours, avec céphalalgie gravalive, opiniâtre; vomissements de matières abondantes au début, sans diarrhée.

A son entrée, onze heures du matin. Peau chaude, brûlante ; pouls plein et fréquent; céphalalgie gravative ; la langue est un peu chaude et rouge; soif vive; pas de nausées; pas de douleur à l'épigastre ni à l'abdomen. Ventre et urines libres.— Diète ; lim. citr.; saignée de 500 gr.

48 mars. Peau brûlante, sèche; pouls fréquent et développé ; pas de céphalalgie; langue rouge, chaude; légère saveur amère de la bouche ; soif très-vive ; pas de nausées; pas de douleur localisée en aucune région ;

372 CHAPITRE Vlli.

selle diarrhéïque; urines libres.— Diète ; lira, citr.; pédil. sinapîsé (bis); lav. purgatif; comp. d'oxycrate.

19 mars. Peau sèche, un pou chaude ; pouls fréquent et régulier; langue boni»e; soif modérée; deux selles bilieuses nocturnes; pas de douleurs abdominales; gargouillements dans latosse iliaque droite; urines libres. — Lim.citr.; pédil. sinap.; comp, d'oxycrat ; lav. émoUient.

20 mars. A minuit, accès de fièvre qui débute par la stade de chaleur et se termine à une heure par une abondante transpiration. Ce matin le pouls est encore dur ; la peau un peu chaude ; deux selles moulées avec des matières bilieuses; pas de douleurs abdominales ; langue saburrale; soif trèsvive; urines libres.— Diète; lim. citr.; eau de Sedlitz (illico).

21 mars. La nuit a été assez bonne ; la peau est chaude, sèche, sans souplesse ; le pouls fréquent, un peu plein ; pas de céphalalgie ; la langue est grisâtre, sèche; soif vive, sans nausées; pas de douleur à l'épigastre ni à l'abdomen ; évacuations assez abondantes provoquées par le purgatif; lill.; pédil. sinap. (bis); 30 sangsues (épig.); catapl.

22 mars. Agitation avec délire dans la nuit; insomnie prolongée ; le malade est sorti plusieurs fois de son lit. Ce matin la peau est sans moiteur, un peu chaude; le pouls redoublé, fréquent et plein; pas de céphalalgie. Il se plaint de surdité ; la langue est grisâtre à sa partie moyenne, un peu rouge à son limbe ; soif très-vive ; pas de nausées. Le ventre et l'épigastre sont un peu douloureux à la pression de la main ; trois selles diffluentes

aunâlres, la nuit; urines libres. Le malade répond bien aux questions qu'on lui adresse. — Deux oranges ; tilL, 2 gr. de quin. (six prises); demi-lavement amyl.; laud. (soir).

23 mars. La nuit a été assez calme. Ce matin la peau est bonne; le pouls plus simple, plus régulier, encore fréquent ; céphalalgie gravative, obtuse ; il se plaint encore de surdité ; la langue est grisâtre, humide ; soif trèsvive ; pas de nausées ; pas de douleur à l'épigastre ni à l'abdomen. Les selles sont très-diffluentes, jaunâtres, sans coliques; gargouillement iléocœcal. Les piqûres de sangsues offrent une coloration noire très-prononcée. Le malade pousse des plaintes, des cris, sans accuser de douleur localisée. L'intelligence est intacte. — Deux oranges ; 40 sangsues (épig.j; catapl.; deux sinapismes ; demi-lavement amyl.; laud.; frict. pommade de quinine.

24 mars. La nuit a été bonne ; le sommeil tranquille. Ce matin, peau bonne ; pouls simple et sans fréquence ; la langue est meilleure ; pas de symptômes particuliers à noter; deux selles séreuses, jaunâtres, la nuit ; urines libres ; gargouillement iléo-caecal persistant. — Deux oranges ; till.; catapl»; demi-lavement amyl. (soir) ; 30 sangsues (mastoïdes).

25 mars. Insomnie avec agitation continuelle dans la nuit et délire. Ce matin la peau est bonne ; le pouls redouble sans dureté ; le faciès offre une expression notable de stupeur ; la langue est sèche, râpeuse ; soif persistante ; pas de douleur à l'épigastre ni à l'abdomen ; deux selles séreuses, jaunâtres, le jour ; trois selles de même nature la nuit ; urines libres ; gargouillement iléo-csecal persistant. — Deux oranges; till.; 30 sangsues

(épig.) ; calapl.; demi-iavement amyl. (bis) ; sinapismes ; compresses sédatives ; sinapismes (extrémités).

26 mars. La nuit a été assez calme. Ce malin, peau médiocrement chaude, un peu sèche ; pouls plein, redoublé, fréquent ; la langue est moins rouge et moins sèche ; soif irès-vive ; pas de nausées ; il accuse encore de surdité avec sentiment de pesanteur dans les oreilles ; le ventre est un peu tendu; gargouillement iléo-caecal; les selles sont diffluenles, jaunâtres, assez fréquentes ; six selles en vingt-quatre heures ; urines libres. — Deux oranges; lill.j catapl; demi-lavement amyl. (bis).

27 mars. La nuit a été un peu agitée, il a eu peu de sommeil sans délire. Ce matin, la peau est modérément chaude; le pouls plein, simple et moins fréquent ; pas de céphalalgie ; il n'accuse plus de douleur aux oreilles; la surdité est moins forte; la langue est sèche, recouverte par plaques pointillées d'un enduit blanc ; soif très-vive ; pas de nausées ; pas de douleur à l'épigastre ; les piqûres de sangsues conservent encore une coloration foncée ; le ventre est un peu tendu, météorisé; gargouillement iléo-ca^cal très-prononcé; il n'est pas douloureux à la pression de la main; on n'y aperçoit pas de taches lenticulaires, pas de péiéchies; les selles sont séreuses, jaunâtres, peu fréquentes; urines libres, — Deux oranges ; lill. ; catapl.; 0,03 opium ; petit lait manné n» 1; 2, cras.

28 mars. Mêmes symptômes locaux et généraux ; le pouls offre toujours de la fréquence; hier matin, il était à 100 ; le soir, à 408 ; la langue est recouverte par plaques d'un enduit crémeux blanc ; il n'accuse aucune douleur localisée; la surdité persiste; trois à quatre selles diarrhéiques séreuses, jaunes, la nuit; trois selles de même nature le jour ; urines libres. — Deux oranges; petit-lait manné n" 3, 0,03 opium (bis).

29 mars. Insomnie prolongée ; agitation sans délire. Ce matin, peau médiocrement chaude ; pouls redoublé, fréquent ; le faciès exprime un peu de stupeur ; le sens de l'ouïe est toujours obtus ; langue rouge, sèche; recouverte par plaques d'un enduit blanc crémeux ; soif très-vive ; pas de nausées; pas de douleur à l'épigastre ni à l'abdomen à la pression de la main ; la respiration est un peu courte ; le ventre est un peu tendu, résonnant à la percussion ; gargouillement iléo-csecal ; les selles sont séreuses, diffluentes, jaunâtres, assez fréquentes en vingt-quatre heures ; urines libres. — Orange; crème; lill.; deux vésicatoires (jambes); 20 sangsues (masloïdes) ; eau de Sedlitz.

30 mars. Agitation continuelle dans la nuit ; le malade est sorti plusieurs fois de son lit ; insomnie prolongée. Ce matin, la peau est médiocrement chaude; le pouls toujours redoublé et fréquent ; le faciès exprime une sorte d'hébétude; la langue est sèche, comme rôtie à la pointe et trèsrouge; soif très-vive ; pas de nausées ; le ventre est un peu moins tendu ; météorisme général ; gargouillement iléo-csecal; la pression sur le ventre et l'épigastre ne détermine aucune douleur; trois selles séreuses la nuit ; trois selles de même nature le jour; urines libres. — Oranges; crème; tilleul ; eau de Sedlitz.

31 mars. Insomnie prolongée; agitation continuelle avec délire passager

et loquacité; la peau est chaude et sèche; le pouls redoublé, très-fréquent; la langue est tremblante, sèche, recouverte sur les bords d'un enduit blanc ; soif Irès-vivr ; pas de nausées ; pas de douleur à la pression de la main en aucun point de Tépigastre ni de l'abdomen ; gargouillement iléo- Cfecal; les selles sont séreuses, jaunâtres; urines libres; le ventre est ballonné et tendu.

3 heures du soir. Chaleur avec redoublement du pouls; délire; injection vasculaire de la conjonctive oculaire; le faciès est plus affaissé; soubresauts des tendons; mouvements automatiques. — Oranges, till.; deux sinapismes (genoux); catapl.; lavement émoUient; frict. teint d'Uxham et de quinine ; sirop d'élher; 20 sangsues (mastoïdes).

^"avril, La nuit a été mauvaise; insomnie persistante; délire ; agitation ; il est sorti plusieurs fois de son lit.

Ce matin, peau aride sans élévation de température ; pouls tendu, trèsfréquent, redoublé ; chaleur à la tête, sans point douloureux, les yeux se ferment involontairement, le faciès est affaissé^ il ne répond pas nettement aux questions, les dents s'encroûtent, la langue est recouverte d'un enduit fuligineux, soif très-vive, il a eu quelques vomissements dans la journée d'hier. Les selles sont séreuses, jaunâtres, diffluentes, fréquentes en vingtquatre heures; le ventre est moins ballonné.

3 heures du soir. Le malade a été agité toute la journée avec délire furieux; le ventre est plus tendu; il ne paraît éprouver aucune douleur à la pression, le pouls est tellement précipité qu'on ne peut en distinguer les pulsations. — Deux oranges, till.; vésicaloire camphré (nuque) ; frict. teint. d'Uxham et de quinine, sirop d'éther, frict. huile camomille camphrée, lavement émollient (soir); deux verres d'eau de Sedlitz, sirop d'élher supprimé (soir),

2 avril, La nuit a été calme ; le malade n'est pas sorli de son lit, il a eu peu de délire. Ce matin, le malade ne répond pas aux questions qu'on lui adresse, le pouls est à peine perceptible, la peau est couverte de sueurs froides, la face est froide, l'œil terne, sans regard, le nez est pincé, les dents sont encroûtées de fuliginosilés, la langue est recouverte, ainsi que la muqueuse buccale, d'un enduit blanc et crémeux ; elle est sèche, tremblante; le ventre est toujours ballonné, notamment du côté del'épigastre; selles involontaires et assez fréquentes; soubresauts passagers des tendons, la respiration est courte, anxieuse, râle trachéal, agonie. Mort à W heures du matin, le 2 avril 1849.

Autopsie sept heures après la mort.

Taille moyenne; r^ystcme musculaire peu développé; le sujet est un pou amaigri; légère teinte ictérique générale; cicatrices récentes de variole confluente; cicatrice de saignée au bras droit; piqûres de sangsues à l'épigastre; ballonnement prononcé du ventre; vésicatoires récents aux mollets et à la nuque; piqûres de sangsues aux mastoïdes et aux tempes; rigidité cadavérique assez marquée.

Crâne. — L'incision des méninges laisse écouler une quantité assez no-

table de sérosité mélangée à un peu de sang; congestion vasculaire trèsprononcée du tissu cellulaire sous-arachnoïdien disposée par plaques rouges et violacées plus ou moins étendues. Les glandes de Pacchioni sont développées et plus nombreuses au niveau du tissu longitudinal supérieur; l'aracbnoïde et la pie-mère n'ont rien perdu de leur consistance et de leur transparence ; la substance cérébrale offre une consistance normale, elle est généralement piquetée et sablée; on rencontre un peu de sérosité rougeâtre dans les venticules; la toile choroïdienne et le plexus choroïde sont injectés.

Thorax. — Les viscères de la cavité ihoracique sont fortement refoulés en haut par le diaphragme, par suite de la distension des intestins; pas de gaz; les poumons sont sains; le cœur, de volume normal, est presque vide ; on rencontre dans les deux ventricules trois caillots peu considérables, organisés ; le péricarde contient environ 15 gr. de sérosité limpide.

Foie. — • Le foie est de volume ordinaire, marbré de plaques noirâtres sur un fond rouge-brun, il est friable, les granulations sont assez apparentes ; la bile de la vésicule est brune et assez limpide.

Epiploon. — L'épiploon est très-injecté, tapissé d'une petite quantité de tissu graisseux. ^

Estomac. — L'estomac est vide ; la muqueuse est parsemée de plaques rouges vermeilles plus ou moins étendues, et plus appréciables au bord libre des replis muqueux dans l'intervalle duquel se remarquent des traces noirâtres, résultant d'une exsudation sanguine antérieure; cette membrane est d'une consistance normale.

Intestin grêle. — A partir du duodénum jusqu'au deuxième tiers de l'iléon, il se présente une coloration jaune foncée due à l'imbibition de la bile et interrompue ça et là par des plaques rouges dues à une injection des capillaires sous-muqueux; à partir du deuxième tiers de l'iléon, se remarque un développement progressif des follicules de Brunner, présentant d'abord le volume d'un grain de millet, et distincts par leur coloration rouge et violacée, ils acquièrent bientôt un volume considérable, font saillie à la surface de la muqueuse sous forme de pustules plates de papules élevées; l'altération devient plus manifeste à mesure qu'on approche du dernier tiers, la coloration violacée fait bientôt place à un piqueté noirâtre graduellement plus étendu ; on remarque des traces commençantes d'ulcération, peu à peu le follicule sphacélé à disparu, c'est alors qu'apparaissent des ulcérations plus ou moins profondes aux bords peu élevés à pics et indurés, et dont le fond sanieux ne repose plus que sur les mamelons et même sur les séreuses; ces ulcérations, sont plus nombreuses et plus étendues à mesure qu'on approche du caecum, au point qu'elles sont littéralement innombrables dans les dernières portions de l'iléon ; au commencement du derniers tiers on rencontre trois plaques ovalaires formées par les follicules agminés, elles sont élevées, gaufrées, la plus étendue offre 2 centimètres de longueur sur 4 centimètre de large ; près du csecum se remarquent plusieurs larges plaques circulaires ulcérées, et dont le fond

irrégulier dénote qu'elles ont été formées par la réunion de follicules isolées.

Gros intestin. — Les aliéraiions changent brusquement de caractère au caecum ; la muqueuse présente une coloration violacée ou ardoisée, elle est lisse, parsemée çà et là de petites ulcérations superficielles ; au côlon ascendant jusqu'au rectum, elle reprend la coloration rosée qui lui est naturelle.

La masse intestinale était extrêmement distendue par des gaz ; les matières fécales en assez grande quantité sont brunes et diffluentes.

Rate. — La rate n'offre rien d'anormal dans sa couleur et dans sa consistance.

Les ganglions du mésentère et des mésocôlons sont très-développés, violacés et ramollis.

Les reins sont mous, décolorés.

Le pancréas est normal.

La vessie contient une urine rouge, limpide et sans sédiment.

Fièvre typhoïde.

La maladie s'annonce par une période de malaises et d'affaissement assez accentués ; le sujet présente, dès le début, un état de stupeur qui est souvent caractéristique et capable de faire songer le médecin à la fièvre typhoïde en l'absence de tout autre phénomème morbide.

Abstraction faite de la stupeur, la face ne présente pas cette coloration rouge uniforme et caractéristique que l'on observe si généralement dans la fièvre dite inflammatoire.

Le malade n'accuse pas de douleurs aussi vives, soit dans la tête, soit dans l'abdomen ou les membres.

Les phénomènes ihoraciques sont fréquents et ont souvent une gravité notable dans la fièvre typhoïde aux Antilles, c'est souvent les accidents de la poitrine qui entraînent la mort.

La crépitation intestinale est plus limitée dans la fosse iliaque droite; la pression de celte région est plus

Fièvre inflammatoire.

Bien que la maladie commence par des malaises et souvent par des phénomènes morbides, plus accentués que ceux de la fièvre typhoïde, on voit dans le faciès du sujet quelque chose de moins insidieux; il n'y a pas cette stupeur caractéristique.

La face présente une coloration rouge, qui est caractéristique même dans les cas légers.

La fièvre est souvent plus accentuée que dans la fièvre typhoïde; les symptômes morbides plus accusés et plus pénibles pour le malade sans paraître aussi insidieux et aussi graves au médecin.

Les phénomènes ihoraciques sont rares et peu accentués dans la fièvre inflammatoire, même dans la forme insidieuse, se rapprochant le plus de la dothiénentérie.

La crépitation intestinale est moins limitée à la fosse iliaque droite ; la pression de l'abdomen est désagréa-

douloureuse que celle des autres parties de l'abdomen. 11 y a souvent dans les cas graves une tendance au météorisme qui peut provoquer des accidents et même la mort.

Pas d'enduit gingival, pas d'érythème scrotal.

Rêvasseries dans la nuit dès les premiers temps de la maladie, et ces rêvasseries en augmentant de fréquence et d'intensité constituent le commencement du délire.

ûuand la maladie s'aggrave et môme d'assez bonne heure, on observe un état de subdélirium, puis bientôt de délire bien accentué.

L'urine ne présente pas l'anneau brunâtre dont nous avons parlé à propos de la fièvre inflammatoire.

L'ulcération des plaques de Peyer est profonde, le nombre de plaques ulcérées ou au moins incontestablement malades est toujours assez grand.

Le foie est moins décoloré, en général, dans la fièvre typhoïde que dans la fièvre inflammatoire; il contient une grande quantité de sang ; tissu humide.

ble ou douloureuse, à peu près dans toutes ses parties ; le météorisme ne se montre pas et ne devient pas la source d'accidents.

Enduit gingival et érythème scrotal.

Le sommeil manque souvent dans la période fébrile, mais l'intelligence du sujet n'est pas troublée ; il n'y a pas de rêvasseries.

Le délire fait presque toujours défaut ou ne se manifeste dans de très-rares cas, où il est observé que par un état de subdélirium qui n'est ni très-accentué ni très-tenace.

Anneau urinaire par l'acide azotique.

Souvent on ne trouve pas d'ulcération des plaques de Peyer. Le nombre de ces plaques malades est restreint et même on ne voit ces lésions dothinentériques que lorsque les sujets ont présenté des phénomènes dits typhoïdes dans le cours de leur maladie.

Le foie tend à sa couleur jaune moins foncée qu'à l'état normal ; sécheresse du tissu ; peu de sang dans les vaisseaux de petit calibre.

Certes, je comprends que ce tableau des symptômes différentiels n'est pas tellement explicite que le lecteur soit entraîné par lui à penser qu'il n'y a aucune hésitation possible. Mais cependant il montre, je crois, assez de dissemblance pour mettre l'observateur sur la voie de la distinction. D'ailleurs, il ne faut pas oublier, je le répète, que la comparaison ne peut être faite qu'entre la forme insidieuse du troisième degré de la fièvre inflammatoire, car les formes franches sont tellement différentes de la dothinentérie, qu'il serait oiseux de chercher à montrer leurs divergences. En revanche, nous devons dire, pour ce qui est de la forme insidieuse, qu'il était à prévoir que nombre d'obscurités devaient exister dans cette question du dia-

378 CHAPITRE Vin.

gîioslic différentiel, et en effet, on comprend très-bien qu'il faut que ]a distinction ne soit pas bien facile à établir toujours pour que des hommes aussi instruits, des observateurs ainsi sagaces qu'Amie, Arnoux, Saint-Pair et tant d'autres s'y soient laissés tromper plus d'une fois.

Néanmoins aussi, depuis eux, nos connaissances sur ce point sont plus précises; pour ma part, dans le grand nombre des cas, soit de la dothinentérie, soit de la fièvre inflammatoire que j'ai vus à la Martinique, je n'ai plus eu de peine à différencier les deux maladies, le grand débat qui eut lieu il y a quelques années entre Amie, Arnoux, Saint-Pair d'une part, et Dutrouleau de l'autre, ayant été jugé définitivement. Je crois que, si mes éminents prédécesseurs avaient été aussi favorisés que moi, c'est-à-dire, avaient pu consulter tous les résultats de leur discussion, comme leurs successeurs ont pu le faire, ils n'auraient assurément plus confondu la dothinentérie et la fièvre inflammatoire.

Différences entre la fièvre dite inflammatoire et Vhépatite fébrile comw.ençante des pays chauds.

Nombre de cas d'hépatite fébrile sont assez insidieux pour que le diagnostic soit méconnu quelquefois, mais cependant, dans ces cas, la fièvre inflammatoire me semble ne pas devoir être mise en cause. En effet, des accès plus ou moins bien séparés, mais assez bien marqués pour pouvoir être confondus avec une atteinte de paludisme s'observent dans l'hépatite, et par conséquent il n'y a pas dans ce cas cette première période fébrile continue de trois jours environ à laquelle succède une franche rémission menant à la guérison, sans rechutes et sans accidents.

Nous n'avons pas même besoin de faire intervenir les différences qui découlent de l'ictère du paludisme : il suffit des différences de marche que nous venons d'indiquer. Mais cependant, nous devons dire que la forme insidieuse du troisième degré pourrait quelquefois laisser des indécisions au médecin qui songerait à l'hépatite absolument comme elle en a laissé parfois à ceux qui ont songé à la fièvre typhoïde. Aussi croyons-nous devoir rapporter une observation dans cet ordre d'idées. Il est des cas oh la confusion est possible encore, c'est lorsqu'il s'agit d'une poussée hépatique légère guérissant après quelques jours ; le médecin a besoin de bien faire attention aux divers symptômes et à leur succession pour ne pas s'abuser.

Observation XLII.

Hépatite prise d'abord pour une fièvre bilieuse. — Mort, — Autopsie.

Colson, gendarme, vingt-huit ans, né dans la Haule-Saône, depuis deux ans à la colonie, entré précédemment : ]" pour un abcès; 2° pour des hémorrhoïdes, entré à l'hôpital de Saint-Pierre, le 7 décembre 1850. 7 décembre, malade depuis dix jours; a été pris tout à coup, sans cause appréciable d'une vive douleur à l'épigastre et d'envies de vomir, suivies le lendemain de vomissements. Pendant huit jours, le malade eut des vomissements continuels, rejetant aussitôt leur ingestion, les aliments qu'il prenait.

11 n'y a plus de vomissements depuis deux jours ; depuis deux jours aussi, à une constipation de cinq jours succède une diarrhée, suite de l'emploi fait par le malade de la médecine Leroy.

Il n'y a jamais eu d'accès de fièvre.

A son entrée, le malade accuse une douleur vive à l'épigastre ; point de nausées ; langue sèche et blanchâtre ; rouge sur les bords; soif vive; pas de douleur abdominale; des selles liquides jaunâtres au nombre de quatre ou cinq en vingt-quatre heures; urines faciles ; peau bonne ; pouls normal ; un peu de toux depuis deux jours, — Diète ; tilleul gommé; quarante sangsues à l'épigastre; saignée du bras de 250 gr.; grand bain.

8 décembre. Le malade est bien ; pas de douleur; pas de fièvre ; une selle. Le médecin traitant croit à une fièvre bilieuse, — Diète; eau albumineuse ; trente sangsues à l'épigastre ; lavement émoUient ; grand bain,

9 décembre. Pas de douleur à l'épigastre, le malade a ressenti une douleur dans l'hypochondre droit, qui n'existe plus ce matin, peau bonne ; pouls petit, régulier ; ventre et urines libres. — Diète ; eau albumineuse ; grand cataplasme sur l'abdomen.

10 décembre. Pas de douleur à l'épigastre. — Diète ; eau albumineuse ; grand cataplasme.

H décembre. Sommeil prolongé; assoupissement; faiblesse générale; pas de douleur; langae chargée ; bouche sèche; soif vive ; peau bonne ; pouls vibrant ; ventre et urines libres ; teinte ictérique assez prononcée, le pouls est un peu serré, concentré; faiblesse générale très-prononcée. Le diagnostic fièvre bilieuse inflammatoire semble se conflrmer. — Dièie; eau albumineuse; grand bain; catap, ; lavement émoUient; deux quarts lavement avec 4 gr. quinine; frictions avec teinture d'Huxham et 2 gr. quinine.

42 décembre. Pas de douleur, le malade est mieux; légère douleur à l'épigastre; ce soir, faiblesse très-grande. — Bouillon ; tilleul arom.; lavement émoUient; pédiluve.

4 3 décembre. Pas de douleur, sommeil paisible tant que le malade se couche sur le côté gauche, il ressent une douleur légère à l'hypochondre droit, au-dessous du rebord des fausses côtes, langue chargée ; pas de soif; urines et ventre libres ; peau fraîche ; pouls petit, un peu fréquent, — Demi-quart tilleul aromat.; lavement émoUient.

-14 décembre. Pas de fièvre, le malade esl bien (soir). Le malade s'élant levé pour faire faire son lit, a vu reparaître la respiration gênée, pouls fréquent; douleur épigastre.— Tilleul aromal.; lavement émoUient.

4 5 décembre. Après l'application d'un sinapisme, la douleur à l'épigastre a diminué, mais revient par instant ; nuit bonne; la bouche est sèche; soif; peau chaude; pouls fréquent, sentiment de tension dans l'hypochondre ; ictère prononcé ; langue sèche ; peau chaude ; pouls fréquent; douleur vive à l'épigastre (soir). Oa songe à l'hépatite. — Deux soupes; tilleul; vésicatoire; pédil.; sinap.; trente sangsues à l'épigastre; cataplasme abdomen.

47 décembre. Moins de tension à l'hypochondre droit; douleur épigastrique ; dyspnée; toux légère; peau moite; pouls régulier. — Bouillon; tilleul ; vingt sangsues ; cat. pédil.; lavement émollient.

18 décembre. La douleur n'existe pas ; la fièvre est un peu tombée ; inappétence ; bouche sèche ; soif; peau moite ; pouls fréquent (soir). La douleur est plus vive ; le pouls est fréquent. — Bouillon; tilleul aromat.; catap. à l'épigastre; pédil.; sinap.

49 décembre. Pas de douleur ; transpiration abondante pendant la nuit; apyrexie le matin ; selles nombreuses. On revient à l'idée de la fièvre rémittente. — Bouillon; quart de vin; inf. tilleul ; six pil. quinine à 0,10; catap.; frict.; teint. d'Huxam et quin.

20 décembre. Il n'y a pas eu de réaction fébrile hier soir ; apyrexie ce malin. — Deux soupes; tilleul; trois pil. quin. à 0,10.

22 décembre. Pas de fièvre hier soir ; le malade a eu des selles fréquentes ; le pouls est fréquent. — Deux soupes; tilleul ; deux quarts lav.; amyl. laud.; grand bain.

23 décembre. Six selles ; riz; deux quarts lav. amyl.; grand bain.

24 décembre. Quatre selles.— Eau de riz; péd.; sinap.; deux quarts lav.; amyl. opia; 0,05 d'opium.

28, 29, 30 et 31 décembre. Tous les jours vers trois heures du soir, une légère réaction fébrile. Le matin, le malade n'accuse aucune douleur. Bouclie sèche; pas de nausées; soif; peau chaude; pouls petit, fréquent; pas de selles cette nuit. — Deux bouillons ; till.; deux quarts lav. amyl. laud,; vésicat. creux; épigastre.

1'='' janvier. Il y a rémission; le malade est mieux; il a dormi; l'épigastre est sensible à la pression; la langue humide; il y a de rabattement; la peau est haUtueuse; le pouls régulier; un peu fréquent; deux selles hier au soir, à trois heures, paroxysme. On songe toujours à la fièvre rémittente bilieuse. — Deux soupes; eau de Seltz; deux quarts lav. amyl. laud.; quatre pil. quin.

2 et 3 janvier. Apyrexie le malin ; pas de selles. — Tilleul ; eau de sellz ; trois pil. de quinine; frict.; tafia ; camph.

4 janvier. Tous les soirs ; légère réaction fébrile. Même prescription.

6 janvier. Après le repas du soir ; vomissements bilieux avec anxiété précordiale dyspnée. Ce matin, la peau est bonne; le pouls petit; fréquent; une selle. Même prescription sans quinine.

Diagnostic. 381

9 janvier. La sensibilité de restomac existe toujours ; envies de vomir; amaigrissement; pouls petit; très-fréquent; inappétence ; soif vive; deux selles. — Tilleul avec citrate de magnésie.

10 janvier. Le malade est mieux ; il n'y a pas eu de vomissements hier au soir ; langue humide ; le faciès est amaigri ; les traits altérés; une légère teinte ictérique ; le pouls petit, fréquent ; deux selles liquides ; urines libres. — Tilleul; pansem.; vésicat.; morphine o,25.

12 janvier. Vomissements hier soir; le matin, douleur à l'épigastre ; augmentant par le décubitus sur le côté droit, le malade a dormi ; deux selles ; pouls petit, fréquent. — Tilleul ; pansem.; vésicat. avec morphine ; citrate de magnésie.

13 janvier. L'idée de l'hépatite reprend le dessus. Deux moxas à la région épi gastrique.

1 6 janvier. Pas de vomissements ; douleur constante à l'épigastre ; pas de sommeil ; malaise général ; lassitude dans les membres ; pouls petit, fréquent ; insensibilité de la peau de la région ombilicale. — Tilleul ; 2 gr. quinine en lavement péolil ; sinapisme.

19 janvier. Le malade dit avoir passé une bonne nuit; sueurs abondantes, pendant toute la nuit ; pas de selles ; la douleur à l'épigastre persiste, mais légère ; faiblesse très-grande ; pouls petit ; deux selles ; transpiration abondante ; égophonie; sonorité de la poitrine. — Tilleul; 1 gr. quin.; frict.; teint. d'Huxham et quin.

20 janvier. Douleur à l'épigastre; transpiration abondante pendant la nuit ; pouls petit ; deux selles.— Même prescription.

21 janvier. Pas de douleur, si ce n'est celle des moxas; bouche sèche; transpiration abondante ; pas de frisson ; pouls petit, rapide ; une selle ; urines libres. — Tilleul ; grand bain; catap.; abdom,; teint. d'Huxham et quinine.

25 janvier. Le malade éprouve de la gêne dans la parole, sans douleur à la gorge. — Même prescription.

26 janvier. Il y a eu cette nuit un peu de sommeil, pas de douleur depuis hier à la région épigastrique ; il y a eu celte nuit des sueurs abondantes ; ce matin, la peau est un peu sèche ; le pouls très-petit et fréquent ; pas de selles. — Même prescription, plus 0,05 opium.

27 janvier. Sommeil ; pas de douleur au creux épigastrique ; mais gène de la respiration qui est purement diaphragmalique ; sueurs très-abondantes cette nuit ; pouls très-petit, à peine sensible, mais accéléré ; une selle; urines libres, fliême prescription.

28 janvier. Sueurs abondantes cette nuit ; pas de nausées ; sommeil ; oppression très-considérable ; même état.— Même prescription.

29 janvier. Sueurs abondantes celte nuit; oppression; pas de vomissements. — Même prescription.

31 janvier. Sueurs abondantes ; oppression ; pas de vomissements; pas de selles depuis hier ; mort dans la soirée.

382 GHAPITIΠVlll.

Autopsie faite trei%e heures après la mort.

Habitîide extérieure. — Le sujet est de haute stature, amaigri, ses téguments ont revêtu une teinte ictérique assez prononcée. Le visage et les conjonctives surtout présentent le plus cette coloration. Tête.— Elle n'a pas été examinée.

Thorax. — Le thorax est ouvert pour enlever le plastron. A l'incision du quatrième espace intercostal du côté droit, un Ilot de pus brunâtre, sanieux, d'odeur fétide nous force à suspendre pour un temps l'opération. Il s'écoule environ un litre de ce liquide, et, la partie antérieure du thorax enlevée, nous laisse apercevoir un vaste empyème purulent, dans lequel flotte pour ainsi dire le poumon droit. Ce poumon est fortement gorgé de sang, refoulé en haut et le long de la colonne vertébrale. La séreuse pulmonaire est presque partout adhérente aux côles. Le cœur un peu hypertrophié a ses cavités droites et gauches, de même que l'origine des gros vaisseaux, obstruée de caillots fibrineux. Le péricarde ne contient qu'une médiocre quantité de sérosité, mais sa paroi inférieure offre quelques arborisations de petits vaisseaux et la face interne de cette paroi, de même que la partie inférieure du cœur, quelques grumeaux de pus qui y adhèrent, mais en sont facilement séparés si on les gratte.

Le diaphragme présente en avant, une ouverture irrégulière, immédiatement en arrière de l'appendice xyphoïde, dans l'interstice celluleux qui sépare les fibres antérieurs du diaphragme, qui s'attachent à cette partie du sternum, de celles qui vont s'insérer aux cartilages costaux. Celte ouverture est assez grande pour qu'on y puisse introduire l'index ; elle n'est pas parfaitement régulière, mais au contraire déchiquetée, grâce à l'érosion des fibres du diaphragme qui la constituent.

Le péricarde adhère par sa paroi inférieure à la surface thoracique du diaphragme, à gauche de l'ouverture que nous venons de décrire ; de telle sorte qu'il y a continuité non interrompue entre les trois organes : foie, diaphragme et péricarde. Il est donc admissible qu'une inflammation par continuité de tissus, nous ait permis d'extraire du pus dans la cavité péricardique. Il a pu se faire encore que le pus ait été mécaniquement refoulé du foie, où nous allons signaler son existence, dans le péricarde, au moyen de l'ouverture faite au diaphragme, et d'une autre ouverture plus petite que celle-ci existant à la partie contiguë du péricarde, mais qu'il ne nous a pas été donné d'apercevoir.

Abdomen. — Foie. 11 est assez fortement hypertrophié, remonte de quatre centimètres environ dans la poitrine, et s'étend à gauche, un peu au delà de ses limites naturelles, recouvrant la position pylorique de l'estomac. Son tissu est brunâtre, fortement coloré, gorgé de liquides, criant sous l'effort du scalpel, cassant et friable. Sa moitié supérieure lobe droit et lobe gauche, est convertie en un vaste abcès, véritable fonte purulente de l'organe. Cet énorme abcès paraît, au premier abord, partagé en deux cavités, l'une droite, l'autre gauche, par le ligament suspenseur. Mais une coupe transversale nous permet de voir qu'il n'y a là qu'une cavité unique

formée aux dépens des deux lobes, large de deux décimètres, haute d'un décimètre, profonde de cinq cenlimèires environ. Les parois de l'abcès, sont formés par une membrane pyogénique ; kyste fibreux, atteignant, sur tous les points de sa surface, l'épaisseur et la résistance d'une forte aponévrose et tapissé en dedans par une seconde membrane d'aspect velouté, irrégulièrement mamelonnée, de couleur verdâtre.

Le liquide contenu dans l'abcès que nous venons de décrire est un pus assez mal lié, présentant cependant une grossière apparence phlegmoneuse jaunâtre, comme formée d'une espèce de sérum épais, contenant en suspension une grande quantité de grumeaux solides, plus foncés en couleur.

L'ouverture de l'abcès qui communique avec celle du diaphragme, est située à gauche de l'insertion du ligament suspenseur, immédiatement à son côté. Quant au ligament suspenseur, il est hypertrophié, entouré de globules graisseux, très-denses, que l'on retrouve encore à la face inférieure du foie, unissant l'intestin à cette face.

La vésicule biliaire est assez petite, elle ne contient qu'une petite quantité de bile assez limpide et peu colorée.

L'estomac est sain, l'iutesliu ouvert dans toute son étendue n'a rien présenté d'anormal ; la rate est peu volumineuse ; le pancréas dur est décoloré; presque blanchâtre ; son tissu crie en certains endroits, comme le tissu fibreux, sous l'effort du scalpel. Les reins sont normaux; la vessie vide.

On le voit, l'hésitation ne saurait exister longtemps lorsque lama-= ladie doit avoir une terminaison funeste, parce qu'elle dure plus longtemps de beaucoup que la fièvre inflammatoire; mais lorsque la guérison survient ou pour parler plus exactement, la poussée d'hépatite n'entraîne pas la mort, elle peut être assez courte pour ne pas durer plus longtemps que l'affection dont nous nous occupons ici ; en effet, si Colson était sorti de l'hôpital, envoyé en convalescence par exemple, vers le 25 décembre, le diagnostic différentiel, quoique parfaitement possible, etit pu présenter quelques difficultés. Ou se demandera pourquoi j'ai choisi pour exemple cette observation qui, par sa longueur s'éloigne des allures de la fièvre inflammatoire : je répondrai à cela que j'ai voulu citer un cas oîi le diagnostic fut vérifié par l'autopsie; de sorte, à proprement parler, qu'il ne faut, pour ce qui est du diagnostic différentiel, faire entrer en ligne de compte que les phénomènes observés dans les vingt premiers jours de l'atteinte de Colson -, ils ont été assez voisins de la fièvre inflammatoire pour faire naître l'indécision dans l'esprit du médecin traitant.

Différences qu'il y a entre la fièvre inflammatoire et la fièvre rémittente bilieuse proprement dite.

Nous avons dit tantôt, en commençant à parler du diagnostic

384 CHAPITRE Vill.

différentiel entre la fièvre infiaramatoire et la fièvre bilieuse des pays chauds, que la question de celte fièvre bilieuse est pleine d'obscurités. La meilleure preuve que nous en pouvons donner est le passage suivant du remarquable travail de M. Rufz de Lavison, qui s'en est préoccupé pendant tout son séjour à la Martinique, et qui a quitté ce pays avec le regret de ne pas avoir étudié ce point de la pathologie antilienne.

« J'ai toujours regretté qu'une série d'autopsies bien faites ne m'ait pas permis de chercher, dans les lésions anatomiques de ces fièvres, des différences ou des ressemblances plus fixes et plus caractérisques qui permissent de les rapprocher ou de les diffécier avec plus de précision ; il faudrait que quelque esprit sagace et patient pût faire un jour, pour ces fièvres, ce que M. Louis n fait pour l'affection typhoïde. Alors seulement on débrouillera le chaos.» (Rufz, loc. cit., p. 49.)

Nous avons déjà distingué, quant à nous, dans cette fièvre bilieuse, uii assez grand nombre d'entités morbides différentes ; eh bien, nous devons avouer que, même après celte élimination, il reste encore une grande difficulté à établir les caractères précis qui constituent ce qu'on a communément appelé rémittente bilieuse, dans certains pays d'Europe, d'Afrique ou d'Amérique, même alors qu'on n'a voulu parler, ni de la mélanurique, ni des autres formes que nous avons signalées il y a un instant.

Restreignant, pour le moment actuel, notre horizon à la pathologie de la Martinique, nousvoyons que l'obscurité la plus fâcheuse existe encore, comme nous l'avons dit et répété ce sur sujet; et pour tâcher d'élucider cette question importante ou au moins pour la faire progresser vers une solution, nous allons montrer d'abord que depuis un siècle environ, sinon plus, on a confondu, sous le nom générique de rémittente bilieuse, des affections étrangères à ellemême.

Voici, rapporté textuellement, le passage du livre de Savarési pour ce qui a trait à cette fièvre ; il va prouver surabondamment l'exactitude de notre assertion :

« La fièvre rémittente des Antilles est une maladie nouvelle pour les médecins d'Europe ; si on ne l'observe pas attentivement, on la confond avec la quotidienne, la double tierce-et la fièvre jaune à qui elle ressemble beaucoup. Les empiriques commettent souvent cette bévue très-grave et lorsque les rémittentes régnent, ils ne manquent pas de les caractériser pour des fièvres jaunes ou des intermittentes pernicieuses. Le diagnostic est un des points les plus difficiles de la médecine pratique ; quand on ne sait pas le saisir, la cure est nécessairement mal dirigée et il en peut

résulter la perte du malade ; erreur fatale et dont les suites doivent rendre le médecin bien circonspect.

« Les créoles et les étrangers, acclimatés dans les îles, sont sujets à contracter la fièvre rémittente et risquent d'en être assaillis dans la saison automnale, quoiqu'ils soient respectés de la fièvre jaune ; les nouveaux arrivés, au contraire, en sont rarement attaqués ; elle n'existe jamais que sporadiquement, tandis que la seconde (la fièvre jaune) est presque toujours épidémique et règne toute seule. Ces circonstances font différer essentiellement les deux fièvres mentionnées ; cependant des médecins fort instruits les ont confondues sans avoir eu égard à ces généralités ni à la différence de leurs caractères. Le Q^ John Hunter en est un, quoiqu'il ait donné de la fièvre rémittente la meilleure description que je connaisse.

« La fièvre rémittente a des paroxysmes et des rémissions marquées^, mais elle n'a jamais d'intermission. Chaque paroxysme a les époques du frisson, de la chaleur et de la sueur, et sa durée varie de huit à dix heures jusqu'à quinze ou vingt heures. La fièvre se compose de trois ou quatre accès, rarement de cinq à six. Le frisson du premier accès est le plus long, le plus intense et le plus manifeste. Celui des accès suivants est obscur et quelquefois il est à peine senti par le malade ; le temps de la chaleur prend ordinairement les deux tiers de la durée du paroxysme ; la sueur est assez abondante à la fin du premier accès, mais dans les autres elle se réduit à une douce moiteur. C'est pendant la chaleur qu'il se développe des symptômes semblables à ceux de la fièvre jaune, le visage allumé, le corps ardent, la bouche sèche, la langue rouge, le pouls très-vif et très-accéléré dur et plein; la céphalalgie sus-orbitaire, la douleur des lombes et du creux de l'estomac ; la dyspnée, l'envie de vomir ou des vomissements glaireux et bilieux, verdâtres et jaunâtres^ les membres fatigués par une lassitude générale, les urines troublées et rares, quelques petites coliques et la tension du bas-ventre ; la rémission consiste dans l'abaissement de tous ces symptômes et dans la disparition totale des plus graves, la diminution de la fièvre et le calme pendant lequel le malade s'assoupit quelquefois. Cet état rémittent dure le reste de la journée ou les heures qui font le complément des vingt-quatre, c'est-à-dire jusqu'au moment du second paroxysme.

« A mesure que la fièvre s'avance dans son cours, les accès deviennent plus ou moins forts et les rémissions plus ou moins distinctes ; si les accès acquièrent de l'exacerbation et anticipent sur l'heure accoutumée, ils indiquent une fin funeste ou ils doivent la faire craindre, mais s'ils retardent et diminuent de violence la maladie est moins dangereuse. Dans le premier cas, il y a délire, affection comateuse, hémorrhagie du nez, augmentation du vomissement, selles involontaires et convulsions. Souvent les malades sont emportés au troisième accès avec les soubresauts des tendons, l'ictère partiel, un profond coma ou le délire furieux. Dans le second cas, aucun des symptômes précités n'a lieu ou quelquefois il se déclare un petit délire, un simple assoupissement comateux et de légères convulsions. Ces accidents .se dissipent peu à peu, mais le malade ne cesse pas de courir

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des risques ; ou ne peut le regarder comme sauvé que lorsquo les rémissions deviennent plus longues et plus calmes.

« On pourrait diviser celte fièvre en plusieurs variétés ; son type particulier et SCS symptômes, que je viens de décrire, la caractérisent distinctement quand elle se déclare. Un médecin inexpérimenté pourrait la confondre avec le quatrième degré de fièvre jaune ou avec le typhus occidental s'il ne faisait attention au frisson qui est plus soutenu, à la marche du paroxysme et h sa fin ainsi qu'aux changements successifs du pouls. Elle n'est jamais accompagnée du vomissement noir, delà suppression d'urine, de l'ictère complet, des parotides, du charbon et de la gangrène partielle, phénomènes pathognomoniques de la fièvre jaune qui établissent une séparation marquée entre les deux maladies. Les excitants du premier ordre, tels que l'opium, le camphre, le musc, seuls ou combinés avec le quinquina et les bons vins, les vésicatoires, etc., etc. administrés à temps, viennent ordinairement à bout de cette fièvre. » (Savaresi, loc. dt.,p. 37 et suiv.)

Après avoir lu et commenté à maintes reprises ce passage d'un auteur qui a bien étudié, dans son temps, la pathologie antilienne, il m'est resté la conviction que Savaresi confondait, comme ses contemporains et, ajoutons-le, comme beaucoup de ses successeurs, jusqu'ici, certaines atteintes de la fièvre inflammatoire et particulièrement celles de la forme que j'ai appelée insidieuse, avec diverses manifestations du paludisme d'un côté, avec le typhus amaril luimême d'autre part.

La question ne progressa guère après Savaresi ; Câtel fut sur le point, je crois, d'y mettre un jour des plus favorables, en appelant l'attention sur la coïncidence de la fièvre jaune et des vents du Sud, sur la parenté de ce qu'on appelait, de son temps, la gastro-céphalite avec la fièvre jaune, mais les errements de l'école dite physiologique, ainsi que les idées d'étiologie commune entre la fièvre paludénne et la fièvre jaune qui avaient cours à cette époque, soutenues qu'elles étaient par la grande autorité de Chervin, eurent, je crois, pour conséquence de stériliser les remarquables observations de cet homme éminent comme de tant d'autres.

En 1848, au moment oii Câtel quitta le service, les idées de l'école physiologique furent officiellement répudiées à la Martinique sous la pression du nouveau médecin en chef. Amie. La dénomination des maladies changea sans cependant que i'étiologie fît un pas en avant pour ce qui est de la fièvre inflammatoire. Au contraire, je suis convaincu qu'en comparant quelques-unes de ses atteintes avec la fièvre typhoïde, Amie ouvrit la porte à des controverses qui n'ont été d'aucune utilité pour l'élucidation de la question, car il lança, hors de la voie tracée jusque-là, Dutrouleau qui avait toutes les qualités nécessaires pour débrouiller les obscurités de la maladie

s'il avait pu s'entendre, avec son chef de service, sur quelques détails des atteintes qu'ils observaient ensemble.

Le meilleur moyen que j'ai, je crois, de montrer que, dans ces dernières années et jusqu'à notre époque, l'obscurité a régné à la Martinique, touchant la fièvre rémittente bilieuse, est de reproduire textuellement les passages de quelques rapports de nos prédécesseurs et les observations cliniques recueillies dans les hôpitaux h diverses époques.

Observation XLIIï.

Fièvre appelée mauvaise fièvre ou rémittente bilieuse grave^ par les médecins martiniquais. (Observation extraite du rapport du 1" trimestre 4861.— M. Ballot.)

Bourgu'gnon, âgé de 23 ans, né dans le département de l'Aisne, soldat au 4 "^^ de marine, arrivé à la Martinique seulement depuis deux mois, se présente, le \ Si mars '1 861 , à la visite du soir de l'hôpital de la marine de Fort-de-France. Il se dit malade depuis cinq jours, il se plaint de douleurs ■ et de chaleur dans tout le corps, d'avoir la bouche amère, des nausées, des vomissements, de manquer de sommeil et d'éprouver une grande lassitude. II est venu cependant à pied et n'a cessé son service que depuis hier.

4 9 mars, au soir. Peau chaude et sèche, pouls alla, face rouge, conjonctives légèrement ictériques. Langue rouge, recouverte d'un enduit jauneverdâtre ; pas de douleurs à l'épigastre et à l'hypochondre droit ; foie volumineux débordant les côtes abdominales, mais ayant ses limites normales par en haut. Le ventre est mou, indolore. Pas de selles depuis deux jours. Il existe une légère hémorrhagie des gencives. — Tilleul; eau de Sedlitz ; gargarisme alumineux j 2 gr. suif, de quinine, s'il représente une rémission.

Le 20. La nuit a été mauvaise, on a profité d'une rémission pour administrer la quinine prescrite. L'hémorrhagie buccale a continué: huit ou neuf selles ont été produites par le purgatif. Au moment de la visite, frisson violent qui a commencé une heure auparavant ; lèvres violacées ; extrémités froides; respiration anxieuse; pouls à 404; riclère commence à se montrer sur les côtés du cou. —Camomille chaude, moines aux pieds ; sinapismes promenés sur les extrémités inférieures ; potion à l'extrait mou de quinquina et la teinture de cannelle.— Dans la soirée, légère rémission, les vomissements empêchent l'emploi du sulfate de quinine par la bouche ; on le prescrit à la dose de 2 gr. en suppositoire, ainsi qu'en frictions.

Le 21 . Agitation; insomnie ; soif vive ; vomissements fréquents et abondants d'une bile épaisse verdàtre, semblable à une purée de pois verts; l'ictère se prononce déplus en plus; teinte violacée de la face et des extrémités qui sont froides; l'hémorrhagie buccale est suspendue; 2 selles liquides ; le pouls est petit, mou à 80 ; les urines sont rares, brunes, mousseuses, teignant le linge en jaune, donnant un précipité vert formé par

l'acide azotique qui passe au rose par un excès d'acide. — Bouillon ; camomille glacée; vésicatoire à l'épigastre pansé à la morphine; frictions quininées; 3 gr. de sulfate de quinine en suppositoires.

Le 22. Même état, même médication.

Le 23. Pas de sommeil; soif inextinguible; langue sèche, râpeuse; vomissements nombreux et plus abondants de bile épaisse foncée; urine rare))rune (à peu près une cuillerée à bouche); pas d'oppression ni de démangeaison à la peau qui a sa température normale , le linge du malade est teint en jaune sous les aisselles ; pouls à 80. — Bouillon et lait; eau albumineuse glacée avec eau de Sedlitz ; potion codéinée et laurinée, le tout glacé; lavement de quinquina; friction avec la teinture d'Huxham; plusieurs points de pâte de Vienne sur la région du foie.

Le 24. Un peu de sommeil; vomissements bilieux encore plus fréquents et abondants; pas de selles; urines supprimées; pouls à 72. — Lavements de bouillon; frictions camphrées et cataplasme sur la région hypogastrique.

Le 25. DéUre, hoquet, langue sèche, pouls à 72 ; vomissements fréquents d'une énorme quantité de bile épaisse verdâtre rendue sans efforts (plus d'un litre); point de selles ni d'urines; la vessie est vide; l'hémorrhagie buccale a reparu. — Vésicatoire aux jambes.

Dans l'après-midi, épistaxis qui, par son abondance et sa résistance aux moyens ordinaires, nécessite le tamponnement des narines.

Mort dans la soirée.

Autopsie faite douze heures après la mort.

Habitude extérieure. — Forte constitution; teintejaunede tout le corps, raideur cadavérique, traces de vésicatoires aux jambes et à l'épigastre; cautères sur le rebord des côtes abdominales.

Thorax. — Poumons sains. Cœur volumineux contenant quelques petits caillots fibrineux et une quantité considérable de sang fluide légèrement violacé. Le péricarde contenant environ 150 grammes de sérosité citrine.

Abdomen. — Teinte vert foncé des viscères de l'abdomen, foie volumineux ; son lobe droit ne s'arrête qu à deux centimètres environ de la crête ilia°que. Sa consistance est normale, son tissu incisé est de couleur vertjaunâtre. La vésicule biliaire excessivement développée et tendue, est rempUe d'une bile épaisse de couleur vert-bouteille. L'estomac contient environ un demi-litre de bile foncée dans laquelle on distingue une teinte rougeâtre due sans doute à du sang que le malade a avalé pendant la vie. La muqueuse de cet organe nous semble légèrement ramollie, elle est colorée en vert. Dans le cul-de-sac elle est fortement injectée en rouge.

Le duodénum présente la même teinte verdâtre et la même injection sanguine de la muqueuse qui nous paraît un peu ramollie. 1 L'intestin grêle présente la même coloration, il offre des injections sanguines entre les valvules à sa partie supérieure; et sur leur bord libre, à sa partie inférieure. Dans cette même partie de l'intestin à 45 ou 20 centimètres de la valvule de Bauhin, on remarque une injection toute parti-

culière, présentant de petites taches bleuâtres ayant assez l'aspect d'un trombus. Le scalpel démontre en effet qu'elles sont formées par du sang qui soulève la muqueuse. Les glandes de Peyer et de Brunner sont plus développées qu'à l'état normal.

Le gros intestin ne présente rien de particulier.

La rate est volumineuse, ramollie, sans être cependant friable.

Le Pancréas est à l'état normal.

Les reins ont leur volume ordinaire, l'un d'eux de couleur bleuâtre à son sommet présente une injection sanguine de son tissu cortical.

La vessie, fortement contractée sur elle-même, ne contenait que quelques grammes d'urine qui n'ont pu être recueillis. Sa muqueuse était saine.

Observation XLIV,

Atteinte portée comme fièvre rémittente bilieuse (extrait du rapport du 4« trimestre 1864, à Fort-de-France).

Nous n'avons eu à enregistrer qu'un décès par suite de fièvre rémittente bilieuse.

Un gendarme atteint de cette affection (fièvre rémittente bilieuse) mérite d'être cité, tellement l'ensemble des symptômes observés chez lui se rapproche de ceux observés dans la fièvre jaune. Cet homme, depuis quatre ans à la colonie, se présente pour la première fois à l'hôpital le 16 novembre 1 864, avec une fièvre intense, faciès coloré ; céphalalgie ; douleurs lombaires ; lassitude générale ; langue épaisse, chargée ; nausées ; sensibilité épigastrique, etc., etc. Malgré les vomitifs, les purgatifs et le sulfate de quinine, la fièvre persiste pendant trois jours et ne cessa que pour faire place à une adynamie profonde avec vomissements fréquents, suppression des urines et en même temps on vit apparaître des épistaxis, la coloration jaune et de l'albumine dans le peu d'urines qu'on put obtenir. Le pouls seul se maintient assez fréquent et cet état du pouls est le seul symptôme qui différa de celui de la fièvre jaune. Peu à près sous l'influence d'un régime tonique l'état du malade s'améliora et un séjour au Piton acheva la convalescence. (Rapport du 4« trimestre de 1864, Fort-de-France).

Observation XLV.

Extrait du cahier d'autopsies de 4865,

Vimé (Philippe-Jacques), artilleur de ^'^ classe de la l'® batterie d'artillerie de marine, né le 4 mars 1834 à Obernai, département du Bas-Rhin, entré à l'hôpital le 5 août 1865, y est décédé le 9 août 1865, à 10 heures du matin de fièvre bilieuse.

Autopsie faite douze heures après la mort.

Habitude extérieure. — Constitution vigoureuse ; teinte ictérique générale; ecchymoses hypostatiques ; traces de vésicatoires aux jambes.

Cavité crânienne.'-^' Injection des méninges; peu de sérosité dans les ventricules ; la substance cérébrale est saine.

Cavité thoraciqiie. — Caillots sanguins dans les cavités droites du cœur; les poumons sont sains.

Cavité abdominale. — Les intestins sont distendus. A l'ouverture on trouve dans l'estomac des matières colorées par la bile. L'estomac est arborisé (alcoolisme). Dans l'inlestin grêle, les arborisations vont en augmentant d'intensité jusqu'au csecum. Les arborisations sont encore marquées au cœcum et n'existent plus dans les autres parties. Tout l'intestin est rempli de matières d'autant moins colorées par la bile qu'on s'approche plus de la fin de l'intestin. Le foie est augmenté de volume. La vésicule biliaire est distendue. La rate très-volumineuse, n'est plus qu'une bouillie splémque. Les reins sont sains. La vessie ne contient pas d'urines.

Observation XLVI.

Eoi^lrait du rapport du 3*^ trimestre 1866 de l'hôpital de Fort-de-France.

Bugnot (Ernest), âgé de 44 ans, capitaine de gendarmerie, entre à l'hôpital le 8 août. Depuis cinq jours, il était malade dans son domicile avec fièvre; céphalalgie; vomissements bilieux; douleurs abdominales; bouche amère; langue saburrale; avant son entrée, il a pris un vomitif^ un purgatif et 1 gr. 50 de quinine.

Le 8 août, jour de l'admission à l'hôpital; la fièvre est intense; face vuUueuse injectée ; une teinte ictérique prononcée. Les accidents cérébraux ont acquis une intensité telle qu'il a fallu appliquer quarante sangsues aux tempes et aux mastoïdes. Le 9, la céphalalgie a diminué, mais l'agitation persiste ainsi que l'état fébrile. Dans l'après-midi, les urines se suppriment; vomissements bilieux devenant de plus en plus abondants; agitation croissante compliquée de délire vers les six heures ; teinte ictérique des conjonctives. Vers les sept heures l'œi! devient terne ; les vomissements ont une teinte verdâtre de plus en plus foncée. Le pouls diminue ; hoquet fréquent, etc.; à huit heures la mort survient.

L'autopsie n'a pas été faite.

Observation XLVIL Extrait du même rapport.

Garnier (Charles), âgé de vingt-huit ans, maître au cabotage, entre à l'hôpital le 9 août, atteint de fièvre bilieuse compliquée d'accès intermittents. Le début de la maladie remonte à cinq jours ; céphalalgie intense ; injection des conjonctives; vomissements de matières bilieuses; frissons violents se succédant à des intervalles rapprochés ; langue couverte d'un enduit limoneux et jaunâtre ; on administra l gr. 20 d'ipéca, puis 1 gr. de sulfate de quinine. Le iO août après l'effet de l'ipéca, chute de la fièvre ; le soir, apparition d'un accès intermittent pour lequel on administra encore de la quinine.

Le '\. Etat satisfaisant, le malade entre en convalescence.

Observation XLVIII.

Extrait du rapport du 4^ trimestre 1867 de Vhôpital de Fort-de-France.

M. l'àbbé Càrbonnel, âgé de soixante-detix ans, d'une constitution minée par un très-long séjour dans la colonie entre à l'hôpital le 6 octobre 1865 et meurt le 4 9 du même mois à dix heures quarante-cinq minutes.

Ce prêtre qui est malade depuis huit jours est porteur d'un billet d'hôpital qui le dit atteint de dysenterie, lui-même accuse trois ou quatre selles muco-sanglantes par jour et s'accompagnant dé coliques parfois assez vives.

Dès le début de la maladie, des vomissements bilieux se sont produits chaque soir s'accompagnant d'un état de malaise général auquel le médecin traitant n'a point pris garde, attribuant cet état â Texacerbalion du soir et prescrivant contre la dysenterie des évacuants. (Ipéca à la brésilienne et manne en larmes)..

Interrogé sur les causes qu^iî présume avoir provoqué sa maladie, M. Càrbonnel répond qu'il ne les connaît pas. 11 a vécu, dit-il, dans une parfaite sobriété, substituaiit pendant une quinzaine de jours, le curé de Sainte-Anne, un des quartiers les plus sains de l'île, dit-on; mais cependant il y a, dans le voisinage de Sainte-Anne, un des lieux les plus malsains de la colonie (rivière pilote). A la visite, on constate l'état suivant: Pouls plein, accéléré à115; peau chaude et largement couverte de sueurs; teinte ictérique des conjonctives; la même teinte commence à se montrer â la face et sur le tronc ; bouche amère ; langue jaune bilieuse; nausées et vomissements bilieux abondants; pas de selles depuis le malin; urines peu abondantes et de couleur briquelée; volume du foie augmenté; cet organe déborde les rebords des fausses côtes en bas de deux travers de doigt ; en haut, il remonte jusqu'à un centimètre du mamelon.

Le malade paraît extrêmement fatigué et se plaint de douleurs articulaires dans les membres inférieurs. Il dit en outre que l'accès de fièvre au déclin duquel nous assistons a débuté par des frissons erratiques et que c'est le premier accès qu'il ait eu ou du moins qui ait été le premier constaté. Nous nous assurons d'ailleurs par le palper et la percussion que la rate a conservé son volume wormaï. — Prescriptions : BonïWon froid; quelques gorgées d'infusion de tilleul et fleurs d'oranger; sulfate de quinine 1 gr. 50 ; opium 0,05 en douze pilules ; lavements émollients; large vésicatoire à l'épigastre ; frictions sèches générales,

7 octobre. Dans la nuit, le malade a été pris d'un état algide assez prononcé pour nécessiter l'emploi de révulsifs, vésicatoire aux jambes; sinapismes prononcés sur les extrémités; frictions renouvelées et prolongées. — Bouteilles d'eau chaude sous la couverture.

A la visite du malin on note l'état suivant : Teinte ictérique de la peau assez prononcée; pouls régulier, sans accélération, mais petit; respiration profonde, souvent interrompue par des bâillements; langue bilieuse; nausées non suivies de vomissements ; ventre indolore, mais légèrement distendu par des gaz; une selle bilieuse dans la soirée précédente; môme état du foie que la veille; urines libres mais rares, présentant la même

coloration précipitant de 1 albumine par Tacide azotique et la chaleur, et laissant déposer au fond du vase une matière plus foncée en couleur que l'urine elle-même et dans laquelle le microscope révèle des globules de sang altéré. — Prescriptions : Bouillon léger et froid ; infusion de tilleul et de fleurs d'oranger ; frictions générales sèches ; sulfate de quinine 1 gr. en douze pilules; trois quarts de lavement avec décoction de quinquina, 200 gr. et poudre de charbon 40 gr. pour chacun.

La matinée du 8 se passe sans amener aucun changement dans l'état du malade, si ce n'est que la teinte ictérique augmente et passe au jaune d'ocre. Le sang continue de couler avec les urines auxquelles il donne une teinte rouge particulière. Vers le milieu du séjour, le malade présente un état pyrétique assez prononcé, lequel dure jusqu'à sept heures du soir, se termine par des sueurs peu abondantes et donne lieu à un léger épistaxis.

La médication quinique est continuée en même temps que les lavements de décoction de quinquina.

Le 9. La nuit a été assez bonne ; à la visite du matin, état fébrile assez prononcé, ayant débuté par des frissons et se terminant à neuf heures par des sueurs capricieuses ; le ventre est plus souple ; une selle moulée a été provoquée par l'action des lavements. La teinte ictérique de la peau est plus prononcée que la veille ; le volume du foie a diminué. En somme, le malade serait mieux s'il n'éprouvait un abattement profond. — > Prescriptions : bouillons froid ; eau légèrement frappée de glace pour tisane ; décoction de quinquina sucrée, 150 gr.; frictions sèches générales ; sulfate de quiquine, i gr. en douze pilules ; deux quarts lavement ; décoction de quinquina. A onze heures du soir apparaît encore un accès de fièvre, mais peu intense, et se jugeant encore par des sueurs légères.

Le 40. A la visite du matin, malgré l'état pyrétique se manifestant régulièrement chaque jour à sept heures de la matinée, qui, cette fois encore, n'a pas fait défaut, on constate une amélioration sensible dans l'état du malade. Ainsi les urines ne contiennent plus de sang ; elles ont été abondantes et leur essai par le chloroforme y révèle la présence de la bile ; le ventre est souple ; une selle moulée et abondante a eu lieu dans la soirée précédente ; plus de vomissements ni de nausées ; la bouche, quoique toujours amère et mauvaise, est moins pâteuse ; la langue moins couverte de son enduit bilieux ; le foie, sans avoir complètement repris son volume normal, ne déborde plus ses limites que d'une petite quantité. — Prescriptions : Bouillon ; quart vin ; eau rafraîchie par la glace ; décoction de kina sucrée, 150 gr.; frictions sèches générales ; sulfat. de quinine, 0,60 en six pilules; deux lavements avec décoction de quinquina.

Le 41. L'état du malade reste le même; on constate pourtant dans cette journée deux accès de fièvre, débutant tous deux par des frissons erratiques et se terminant par des sueurs copieuses, l'un à sept heures du matin, l'autre à deux heures après-midi. La médication quinique n'avait donc amené jusqu'ici qu'un seul résultat qui se traduisait par le changement d'heure de l'accès subintrant qui, jusqu'à ce jour, n'avait apparu qu'à onze heures du matin.

Le 42. Malgré que la nuit ait été assez bonne, la fièvre a réapparu ce matin à six heures, débutant comme de coutume par des frissons. L'état général reste le même, bien que le malade se plaigne d'un sentiment de tension de l'abdomen, qui, au palper, paraît légèrement distendu par des gaz. Aucune selle n'a eu lieu depuis la dernière sigaalée. — Bouillon ; tilleul ; suif, de magnésie, 25 gr.; après l'effet du purgatif, suif, de quinine, 0,60 en six pilules; frictions générales sèches. Par l'influence du purgatif salin, une selle copieuse est provoquée; le soir, un lavement à la décoction de quinquina en amène une autre.

Le 13. Même état; réapparition de la fièvre à six heures du matin et à deux heures d'après-midi ; chaque fois des sueurs peu copieuses jugent les accès.— Prescriptions: bouillon; tilleul; décoction de quinquina, ISO gr.; lavement émollient (bis); suif, de quinine, 0,60 en six pilules.

Les journées des 14, 15, ^6, 47, se passent sans accès de fièvre. La teinte ictérique et les autres symptômes locaux s'amendent même ; mais l'affaissement augmente, les forces diminuent ; le malade devient insoucieux de ce qui l'entoure. La médication quinique est suspendue et fait place à l'administration du quinquina sous forme d'extrait en même temps que des révulsifs (vésicatoires et sinapismes) sont appliqués aux extrémités inférieures et qu'une alimentation légèrement tonique et excitante est essayée. Dans la soirée du '17,1a fièvre survient s'accompagnant de frissons, cette fois plus intense, mais l'accès se jage rapidement par des sueurs, ce qui permet de revenir à l'administration du sulfate de quinine à la dose de 0,60 centigr.

Le 18. La journée se passe sans amener de changement dans l'état du malade, mais à huit heures du soir la fièvre apparaît, s'accompagnant cette fois de délire carphologie. La teinte ictérique semble recouvrer une nouvelle intensité ; le ventre se météorise ; les urines se suppriment ; le foie revient à son ancien volume exagéré; la langue se sèche ; des eschares sont observées sur lesvésicatoires. — Prescriptions : bouillon; décoction de quinquina sucrée ; potion avec suif, de quinine, 0,60 centigr. et teinture de musc, 3 gr.; frictions générales avec teinture d'Huxam ; lavements décoction de quinquina. Le même état dure jusqu'au 19, à onze heures quarante-cinq, heure à laquelle succombe M. Carbonnel.

L'autopsie n'a pas été faite.

Observation XLIX.

Extrait du rapport du 4« trimestre de 1865.

M. C... de L,... (Henri), âgé de 36 ans, né à la Basse-Terre (Guadeloupe), lieutenant au 3^ régiment d'infanterie de marine, entre à l'hôpital le 27 octobre 1865, à six heures et demie du soir, meurt le 29 du môme mois, à quatre heures et demie de l'après-midi, de fièvre rémittente bilieuse.

Le 27 octobre. La maladie date de huit jours et a débuté, dit M. de L..., par un accès de fièvre qui, commencé vers six heures du soir, a duré

394 CHAPITRE VIIL

loute la nuit et ne s'est terminé qu'au jour par des sueurs profuses; depuis lors, d'après le dire toujours du malade, la fièvre n'aurait point réapparu ; mais des vomissements bilieux et nombreux, provoqués sous l'influence de l'ipéca, se produisent encore; pas d'évacuations alvines depuis le début de la maladie; hier, après un effort, légère syncope. Le traitement employé par le médecin traitant a consisté, jusqu'au moment de l'entrée à l'hôpital, en application de sangsues à l'épigastre et dans l'administration d'ipéca .à dose vomitive et de purgatifs salins. L'examen clinique fait constater l'état suivant: Peau teinte en jaune d'ocre, sèche et chaude ; pouls à 4 08 pulsations, petit et mou; lassitude générale ; douleurs dans les articulations des membres inférieurs; respiration accélérée, souvent entrecoupée de soupirs. Langue rouge au pourtour, enduite au centre d'une épaisse couche muco-bilieuse; répugnance extrême pour les boissons ; douleurs épigastriques réveillées par la pression ; nausées incessantes ; vomissements bilieux ; foie débordant à l'épigastre sans grande augmentation de volume dans sa convexité ; état normal de la rate ; urines peu abondantes, de couleur rouge briquetée, précipitant de l'albumine par la chaleur et l'acide nitrique et laissant apercevoir sous le microscope des globules de sang. — Prescriptions: orge nitré, 1 gr.; lait purgatif; suif, de quinine, I gr.; friction h. ; comp. et catapl. (abdomen).

28 octobre. Le sulfate de quinine n'a pu être administré que pendant la nuit, vers deux heures du malin, heure à laquelle s'est établie la transpiralion et où les vomissements ont cessé. Mais la rémission n'a duré que fort peu; ce matin les nausées ont réapparu et avec elles les vomissements; l'état pyrétiquo est déjà très-développé ; pas de selles ; les autres symptômes sont les mêmes.— Prescriptions : diète ; tilleul ; ipéca, 1",50 en trois doses; après l'effet de l'ipéca, ^ gr. sulfate de quinine; lavements : décoc» tion quinquina; teint, d'assa-fœtida, 6 gr.

La secousse provoquée par l'ipéca permet de saisir un moment de rémission, on en profite immédiatement pour adminstrer le sultate de quinine. A ce moment, le malade éprouve quelques légères coliques; des selles nombreuses surviennent et sont composées, d'abord de matière fécale moulée, puis plus tard de bile presque pure. La douleur épigastrique devient plus intense et nécessite l'emploi d'un large vésitoire dans cette région.

Le 29. La nuit a été mauvaise; la rémission obtenue hier n'a duré que peu d'instants ; la fièvre s'est promptement manifestée, s'accompagnant d'un état comateux considérable ; la teinte ictérique de la peau a augmenté d'intensité; les urines ont cessé de couler. — Prescriptions: tilleul nitré ; potion, décoction de quinquina, 200 gr.; sulf.de magnésie, 25 gr.; sinapismes promenés sur les extrémités ; frictions générales avec le jus de citron et le sel marin.

A deux heures et demie de l'après-midi, l'état comateux cesse pour faire place à un délire furieux qui ne dure que quelques instants, et après lequel survient l'agonie, que ne peuvent modifier les révulsifs les plus violents (synapismes, vésitoires, marteau de Mayor) et l'injection hypodermique de le'BO de sulfate de quinine. Enfin, à quatre heures et demie, cet officier succombe. L'autopsie n'a pas été faite.

Observations L, LI et LU.

Extrait du rapport du 1'^'^ trimestre 1872, hôpital de Fort-de-Frmice. — Fièvre rémittente bilieuse. — Premier cas léger.

M. Evéillard, capitaine du paquebot « Cacique^ » entre à Thôpilal le 12 janvier, atteint depuis dix jours de fièvre avec rémission bien marquée le malin, céphalalgie; gravative ; courbature; brisement des membres; langue saburrale ; bouche amère ; vomissements. — Limonade citronnée ; citrate de magnésie^ 60 gr.; sulfate de quinine, 1 gr.; friction de vinaigre chaud.

Le 13. Au lieu d'une simple rémission, apyrexie complète. — Limonade citronnée ; sulfate de quinine 0,75 cenligr., mais dans la soirée, la fièvre reparaît moins forte. Limonade citronnée ; citrate de magnésie 45 gr.; sulfate de quinine 0,75.

Le 1 4. Pas de fièvre ; selles nombreuses provoquées par le deuxième purgatif; sulfate de quinine 0,50,

Le 1 5. La fièvre n'a pas reparu ; limonade citronnée ; vin de kina ; eau de Seltz. Cet officier est sorti de l'hôpital le 19.

Deuxième cas de moyenne iyitensité. — Somdecosle (Julien), âgé de vingt-trois ans, un an de colonie, soldat d'infanterie de marine, vingt-huitième compagnie, entre à l'hôpital le 7 février, malade depuis cinq jours. Hématurie les trois premiers jours ; fièvre lente à rémissions irrégulières ; courbature générale ; douleurs articulaires ', pas de nausées ; un peu de constipation ; douleur à l'hypochondre gauche. — Diète ; tilleul ; huile de ricin 45 gr.; pot. avec ext. de quinquina 4 gr,; sulfate de quinine 1 gr.; madère 100 gr,; sirop de sucre; q. s. frictions ; teinture d'Huxam.

Le 8 et le 9, Rémissions plus franches; sulfate de quinine 0,75 ; le 10, apyrexie complète; sulfate de quinine 0,50; le 15, le malade est envoyé aux eaux des Pitons ; il en revient le 6 mars énlièremenl rétabli.

Troisième cas plus grave. — M. Repichet (Joseph), mécanicien du paquebot « Cacique, » entré à l'hôpital le 10 janvier, a été pris hier de fièvre avec coliques et vomissements ; langue saburrale ; gêne à Tépigastre ; douleurs dans les lombes ; douleurs articulaires ; brisement des membres. — Diète; limonade citronnée; sulfate de quinine, 1 gr.; frictions vinaigre chaud.

Le 11 . La fièvre n'a eu qu'une très -faible rémission ; céphalalgie intense; douleurs lombaires plus fortes; nausées. Les vomissements ont cessé, — Bouillon; glace; limonade citronnée; citrate de magnésie 60 gr.; vingt sangsues à la tête ; sulfate de quinine 1 gr,; frictions. Le soir, sulfate de quinine 0,75,

Le 12 et le 13, Même état, pendant les rémissions, le sulfate de quinine est administré à la dose de 0,75, Le 13 au soir, redoublement de fièvre; calomel 2 gr.

Le 1 4. Selles abondantes provoquées par le ealomel; peau moite ce malin ; pouls calme ; jamais la rémission n'avait été aussi grande.--- Bouillon ; po-

tage léger ; vin de Bordeaux ; glace ; limonade citronnée ; frictions vinaigre chaud ; sulfate de quinine 1 gr.

Le 45. Transpiration profonde; tendance à l'algiditéj affaissement des forces. — Bouillon et vin de Bordeaux ; orgej pot. avec ext. de quinquina 4 gr.; madère 60 gr.; sirop d'écorces d'oranges 30 gr.; sulfate de quinine 4 gr.; frictions.

Le 16 et le 17. La fièvre cède peu à peu. — Même prescription.

Le 18. Apyrexie complète ; une légère teinte iclérique s'est manifestée depuis hier. — Régime à volonté ; vin de Bordeaux ; vin de quinquina.

A partir du 23. Le malade qui est resté très-faible, est soumis à l'hydrothérapie, il prend chaque jour une douche et il sort de l'hôpital entièrement rétabli le 48 mars suivant.

Il m'eût été facile de décupler cette liste de faits déjà bien longue, mais je croîs que les documents que je viens de fournir et quelques faits que j'ai fournis déjà dans le chapitre vi sont suffisants, et en effet, le doute existe-t-il encore? Je ne le crois pas, car, il me semble évident que, par exemple : Démont (Obs. n" XXVIII ), dont l'autopsie porte le diagnostic de fièvre rémittente bilieuse, a succombé ni plus ni moins à la fièvre jaune sporadique, puisque nous voyons un liquide noir dans l'estomac et l'intestin. Même chose à dire peut-être pour Bechet (Obs. n» XXX) ; pour Guillebaut (voir ci-dessus, Obs. n° XXXI). Au contraire, l'abbé Carbonnel (Obs. n" XLVIII), MM. G... de la M... (Obs. n» XLIX), Somdecoste ( Obs. n° XLI), ont eu la fièvre ictéro-hématurique.

Bourguignon, Repichet et le gendarme dont il est question dans le rapport du 4« trimestre de 1864 (Obs. n° XLIV), ont eu certainement une fièvre inflammatoire bilieuse.

M. Eveillard (voir ci-dessus, Obs. n" L) ne me semble avoir eu qu'une fièvre à phénomènes bilieux. Il ne reste donc plus, sur cette longue liste, que : Poithevin (cahier d'autopsies 1864; Obs. n° XXIX); Vimé (cahier d'autopsies de 1865; voir ci-dessus, Obs. n° XLV); Bugnot (rapport du 3« trimestre 1866, Fort-de-France; voir ci-dessus, Obs. n" XLVI).

Garnier (rapport du 3^ trimestre 4866, Fort-de-France; voir cidessus, Obs. n-'XLVII) me paraît avoir eu réellement la fièvre rémittente bilieuse.

Le fait que nous signalions tantôt de la confusion de plusieurs maladies différentes sous le nom générique de fièvre rémittente bilieuse étant constaté et admis, il nous reste à chercher les raisons de celte confusion, car c'est une chose assez extraordinaire pour mériter de nous arrêter encore un instant, malgré tout ce que nous en avons dit jusqu'ici.

Or, en consultant les rapports, les thèses de l'époque, en évoquant les souvenirs des médecins qui ont habité la colonie de 4850 à nos jours, nous avons, je crois, trouvé l'explication satisfaisante de cet imbroglio qui a eu quelques inconvénients précédemment et qui de nos jours en aurait certainement déplus grands si on le laissait subsister.

Voici l'explication dont je parle : jusqu'en 1855, et même jusqu'en 4858 peut-être, on croyait à la Martinique que la fièvre jaune naissait sur place dans certaines conditions déterminées, plus ou moins bien connues. C'est dans ce sens que : Lefort, Luzeau, Guyon, Régnier, Câtel, Amie, Ballot ont parlé et écrit de sorte que, tout en reconnaissant que certaines localités de l'île sont entachées de paludisme, produisent des accès de fièvre de gravité variable, ces praticiens mettaient sur le compte, soit de cette fièvre jaune, soit de sa sœur cadette ou, peut-être mieux encore, de son degré léger, ces cas qu'ils observaient de temps en temps sous le nom de fièvre inflammatoire, gastro-inflammatoire, gastro-céphalite, etc., etc.

Pendant le cours de l'épidémie qui a duré aux Antilles de 4852 à 1858, quelques doutes s'élevèrent, touchant le développement sur place de la fièvre jaune. Dutrouleau s'y rallia pleinement et bientôt soutint que le typhus amaril est toujours apporté du dehors à la Martinique. Arnoux, qui était chef du service de santé de la colonie alors, partagea celte manière de voir et bientôt cette opinion fut pour ainsi dire officiellement acceptée.

La conséquence de ce revirement d'idées fut que, les cas sporadiques de fièvre jaune, qui étaient admis comme incontestables jusque-là à la Martinique, furent d'abord discutés, puis niés ; et comme, cependant, il fallait leur donner un nom et les rattacher à une cause dans les rapports trimestriels, les feuilles cliniques, etc., etc., on les mit à l'actif de la fièvre rémittente bilieuse qui venait d'ailleurs d'être mieux étudiée assez récemment et dont il est incontestable qu'on en observe des cas çà et là à la Martinique. Appelant du nom de rémittente bilieuse, nom employé déjà au commencement du siècle, les cas primitivement désignés sous le nom de fièvre jaune sporadique, il y eut une certaine tendance à donner ce nom à la fièvre inflammatoire quand elle paraissait isolée, de sorte que l'appellation d'inflammatoire lui est restée quand elle s'est montrée à l'état d'épidémie , c'est-à-dire en grand nombre à la fois. Quand elle a sévi à l'état isolé , elle a généralement été considérée comme appartenant à la forme rémittente du paludisme.

Je signale ce fait à la sagacité et aux réflexions de ceux qui s'occupent de la pyrélologie des Antilles, car il est à mon avis d'une

mportance extrême et je regrette vivement de ne pas pouvoir développer ici toutes les considérations qu'il me suggère. Mais celte étude appartient à un autre travail sur la pathologie de la Martinique et celui-ci est déjà assez long pour ne pas l'étendre encore par une digression nouvelle.

Dans le moment présent, nous pouvons néanmoins faire ressortir ce qui nous intéresse ici très-directement dans cette question de la fièvre rémittente bilieuse, c'est que le nom préjugeant la nature, à retenti sur la thérapeutique et on est arrivé à donner aveuglément la quinine dans maints cas qui ne la réclamaient pas; or comme déjà pour des raisons qu'il serait trop long et inutile d'énumérer, la quinine était donnée larga manu, à tout propos et déjà sans raison par chacun à la Martinique ; même en dehors des prescriptions du médecin, l'abus n'a fait que s'accroître et les proportions de la guérison en ont été souvent sensiblement amoindries.

Nous avons procédé par exclusion et avons séparé nettement ce qui appartient à la fièvre bilieuse mélanurique, à la fièvre ictérohématurique, à la fièvre jaune sporadique. Si ce dernier nom effraie, disons à la fièvre inflammatoire légère, moyenne et intense. Nous arrivons ainsi à ne plus avoir à parler que de la vraie rémiltente bilieuse paludéenne, d'autant que par les distinctions que nous avions établies avant, nous avions écarté, si besoin était, la fièvre à rechutes et la typhoïde bilieuse. Présentons donc très-sommairement, les caractères spéciaux de cette rémittente bilieuse pour les mettre en opposition avec ceux de la fièvre inflammatoire et pour épargner du temps faisons-le sous forme de tableau.

Fièvre rémittente bilieuse. Fièvre inflammatoire.

Elle ne se présente généralement Affecte plus souvent les nouveaux

que sur des individus qui ont non- arrivés, seulement un certain temps de séjour dans la colonie, mais encore qui ont

eu toujours des accès de fièvre plus Atteint des individus qui ne pré-

ou moins nombreux, plus ou moins sentent absolument pas de trace

graves, toujours assez rebelles, quoi- d'impaludation antérieure, que très-bien justiciables, sur le moment, par la quinine.

En questionnant le malade ou en Le plus souvent le même examen

étudiant sa manière de vivre anté- mène à la négation de l'impaluda-

rieure, on trouve toujours un indice tion. précis de son impaludation.

Le plus souvent l'atteinte actuelle Le plus souvent la fièvre inflam-

a débuté par des accès bien fran- maloire n'est précédée que par des

chement intermitlenls dans lesquels trois stades, frisson, chaleur, sueur, et la périodicité journalière étaient bien régulièrement marqués.

Dès le début de la maladie les urines soat purement fébriles ou contiennent de la bile, ne contiennent pas d'albumine à moins d'une tendance à la mélanurie.

a fièvre rémittente a une marche facilement reconnaissable par ses accès qui se suivent de très-près ; mais séparés au moins par des intermissions appréciables.

Ces accès durent souvent, pendant six, huit, dix, douze jours, reparaissant, après avoir disparu, pour rester et revenir encore quelquefois.

Hors le cas où une fièvre rémittente survient, en temps d'épidémie de fièvre inflammatoire, il n'y a pas d'enduit gingival.

Pas d'érythème scrotal.

Quand l'ictère se manifeste et même sans ce phénomène, le foie est le plus souvent un peu hypérémié ; augmenté de volume, sensible à la pression,

La quinine est souveraine dans l'immense majorité des cas.

Elle peut être absorbée parfois à des doses considérables sans produire des phénomènes de saturation.

Elle prévient le retour des accès et produit généralement une détente de très-bon aloi.

prodromes de malaise général d'état fébrile qu'on peut bien différencier, avec un peu d'attention, des accès intermittents proprement dits.

Les urines contiennent dès le début de l'albumine, dans les cas intenses, à cette époque elles ne contiennent pas de bile, et ne présentent cette bile que dans la seconde période et toujours en beaucoup moindre quantité que dans la fièvre rémittente.

La fièvre inflammatoire a une marche très-différente dès l'apparition de la période fébrile, il y a un mouvement pyrétique très-généralement continu, aussi rarement rémittent qu'il est rare que les accès soient continus dans la fièvre rémittente.

Après trois ou quatre jours de fièvre, la détente se fait et s'il ne se produit pas d'accidents et de complications, la fièvre ne reparaît plus.

L'examen thermométrique suivi de l'individu est donc un précieux critérium pour le diagnostic différentiel.

Enduit gingival.

Erythème scrotal.

Le foie reste silencieux et sans apparence de troubles dans la fièvre inflammatoire.

La quinine est inutile, sinon nuisible, dans l'immense majorité des cas.

Elle produit des effets de saturation très-vite et aux moindres doses.

Si elle fait tomber la fièvre c'est pour produire des sueurs profuses et une tendance très-fâcheuse à l'algidité.

La convalescence est le plus sou- Les accès de fièvre intermittents vent traversée par des accès de sont peu fréquents en général dans fièvre franchement intermittents. la convalescence.

Diagnostic différentiel entre la fièvre inflammatoire et V insolation.

Nous avons montré, en nous occupant de l'étiologie de la fièvre inflammatoire, que l'insolation joue un rôle assez grand dans nombre de cas d'atteintes de la fièvre qui nous occupe, pour que Fesprit ait le droit de se demander s'il n'y aurait pas, dans les deux maladies, des points de contact et de parenté tels que l'on pourrait considérer cette fièvre inflammatoire comme une variante de ce qu'on a appelé l'insolation, le coup de soleil.

Nous avons établi, d'une manière parfaitement précise, j'espère, en nous occupant de cette étiologie, qu'il ne saurait y avoir d'hésitation pour séparer les deux maladies et, en effet, si, dans un grand nombre de cas, les sujets ont pu rapporter l'invasion de leur affection à une exposition au soleil, dans un grand nombre de cas aussi, nous avons vu la maladie se développer à l'hôpital même, chez des individus alités, ne pouvant matériellement pas avoir été en rapport avec les rayons solaires, de sorte que, par ces cas seuls, nous aurions déjà un fait capital en faveur de la dissemblance des deux affections et par conséquent propre à établir d'une manière assurée le diagnostic différentiel.

Ce n'est pas tout, nombre d'autres phénomènes permettent de différencier les deux maladies, ainsi que nous allons le voir; et j'ai eu l'occasion de dire précédemment que j'ai eu la bonne fortune de soigner, dans le même hôpital, dans les mêmes salles, à la même époque, et des cas d'insolation et des cas de fièvre inflammatoire; de sorte qu'il m'a été facile de saisir, à ces moments, les analogies et les différences qu'il peut y avoir entre elles (voir l'Obs. n° XXXIV).

Câtel signalait dans son rapport du S^ trimestre de 4846, un symptôme différentiel entre la gastro-céphalite, c'est-à-dire ce que nous appelons aujourd'hui la fièvre inflammatoire et Ja méningite que nous dénommons actuellement insolation. C'est le délire, conséquence de l'hypérémie méningienne. Dans le cas oii le délire existe, c'esi donc une utile indication, car on ne le voit jamais survenir dans la période fébrile de la fièvre inflammatoire.

Insolation. fièvre inflamm, Moire.

Pas d'enduit gingival. Enduit gingival.

Pas d'érythème scrotal. Erythème scrotal.

Quelquefois délire persistant dans Pas de délire persistant dans la la période fébrile. période fébrile.

Période fébrile durant plusieurs Période fébrile ne durant pas plus jours sans défervescence. de trois jours, ou trois jours et demi

au maximum.

Faciès souvent pâle et pas d'érup- Faciès toujours coloré, en raison lion sur la partie postérieure du directe du degré de ralteinte. Soutronc, vent éruption de taches rouges sur

la face supérieure du tronc.

Pas d'anneau caraclérislique dans Anneau caractéristique et albules urines traitées par l'acide azo- mine dans le degré intense, tique.

En somme le diagnostic différenliel do l'insolation et de la fièvre inflammatoire peut très-bien être établi, surtottt après deux ou trois jours de durée de la maladie, et, à cette époque, aucun doute ne saurait plus exister.

Voir, pour plus amples renseignements, ce que j'ai dit de l'insolation, comparativement à la fièvre inflammatoire, en m'occupant de l'étiologie de cette fièvre inflammatoire.

Diagnostic différentiel entre la fièvre inflammatoire et la dengiie.

11 est nécessaire de démontrer que la fièvre inflammatoire et la Dengue ne sont pas une seule et même maladie pour faire cesser une confusion qui tend à se produire à cet égard. Je ne suis pas en mesure de dire quand on a commencé à parler de la Dengue aux Antilles, mais cependant, j'ai trouvé dans le second rapport présenté aux chambres anglaises touchant la fièvre jaune (p. 215) à propos du fait de l'apport du typhus amaril à Gibraltar en 1828, par le navire suédois le Dygden, qu'une maladie qui s'appelait la Dengue, régnait à cette époque à la Havane. J'ai lieu de croire que ce nom était donné déjà, à cette époque, à la fièvre inflammatoire et même plus à la fièvre jaune pour ne pas effrayer les populations en leur donnant le change sur la nature de l'épidémie. On voit donc que ce n'est pas d'aujourd'hui qu'on a cherché à considérer les deux maladies comme n'en faisant qu'une seule. Ajoutons que depuis 1828, on a maintes fois parlé aux Antilles de cette dengue et qu'en particulier dans les Antilles françaises, il en est question davantage depuis que les transports d'immigrants chinois et indiens ont établi entre l'extrême orient et les Antilles des relations fréquentes.

Nous avons vu précédemment que Ballot (chapitre ii, p. 22), s'est trouvé en présence d'une épidémie de fièvre avec éruption. Il a cru ultérieurement que c'était la Dengue et non la fièvre inflamma-

toire no sachant pas que nombre de nos prédécesseurs avaient vu la môme chose dans des cas où la fièvre rhumatismale de l'Inde ne pouvait être mise en question. Nous avons vu aussi que l'éruption précitée a été constatée à Gayenne. Par ailleurs, nous savons qu'on Ta observée au Brésil, à Cuba, il y a une cinquantaine d'années et bien plus qu'on peut trouver dans les livres de Poissonnier-Desperrières, de Pouppée-Desportes, de Savarési, des indications de cet état de la peau dans les cas de fièvre jaune légère ou grave. Cette particularité n'est-elle pas de nature à nous faire penser que c'est à tort qu'on attribuerait exclusivement à la Dengue^, les éruptions qu'on voit chez les fébricitants aux Antilles et que c'est au contraire à la fièvre inflammatoire ou à la fièvre jaune qu'il faut les rapporter le plus souvent? Je donnerai, pour en finir, une preuve absolue, je crois, en faveur de mon opinion à ceux qui m'objecteraient qu'il est bien possible que la fièvre Dengue ait été apportée aux Antilles dans le courant du siècle dernier ou au commencement de celui-ci au lieu de n'avoir été importée que par les récents arrivages de coolies indiens : C'est que dans l'épidémie de Gibraltar en 1802, que dans celle de Barcelone en 1822, l'éruption a été constatée. Le livre de Bally, François et Pariset, celui d'Adouard, en donnent la preuve irrécusable. Or, ou bien il faut avancer que, dans cette épidémie, il y a eu concomitance de deux maladies différentes, ou bien on doit admettre que la fièvre amarile offre quelquefois une éruption cutanée qui n'est pas la Dengue.

J'ai dit, en faisant l'historique de la lièvre inflammatoire et à diverses reprises dans mes rapports trimestriels, pendant que je dirigeais le service de santé de la Martinique, que l'épidémie 1876 fut précédée d'une petite épidémie de Dengue apportée probablement de l'Inde par un navire chargé de coolies au commencement de 1875. Cette Dengue se prolongea assez pour qu'on ait pu voir à la même époque et même dans une même salle d'hôpital, trois catégories de malades, à savoir : A. Ceux qui avaient la Dengue seulement ; B. Ceux qui avaient la fièvre inflammatoire ; G. Ceux qui avaient les deux maladies h la fois.

Je me suis trouvé donc dans d'excellentes conditions pour établir le diagnostic différentiel des deux maladies en tant que c'était possible ; mais n'oublions pas de dire que la Dengue est une affection encore très imparfaitement connue malgré les remarquables éludes qui en ont été faites, de sorte que le diagnostic différentiel établi entre elles et la fièvre inflammatoire ne peut avoir la présomption de fixer les idées d'une manière bien définitive sur le compte de cette fièYre rouge.

Dengus.

Toutes les classes d'habitants da pays sont également susceptibles de «onlracter la maladie sans aucune distinction de couleur, d'âge, ou de temps de séjour dans la zone tropicale.

Le voile du palais, la luette, les piliers du pharynx et la surface du fond de la gorge, présentent une rougeur cerise, sur laquelle on constate un piqueté rouge plus brun, c'est-â-dire une véritable éruption bien manifeste et très-facilement reconnaissable.

Sous l'influence de la poussée écarlate, la peau des bourses prend une couleur cerise , mais comme d'ailleurs la partie supérieure des cuisses et la partie inférieure de l'abdomen, de sorte qu'il n'y a là que la rougeur qui s'observe ailleurs.

Dans la Dengue, la fièvre cesse aussitôt après l'apparition de l'éruption.

L'éruption de la Dengue est trèssouvent constituée par de petites élevures qui donnent à la main un sentiment de rugosité quand elle est promenée sur le corps.

Pas d'enduit gingival.

Pas d'érylhême scrotal.

Fièvre inflammatoire.

Bien que des acclimatés, des créoles blancs et même des nègres aient présenté les phénomènes irrécusables de la fièvre inflammatoire, il est incontestable que les nouveaux arrivés sont infiniment plus susceptibles que les autres d'être atteints.

Il n'y a absolument aucune rougeur anormale, aucun piqueté, pas la moindre trace d'éruption dans ces régions.

Même au cas oîi la peau de la face n'est pas très-rouge, on constate un érylhème scrotal dont j'ai décrit ailleurs l'aspect et qui est très-remarquable, paraissant être en relation avec l'intensilé de la maladie et arrivant même parfois jusqu'à l'escarre du derme.

Dans la fièvre inflammatoire, la fièvre persiste après l'apparition de la rougeur précitée.

La rougeur dans la fièvre inflammatoire est comme sous-épidermique et ne provoque aucune saillie de la surface cutanée.

Enduit gingival.

Erythème scrotal.

Nous dirons, dans un instant, que, dans bien des cas, la fièvre inflammatoire et la Dengue évoluent parallèlement chez un même individu, sans qu'il soit possible de déterminer ce qui revient à telle des deux maladies dans les phénomènes que l'on observe. Mais, lorsque cet assemblage n'existe pas, le diagnostic différentiel entre la Dengue et la fièvre inflammatoire ne nous a paru présenter aucune difficulté. Le tableau qui précède doit en donner une première preuve.

Cependant, dans le but de bien faire saillir ces différences aussi

complètement que possible, nous allons rapporter trois observations de Dengue, dans lesquelles la fièvre inflammatoire a fait entièrement défaut, et on verra jusqu'à quand l'erreur eût été possible, la différence du diagnostic réelle.

Observation LUI.

Atteinte de Dengue, survenue à une époque où il n'y avait pas de fièvreinflammaloire dans la localité.

Fardet, artilleur, âgé de 23 ans, né dans le Jura, à la colonie depuis dix-huit mois, ayant eu deux fois la fièvre paludéenne, arrive à rhôpilal le 13 novembre 1875, aune époque où il n'était absolument pas question de la fièvre inflammatoire et au contraire où la dysenterie était fréquente. Il y avait surtout, en ce moment, une poussée épidémique de fièvre typhoïde.

Fardet présente, à son arrivée, les symptômes d'un embarras gastrique avec fièvre; ni enduit, ni érythème scrotal, — Ipéca 1,20, puis 1 gr. de sulfate de quinine.

Le 14 novembre. Apyrexie, au moment de la visite; persistance de l'embarras gastrique ; sulfate de quinine 0,75 ; limonade cuite à trois heures du soir ; accès de fièvre à trois stades ; sulfate de quinine 0,50.

Le 15. Deux épistaxis dans la nuit; persistance de l'embarras gastrique; une seule selle depuis hier ; éruption de taches rosées sur l'abdomen et le thorax ; un peu de stupeur; développement du ventre; gargouillement iliaque.— Soupe; limonade ; 30 gr. de sulfate de soude; 0,50 de sulfate de quinine.

Le 16. Même état typhoïde léger ce malin; T. 39%2, soir, T. 40°, 4. II y a une épistaxis si persistante qu'il faut tamponner les fosses nasales avec de la charpie imbibée d'eau de Pagliari.— Limonade cuite; 30 gr. de sulfate de soude j suif, dequin. 0,50; six lavements froids en vingt-quatre heures.

Le 17. T. 39'',0;soir, T. 39'',4. Abdomen développé; une selle seulement la nuit. — Même prescription. Dans l'après-midi, une éruption de dengue confluente se déclare sur la face, le cou, le thorax et les membres supérieurs ; ni enduit gingival ; ni érythème scrotal.

Le 18. Amélioration très-grande, depuis le moment où l'éruption à paru. T. 36°,9 ; soir, 38°,5.' — Encore une prise de quinine le soir.

Le 19. T. 37°, 3 ; soir, ST^O. — Encore une prise de quinine ; la convalescence se manifeste, elle marche sans encombre jusqu'au 27.

Le 27. Quelques coliques ; quelques selles diarrhéïques. — 20 gr. de manne.

Le 3 décembre. Exeat. Guéri; reprend son service en entier.

Observation LIV.

Atteinte de Dengue, survenue après une exposition au soleil.— Rapidité de la défervescence et de la convalescence après une poussée fébrile relativement intense.

Lacroix, âgé de 37 ans, ué dans la Saône-et-Loire, gendarme. A la colonie depuis sept ans, forl el vigoureux^ était mal disposé depuis quelques jours, quand il fait, le 20 juin 1876, une longue course à cheval, sous un soleil intense jusqu'à dix heures du matin.

Il arrive à la caserne dans un état de souffrance très-accusé ; rougeur vultueuse de la face; céphalalgie; pouls à 104; température élevée; sueurs; vomissements; Dirigé dans la soirée même à l'hôpital; 45 gr. d'huile de ricin pour le lendemain matin.

Le 21 juin, P. à 104, matin et soir, T. 38",4 ; soir, 38°,9 ; céphalalgie, rougeur intense de la face et du cou ; lombalgie modérée ; langue large, blanche; enduit pullacé des gencives; pas d'érythème scrotal. Il est impossible de dire si on a affaire à une fièvre d'insolation simple; à une fièvre inflammatoire ou à la Dengue.— Bouillon ; limonade citrique; compresses froides sur le front.

Le 22. P. à 64 ; malin, T. 38°,1; soir, P. 64; T. 38o,0. Rémission franche et de bon aloi ; à trois heures du soir, éruption rubéolique confluente. — Soupe ; limonade citrique.

Le 23. L'éruption persiste; elle est confluente sur la figure, la poitrine, les avant-bras, le haut du tronc ; un peu moindre à l'abdomen et aux membres inférieurs; pas d'éryihème scrotal. T. 37°, 5; P. 64. La rémission est complète ; la convalescence semble même s'élablir ; le malade demanda à manger.

Le24..P. à64; T. 37°,5. La santé est revenue entièrement. Lacroix mange de bon appétit. Il n'éprouve ni faiblesse ni fatigue.

Le 1®''août, il ne reste aucune trace de l'atteinte primitive et le sujet est renvoyé à son service.

Orservation LV.

Atteinte de Dengue survenue sans cause appréciable pendant Vannée 1876.

Fromal, sergent d'infanterie de marine, 25 ans, né dans les Côtes-du- Nord, depuis deux ans dans la colonie; pas d'impaludation.

Souffrant depuis le 29 juin. Accès de fièvre mal caractérisés; courbature générale. Entre à Thôpital, le 2 juillet, dans la soirée. T. 370,7; céphalalgie intense ; douleurs lombaires; courbature générale; pas d'enduit pullacé; pas de rougeur scrotale; langue saburrale; yeux larmoyants; face rouge. P. à 88.— 30 gr. d'huile de ricin.

3 juillet. Même état. T. 370,7 ; soir, 37%5.— Limonade.

4 juillet. Même état. T. 37o,7; soir, 37",9.— Citrate de magnésie, 30 gr. Le soir, éruption rubéolique confluente.

5 juillet. Rémission très-remarquable; l'éruption est bien sortie. Température 37°,5. Appétit.

A partir de ce moment, la convalescence marche très-bien. Le 14, Fromal est à la demi-portion, et, le 4 9, il reprend son service.

La Dengue est une maladie encore fort mal connue, avons-nous dit tantôt, et je suis le premier à reconnaître que les descriptions, qui en ont été faites, sont tout à fait incomplètes. J'avoue que, quoique j'aie traversé aujourd'hui trois épidémies de cette maladie et que je l'ai eue moi-même, il m'est impossible d'en tracer l'histoire autrement que d'une manière très-superficielle et peu précise. Cependant, si on jette un coup d'œil sur ce que j'en ai écrit, dans mon travail sur les maladies des Européens au Sénégal, si on lit avec attention les trois observations précédentes, on aura, comme moi, la pensée que la maladie est tout à fait distincte de la fièvre inflammatoire et qu'elle en diffère à bien des titres.

Ainsi nous devons dire tout d'abord que c'est tout au plus avec le degré léger de la fièvre inflammatoire qu'on pourrait être porté à la confondre, car la période fébrile de cette fièvre rouge ne présente pas une très-grande accentuation relative, le pouls ne dépassant pas 1 04 et la température arrivant à 39° ou à peine un peu plus.

Chez Fardet, nous avons bien vu une fois le thermomètre à 40, mais remarquons qu'il s'est agi là d'un cas où l'état typhoïde léger pouvait justifier cette élévation et remarquons aussi que, dans ce moment, rien n'aurait porté l'observateur à comparer la maladie qu'il voyait avec la fièvre inflammatoire.

La marche de la température et du pouls dans la Dengue est bien de nature à prévenir toute confusion avec la fièvre inflammatoire et, en effet, la température monte pendant un ou au plus deux nycthémères, et c'est au moment ou l'éruption se produit que la défervescence se manifeste d'une manière presque subite.

Celte défervescence arrive en un ou deux nycthémères au chiffre physiologique, de sorte que, excepté les cas où, comme chez Fardet, il y avait avant une autre maladie. La durée de la Dengue est de trois, quatre, cinq jours au grand maximum, le plus souvent mêmfr la convalescence est bien accentuée le quatrième jour.

Quant au pouls, il a aussi une marche très-curieuse, il s'élève brusquement et tombe de même après un plateau de vingt-quatre heures, pour rester désormais au chiffre physiologique ou à peu près et on se souvient que ce ne sont pas là les allures de la fièvre inflammatoire, même au degré le plus bénin.

L'apparition de l'éruption signale l'arrivée de la convalescence dans la Dengue, alors ;que dans la fièvre inflammatoire les choses

sont loin de se passer ainsi. Quanl aux douleurs elles présentent aussi certaines différences, plus intenses à la tête, aux lombes et aux membres inférieurs, dans la fièvre inflammatoire, elles sont plus générales dans la Dengue, d'après ce qu'il m'a semblé.

On sera certainement frappé de ce fait qu'en 1876, quelques malades atteints de Dengue ont présenté l'enduit gingival ; je ferai remarquer que ce n'est pas seulement ceux qui eurent cette maladie, mais presque tous les malades, quels qu'ils fussent, qui ont présenté cet enduit gingival, du mois d'avril au mois d'octobre 1876, h Fort-de-France.

Je le répète, pour la troisième fois, que la Dengue est encore fort mal connue, par conséquent, je ne puis prendre responsabilité de ce que je dis à son sujet, que pour les cas analogues à ceux que j'ai vus au Sénégal et aux Antilles de ISTI à 1876.

On a parlé d'atteintes plus sévères, qui auraient été observées dans l'Inde, à la Réunion, etc., etc. Je dois rappeler que ceux que j'ai vus, que mon atteinte personnelle, n'ont été, à vrai dire, que des cas de lébricule, de synoque èruplive très-éphémère.

Cas où les individus sont atteints simultanément de Dengue et de fièvre inflammatoire. — En 1876, nous avons vu la Dengue sévir en même temps que la fièvre inflammatoire. Chez quelques individus surtout, les deux maladies ont évolué d'une manière tellement parallèle, et en même temps, qu'il était très-difficile de séparer, d'une manière parfaite, ce qui regardait une affection de ce qui touchait à l'autre.

Chercberai-je à tracer, en détail, les traits de la maladie dans ces cas ? C'est, je crois, assez inutile ; car, l'adjonction de la fièvre rouge n'a fait qu'introduire, dans la période fébrile de la fièvre inflammatoire, une éruption cutanée, sans autres phénomènes généraux bien appréciables, aussi j'estime que ce que nous avons dit précédemment nous donne une idée assez claire de la situation, pour que nous puissions ne pas insister actuellement sur ce point.

Diagnostic différentiel entre la fièvre inflammatoire et la rougeole.

La rougeole ayant sévi quelquefois aux Antilles d'une manière épidémique, il est naturel de se demander si la fièvre inflammatoire ne pourrait pas être prise pour elle et î^/ce versa. Je ne crois pas que Terreur soit possible, pour la raison capitale que les phénomènes catarrhaux de la rougeole, faisant entièrement défaut dans la fièvre inflammatoire, le médecin a toujours des points de repère très-suffisants pour différencier les deux affections.

Voici néanmoins le tableau de quelques symptômes différentiels entre les deux maladies :

Rougeole. ■ Fièvre inflammatoire.

Phénomènes de larmoiement, de Aucun de ces i)Iiénomènes. coryza, de toux.

Éruption rubéoleuse. Pas d'éruption, si ce n'est quel-

quefois; en parliculier, en 1860 et en 1876, quant il y avait concomitance de la Dcngue.

Fièvre cessant au moment où l'é- Période fébrile durant après l'apruption s'est faite. pariiion de la Dengue.

Pas d'érylhème scrotal. Eryihème scrotal.

Pas d'enduit gingival. Enduit gingival.

Quelquefois un peu de bronchite Rien de cela pendant la convalespersistanle, ou un peu de racuilé de cence de la fièvre inflammatoire, la voix, pendant la convalescence.

Presque jamais on ne voit Tan- Anneau dans l'urine traitée par ncau dans l'urine traitée par l'acide l'acide azotique, azotique.

Ce que nous venons de dire sépare bien la rougeole de la fièvre inflammatoire et fait qu'on pourra séparer les deux maladies. Mais nous devons signaler ou plutôt répéter ici que l'obscurité est encore grande au sujet de la véritable nature de ces lièvres à éruption que l'on observe parfois aux Antilles. A-t-on affaire à plusieurs entités morbides différentes? Je le crois, mais je ne suis pas en mesare de le démontrer péremptoirement. Se Irouve-t-on en présence de variétés différentes d'une même maladie? C'est possible encore. Dans tous les cas, en jetant les yeux sur la marche de la température, dans la fièvre Inflammatoire comme dans la fièvre jaune, on est frappé de la ressemblance qu'il y a entre ces tracés et ceux de certaines atteintes de rougeole épidémiqae. Bien des horizons sont entrevus par l'esprit dans cet ordre d'idées, mais tant que nous n'aurons pas des documents plus précis et plus nombreux, il faudra se résoudre à laisser là-dessus un vague et urie obscurité que nous commande la prudence (1).

(1) Pendant que je corrigeais les épreuves de ce livre a l'hôpital Saint-Mandrier près Toulon, nous avions une épidémie de rougeole. — Je priai M. Malliis, médecin de 1" classe de la marine, chargé de la salle des fièvres éruptives, de rechercher l'enduit gingival, l'érythème scrotal et l'anneau des urines; or, surplus de cinquante malades observés avec le plus grand soin, il n'a rien trouvé, — Une fois cependant, l'acide azotique a produit un anneau comparable à celui de la fièvre inflammatoire, mais rien de plus.

Relations qu'il y a entre la fièvre inflammatoire proprement dite et ce qu'on appelle les mauvaises fièvres à la Martinique.

Notre étude, touchant le diagnostic de la fièvre inflammatoire, ne serait pas complète si nous ne recherchions pas maintenant les relations qu'il y a entre elle et ce qu'on appelle les mauvaises fièvres à la Martinique ; aussi allons-nous entreprendre d'élucider ce point de pathologie pour lequel nous avons quelques précieux documents émanant de Rufz de Lavison, Ballot, Saint-Vel et Lota.

Mais tout d'abord demandons-nous ce qu'on entend par mauvaise fièvre. Eh bien, il faut prévenir le lecteur de cette particularité: que dans ce pays oii tout le monde croit posséder la science infuse, en malière de médecine, où les charlatans sont presque aussi nombreux que les dupes et oii chacun, excepté les médecins, a la réputation de bien savoir soigner les malades, on appelle mauvaise fièvre tout ce qui tue, depuis l'apoplexie, la congestion pulmonaire iusqu'à l'abcès du foie, en passant soit par l'insolation, soit par le paludisme ou telle autre maladie, interne ou externe : Ce qui tue est une mauvaise fièvre j on comprend donc que si nous nous en tenions à celte définition de la mauvaise fièvre, tout parallèle avec n'importe quelle affection, serait aussi impossible qu'inutile à tracer.

Mais nous éliminerons d'un coup tout ce qu'entendent par cette appellation le vulgaire et même des médicastres trop nombreux; nous ne conserverons le nom précité qu'à ces atteintes dont Fazeuille. Ballot, Câtel, Amie, Chapuis, Rufz de Lavison, Saint-Vel, Martineau, de Luppé, Lota, ont parlé avec plus ou moins de détails, souvent avec une très-heureuse clarté, toujours avec l'autorité que donne une instruction solide, jointe à une expérience sagement pondérée.

Cette élimination faite, nous pouvons dire que la mauvaise fièvre est une pyréxie qui attaque, soit les adultes, soit les enfants créoles, régnant d'une manière souvent épidémique et présentant, suivant l'âge des individus atteints, certaines particularités assez spéciales pour qu'on soit en droit de se demander si on a toujours affaire à la même maladie.

Pour arriver, si c'est possible, à éclaircir la question, faisons une première coupure ; séparons : A. la maladie qui frappe les adultes, €t B. celle qui atteint les enfants. La discussion sera peut-être plus facile ainsi, et les chances d'erreur s'amoindriront d'autant.

A, Mauvaises fièvres des adultes.

Dans le courant de l'épidémie de 1876, nous avons \u à l'hôpital de Fort-de-France nombre de créoles qui nous ont été apportés avec ce diagnostic : fièvre du pays, mauvaise fièvre, lièvre rémittente bilieuse, nous en avons rapporté les observations (Obs. VI, p. 101; XXXV, p. 303; XXXVI, p. 306, etc., etc.), et on peut voir qu'il ne s'est agi absolument que de la fièvre inflammatoire, ni plus ni moins.

D'autre part, nous avons eu des renseignements sur plusieurs atteintes, suivies de guérison ou de mort, survenues en ville, dans la population civile et pour ces cas nous n'avons non plus aucune hésitation, c'est bien la fièvre infiammatoire ni plus ni moins qui a été observée ; donc, pour la première catégorie, nous concluons hardiment à l'absolue identité.

B. Mauvaises fièvres des enfants.

Cette seconde catégorie nous embarrasse un peu plus, parce que nous n'avons vu qu'un nombre assez restreint de faits, mais, en revanche, nous avons sur son compte quelques documents précieux que nous nous empressons d'utiliser.

Tous les médecins qui ont pratiqué à la Martinique ont été unanimes pour dire qu'avant, pendant et après les épidémies de fièvre jaune, les créoles adultes et surtout les enfants, présentent ce qu'on appelle les mauvaises fièvres, et bien plus, jusqu'à 1858 ou 1860, c'est-à-dire tant qu'on a cru à rendémicité du typhus amaril dans les Antilles, on a considéré que la mauvaise fièvre était chez le créole l'analogue de ce qu'est la fièvre jaune chez l'Européen.

Mais nous n'avons cependant des renseignements plus précis sur les moments oii on l'observe que depuis la publication du remarquable travail de M. Rufz de Lavison, touchant les maladies de Saint- Pierre. Ce travail éclaire la question du jour le plus heureux et en effet: 1° M. Rufz nous apprend que, pendant l'épidémie de fièvre jaune de 1 838 à 1 844, « presque tous les enfants de deux à douze ans furent malades et il y eut parmi eux une plus grande mortalité que d'ordinaire. »

2° Que, pendant l'épidémie de 1853 à 18S7, l'influence du typhus amaril se fit sentir d'une manière aussi frappante sur les créoles adultes et surtout sur les enfants, par une grande fréquence desdites mauvaises fièvres.

3° Que ces mauvaises fièvres semblaient frapper avec plus d'intensité ou au moins plus de fréquence toutes proportions gardées,

les établissements, comme les pensions, les couvents d'instruction, les écoles, où les enfants de cinq à douze ans sont en grand nombre et plus agglomérés.

D'après le travail de M. Rufz de Lavison, nous voyons soixante indications de mauvaises fièvres, réparties de la manière suivante :

4837 (août) , 4 — 1

1838 (juin, juillet, août, septembre, octobre, novembre,

décembre) 7

1839 (janvier, février, mars, avril, mai, juin, juillet,

août, septembre, octobre, novembre, décembre) . . 12

1 840 (avril, juin, juillet) ; ^

1841 (avril) 1

1843 (juillet, août, septembre, octobre, décembre) 5

1844 (juillet, août, septembre, octobre) 4

Période de fièvre jaune {sept ans) 33 — 33

1845 (mars) 1

1845 (novembre) 1

1 847 (mars, octobre) 2

1848 (janvier, février, mai, août, octobre, novembre) ... 6

1849 (juin, juillet, août, septembre, novembre) 5

1 8.^0 (janvier, décembre) 2

Période d'immunité [six ans) 17 — 17

1852 (avril, août, octobre, décembre) 4

1853 (septembre) 1

1 854 (novembre) 1

1853 (avril, juillet, septembre) 3

Période de fièvre jaune [quatre ans) ...... 9 9

Total 60

En regardant ce tableau, malheureusement très-sommaire et trèsincomplet, nous voyons tout d'abord ceci : c'est que de 1838 à 1844, époque oîi la fièvre jaune régnait avec intensité, Rufz signale trentetrois fois ces mauvaises fièvres, tandis que de 1845 à 1851, époque oii elle n'existait pas à Saint-Pierre, il en parle dix-sept fois seulement, d'oii on peut inférer déjà que ces mauvaises fièvres sont plus fréquentes dans les années où règne le typhus amaril que dans les autres.

Ajoutons que, depuis 1852 jusqu'à nos jours, on a observé les

mêmes oscillations, de sorte que ce point me semble devoir être accepté comme démontré.

D'autre part, ajoutons que dans les années où la fièvre jaune n'existait pas et où cependant ces mauvaises fièvres étaient signalées chez les enfants, la fièvre inflammatoire était fréquente et intense chez les Européens.

Depuis Piiifz, nous avons quelques bonnes indications sur la maladie qui nous occup-^ ainsi, par exemple, en juillet et août 1859, il y en eut à Saint-Pierre une petite épidémie. Le D' Ballot nous en a donné une excellente relation dans son rapport du troisième trimestre ; nous reproduisons ci-après cette relation qui va certainement frapper l'attention du lecteur.

Extrait du rapport du troisième trime&tre 1859 de fliôpital Saint-Pierre

(Ballot).

Du 'l^'' juillet au 1" septembre il a régné, parmi les enfants de 2 à 9 ans, d^s fièvres de mauvais caractère, ayant quelques ressemblances avec la fièvre jaune, et se terminant le plus souvent comme elle par le vomissement noir et la mort.

Les fièvres se montraient très-intenses dès le début, la peau était chaude et d'une extrême sécheresse, à peine s'humectait-elle pendant les vomissements pour redevenir sèche tout de suite après. Le pouls était irrégulier et d'une extrême fréquence (1 40 en moyenne chez les enfants de 4 à 5 ans], et continuant à devenir de plus en plus fréquents dans les cas malheureux, au point de ne pouvoir plus être compté.

La langue, d'abord naturelle, se séchait et devenait tremblotante à la fin. La soif était vive, mais à peine les boissons éiaient-elles ingérées que souvent elles étaient rejetées par le vomissement, celui-ci était d'abord muqueux, bilieux, bientôt se couvrait de matières fuligineuses, pour devenir semblable à celui qui caractérise la fièvre jaune. La constipation était la règle ordinaire ; l'intestin semblait frappé d'une sorte d'inerlie dont triomphaient difficilement les lavements purgatifs. Les urines étaient rares et foncées, je ne crois pas qu'on ait observé leur suppression; traitées par nous et par plusieurs autres médecins, par l'acide azotique, elles n'ont jamais donné de précipité albumineux. Beaucoup d'agitation se montrait dès le début de la fièvre chez les petits malades, dont la tête était trèschaude, la face colorée et les yeux brillants ; le déUre accompagnait ordinairement les vomissements noirs, ainsi que les déjections noirâlres et vers la fin survenaient des accidents convulsifs ; des hémorrhagies, par les piqûres de sangsues, ont été vues chez quelques enfants ; mais ce phénomène a été rare, même chez ceux qui ont succombé. Comme dans la fièvre jaune, la guérison, après les vomissements noirs, a été fort rare. A peine pourrait-on en citer trois ou quatre sur tous les enfants arrivés à ce degré de la maladie (les vomissements noirs). La mort arrivait ordinairement le troisième ou le quatrième jour, quelquefois en moins de qua-

rante-huil heures, quand il survenait des accidents. La convalescence a été fort longue chez ceux qui ont guéri.

Ces fièvres ont atteint de préférence les enfants créoles de peau blanche, puis quelques enfants de couleur presque blancs (père européen, mère de couleur claire). Les premiers ont fourni à peu près les trois quarts des décès. M. le D'' Marlineau, médecin très-distingué de Saint-Pierre, m'a affirmé avoir vu deux ou trois enfants noirs atieinls des vomissements caractéristiques de la maladie et en avoir vu même succomber un.

Les enfants de plus de 9 ans et les adultes ont été épargnés par ces fièvre?, qui se sont montrées dans les maisons et les quarliers les plus' salubres de la ville et de la banlieue. Elles paraissent s'être concentrées dans la commune de Saint-Pierre, c'est à peine si on en cite quelques cas dans les autres localités de la Maninique. D'après M. le Consul de France à Port-d'Espagne, qui était ici dernièrement, ces fièvres avec vomissements noirs existaient à la Trinidad depuis près d'une année et avaient fait de nombreux ravages parmi les enfants blancs de 2 à 9 ans, épargnant le reste de la population et même les Européens non acclimatés.

Plusieurs cas de fièvres, avec vomissements noirs, se seraient également montrés parmi les enfants de nos voisins de l'île anglaise de Sainte- Lucie.

Ces fièvres ont été combattues, à Saint-Pierre principalement, par le sulfate de quinine à hautes doses, des malades de 2 à 5 ans ont absorbé jusqu'à 4 et 5 grammes de ce sel dans les vingt-quatre heures. Ces doses énormes de Tantipériodique données sans doute dans le but d'obtenir, par un effet hyposlhénisant, le ralentissement du pouls et la cessation de la fièvre, nous ont semblé, au contraire, surexciter le système nerveux des enfants et provoquer le vomissement noir.

Nous avons préféré user, comme nous le faisons dans la fièvre jaune, d'une médication symptumatique, laissant de côté les émissions sanguines qui nous semblaient contre-indiquées par l'état d'altération du sang chez nos petits malades; nous avons combattu les accidents cérébraux par des compresses glacées sur la tête, le révulsif sur les membres inférieurs ; nous ajoutions, pour provoquer la transpiration, de grands bains prolongés avec des irrigations froides ou même des serviettes glacées sur la tête, puis, au sortir du bain, l'enveloppemeot dans des couvertures et des boissons chaudes. Notre attention était également tournée du côté de l'intestin; pour faire cesser cette inertie et en môme temps le mouvement anti-péristaltique qui favorisent les vomissements noirs, nous avions recours à des lavements plus excitants. Dans un cas où plusieurs lavements purgatifs avaient été administrés et gardés, nous ne sommes parvenu à vaincre l'inertie de l'intestin que par des lavements d'eau de mer glacée. Au début de la fièvre, nous nous sommes bien trouvé de l'administration de la potion suivante, administrée en deux fois: huile de ricin, 15 gr.; albumine de l'œuf, '15 gr.; eau de fleurs d'oranger, S gr.

L'effet de cette potion, quand elle est gardée, était d'amener ordinairement quatre ou cinq selles et de diminuer les accidents cérébraux et gaslri-

414 CHAPITRE VllL

ques en produisant une dérivation sur le tube digestif dont elle rétablissait le mode de contraction normale; presque toujours il en résultait une détente plus ou moins prononcée. Malheureusement nous étions souvent appelé trop tard pour employer ce moyen qui nous a rendu de grands services.

Il ne nous était pas possible d'en user alors que Testomac surexcité rejetait tout. Nous avions alors recours à l'emplâtre de ihériaque et surtout au vésicatoire ammoniacal à l'épigastre, pansé avec un milligramme de clilorbydrale de morphine; nous y ajoutions l'eau glacée par cuillerée à café et quelquefois la diète de boisson.

Lorsque nous étions assez heureux pour obtenir une détente, pour voir le pouls tomber et la peau se couvrir de sueur, nous administrions aussitôt le sulfate de quinine en frictions et surtout en lavements, ménageant l'estomac si surtout il y avait eu des vomissements difficiles à arrêter, on donnait des cuillerées d'une potion glacée d'extrait mou de quinquina, à la dose de 4 grammes pour 100 grammes d'eau données toutes les heures, avec des cuillerées de bouillon de bœuf dégraissé et froid, on se trouvait bien de nourrir de bonne heure ces petits convalescents et de les envoyer à la campagne dès que leurs forces le permettaient sans danger.

On pourrait se demander si cette fièvre caractérisée par l'altération du sang, par le vomissement noir et par une terminaison presque toujours fatale, n'était pas la fièvre jaune.

Nous sommes obligé de répondre par la négative. En effet, loin de frapper comme elle sur les personnes non acclimatées, elle les respectait et s'adressait seulement à une petite partie de la population, les enfants de 2 à 9 ans; enfin, différence clinique très-importante, l'albumine qui se rencontre en si grande abondance dans l'urine, pendant la deuxième période de la fièvre jaune, n'a pas été rencontrée une seule fois dans celle des malades de cette fièvre grave.

En 1863, le D'' Saint-Vel, dans son livre sur les m.aladies inlertropicales, a fourni quelques observations qui se rapportent au sujet actuel. ■

Enfin, en 1870, le D»^ Lota a publié dans les Archives de médecine navale (t. XIV, p. 318), une excellente étude sur la maladie qui nous occupe. Son étendue ne nous permet pas de le rapporter en entier, mais nous ne saurions trop engager le lecteur à la lire et à la méditer, nous emprunterons à ce travail les observations suivantes qui nous serviront tantôt à discuter la question d'analogie et de différences entre celte mauvaise fièvre et la fièvre inflammatoire.

Observation LVL

Forme légère. — Premier degré. (Empruntée au travail précité du D^ Lota.)

L. V..., petite-fille âgée de 12 ans, se trouve indisposée subitement, étant à l'école, le 3 novembre ; elle est ramenée chez ses parents avec la fièvre.

L'enfant se plaint surtout de la tête et la douleur est tellement vive qu'elle arrache parfois des pleurs â la petite malade. La figure est plutôt pâle, la peau est tantôt sèche, tantôt moite, très-chaude, le pouls à 140; langue blanche, sans enduit saburral; ni vomissements, ni nausées. — Pédiluve; boissons chaudes.

Le 4. L'enfant a passé une mauvaise nuit ; la fièvre a persisté intense ; il y a plusieurs vomissements spontanés. Ce matin, le mouvement fébrile est moins fort. — Vomitif d'ipéca.

L'ipéca produit des vomissements abondants, et le soir, la fièvre disparaît complètement. Elle ne s'est pas reproduite bien que la petite malade n'ait pas pris de quinine.

Observation LVIL

Forme légère. — Deuxième degré. { Empruntée au travail précité du

D^ Lota.)

E. B..., jeune fille âgée de 12 ans, est venue, depuis deux jours, de Saint- Pierre au Morne-Rouge, où elle est prise de fièvre le '\^^ novembre, vers midi, après avoir éprouvé, depuis la veille, divers malaises. Quand je la vois, la chaleur est ardente; la céphalalgie très-forte, avec sensation de brisement dans les membres et un certain degré d'accablement. Pouls trèsvif à 160 ; langue blanchâtre, sans enduit épais ; rien à noter du côté des voies digestives, si ce n'est un peu de constipation. — Pédiluve ; boissons théiformes ; puis décoction avec deux bâtons de casse, à prendre par demiverres, de demi-heure en demi-heure.

Le 2. L'enfant a vomi la casse et a gardé toute la nuit une fièvre brûlante, qui, ce matin, a un peu perdu de son intensité ; il y a aussi moins d'accablement. Pouls à 140 ; la langue est chargée ; les vomissements sont arrêtés ; pas de selles. — Deux cuillerées d'huile de ricin et, après l'effet purgatif, 0,50 de sulfate de quinine.

Le 3. La fièvre a duré toute la journée d'hier ; ce matin, la chaleur a disparu ; le pouls est à 120 ; il y a eu plusieurs selles par le purgatif et la quinine a été gardée. — Limonade; sulfate de quinine, 0,50.

Le 4. Pas de fièvre ; l'enfant est faible et pâle ; sans appétit. — Poudre de quinquina, remplacée bientôt par du vin de quinquina.

Observation LVIII.

Forme légère. — Deuxième degré. (Empruntée au travail précité du

D'' Lota. )

Le 10 octobre, au matin, le jeune T..., âgé de 10 ans, se sent un peu indisposé à son réveil, ce qui ne l'empêche pas d'aller prendre avec son son père un bain de mer habituel. Au retour, l'indisposition augmente et l'enfant est obligé de s'aliter. Je le vois dans l'après-midi : appareil fébrile considérable ; chaleur de la peau, acre et brûlante ; pouls à 120 ; lèvres très-rouges; langue chargée; assoupissement continuel, mêlé d'agitation. — Décoction de casse et tisane d'orge tiède.

4iG GIlAl'IIiΠVIll.

Le 1 1 . La fièvre a duré toute la nuit et persiste avec les mêmes caractères. J'administre doux grains d'émélique. Cinq ou six vomissements bilieux et autant de selles, mais diaphorèse nulle. La chaleur de la peau fait mal à la main, tant elle est acre et ardente; l'assoupissement persiste. — Lavement éinoUient tiède; deux sinapismes aux membres inférieurs ; deux prises de calomel de 0,25, Tune à six heures du soir et l'autre dans la nuit ; frictions avec pommade camphrée et quininée.

Le 12. Nuit agitée. Même élat fébrile. 11 y a eu deux petites selles. Urines limpides sans albumine. Huile de ricin qui produit une évacuation abondante. Vers midi, on dirait que la peau veut prendre un peu de moiteur. Les parents sont inquiets et insistent pour que je donne de la quinine. J'en fais prendre 0,50 vers midi, et 0,23 vers quatre heures. Le soir, l'enfant est plus mal ; l'accablement a augmenté ; la peau est très-sèche ; la respiration anxieuse. Je regrette d'avoir cédé aux sollicitations des parents, en donnant la quinine dont les symptômes se mêlent à ceux de la iièvre pour obscurcir le pronostic. — Frictions excitantes ; sinapismes à l'épigaslre et aux extrémités inférieures ; trois lavements de quinquina dans la nuit.

Le 13. Ce malin la peau est moite et un peu chaude ; le pouls à 104. L'accablement beaucoup moindre ; l'état général meilleur. Un vers lombric est rendu par la bouche. Les urines essayées par l'acide nitrique donnent un précipité albumineux, tout à fait semblable à celui que j'ai l'habitude d'observer dans des cas légitimes de fièvre jaune. Fixé sur la nature de la maladie, je regrette hardiment la quinine ; je me contente de prescrire du bouillon et des lavements de quinquina.

Le 14. La fièvre a disparu ; l'enfant est très-gai; il n'y a pas de teinte ictérique, mais les urines contiennent de l'albumine. Alimentation graduelle.

Ma présence n'élant plus nécessaire auprès de cet enfant, je cesse mes visite. Le petit malade s'est vite rétabli et n'a pas eu de récidive.

Observation LIX.

Forme légère.— Deuxième degré. (Empruntée au travail précité du

D"^ Lota,)

X..., jeune mulâtre de 14 à 15 ans, domestique au presbytère du Morne- Rouge, est pris, le 23 octobre 1869, d'un appareil fébrile intense, avec la série des symptômes déjà tant de fois énumérés. — Eau de poulet tiède, émétique, 0,10.

Le 26. La fièvre persiste avec la même intensité. — Limonade de casse, puis huile de ricin.

Le 27. Evacuations peu nombreuses par le purgatif. La fièvre est moins forte; la face a pâli ; légère teinte ictérique des conjonctives. L'acide nitrique dénonce la présence de l'albumine dans les urines. — Limonade citrique; lavement huileux ; frictions camphrées.

Le 28. La fièvre va en diminuant ; la teinte subictérique est assez marquée aux conjonclives et se devine sous la coloration brune, propre à la

peau du malade ; sentiment de faiblesse ; pas d'hémorrhagie ; albumine dans les urines, — Traitement ut supra ; bouillons.

Le M . La guérison est complète. Je trouve le malade levé, bien que faible encore. L'albumine a disparu des urines.

Observation LX.

Forme grave.'— Premier degré. (Empruntée au travail précité du D"" Lota.)

G..., enfant blanc, âgé de? ans, d'une forte constitution, tombe tout à coup malade dans la nuit du 10 au il décembre 4869, avec des vomissements composés des aliments pris à dîner et de la chaleur fébrile. Je le vois le H, à trois heures de l'après-midi et je le trouve dans l'état suivant : figure Irês-rouge, sans grande injection des conjonctives ; forte céphalalgie et brisement des membres; la peau est brûlante, tantôt sèche, tantôt moite; pouls plein à 160. Respiration libre et irrégulière; langue chargée d'un enduit blanchâtre, avec piqueté rouge à la pointe ; quelques nausées sans douleur épigastrique ; urines assez abondantes peu chargées ; une selle dans la nuit. — Eau de poulet tiède, puis émétique, 0,1 0 ; et si, dans le courant de la nuit, la céphalalgie persiste avec la rougeur de la face, dix sansgues aux mastoïdes; looch huileux pour le lendemain matin.

Le 12. La nuit a été mauvaise; on amis les sangsues; la chaleur de la peau et la rougeur de la face sont moins marquées ; pouls à 1 40 ; l'éméliquê a produit plusieurs vomissements, mais pas de selles ; urines d'un jauneverdâtre sans albumine. Le looch administré ce matin, pris avec beaucoup de répugnance, a été vomi. Je fais prendre moi-même un second looch huileux. — Eau de poulet ; frictions de trois en trois heures avec jus de citron et sel marin.

Le 13. Le purgatif n'a pas élé gardé et depuis lors l'enfant vomit de temps en temps. La nuit n'a pas élé trop mauvaise, mais ce malin l'enfant est agité, quoique la chaleur de la peau soit beaucoup moindre et que le pouls tombe à 96. On me montre les matières d'un vomissement formé de substances bilieuses et de quelques filaments noirâtres. Pas d'albumine dans les urines. — Eau fraîche ; calomel, 0,80; deux sinapismes aux jambes, puis aux cuisses; un vésicatoire à l'épigastre ; lavement laxatif.

Le 14. Nuit assez agitée. Pas de vomissements depuis hier, le calomel n'a pas produit d'effet. Un lavement de casse amène une évacuation abondante ; peau modérément chaude ; pouls 96, assez plein ; la figure a beaucoup pâli et offre une certaine teinte jaunâtre, je ne puis nettement préciser si elles contiennent de l'albumine. -— Deux lavements émolients ; frictions camphrées et quininées ; bouillon léger.

Le 15, La nuit n'a pas été tranquille, mais la fièvre a complètement 'cessé ; pouls à 76 ; légère teinte ictérique des conjonctives et de la partie antérieure du cou ; albumine en quantité notable dans les urines.— Fiiclions ut Sîipra; lavement émollient ; alimentation légère.

Observation LXI.

Forme grave. — Deuxième degré. ( Empruntée au travail précité du

D'^ Lota.)

Le dimanche 7 novembre, pendant que j'étais de service au Morne- Rouge, on m'appelle pour voir la petite L.,., âgée de W ans, qui était tombée malade le jeudi 4, dans Taprès-midi. On me raconte que cette enfant avait été prise tout à coup d'une fièvre très-forte qui a duré, sans intermittence, jusqu'au moment de ma visite. Le traitement avait consisté en boissons chaudes, pédiluves et un vomitif d'émetique, suivi d'un purgatif. Il est probable qu'appelé plus tôt, je n'aurais pas employé un autre traitement. C'est une enfant d'une constitution délicate; je la trouve affaissée avec un certain air de stupeur; chaleur au front ; température peu élevée des autres parties du corps ; pouls très-mou à 4 00 ; teinte ictérique faible des conjonctives. L'enfant vomit tout ce qu'on lui donne et se plaint de souffrir du ventre ; il n'y a pas d'urine pour l'examen. — Eau fraîche en petite quantité ; deux lavements émollients ; un grand sinapisme à l'épigastre et deux aux jambes ; frictions au jus de citron camphré.

Mon ami, le D'' Langellier, voit la malade dans la soirée, il constate des vomissements noirs et de l'albumine en très-grande quantité dans les urines. 11 prescrit un vésicatoire à l'épigastre et des lavements avec décoction de poudre de quinquina.

Le 8. L'état est à peu près le même; l'enfant continue à vomir noir. Le 9. Je la revois; prostration considérable, sans agitation ; les conjonctives sont jaunes et tout le corps offre une coloration citrine légère ; il y a eu deux épistaxis ; les vomissements composés de matières noires se produisent à peu près toutes les heures. Albumine dans les urines, — Frictions ut supra; lavements de quinquina auxquels, d'après l'avis d'un autre médecin, on ajoute une certaine quantité de quinine ; eau et bouillon glacés.

Le 4 0. L'enfant continue à vomir des matières noires à des intervalles plus éloignés, moins de prostration ; les urines sont très-abondantes et la quantité d'albumine qu'elles renferment paraît moindre. 11 n'y a ni agitalion ni trouble de la respiration, signes importants pour le pronostic.

Le 41. Même état; les vomissements moins fréquents sont presque incolores; la teinte jaune, três-intense aux conjonctives, est plus claire sur les téguments; albumine persistante.

Le 42. Pas de vomissements depuis hier; plusieurs selles sanglantes; faiblesse considérable.

Cette enfant a fini par guérir, après une convalescence qui n'a pas été trop pénible pour une constitution si débile, atteinte d'une affection si grave.

Ajoutons que de 4870 à 4877, on a vu maintes fols, dans les diverses localités de la colonie, les mauvaises fièvres régner avec plus ou moins d'intensité et il est à noter que, pendant ce temps-là, la

fièvre inflammatoire existait chez les Européens nouvellement arrivés.

En 4876, il y eut à Saint-Pierre et à Fort-de-France un assez grand nombre de ces mauvaises fièvres chez les enfants et l'observalion suivante recueillie sous mes yeux va nous donner quelques renseignements sur les particularités de la maladie arrivée à un très-haut degré de gravité.

Observation LXII.

Atteinte de ce qu'on appelle aux Antilles, mauvaise fièvre, sur une petite petite fille de couleur.—' Vomissement noir. — Guérison.

La nommée Adélaïde Régis, âgée de six ans et demi, griffe, c'est-à-dire issue d'une câpresse et d'un nègre ; ayant la peau très-colorée au poin t qu'on la prendrait pour une négresse pur sang de prime abord ; née à Fort-de-France, se plaint de mal au ventre le 28 novembre 1 876 et paraît avoir de la fièvre ; sa grand'mère la fait coucher, lui donne une tisane acidulé ; le lendemain fièvre plus forte ; l'état s'empire sans qu'aucune médication active n'ait été faite.

30 novembre. Elle est sans connaissance, dans un état de prostration complète; les yeux fixés, convulsés en haut; la tête chaude; légère moiteur sur le haut du thorax; les extrémités supérieures et inférieures sont au contraire froides ; le pouls est petit, si accéléré, qu'il est difficile de le compter ; bouche serrée fortement ; abdomen développé, dur; frictions sur les membres avec du tafia chaud pour ramener la chaleur; embrocation d'huile de camomille camphrée sur l'abdomen; synapismes ; 45 gr. d'huile de ricin (dans la pensée que l'eafant en gâtera beaucoup avant de se décider à la boire).

L'huile de ricin est rejetée en totalité par le vomissement peu après son ingestion ; à dix heures, quand on revoit la malade, on la trouve un peu plus réveillée sous l'influence des efforts de réjection et trois autres cuillerées d'huile de ricin émulsionnée avec de l'alcool de menthe sont absorbées.

A une heure, deux selles sous l'influence du purgatif et il semble y avoir un peu de détente, mais cependant l'état est très-grave.

A deux heures, vomissement abondant composé de matières noires comme de la suie et ayant l'aspect du vomito negro ; cette matière recueillie avec soin a été analysée par M. le D^ Porte et a donné les résultats ci-dessous indiqués (4) ; continuation des frictions précitées ; compresses froides sur la tête.

(1) Vomisiements de la nomméeAdélaUe X,,., petite fille âgée de 6 ans et demi,

Ces vomissements ont une couleur noire foncée, analogue à celle d'une infusion de café fortement chargée, La réaction est alcaline au papier du tournesol. Le vase qui les contient est tapissé de glaires et de mucosités, et on remarque

A quatre heures du soir, je vois cette enfant dont le pouls bat i72 ; température axillaire 40°,8; enduit gingival; langue blanche avec de pelils points papillaires rouges; état absolument semblable à celui que présentent plusieurs individus atteints de fièvre inflammatoire; un second vomissement noir vient d'avoir lieu; pas de teinte ictérique des conjonctives; l'enfant se plaint de la tête et du ventre; l'abdomen est dur. La quinine étant le remède officiel, qu'on me passe le mot, de ces atteintes à la Martinique, et, au point que le médecin qui n'en prescrirait pas passerait aux yeux des parents pour responsable de tous les accidents de la maladie, je n'ose encore à ce moment m'élever contre une pareille pratique, d'autant que l'état de l'enfant étant terriblement grave, il ne faut pas compter qu'une tentative quelconque aura un bon résultat. Ces considérations me font faire la prescription suivante à un grand bain froid de trois minutes; puis un grand lavement émoUient et et après évacuation, un quart de lavement avec 1 gr. de quinine.

dans le fond un dépôt assez volumineux de matières d'une couleur plus foncée que celle du liquide. Une partie de ce dépôt a été placée sur le champ du microscope. Un examen attentif y a fait découvrir des lambeaux pseudo-membraneux, des leucocytes, et des cellules épitliéliales déformées, au milieu de gouttelettes d'huile assez nombreuses; la présence de ces dernières est due à l'huile de ricin qu'on a administrée le matin h la malade. II m'a été impossible d'y reconnaître un seul globule rouge intact ; et j'ai dû alors rechercher le sang par les réactifs chimiques.

Le procédé de Van Deen, indiqué par Otlo, a été employé .dans ce but. J'ai obtenu, en agitant dans un tube la teinture de gaïac et l'essence de térébenthine ozonisée, mêlées au liquide des vomissements, une coloration bleue intense, annonçant manifestement la présence du sang dans ce liquide.

Pour la recherche de la bile, la réaction de Gmelin et le procédé de M. Cunissel ont échoué, en les essayant directement sur les vomissements, à cause des matières albuminoïdes, que je n'avais pas séparées. Je me suis servi alors du procédé qui est décrit dans l'ouvrage rfs la Fièvri bilieuse mélanurique, et qui a permis à M. Trouette de retrouver la bile dans les urines mélanuriques du Sénégal.

J'ai pris 100 cent, cubes du liquide noirâtre, et je les ai traités par un volume double d'alcool à 80 degrés; il s'est formé un coagulum épais et abondant que j'ai séparé par filtration. Le liquide alcoolique a été concentré et réduit au quart du volume primitif; j'ai obtenu ainsi une matière brune qui s'est précipitée, et que j'ai recueillie sur un filtre. En traitant ce précipité par le chloroforme, j'ai pu reconnaître tous les caractères des matières colorantes de la bile (bilirubine et bilifuscine).

Une autre partie des vomissements, étendue d'abord de deux fois son volume d'alcool fort, puis filtrée, a été évaporée en consistance d'extrait. Cet extrait, repris par l'eau, m'a donné avec le réactif de Pettenkofer, sucre et acide sulfurique, une magnifique coloration rouge, puis violette : caractérisque des acides biliaires ,

Enfin, le même extrait a été essayé avec la l'éaction de Gmelin qui, cette fois, a fourni des résultats affirmatifs.

Ces vomissements contenaient donc du sang et de la bile, en dehors des produits de sécrétion, tels que le mucus et la salive, qui y existent normalement.

Fort-de-France, le 7 décembre 1876.

Le Chef du service pharmaceutique, Porte,

La température baisse d'un degré deux dixièmes avec le bain froid, mais une heure après elle était déjà remontée, le lavement quinine est gardé jusqu'à huit heures du soir; dès cinq heures, agitation, paroles incohérentes.

Avant le bain, l'enfant urine et le liquide recueilli avec soin est analysé par le D'" Porte ainsi que l'indique la note ci-dessous (4),

'1*'' décembre. La nuit a été sans sommeil; délire; agitation; peau sèche et très-chaude. T. 40%2; P. à 160 ; n'a pas eu de vomissements, mais a rendu un lombric vivant par la bouche ; accuse des bourdonnements dans les oreilles et delà surdité ; bain froid; lavement purgatif; second lavement de quinine ; compresses froides sur la tête; le lavement de quinine est rejeté aussitôt qu'il a été pris.

A quatre heures du soir. Même état ce matin, et même depuis hier ; nouveau bain froid ; renouveler Is lavement de quinine ; après le bain, la température est à 39°,8; le pouls à 140 ; le lavement de quinine est rejeté aussitôt.

Huit heures du soir, pas de changement ; température très-élevée; il y a de la toux ; respiraiion pénible, à 56 ; pas d'urine ; pas de selles ; pas de vomissements ; l'état est terriblement grave ; embrocalions d'huile de camomille camphrée et cataplasme tiède sur le ventre ; sinapismes ; lavement purgatif.

2 décembre. La nuit s'est passée sans sommmeil; agitation ; délire; toux fréquente; expectoration de crachats épais et blancs opaques; dyspnée; râles sibilants dans toute la poitrine; pas de selles; pas de vomissements; céphalalgie ; T. 39°,6 ; pouls accéléré à 160 ; respiration, 56; ventre sen-

(1) Urine de la nommée Adélaïde X..,, petite fille âgée de 6 ans et demi.

Cette urine, de couleur jaune ambrée, a une réaction acide. Dans le fond du verre, tl y a un dépôt assez abondant, coloré en jaune; sur les parois se trouve aussi un dépôt de même nuance, visiblement cristallin. Ces cristaux, recueillis et examinés au microscope, offrent tous les caractères de l'acide urique, déposé spontanément dans l'urine : ils sont très-reconnaissables et se montrent sous la forme de plaques et de prismes diversement groupés et colorés en jaune, au milieu desquels on distingue aussi quelques tables rliomboédriques, semblables à celles de la cholestérine ?

Une partie du dépôt a été traitée dans une capsule en porcelaine par de l'eau et de l'acide azotique pur : la solution a été évaporée à siccité, et ensuite exposée aux vapeurs ammoniacales. La capsule a pris aussitôt une belle coloration pourpre, due k la murexide ou purpurate d'ammonique, indiquant la présence d'une forte proportion d'acide iirique. L'examen microscopique était donc confirmé par ce résultat obtenu à l'aide des réactifs chimiques.

L'urine, traitée par la chaleur et quelques gouttes d'acide acétique, a fourni un léger précipité : donc, elle contient un peu d'albumine.

Le réactif de Gmelin a permis d'y constater aussi la présence de {a bile en petite quantité.

Fort-de-France, le 7 décembre 1876.

Le Chef du service pharmaceutique , i. Porte.

sible; pas de gargouillements ; trois cuillerées d'huile de ricin dans du bouillon ; frictions d'huile de camomille; potion de Todd après l'effet purgatif de l'huile de ricin.

3 heures du soir. Plusieurs selles jaunâtres par le purgatif ; amélioration; peau moite, moins chaude ; pouls à 1 40 ; respiration anxieuse, mais moins rapide ; céphalalgie ; même état de la poitrine ; à continuer la potion de Todd.

3 décembre. Meilleure nuit ; l'enfant a dormi quatre heures ; respiration moins gênée; les crachats sont plus aérés; les râles diminuent; la peau est moins chaude; lo pouls est moins rapide; amélioration; l'enfant se plaint toujours du ventre, qui est dur et tendu; pas de gargouillements; même état pointillé de la langue. — Une tasse de lait ; mêmes frictions ; lavement purgatif; casse et sulfate de soude ; potion avec 2 'gr. extrait de quinquina ; madère, 60 gr.; sirop de tolu, 50 gr. ; eau gommée, 60 gr.

L'amélioration se maintient et s'accentue de plus en plus — Même prescription les 4, 5 et 6 décembre; tendance à la constipation ; on donne un lavement huileux le 7 ; deux cuillerées d'huile ricin le 8. Le 9, la convalescence est établie, et le 12, on envoie cette petite fille dans les hauteurs d'où elle redescend entièrement guérie une douzaine de jours après.

Si nous cherchons à nous rendre compte de la nature de la maladie à l'aide des observations que nous venons de présenter, nous voyons que les mauvaises fièvres des enfants créoles peuvent être rapportées à quatre types ou degrés différents :

4° Un degré léger. Les observations LVI et LVIL

2"» Un degré moyen; L'observation LIX.

30 Un degré intense. L'observation LX.

i° Un degré grave. Les observations LXI et l'observation LXII (Adélaïde Régis).

Or, si nous rapprochons les trois premiers degrés des trois degrés que nous avons étudiés précédemment en parlant de la forme franche de la lièvre inflammatoire, nous y voyons une grande similitude; c'est au point que nous pouvons nous prononcer en faveur de ridentité, d'autant que dans plusieurs cas analogues observés en 1876, nous avons constaté l'existence de ces phénomènes spéciaux : enduit gingival, érythème scrotal ou vulvaire, anneau des urines traitées par l'acide nitrique. Par conséquent, nous croyons que, pour ces trois degrés, comme pour les mauvaises fièvres des adultes, il y a absolue identité entre ce qu'on a appelé la mauvaise fièvre et la fièvre inflammatoire.

Il reste après cela un quatrième degré de mauvaise fièvre, degré dans lequel nous avons vu le vomissement noir et l'albumine des urines être observé, à quelle maladie le rapporterons-nous? — J'avoue que je suis très-embarrassé ici et que si j'avais le courage

de rompre avec des hésitations commandées par maintes considérations étrangères, je conclurais à l'identité de ce quatrième degré et de la fièvre jaune. Mais le sujet est trop grave, on le comprend, pour que j'ose conclure d'une manière formelle et je laisse ce soin à quelqu'un déplus hardi que moi, tout en laissant deviner que je suis convaincu dès à présent.

Parallèle des analogies et des différences de la fièvre inflammatoire et de la fièvre jaune.

Nous arrivons à un point très-intéressant du diagnostic différentiel de la fièvre inflammatoire, c'est celui qui a pour objet les analogies et les différences de cette fièvre inflammatoire avec la fièvre jaune. Certes, pour les gens du monde, la fièvre inflammatoire est absolument différente de la fièvre jaune pour la grande raison, disent-ils, que dans l'une la guérison est la règle à peu près absolue ; tandis que dans l'autre, le quart sinon la moitié des individus succombe. Cette raison paraît péremptoire à ceux qui ne sont pas familiers à l'étude des maladies ; mais nous semblera-t-elle aussi convaincante? Non I et si nous admettons, par exemple, qu'il y a entre les deux maladies une simple différence d'intensité, cette question de grande mortalité d'une part, de bénignité extrême d'autre part, ne s'opposerait plus à la réunion des deux maladies dans un même groupe.

Pour pouvoir parler des analogies et des différences qu'il y a entre la fièvre inflammatoire et la fièvre jaune, il faut tout d'abord faire des éliminations; ainsi, par exemple, si nous voulions essayer de comparer le degré léger de la fièvre inflammatoire avec le degré intense du typhus amaril, nous ne trouverions, j'en conviens, rien de satisfaisant pour l'esprit. Par conséquent, commençons par dire que, quels que soient les résultats auxquels nous pourrons arriver dans notre comparaison, il reste bien sous-entendu et une fois pour toutes que nous éliminons, pour un moment, de la discussion, le degré léger et même le second degré de la fièvre inflammatoire d'une part, que nous éliminons la fièvre jaune grave d'autre part, par conséquent que nous ne comparons que les degrés moyen et intense de la fièvre inflammatoire et les degrés léger et moyen de la fièvre ictérode.

D'autre part, il faut considérer comme étranger ou au moins éventuel à la maladie proprement dite, le phénomène éruption que Ballot en 1860, et nous en 1876, avons constaté sur une bonne moitié de nos malades.

Or, la question étant réduite à ces termes, je dois avouer qu'après

424 CHAPITRE VIIL

mûre réflexion, après étude approfondie et minutieuse, je suis arrivé à penser comme Gâtel, Amie, Ballot, Chapuis, Langellier-Bellevue et tant d'autres, qu'il n'y a pas de grande différence, qu'il ne s'agit pas en réalité de deux affections voisines, quelque rapprochées qu'on les suppose; mais que c'est bien au contraire la même nature de maladie. Ce seraient deux manifestations, une légère, l'autre grave, une bénigne, l'autre maligne, d'une même intoxication miasmatique.

Ou bien si on préfère, la fièvre inflammatoire et la fièvre jaune seraient le résultat différent produit par des émanations dont nous ne connaissons pas encore la nature, mais qui, tant qu'elles restent dans certaines limites, ne peuvent produire que l'ensemble de phénomènes relativement bénins qui s'amendent, s'épuisent et disparaissent avant d'avoir compromis sérieusement la vie des individus frappés, c'est-à-dire qu'on a alors affaire seulement à la lièvre inflammatoire. Lors au contraire que ces émanations morbigènes dépassent cette limite et arrivent au degré d'intensité suffisant, ils produisent le véritable typhus amaril avec sa terrible gravité.

En un mot et pour bien faire comprendre notre pensée, en finissant, nous dirons que la fièvre inflammatoire des Antilles ne serait, comme l'ont pensé mes prédécesseurs que le premier degré de la fièvre jaune; le degré atténué de la maladie. Par conséquent, comme je le disais précédemment, on pourrait très-bien l'appeler la fébricule iclérode, la synoque amarile, ou bien la fièvre jaune abortive d'après l'opinion du professeur Jaccoud, fièvre jaune bénigne de M. Crouillebois, pour donner d'un mot l'indication de sa nature et de sa gravité.

Pronostic.

Si le lecteur a suivi avec quelque attention la description que nous avons faite de la fièvre dite bilieuse inflammatoire des Antilles, il sait parfaitement déjà que l'affection qui nous occupe ici est essentiellement bénigne dans la forme franche des divers degrés et dans la forme insidieuse du premier au moins ; en d'autres termes que la terminaison funeste est la très-rare exception. Cette considération est faite pour enlever tout d'abord au présent chapitre, une grande partie de son intérêt.

D'autre part, nous avons dit déjà en passant, lors de l'analyse des symptômes, quels sont les signes favorables et ceux qui ne le sont pas, de sorte que nous pouvons être très-bref ici et on nous permettra de réserver le peu d'espace qui nous reste pour l'étude autrement plus importante des diverses particularités du traitement.

Dans cette étude, quelque sommaire qu'elle soit faite, nous devons parler séparément des indications fournies par la période prodromique, celle de la fièvre, celle de la rémission pour ce qui est de l'espoir ou des appréhensions que l'on peut avoir sous le rapport de la sévérité de la maladie.

PÉRIODE PRODROMIQUE.

Il est bien difficile d'avoir une opinion définitivement arrêtée sur la signification de la plus ou moins longue durée ou de la plus ou moins grande accentuation de la période prodromique pour la sévérité ou la bénignité de l'atteinte. L'attention n'ayant pas encore été portée d'une manière suffisamment précise et prolongée sur le point de l'histoire de la fièvre bilieuse inflammatoire, il en est résulté que tantôt on croit avoir observé que la brièveté des prodromes a été en relation avec la sévérité de la maladie, tantôt le contraire semble être ressorti de l'observation. La conséquence de cet écart est que de nouvelles études sont nécessaires sur ce sujet.