PÉRIODE DE RÉMISSION

Si une médication active paraissait nécessaire pendant la période fébrile, il semble, au contraire, au moment de la rémission, que l'expectation soit indiquée, car tous les phénomènes morbides s'amendent si bien et si vite qu'on est en droit d'espérer que la guérison va survenir à une époque très-rapprochée, et que désormais l'intervention médicale est inutile.

Dans le deuxième degré de la fièvre dite inflammatoire, la rémission précède, en effet, de si peu de temps la convalescence qu'il est presque inutile de séparer ces deux états, ce n'est que dans le second degré, et surtout dans le troisième, que la maladie n'est pas finie au moment actuel.

Dans tous les cas, l'indication thérapeutique la plus rationnelle, dans le moment actuel, est de suivre attentivement la marche de la défervescence et les phénomènes morbides qui peuvent survenir, pour agir aussitôt que telle ou telle mesure semblera nécessaire à la bonne direction de la maladie. Il faut, dès à présent, songer à alimenter le sujet pour lui faire récupérer les forces que plusieurs jours de fièvre lui ont fait perdre; mais pour peu que l'atteinte ait été intense, il ne faut pas oublier que la plus grande prudence est

nécessaire si on ne veut pas s'exposer à surcharger trop brusquement Testomac qui a passé plusieurs jours sans exercer ses fonctions digestives.

Un jour à peine après la rémission dans les cas légers et moyens, deux jours ordinairement, trois jours au plus dans les cas intenses, j'avais l'habitude, en 1876, de commencer alors à alimenter légèrement le sujet en lui donnant la soupe, un œuf ou un peu de poulet, un peu de bon vin. En même temps je m'enquérais de l'état des selles, ne prescrivant qu'une simple limonade au jus de citron si les selles étaient faciles et au nombre de trois par vingt-quatre heures, donnant une limonade de tamarin à 40 ou 50 grammes, une limonade au citrate de magnésie à 10 ou 45 grammes, au cas où les selles n'étaient pas faciles. Quelquefois je donnais un lavement purgatif ou un grand lavement émollient lorsque les évacuations alvines étaient rares et que je ne voulais pas fatiguer l'estomac.

Pendant la période de rémission, il est rare que, dans les cas intenses et surtout dans les cas insidieux, la céphalalgie ait cédé tout à coup ; elle s'est atténuée, il est vrai, mais elle persiste. Je continuais, dans ces cas, les applications fraîches sur le front, laissant au malade le soin de demander leur suppression lorsque, toute douleur de tête ayant cessé, l'impression de fraîcheur humide devenait désagréable pour lui.

Pendant la période qui nous occupe, j'ai vu l'épigastralgie continuer en s'atténuant un peu, il est vrai, mais en persistant quelquefois avec une intensité désagréable, un sinapisme, une potion légèrement laudanisée, 4 0 gouttes, ont souvent alors amené une diminution de celte douleur d'une manière plus facile et plus simple que pendant la période fébrile. Les boissons glacées ou au moins fraîches ont eu souvent le même résultat.

Bien que le malade ne se plaigne plus aussi vivement, pendant la période de rémission et qu'il accuse un mieux qui lui donne d'autant plus de satisfaction que la période fébrile était plus pénible, il ne faut pas croire que toutes les douleurs, ainsi que la fièvre, aient cessé. Pour ce qui est de la température, nous l'avons vu précédemment; pour ce qui est des douleurs, nous dirons que, si on le questionne avec soin, on s'aperçoit qu'il lui reste non-seulement cette céphalalgie et cette épigastralgie dont nous venons de parler, mais aussi des douleurs abdominales, des douleurs lombaires, des douleurs dans les membres. Un lavement émollient ou légèrement laxatif améliore ses sensations douloureuses de l'abdomen; des frictions à l'alcool camphré, des frictions sèches, le massage ; un

grand bain tiède, viennent souvent à bout très-bien des douleurs musculaires et de la racliialgie.

En résumé donc, nous voyons que, pour la période de rémission, la ligne à suivre par le médecin est assez simple. Le maintien de la facilité des selles, la liberté du ventre, en un mot, est l'indication capitale. Maints petits soins secondaires combattent efficacement les dernières douleurs de la tête, de l'épigastre, de Fabdomen, des lombes ou des membres.

Avons nous besoin de faire une longue exposition pour différencier la forme franche de la forme insidieuse ? Non ; en disant que la rémission est d'autant moindre, d'autant plus hésitante et d'autant plus retardée que l'atteinte est plus insidieuse et plus grave, nous avons rendu un compte exact de la situation. Or qu'est-ce qui en découle au point de vue thérapeutique ? La réponse est facile à faire ; en effet, si la rémission est hésitante ou relardée, la période fébrile dure naturellement davantage, or il faut, dans ce cas, continuer pendant plus longtemps et plus énergiquement les moyens employés contre la première période.

PÉRIODE d'hésitation DE L'ORGANISME.

Cette période n'existant pas dans le degré léger et même quelquefois dans le degré moyen, il n'est utile d'en parler que pour le degré intense.

Cette période consiste, comme son nom l'indique, en une sorte d'hésitation de l'organisme qui semble prêt à prendre la mauvaise comme la bonne voie. Elle est constituée par une élévation de température de un à un degré et demi au-dessus du chiffre physiologique de 37°, par un abaissement de plus en plus marqué du pouls, par une sensation pénible dans l'estomac et le ventre, par l'anorexie ou même de l'embarras gastrique, quelquefois par un peu de constipation et quelquefois par des hémorrhagies passives, qui se font particulièrement par le nez.

Le rôle du médecin, dans les cas de ce genre, comporte des prescriptions assez diverses, suivant les cas, pour répondre aux indications qui peuvent survenir. La conduite est d'autant plus facile que la forme est plus franche. Dans les cas insidieux et graves, le danger est tel, la difficulté d'appréciation des indications est si grande que le praticien est souvent embarrassé.

La première et la plus grande indication est de relever les forces de l'organisme, je crois que c'est celle qui doit primer toutes les autres, car j'ai bien lieu de croire, d'après ce que j'ai constaté maintes fois, que tous ces phénomènes qui paraissent étrangers les uns aux autres

de prime abord, assez contraires aussi à une alimentation généreuse, se dissipent, au contraire, comme par enciiantement sous l'influence d'une reconstitution bien ménagée.

Il arrive très-souvent qu'après deux ou trois jours d'un bien-être relatif qui était d'autant plus apprécié par le malade qu'il sortait de la période fébrile où il avait souffert assez grandement, l'état d'amélioration semble s'arrêter, osciller, puis enfin tendre à rétrograder; la température, qui avait très-sensiblement baissé au point même d'atteindre le chiffre physiologique, remonte d'un degré le matin, de deux degrés le soir. En même temps, le pouls s'arrête dans sa voie descendante et tend, au contraire, à remonter.

Pendant ce temps, la céphalalgie, qui avait notablement cédé, tend à reparaître, la sensation douloureuse de l'épigastre augmente, bref il semble que le sujet soit sous l'imminence sinon d'une rechute, au moins d'une nouvelle période maladive plus sévère que celle de la rémission. Il est à noter que, dans ces cas, en même temps que les fonctions digestives subissent un temps d'arrêt dans leur amélioration, l'appétit diminue, les selles sont moins faciles.

Il arrive souvent que, lorsqu'on n'a rien fait contre cet état, il se dissipe de lui-même en peu de temps et que la marche de la maladie vers le bien reprend sa progression, mais dans quelques circonstances l'expectation du médecin a pour conséquences de prolonger la maladie de plusieurs jours, car le sujet a reperdu bientôt ce qu'il avait gagné depuis la rémission, et il se trouve, après un septénaire, à peine aussi avancé que le jour où la défervescence s'était bien accentuée.

Il y a donc indication formelle d'agir en cas pareil, et, après avoir essayé de divers moyens, je suis arrivé à penser qu'il faut surtout viser à rétablir une grande facilité dans le cours des selles. 11 m'a semblé que, dans cette période comme dans les précédentes de la maladie, l'état des évacuations alvines est le meilleur critérium de la situalion. Les selles sont-elles faciles, fréquentes? la température est peu élevée, le pouls baisse d'une manière ménagée, normale, soutenue, puis remonte au chiffre physiologique sans oscillations bien marquées j i'épigastralgie va en diminuant, la céphalalgie est de moins en moins pénible, etc., etc. Au contraire, les selles diminuent-elles? on voit les divers phénomènes présenter une marche moins favorable, l'état du sujet paraît se compliquer.

Je suis donc arrivé, après quelques tâtonnements, à donner des laxatifs très-volontiers dans le cours de cette période d'hésitation de l'organisme, en même temps que je soignais le plus possible

l'alimentation. Chaque matin, j'avais grand soin de compter le pouls, de voir le chiffre de la température axillaire, en même temps que je demandais au sujet combien de selles il avait eues dans la nuit ou dans les vingt-quatre heures.

Trouvais-je une légère tendance à l'aggravation de l'état, c'està-dire pouls et température plus élevés, épigaslralgie et céphalalgie plus marquées, disposition à la constipation, je prescrivais soit une limonade de tamarin à 60 gr., soit une limonade avec ^0, 45, 20^ 30 gr. de citrate de magnésie, ayant ainsi, on le voit, une véritable gamme de moyens d'évacuation que j'appropriais au degré d'intensité que j'observais dans les phénomènes morbides.

En même temps, un lavement émollient, légèrement ou plus activement purgatif, venait s'ajouter au besoin à la limonade laxative, et, on le voit, ma préoccupation était d'entretenir une grande laxité du ventre pendant quelques jours.

Pendant que j'insistais sur ces moyens de rendre les selles plus faciles, la nourriture n'était pas négligée, car je crois qu'elle entre comme un appoint important dans le traitement de cette période, et c'est pour cela que les jus de viande, quelques aliments légers, œufs, poisson, poulet, étaient prescrits de bonne heure; tandis que je m'arrangeais de telle sorte que les évacuants ne fussent pas administrés à telle heure qui aurait fait perdre l'occasion d'un repas.

Dans quelques rares circonstances, j'ai vu la tendance au vomissement persister pendant un certain temps après la rémission, je n'ai pas constaté qu'elle ait entraîné des accidents, mais on comprend très-bien que c'est une porte ouverte aux mauvaises chances, aussi me suis-je toujours efforcé de combattre cet état. Des potions opiacées, des boissons gazeuses, la glace en petits fragments pour permettre le repos absolu de l'estomac, étaient les moyens mis en oeuvre alors, et c'est l'intestin que je choisissais pour l'introduction des médicaments et de la nourriture chez les sujets. C'est ainsi, par exemple, qu'un lavement laxatif ou purgatif donné dès le matin produisait des évacuations alvines convenables qui avaient pris fin avant dix heures, moment où un lavement au vin et au bouillon était administré et gardé. La même pratique, recommencée à deux heures de l'après-midi, assurait la nutrition du sujet pour la soirée et, en deux jours, au plus tard, l'estomac était assez rasséréné pour pouvoir servir de nouveau à la thérapeutique et à l'alimentation.

Contre la tendance aux hémorrhagies qui se manifeste quelques très-rares fois dans le cours de la période d'hésitation de la fièvre inflammatoire, il y a, on le sait, maints moyens à employer, tant

localement que par rintermédiaire du tube digestif. C'est ainsi que les eaux styptiques, astringentes, peuvent très-bien servir directement avec le tamponnement, la compression dans quelques cas, suivant le lieu de ces hémorrhagies. A rintérieur, Tergotine, les potions au perchlorure de fer, sont préconisées. Pour ma part, j'ai assez rarement eu recours à ces potions au chlorure ferrique, j'ai cru tirer de meilleurs effets de la potion ou du lavement à l'ergotine dans les premiers temps, du tannin, d'après la méthode de Trousseau (0,25 à 0,50 à prendre au moment des repas).

Quelquefois il survient, à la période qui nous occupe, quelques accès de fièvre, en général peu intenses, mais ayant une intermittence bien marquée et dépendant évidemment du paludisme. Il faut agir sans hésitation contre ces accès de fièvre, car ils seraient capables d'arrêter ou, au moins, de retarder l'amélioration du sujet et le retour à la santé.

On se demandera quelle est la signification de ces accès de fièvre et par quel effet ils se sont montrés, et naturellement on sera porté ici à se poser la question suivante : le paludisme n'entrerai l-il pas pour une part plus considérable qu'on ne croit dans la genèse de la fièvre dite inflammatoire?

J'ai discuté assez longuement, précédemment, la question de savoir à quelle étioiogie il faut rattacher la fièvre inflammatoire pour n'avoir pas à y revenir bien longuement ici, et je me contenterai de dire qu'il ressort de longues et nombreuses observations faites nonseulement pendant l'épidémie de 1875, mais encore pendant tout mon séjour à la Martinique, que le paludisme à dose très-minime et très-bénigne, mais à dose bien appréciable cependant, vient souvent compliquer la phase de réparation et de convalescence des diverses maladies, quelle que soit leur nature primitive.

La chose se comprend très-bien quand on songe que, dans les pays tropicaux comme la Martinique, pays où le soleil est intense, où les pluies sont fréquentes, où la chaleur humide est permanente, il suffit d'une pluie survenant à tel moment, d'un mouvement de terre insignifiant à telle époque de l'année ou de telle autre cause minime, pour engendrer un miasme fébrigène, éphémère et peu actif, mais cependant sensible.

Ce miasme, qui est assez fort souvent pour provoquer un accès de fièvre isolé chez un individu bien portant, accès de fièvre qui, ne se reproduisant plus après une ou deux manifestations, est considéré comme une fièvre éphémère, une fièvre d'insolation, de fatigue, etc., etc., peut très-bien, quand il rencontre un organisme déprimé déjà par une maladie antérieure, et c'est tout à fait le cas

en ce moment, provoquer une série d'accès plus ou moins forts, très-généralement bénins , mais justiciables en tous points de la quinine.

J'ai fait comprendre, j'espère, par celte explication, comment il est possible d'admettre l'intervention du paludisme à certaine période de la maladie, quand on pouvait la rejeter tout à fait à une autre, et la conséquence logique est alors que la quinine est le remède indiqué au moment présent; cette quinine a actuellement le grand avantage de simplifier la scène et d'abréger la durée de l'incapacité du service.

D'autre part, comme l'organisme ne se trouve pas actuellement sous l'influence de la période fébrile de la fièvre inflammatoire, son absorption ne va pas jeter un trouble profond dans la situation du moment, et, par conséquent, on n'a pas à craindre, en donnant le sel quinique, de voir surgir les phénomènes dont nous avons parlé à diverses reprises et notamment en nous occupant de l'emploi de la quinine au début de l'atteinte.

Donc la chose est bien entendue : la quinine est indiquée formellement dans les accès de fièvre de la période de réparation de la fièvre inflammatoire; mais, qu'on ne l'oublie pas non plus, ces accès de lièvre sont toujours, ou à peu près toujours, très-bénins, et, par conséquent, la dose de 75 centigrammes par jour est la dose convenable; j'ai plus souvent baissé le chiffre à 50 que je ne l'ai élevé à 80; la dose de 1 gramme me semble devoir être prescrite trèsexceptionnellement.

Ai-je besoin de dire que je n'ai envisagé ici que les cas d'individus n'étant pas impaludés préalablement, car il va sans dire que le séjour antérieur dans certaines localités, l'existence d'accès de fièvre antérieurs à la fièvre inflammatoire, doivent faire varier l'indication des doses de quinine; donc, je le répète, il faut établir son diagnostic avec grand soin dans le moment présent comme avant et se souvenir toujours que la quinine est aussi utile quand elle est indiquée que nuisible quand elle ne l'est pas ; ce n'est pas un médicament qu'il faille employer à l'aveugle et en se contentant des à peu près. Dans les pays tropicaux, qu'ils soient paludéens ou non, il faut en donner au moment voulu, à la dose suffisante, convenable, le trop et le trop peu, le trop vite comme le trop lentement, sont également inopportuns.

Nous n'avons parlé jusqu'ici que des cas relativement favorables, mais, dans certaines atteintes rares heureusement, le médecin se trouve en présence d'accidents divers qui sont bien difficiles à conjurer. Je renvoie le lecteur aux observations de Gouez, n° XII,

p. 123; de Prévoteau, n»XllI, p. 129; de Burneaux, ii° XIV, p. 141, et à dix. autres dans lesquelles la maladie a été plus ou moins sévère.

Arrivé à la période actuelle, le malade n'a plus besoin de purgalions bien fortes, aussi n'ai-je plus eu recours à l'huile de ricin, si ce n'est d'une manière toute exceptionnelle. En revanche, j'ai cherché à faire une médecine des symptômes : bains, lotions fraîches pour diminuer la température; quinine, digitale contre la fréquence du pouls; extrait de quinquina, vin, alcool, toniques de tous genres contre l'adynamie; camphre, musc, valériane, etc., etc., contre les phénomènes dits typhoïdes. En un mot, j'ai cherché à disputer pied à pied à la mort le malade, recourant chez l'un au bain sinaplsé, chez l'autre aux vésicatoires, aux lavements nutritifs ou médicamenteux, quand la voie stomacale ne me paraissait pas favorable. Hélas! je n'ai pas toujours réussi : le P. M...., Prévoteau, Goaez, en sont la triste preuve.