le 22,5 p

3« — le 42,5 p. 100

4« — le 20,0 p. 100

ge le 4,8 p. 100

Il s'ensuit que les chances d'atteinte paraissent être la seconde année quadruples de celles de la première. Celles de la troisième année sont le double de celles de la seconde. Nous voyons, il est vrai, retomber les chiffres la 4^ et la 5* année, mais si nous faisons attention à cette particularité que la période coloniale des Européens est dans l'immense majorité des cas de 3 ans seulement, nous comprenons que le chiffre de 20 p. 100 de la 4^ année est énorme, et si nous pouvions avoir des détails plus précis, nous verrions très-probablement

que les chances d'atteinte sont ainsi en progression croissaute avec le temps de séjour.

C'est là un fait trèsrimportant et que nous aurons à remettre en lumière en nous occupant de l'étiologie de la maladie; maispourlemoment présent il nous suffit de constater que les chiffres corroborent ce que nous disions tantôt : qu'il faut une impaludation profonde et de nombreux accès de fièvre ayant préparé l'organisme pour voir développer la fièvre bilieuse mélanurique, car dans les observations qui nous ont servi de base, nous voyons constamment cette note : « A eu très-fréquemment la fièvre précédemment, » et ne la trouverions-nous pas que nous penserions encore que les sujets qui ont passé deux ou trois ans à la colonie ont été souvent malades, car on sait combien la conservation de la. santé pendant un certain temps est d'une extrême rareté parmi les militaires et les marins, au Sénégal.

Nous ne laisserons pas échapper ce point de dissemblance qui sépare très-formellement entre mille autres la fièvre bilieuse mélanurique de la fièvre jaune ; en effet, nous savons que la fièvre jaune atteint, avec une préférence extrêmement marquée et incontestée, les individus qui arrivent d'Europe ; c'est au point que l'on considère universellement les nouveaux venus comme courant de très- sérieux dangers quand il existe du typhus amaril dans les environs de leur débarquement ; et tout le monde sait qu'il a suffi trop souvent d'un arrivage d'Europe, quand quelques cas de fièvre jaune existaient quelque part dans une de nos coloDies tropicales, pour faire naître une véritable épidémie, ou bien encore pour raviver d'une manière effrayante une épidémie qui semblait sur le point de s'éteindre.

Rien de pareil n'existe, pour la fièvre bilieuse mélanurique, et non-seulement les nouveaux arrivés en sont parfaitement exempts, mais encore on a pu l'observer depuis quinze ans à Gorée. Pour ma part, j'ai eu au moins cinq fois la preuve que l'arrivée d'un convoi de troupes n'a pas fait varier d'une le nombre des fièvres bilieuses mélanuriques que l'on observait dans un point donné du Sénégal.

Quant à ce qui est de la nécessité de fréquents et nombreux accès de fiè\re intermitente plus ou moins simples pour la production de la fièvre bilieuse mélanurique, il ne saurait pas y avoir non plus d'hésitation ou de controverse ; en effet, en examinant avec soin les sujets qui sont atteints de la maladie, on arrive à cette constatation que très-généralement, je dirai même toujours, ils présentent les attributs dîme impaludation profonde, souvent même d'un commencement de cachexie paludéenne; et s'ils sont depuis peu de mois dans le pays, on découvre toujours, en les questionnant, qu'ils ont habité un poste extrêmement malsain, de sorte que l'intensité du miasme paludéen a remplacé le coefficient de temps.

Cette particularité a été constatée par de nombreux observateurs dans tous les pays où la fièvre bilieuse mélanurique est observée fréquemment ; ainsi à Mayotte la maladie ne frappe jamais d'emblée l'Européen venant de France ou de la Réunion, dit M. Daullé [loc. cit., p. 47), et on dirait, ajoutet-il, qu'il faut pour être apte à la contracter avoir passé la filière des accidents primitifs de l'intoxication miasmatique : elle appartieut exclusivement aux indigénisés ; aux gens qui habitent Mayotte depuis un certain temps (au moins un an).

En Gochinchine, où la lièvre bilieuse a une fâcheuse fréquence, on a constaté très-positivement l'existence de l'intoxication paludéenne préalable du sujet. Au Sénégal c'est rigoureusement la même chose, de sorte que nous croyons qu'on peut admettre comme exacte l'assertion que nous présentions au début de ce chapitre, car, lorsque sur près de deux cents faits recueillis sans distinction^ on n'en trouve peut-être pas un seul contraire à l'opinion émise, il faut croire que la règle est au moins si générale qu'elle peut être considérée comme l'état normal.

Mon observation personnelle me porte donc à dire pour le Sénégal ce que M. Daullé a dit pour Mayotte. Il me semble non-seulement que les individus qui sont atteints de fièvre mélanurique ont eu précédemment des accès de fièvre intermittente, mais que souvent des phénomènes bilieux sont venus peu à peu compliquer les accès simples, de sorte que

plusieurs d'entre eux auraient parcouru ainsi une sorte de gamme pathologique commençant à l'accès simple pour finir à l'accès de la maladie qui nous occupe.

ACCÈS PRODROMIQUES.

Après avoir parlé de la, nécessité de plusieurs atteintes paludéennes comme préparatioii de l'indi-vidu à la fièvre bilieuse mélarmrique, nous arrivons à l'étude des accès proprement dits et tout d'abord c'est des accès prodromiques que nous devons nous occuper; ces accès sont au nombre de un ou deux, suivant les sujets et les circonstances, et voici ce qui les caractérise.

L'individu éprouve dans la journée ou les deux jours qui précèdent l'accès un sentiment de fatigue extrême, de la courbature, de l'anorexie; en un mot, un malaise général ; mais, comme nous l'avons dit tantôt, remarquons que ces phénomènes n'ont rien de bien spécial, ils sont d'ailleurs si communs non-seulement chez les fébricitants mais encore chez la grande majorité des habitants du Sénégal pendant l'hivernage qu'ils n'attirent presque jamais l'attention du malade et du médecin.

L'accès du débat n'est généralement pas intense outre mesure, mais il est à noter que le frisson initial qui manque assez fréquemment chez les sujets atteints de fièvre rebelle, et ceux qui nous occupent sont dans ce cas, que le frisson initial, dis-je, ne manque pas cette lois ; il est d'intensité variable, le plus souvent assez notable, et à ce propos nous devons appeler l'attention du lecteur d'une manière particulière sur ce signe pronostic qui a certainement sa valeur au Sénégal comme ailleurs dans les pays paludéens.

Les malades atteints fréquemment de fièvre n'éprouvent d'habitude que très-peu de sentiment de froid dans les accès ordinaires; on dirait que le corps habitué au retour périodique de l'événement pathologique ne réagit pas violemment dès le premier moment, et que l'accès ne commence à se traduire au dehors qu'après un certain temps de son existence et peu à peu : or, lorsque dans ce cas les malades éprouvent

un frisson plus marqué, assez intense pour être noté crune manière spéciale, il faut s'attendre à un accès plus violent que de coutume, il faut avoir l'esprit tendu vers la perniciosité qui peut se manifester, on le sait, de mille manières ; il faut se préparer à agir en conséquence en donnant la quinine à plus fortes doses et en surveillant les voies digestives pour les débarrasser à la rigueur dès les premiers signes de saburres.

Après une période de frisson plus longue et plus marquée que de coutume survient le stade de chaleur plus intense aussi et enfin des sueurs plus abondantes ; en un mot, ce premier accès est plus fort et .plus accentué que les accès ordinaires, phénomène dont le médecin et les malades doivent être bien prévenus au Sénégal, car sur ce seul indice il faut se hâter, si on ne l'a fait déjà, de prescrire une bonne dose de sulfate de quinine afin de prévenir ou tout au moins de diminuer l'intensité de l'accès qui va venir bientôt.

Après le premier accès, il reste une lassitude, une courbature plus grandes que de coutume, autre indice qu'il faut savoir appécier et qui peut faire prendre, pour ainsi dire, les devants à la thérapeutique au lieu de la laisser surprendre par l'atteinte. •

Si l'on observe avec soin le malade à ce moment on constate que l'état saburral est très-marqué et l'indication d'un vomitif paraît évidente, mais cet état d'obstruction des premières voies est si fréquent au Sénégal que, pour peu que le malade soit énergique et cherche à réagir contre la maladie, il laisse passer le temps sans se présenter à la visite du médecin. Quoi qu'il en soit, vingt-quatre heures après l'accès initial que nous avons vu plus fort que les accès ordinaires et par conséquent reconnaissable quelquefois pour celui qui a l'esprit tendu vers la liaison qu'il y a entre les recrudescences de violence des accès ordinaires et la tendance à la perniciosité, le premier accès bilieux proprement dit apparaît souvent.

Quelquefois l'accès qui suit est franchement mélanurique, mais le plus souvent, il y a un second accès prodromique qui peut être défini d'un mot : accès plus intense que le précédent, se produisant avec un appareil réactionnel plus marqué

de frisson, de céphalalgie et de courbature; les nausées se montrent quelquefois, les vomissements bilieux même se manifestent. Ce n'est plus un accès de fièvre simple, et ce n'est pas encore un accès mélanurique proprement dit, car c'est à peine si les urines sont un peu plus colorées que précédemment; on ne trouve encore ni albumine ni grand excès de matière colorante dans leur contenu, mais elles ne sont plus semblables aux produits des urinations de l'accès de fièvre simple; elles ont déjà la coloration madère. •

Cet accès plus intense est aussi plus long; il dure huit ou dix heures, et quand il est fini le malade n'éprouve pas ce bien-être qui survient généralement au moment de l'apyrexie; il lui reste plus encore qu'après le premier un profond , sentiment de lassitude, de courbature, qui fait penser que l'accès n'est pas franchement fini et peut réapparaître d'an moment a l'autre.

Dans quelques cas on a observé non-seulement un frisson initial intense dans l'accès qui nous occupe, mais encore on a noté ses paudiculations insolites, une tendance aux lypothymies, à la syncope même, et remarquons que, dans ce dernier cas, le pronostic est plus grave encore, car très-souvent alors on ^u l'atteinte prendre des proportions de léthalité excessive et la mort survenir même fréquemm.ent. Nous aurons à revenir sur ce point en traitant du pronostic de la maladie.

Je reviens sur la question de savoir si on peut faire avorter l'accès mélanurique en insistant sur les doses de fébrifuge dès le commencement des manifestations fébriles, prodromiques : question difficile, impossible même peut-être à résoudre d'une manière absolue, car quand on croira avoir réussi rien ne prouvera qu'on avait véritablement affaire à la fièvre bilieuse mélanurique et on pourra toujours conserver ce doute que peut-être on a été abusé par un aspect bilieux plus sérieux en apparence qu'au fond. Mais en médecine les preuves matérielles manquent si souvent qu'on est obligé très-fréquemment ■ de se contenter d'une croyance basée seulement des déductions de son raisonnement, et si je cherche à répondre à cette question avec les seules et insuf Osantes données que

nous possédons, je dirai que: dans ma pensée la fièvre bilieuse mélanurique ne peut être prévenue que d'une manière indirecte, si je puis m' exprimer ainsi et assez loin du moment où elle est imminente; par exemple, trois ou deux jours avant son arrivée, mais que lorsqu'elle est proche, c'est-à-dire quand elle doit survenir dans les 12 heures, il n'y a, je crois, aucun moyen sérieux de Tarrêter. On peut dans quelques cas en diminuer la giravité par une médication énergique, mais trop scfiivent encore la thérapeutique reste plus ou moins impuissante.

J'ai besoin de m'expliquer sur ce que je viens de dire qu*on peut prévenir la fièvre bilieuse mélanurique d'une manière indirecte ; pour bien faire comprendre ma pensés, voici : je crois que si on a le soin de combattre avec grande attention et d'une manière très-méthodique les premiers accès de fièvre que présente un individu, dès le jour où il cède aux influences paludéennes ; si à mesure on lutte avec la même précision contre les diverses complications que présente chaque fois cette fièvre intermittente; enfin si, au besoin, on le soustrait à l'action délétère du climat par un déplacement, un retour momentané en Europe, etc., etc., on peut assez sûrement prédire qu'il ne sera pas atteint de la maladie. ■ Mais là se borne la puissance de la thérapeutique et de l'hygiène; car si, par le fait de l'oubli de certaines précautions, ou bien par le fait de l'existence prolongée dans un milieu éminemment malsain, on ne peut lutter efficacement contre l'empoisonnement miasmatique ; si l'on voit les accès se compliquer graduellement ou accidentellement de certains phénomènes bilieux, on ne peut être assuré que les soins les plus attentifs n'empêcheront pas, à un moment donné, une atteinte de fièvre bilieuse mélanurique.

Je me suis trouvé plusieurs fois en présence de malades qui, à la suite d'un ou deux accès de fièvre quotidiens, venant entre cinq et six heures du soir, par exemple, présentaient une teinte jaune assez accentuée pour faire croire à l'immi^ nence de la fièvre bilieuse mélanurique. A la visite du matin ils étaient à la fin de leur stade de sueur, c'est-à-dire au mo-

ment le plus opportun pom' la thérapeutique, et je me hâtais de donner tantôt deux ou trois grammes de sulfate de quinine en trois fois, en une heure d'intervalle ; tantôt je donnais cette forte dose de quinine en même temps que je cherchais h dégager le foie par un purgatif énergique (jalap, eau-de-vie allemande, etc., etc.); eh bien ! la fièvre se présentait néanmoins à son heure habituelle et malgré une considérable évacuation de bile par l'intestin. La coloration de la peau, la mélanurie ne manquaient pas d'apparaître et la maladie ne m'a paru que sensiblement affaiblie, mais non avortée, à proprement parler, par cette vigoureuse médicamentation, et encore dans certains cas elle n'était même pas enrayée sensiblement, car je l'ai vue parcourir ses périodes et aller jusqu'à la mort même malgré mes efforts.

Ceci ne veut pas dire cependant que la quinine me paraisse inutile et je suis resté le partisan convaincu des fortes doses de quinine lors des accès prodromiques, dans l'espoiï^ de juguler ou d'atténuer l'accès bilieux mélanurique imminent; seulement je suis obligé de faire ces restrictions, de peur qu'on ne croie qu'il suffit de gorger le malade de sel fébrifuge au moment de l'imminence de l'accès, pour pouvoir assurer qu'il ne sera pas atteint, ce qui impliquerait à trèsgrand tort que le médecin a été, à mon avis, souvent maladroit ou insouciant dans la pratique sénégalaise, puisque très-souvent, on voit des accès bilieux mélanuriques se préparer de longue main pour ainsi dire à l'infirmerie et même à l'hôpital. Revenons à la description des phénomènes morbides de la fièvre bilieuse mélanurique que nous avons été obligé d'interrompre pour étudier la question très-importante de savoir si on pouvait oui ou non faire avorter la maladie à son début.

C'est lorsque le malade a été, pour ainsi dire, préparé par ces deux accès prémonitoires, que l'accès proprement dit arrive, et cet accès présente lui-même des variétés et des degrés de gravité qui nécessitent des descriptions séparées suivant les cas ; en effet, il est tantôt franchement intermittent et léger relativement, c'est-à-dire que n'étant accusé que

par des symptômes modérés d'ictère et de mélanurie, il est franchement sépaVé des suivants par dix-huit ou vingt-quatre heures, et guérit ordinairement alors facilement et vite, surtout si la thérapeutique n'a pas été hésitante et timorée.

Tantôt l'appareil symptomatique et réactionnel est plus intense, la marche est généralement rémittente alors et la gravité plus grande aussi. On dirait que la rémittence constitue un événement pathologique plus sérieux, quoique facilement accessible encore à l'action de la thérapeutique, mais à fortwri, cette fois, il faut que le médecin agisse énergiquement.

Quelquefois la gravité plus grande de l'atteinte se révèle par des phénomènes d'intoxication plus profonds, la marche est pseudo-continue, et cette réunion de phénomènes en fait une maladie réellement dangereuse, soit immédiatement par l'exagération des symptômes, soit ultérieurement par les désordres qu'a produits l'atteinte morbide, quelle que soit l'attention du thérapeutiste.

Enfin, dans quelques cas, rares heureusement, l'exagération de la gravité des phénomènes en fait une maladie sidérante, comme les accès pernicieux proprement dits ou la fièvre jaune grave elle-même, dans ses plus graves manifestations, malgré les efforts les mieux dirigés.

La fièvre bilieuse mélanurique peut donc assez- bien être divisée en quatre catégories qui répondent à des types de la fièvre paludéenne ordinaire ; c'est-à-dire : 1 " légère ou intermittente ; 2° de moyenne gravité ou rémittente ; 3° de sérieuse gravité ou pseudo-continue ; 4° d'extrême gravité (sidérante) ou continue ; mais n'oublions pas de dire cependant qu'il y aurait erreur à considérer comme absolument synonymes les mots légère et intermittente, moyenne et rémittente. En effet, j'ai vu nombre de fois des atteintes légères avoir une marche rémittente, des atteintes très-graves avoir une marche intermittente ; aussi, tout en admettant comme expression de la chose habituelle cette relation entre le type et la gravité, ne devons-nous pas nous y tenir aveuglément.

1" DEGRÉ. — Fièvre bilieuse mélanurique légère.

La fièvre bilieuse mélanurique légère ou du premier degré est plutôt- un avertissement sévère qu'un danger immédiat bien grand pour la vie du sujet; elle présente des caractères parfaitement tranchés qui la rendent facilement reconnaissable, et donne raison à toutes les tentatives de la thérapeutique, couronnant généralement d'un succès assez fa(me les efforts du médecin. Voici l'énumération et la succession de ses principaux phénomènes :

L'accès débute à l'heure où son prédécesseur avait commencé la veille, quelquefois six, neuf ou douze heures après lui, plus rarement trente-six ou quarante-huit heures après ; dans tous les cas par des frissons assez intenses; avec lui apparaît la céphalalgie, qui est généralement frontale et pénible pendant les premières stades de l'accès, puis cède avec l'apparition de la sueur pour cesser presque entièrement avec elle.

En même temps, un sentiment de tension pénible se manifeste dans l'hypochondre droit, s'irradiant en avant jusqu'au creux épi gastrique, tandis qu'en. arrière il se prolonge jusqu'à la région des reins, constituant ainsi un peu plus d'une demiceinture qui est bientôt assez douloureuse pour être une des souffrances principales de l'individu.

C'est au début de cet accès que l'ictère commence à se manifester ordinairement, et il faut tenir pour très-exceptionnels les cas où il s'est montré pendant l'accès précédent. Il se généralise rapidement et il n'est pas rare de voir le sujet pâle et anémique, mais sans reflet jaunâtre de la peau avant l'accès, présenter une teinte safranée incontestable à la fin de la fièvre.

C'est au début de l'accès aussi que la mélanurie se manifeste peu après l'apparition douloureuse de la pesanteur de la région lombaire, ce qui a fait penser que cette rachialgie est le résultat de la congestion rénale et la manifestation obscure

de la douleur transmise imparfaitement par les rameaux nerveux du grand sympathique.

La mélanurie est un symptôme trop saillant pour ne pas frapper vivement le malade, ainsi- est-il généralement le premier à le signaler, et si l'accès a eu son évolution loin de l'hôpital ou de l'infirmerie, le médecin en est néanmoins averti très-exactement; le sujet sait même dire le plus souvent, non-seulement quand l'urine a commencé à prendre la couleur noirâtre, mais aussi à quelle heure elle est redevenue normale et pendant combien d'urinations la couleur anormale s'est montrée.

Dans ce degré de la maladie, la coloration de l'urine varie du marron clair au marron très-foncé presque noir ; les expressions de vin de Porto, vin de Malaga, décoction légère ou concentrée de café rendent très-bien compte de l'impression visuelle que l'on ressent.

Il n'y a quelquefois ni dépôt ni nuage dans le liquide, peu après l'excrétion et dans les premiers temps de la fièvre, mais la chose n'est pas constante et sans que j'aie pu établir de relation soit avec le nombre des accès antérieurs soit avec une atteinte au moins grave, on voit quelquefois en peu d'instants le contenu se partager en deux portions : une supérieure occupant les trois dixièmes de la hauteur et constituée par une partie parfaitement limpide et plus franchement noire que l'inférieure, qui est comme boueuse et plus grisâtre.

L'émission des urines se fait facilement dans la forme légère de la fièvre bilieuse mélanurique, la quantité de liquide excrété est d'ailleurs assez grande; je l'ai vue varier de 130 à 300 grammes en deux fois dans le courant d'un accès. — Disons, comme digression, qu'une fois chez un malade atteint très-gravement, il est vrai, et qui succomba, j'ai noté une excrétion dô 3 litres d'urine dans le cours du premier accès mélanurique; une autre fois, chez un sujet qui a guéri, j'en ai mesuré quatre litres et demi en 24 heures. Mais ce sont là des faits complètement exceptionnels et qu'on ne voit pas, par conséquent, fréquemment.

Le liquide mousse facilement et pendant assez longtemps,

les bulles d'air emprisonnées dans la partie voisine de la surface ne s'évaporent pas. La densité de l'urine est de 1020 à 1040. Au moment de son émission, sa réaction est assez généralement acide, mais bientôt cette réaction devient neutre et même alcaline.

Lorsque l'accès'est terminé, les urines perdent leur apparence noire, elles sont alors tantôt un peu plus colorées que dans l'état normal, ayant l'aspect de l'urine fébrile, tantôt même elles redeviennent presque incolores et ce dernier cas coïncide généralement avec une atteinte très-légère ; l'analyse chimique ne révèle plus la présence de l'albumine, mais l'examen microscopique indique la présence de nombreux tubuli rénaux emportés comme des alluvions par l'orage urinaire qui vient d'avoir lieu.

Dans la forme légère, la mélanurie est donc franchement intermittente le plus souvent, et d'ailleurs en réfléchissant au mécanisme d'après lequel les urines changent de couleur dans la maladie qui nous occupe, on comprend très-bien que dans le premier degré l'affection étant franchement intermittente la congestion, soit hépatique, soit rénale, qui accompagne l'accès, suivant qu'on adopte telle ou telle idée sur la nature des urines, doit être passagère et disparaître entièrement pendant l'apyrexie.

Il me semble intéressant de rapporter ici toute une série d'analyses d'urine faites pendant la durée d'une fièvre bilieuse mélanurique légère, on verra ainsi quelles sont les allures et la durée de la mélanurie ainsi que les gradations que subit ensuite l'excrétion urinaire avant de redevenir normale :