X..., entré le 27 août, sorti guéri le 11 septembre

Dates. . .

Quantité .

Couleur. .

Consistance . .

Densité.

Bleu

tournesol.

Acides puissants .

ÈiZe (acide chlorydr

28 août, début de l'accès.

7 à 800 gr.

Brun foncé, rougeât. par transp., malaga clair.

Epaisse, par

repos dépôt

abondant.

Acide.

Coagulation.

Pas de réac' tion.

Nuit du 28 au 29 août, fin de l'accès.

30 août, 10

h. mat.com.

de l'apyr.

30août,4li.

soir, apy-

rexie.

2 à 300 gr.

3 à 400 gr.

330 gr.

Moins foncé

que la pré-

céd. malaga

plus clair.

Jaune rougeâti-e, couleur madère

Jaune rou-

geâtre, moins foncé

Plus limpide

et moins de

dépôt.

Le dép. est

un nuage

épais d'u-

rate.

Limpide après dépôt d'un nuage peu dense.

Acide.

Coagulation.

Pas coag.

Pas de réaction.

31 août.

Contin. de l'apyrexie.

300 gr.

Jaune ambré.

Presque tout à. fait limpide.

Acide.

Pas coag.

Pas de réaction.

1" septembre. Convalescence.

500 gr.

Jaune trèsclair.

Parfaitement limpide.

Acide.

Pas coag.

Pas de réaction.

Mais revenons à la description des symptômes observés chez le malade : A mesure que l'accès se caractérise, le sentiment de douleur ressenti au tronc prend plus d'intensité et bientôt il est très-franchement accusé, l'épigastre est douloureux d'une manière permanente, la pression de la main y .développe un sentiment plus que désagréable ; si on appuie les doigts un peu plus fortement, la face du sujet accuse aussitôt une contraction de souffrance vive et le corps fait même un mouvement instinctif de recul pour y échapper.

La région hépatique est le siège d'une gêne qui peut aller ■ jusqu'à la douleur ; la pression de la main y est également très-désagréable, souvent plus ou moins pénible même. Notons que si l'on cherche, malgré la douleur infligée au malade, à se rendre compte de la dimension du foie à ce moment, on constate, par les investigations, une augmentation de volume dans tous les sens, augmentation dont le malade a d'ailleurs conscience par le sentiment de pesanteur incommode, sinon de douleur qu'il accuse.

12ï CHAPITRE IV.

Ces indices directs et l'analogie de ce que nous avons dit tantôt pour l'explication de la rachialgie lombaire nous portent à admettre que la douleur de l'hypochondre droit et de la région épigastrique est le résultat d'une congestion marquée et momentanée du foie dont les filets nerveux, émanant aussi du grand sympathique, transmettent au centre nerveux cérébro-rachidien des sensations assez imparfaites quoique cependant intenses.

Du côté de la digestion, on constate des phénomènes concomitants assez remarquables pour mériter de nous arrêter un instant; ainsi l'état saburral des voies digestives est trèsévident pendant l'accès de fièvre bilieuse mélanurique même léger et la langue large, humide, sans rougeur à la pointe ou au pourtour est enduite d'une couche blanchâtre notable qui s'accentue davantage à mesure que l'accès marche vers sa terminaison et qui, même dans le cas ou il n'était pas trèsaccusé au début, ne saurait être méconnu. Bientôt on dirait que le gazon épithélial de la langue a poussé avec vigueur pendant l'accès de fièvre, il est d'abord blanchâtre et va prendre bientôt facilement la coloration que lui imposeront soit les boissons, soit les déjections stomacales.

La soif est généralement modérée, car le malade est dans un état nauséeux assez pénible et il sent instinctivement que le moindre liquide ingéré, le moindre mouvement même vont décider l'estomac surchargé à des efforts de vomissements qu'il appréhende dans l'état de souffrance où se trouvent le tronc et la région épigastrique, mais quelles que soient les précautions de silence, d'immobilité et de contention de la soif qu'il prenne, le malheureux voit, peu après le début de l'accès, l'état nauséeux s'accentuer davantage et bientôt les vomissements apparaître.

Les premiers efforts font naturellement évacuer soit des matières alimentaires, soit du mucus ou les dernières boissons ingérées; mais peu après le sujet rejette de la bile pure qui, d'abord jaune-brun, prend bientôt la teinte vert-porracé intense tellement caractéristique qu'elle peut servir d'indice parfaitement assuré au médecin dans le cas du diagnostic

différentiel à établir s'il y avait eu jusque-là quelque indécision.

Nous avons besoin de nous arrêter aussi sur l'aspect du liquide des vomissements de la fièvre bilieuse mélanurique : si le malade vomit dans une cuvette blanche, par exemple, et qu'il n'ait bu que des boissons incolores, ce liquide est parfaitement limpide, c'est à peine s'il est surnagé, çà et là, par quelques îlots de mucus nasal ou pharyngien ou bien encore par un peu d'écume; il est d'une très-belle couleur verte comme celle des vases qu'on voit placés en guise d'ornement à la porte des pharmaciens, à Paris et dans les grandes villes; il ne contient ni grumeaux ni particules opaques.

Si, au contraire, le malade a vomi sur sa chemise ou sur les draps de son lit, on voit le linge mouillé être très-légèremént coloré en vert' tendre à peine perceptible et déteinte uniforme. Il est vert comme il est bleu quand les blanchisseuses le trempent dans une légère solution d'indigo au moment de le repasser. Disons, pour être com^^let, que quelques rares fois la couleur des vomissements, au lieu d'être purement verte, est vert-jaunâtre, mais c'est l'exception.

Nous verrons tantôt que les liquides vomis soDt moins limpides et contiennent comme des corpuscules solides et opaques dans le cas de la fièvre bilieuse mélanurique d'un degré plus grave. Ce n'est pas que je veuille faire une distinction entre les degrés de l'affection par l'état dé plus ou moins grande limpidité et de pureté de la matière des vomissements, mais néanmoins, bien qu'il ne soit pas absolu, c'est un signe assez fidèle qui, joint aux autres, peut faire déterminer quelquefois assez vite le degré de l'état que l'on a sous les yeux.

Les vomissements sont toujours abondants et fréquents, même dans l'accès bilieux bénin ; ils se répètent par crises pour ainsi dire et chaque série est séparée par une période de repos véritable ; ils sont pénibles dans tous les cas, vu la sensibilité très-grande de la région épigastrique et hépatique et l'on peut constater facilement que chaque nouvelle série de vomissements affaiblit le malade et laisse après elle une

lassitude de plus en plus grande, de sorte que le malheureux est bientôt dans un état d'anxiété pénible qui attriste malgré lui le spectateur le plus indifférent.

Dans la forme légère, les vomissements cessent très-généralement d'une manière» complète avec l'accès, et bien que l'état nauséeux persiste, ainsi que le sentiment de douleur, vers la région hépatique et lombaire, ces phénomènes sont cependant assez amendés pour que le malade éprouve une amélioration sensible ; il peut satisfaire sa soif ou au moins prendre quelques gorgées de liquide sans les rendre bientôt après.

La quantité de matière rendue par les vomissements est toujours notable, même dans le cas où le malade n'a pris aucuae boisson pendant le début de l'accès ; il n'est pas rare de constater que 800 grammes et même un litre de liquide bilieux a été rejeté 'par la bouche en deux ou trois heures qu'a duré la scène de* déjection. A plus forte raison, on le comprend, cette quantité est plus grande quand on a donné des boissons, et à moins que les substances ingérées ne soient très-colorées elles-mêmes, la puissance de coloration en vert est telle que cette nuance reste bien accusée.

Le ventre est indolore à la pression et spontanément si ce n'est dans la région épigastrique et hépatique, comme nous l'avons dit précédemment.

Généralement, il n'y a pas de selle pendant l'accès bilieux léger : on dirait que la bile n'a pas eu le temps encore de franchir l'espace qui sépare le duodénum du gros intestin ; la scène pathologique qui se passe dans le tube intestinal semble être pour le moment exclusivement épi-duodénale, ce n'est que quelques heures plus tard que nous constaterons les premières déjections alvines. Notons que ceci est spécial à la forme légère. Dans la forme grave, la débâcle rectale se fait remarquer généralement presque aussitôt que les vomissements pendant le premier accès.

L'accès tirant à sa fin, l'apyrexie arrive ; le malade ne conserve plus qu'un sentiment de faiblesse et de courbature accentuée. L'ictère, qui n'est d'ailleurs pas très-intense

quoique incontestablement très-appréciable, persiste comme seul vestige de l'atteinte dont le sujet -vient d'être l'objet.

Un second accès, analogue au premier que je viens de décrire mais moins fort quand le malade a été soumis à l'action de la quinine, se manifeste le lendemain à la même heure en général; les urines redeviennent passagèrement mélanuriques. Cette fois encore, l'ictère augmente un peu d'intensité ; puis l'apyrexie se présente de nouveau, et la convalescence s'établit assez franchement quand la médication a été bien conduite. Mais il est remarquable que le malade est jeté dans un état de faiblesse très-marqué par une atteinte même légère de fièvre bilieuse mélanurique et que même quand il paraissait précédemment assez fort il a besoin de temps et de précautions pour récupérer sa santé.

Si, au contraire, le malade n'a pas été bien soigné et n'a pas absorbé une quantité convenable de quinine pendant la première atteinte; ou bien si la santé était très-détériorée antérieurement, la convalescence est incertaine et chancelante; de petits accès de fièvre simple se montrent d'une manière plus ou moins irrégulière pendant plusieurs jours, ayant pour résultat de faire retarder le rétablissement, ou de laisser le sujet dans de très-mauvaises conditions pour une atteinte ultérieure, sorte de rechute si les conditions hydro-telluriques qui ont provoqué la première fièvre bilieuse mélanurique persistent à exercer leur action sur le sujet. Nous aurons plus loin à étudier la gravité de ces rechutes et les conséquences qu'elles peuvent avoir; pour le moment, il nous suffit de signaler leur possibilité.

D'après ce que nous avons dit jusqu'ici, on voit que, sauf les récidives ou rechutes ultérieures, le degré léger de la fièvre bilieuse mélanurique est relativement bénin et simple ; en effet, il est rare d'observer plus de deux accès, de sorte que le cinquième ou le sixième jour la convalescence commence à s'établir et du ,20« au 25"= jour le sujet peut être considéré comme entièrement guéri, ne conservant plus que cette anémie habituelle aux individus qui ont été malades dans les pays tropicaux.

Nous arrêtons là l'étiido qui a trait à la marche du degré léger delà maladie, pour ne pas interrompre la description générale de l'affection, d'autant qu'en étudiant les divers phénomènes qui constituent le second degré, nous reviendrons sur la fièvre légère pour compléter son histoire, n'ayant à signaler en somme que des différences de plus ou moins et mc5 versa. D'ailleurs nous aurons à y revenir aussi, quand nous nous occuperons des terminaisons possibles de l'atteinte qui nous occupe, et dans plusieurs autres circonstances, de sorte que nous pouvons ne pas nous appesantir davantage sur. elle actuellement.

• Voici une observation de fièvre bilieuse mélanurique du degré qui nous occupe; on verra par sa lecture, mieux que par de longues explications, les allures générales de ■ la maladie.

OBSERVATIOiX XIV.

Broca, soldat de marine, ordonnance d'un officier, âgé de 25 ans. Cet homme, qui compte trois ans de séjour, a fait sept entrées à l'hôpital dont six pour fièvre intermittente, et la dernière pour un point hépatique; cette fois il est malade depuis cinq jours de fièvre intermittente quotidienne, débutant ordinairement à 9 heures du matin.

Avant-hier malin, accès très-violent de frisson initial bien marqué; cet accès a duré jusqu'à midi ; le malade s'est aperçu dans la soirée qu'il urinait noir. 11 a eu, pendant cette journée, une douzaine de selles complètement liquides, et des vomissements assez nombreux. Il dit avoir pris 2 grammes de quinine, l'un avant, l'autre après l'accès.

31 août. Ce matin, nouvel accès débutant à 9 heures du matin avec transpiration très-abondante et se terminant à midij une selle liquide dans la journée, urines noires, très-fréquentes, mais peu copieuses avec douleur dans la région hypogastrique pendant l'émission. Céphalalgie assez intense pendant la journée, crampes dans les mollets; pas de vomissements dans la matinée. Le malade a pris ^ gramme de sulfate de quinine et a été envoyé à l'hôpital oîi il arrive à 4 heures et demie.

A son entrée, teinte ictérique générale très-légère, température normale, pouls à 80°, céphalalgie et bourdonnements d'oreilles, langue un peu blanchâtre.

9 heures du soir. Le malade est agité, la peau est chaude, P. 102, T. 40°.7, céphalalgie intense, crampes dans les membres inférieurs, douleur au creux épigastrique ; pn prescrit un nouveau gramme de quinine. Vomissements causés par l'ingestion du fébrifuge qui aété rejeté aussitôt.

Deux laveinenis quinines à 4 gr.50, ayant été administrés, le premier a été rejeté aussitôt, le second a pu être gardé ; quatre ou cinq vomissements bilieux pendant la nuit ; à minuit environ, l'accès se termine par une transpiration abondante; le malade est néanmoins resté agile toute la nuit. Plusieurs selles liquides assez abondantes. Les urines sont assez -copieuses; elles sont très-foncées, presque noires. Densité 1018, coagulant presque entièrement par l'acide azotique. On constate au microscope de nombreux tubuli rénaux. On n'y voit pas de globules sanguins. Prescription : diète. E.g. sulfate de quinine, 1 gr. (6 heures soir), cette quantité a été rejelée, lavement avec \ gr.oO de quinine. Ce premier ayant été rejeté, on en donne un second. S. cjuinine ■! gr. par la bouche pendant la nuit, on peut donc estimer que le malade a absorbé en tout 3 gr.50 de sel quinique dans la journée, puisqu'il en avait déjà pris 1 gramme au moment d'entrer à l'hôpital,

'!«'' septembre. — Gemalia, le malade sesenlbien, P. 92, T. 38°6. Pas de céphalalgie, urines beaucoup moins foncées, rendues sans douleur, peu sédimenteuses. Pas de vomissements, pas de crampes, un peu d'épigastralgie. — Bouillon, limonade gazeuse, 2 gr.SO s. quinine en cinq prises d'heure en heure, il n'y a que 1 gr.50 de conservé.

Ali heures et demie^ le malade est pris de frissons très-intenses qui ont duré trois quarts d'heure, vomissements bilieux au moment des frissons, T. 39.9, P. 1!6, douleur très-violente à l'épigastre, frisson intense, sinapisme à l'épigastre, 1 gr.50 s. quinine en lavement. Les urines sont redevenues très-foncées pendant l'accès ; elles sont également très-sédimenteuses. Les sinapismes ont sensiblement diminué la douleur de l'épigastre; à 3 heures le pouls est encore àl'lG, T. 37°. fi; quelcjucs vomissements bilieux suivis de vomissements incolores, avec nausées pénibles; la teinte iclérique paraît augmenter. Le malade a absorbé 3 gr. de quinine dans la journée.

2 septembre. La nuit a été assez calnae; apyrexie complète à la visite du matin, T. 37°2; les urines sont encore très-fortement colorées et sédimenteuses. Prescription: bouillon, limonade gazeuse, s. quinine 2 gr.40 en cinq prises, lavement émollient ; à 3 heures on prescrit encore s. quinine 1 gr.50. 6 heures du soir. Bouillon, œuf, s. qu'nine 0,50 c. Il y a eu absorption de 3 gr. de s. quinine sur la dose de 4 gr.50 c prescrite.

3 septembre. Le malade a passé une nuit excellente; pas de vomissements; les urines, quoiqu'encore un peu foncées, sont presque revenues à l'état normal et ne contiennent plus de sédiment; la teinte ictérique a un peu diminué ; appétence, T. '61'^. '2,. Prescription :boiiillon, deux œufs. Eg. s. quinine 1 gr.

Le 4, 5, 6 septembre. L'amélioration continue, la fièvre ne revient plus. Pas de prescription médicamenteuse.

7 septembre. L'état général. du malade est des plus satisfaisanis; la teinte ictérique a complètement disparu, pas de fièvre depuis le l-'^ sep-

tembre, selles et urines normales. Broca sort parfaitement guéri le 7 septemlDre.

Il est très-possible que le traitement énergique qui a été suivi dans ce cas et qui a fait absorber au moins trois grammes de quinine en 24 heures au malade ait hâté la rémission et fait en définitive que cette atteinte a été moins grave qu'elle ne le paraissait d'abord. Néanmoins quoique quelquefois la fièvre bilieuse mélanurique légère se présente sous des caractères moins sévères, nous n'en conservons pas moins cette observation comme le type du premier degré de la maladie.

2*^ DEGRÉ. — Fièvre bilieuse mélanurique de moyenne intensité.

La fièvre bilieuse mélanurique de moyenne intensité est une atteinte infiniment plus sérieuse que la forme légère que nous venons de décrire, et les phénomènes que présentent les malades sont assez accentués et assez gravés pour que certains dangers soient plus ou moins imminents; la mort elle-même peut être assez rapidement la terminaison de l'atteinte dans les cas où la maladie se prolonge, ou bien lorsque le sujet, placé dans de mauvaises conditions, ne peut réagir convenablement contre l'influence morbide.

Tout d'abord nous devons répondre à cette question que l'esprit ne manque pas de faire ici : La forme moyenne de la fièvre bilieuse mélanurique est-elle toujours la suite, la rechute, pour ainsi dire, de la fièvre légère, ou bien peut-elle se présenter a priori? C'est dans ce dernier sens que doit être résolue la question et on le comprend facilement : la fièvre bilieuse mélanurique étant le résultat d'un empoisonnement comme toutes les fièvres paludéennes, on peut admettre que suivant l'intensité de l'intoxication, la gravité de l'atteinte sera plus ou moins grande sans que le malade soit obligé de passer par une filière de dégrés divers de la maladie.

Nous verrons ultérieurement que sauf le cas où l'empoisonnement a augmenté de dose depuis la première atteinte de fièvre bilieuse mélanurique, ou bien celui où l'organisme est resté très-affaibli par les atteintes antérieures ne pouvant se

relever par une convalescence franche et une réparation convenable^, le sujet peut présenter plusieurs atteintes légères. Il nous suffît de noter actuellement que la récidive n'implique pas forcément une augmentation de gravité de la forme de la maladie.

Quoi qu'il en soit, l'accès débute dans cette seconde forme par un frison intense et de longue durée; le malade en est étonné, et souvent même notablement effrayé car il était habitué jusque-là à des manifestations fébriles moins accentuées. Il a comme conscience du danger qu'il va courir.

Il est à noter que ce frisson initial intense manque trèsrarement, de sorte que le médecin peut se baser sur lui tant pour le diagnostic de l'affection que pour son pronostic.

Nous avons vu déjà, en parlant de la forme légère, que le frisson existait au début de l'accès pour les cas de fièvre bilieuse mélanurique bénigne ; dans la forme actuelle, nous le voyons a fortiori plus accusé et plus sévère. Dans quelques cas, les malades éprouvent après le frisson initial de l'accès un engourdissement pénible, douloureux, même dans les membres, particulièrement aux pieds et aux mains ou bien ils ont des éblouissements, des vertiges, des lipothymies, une syncope, bref, des signes insolites qui indiquent une gravité sérieuse de l'atteinte. On sent pour ainsi dire que l'on est sur la limite, sous la menace de la perniciosité ; nous dirons ultérieurement que ces signes ont une valeur pronostique importante et qu'il faut en général considérer a priori le cas comme d'autant plus grave et plus dangereux que ces phénomènes ont été plus accusés.

La céphalalgie est intense et contusive, elle est générale. Le malade se plaint souvent d'avoir comme une calotte de plomb qui lui descend jusque sur les yeux. Je n'ai pas noté de céphalalgie franchement partielle et localisée en un point, de douleur intense et comme névralgique. Si mille autres signes plus faciles à saisir et plus significatifs n'étaient pas là pour établir d'une manière très-positive le diagnostic différentiel entre la fièvre bilieuse mélanurique et la fièvre jaune, celui-ci pourrait être invoqué, car on peut dire d'une manière

130 CHAPITCE IV.

absolue pour les deux maladies : Sus-orbitaire et lancinante dans la fièvre jaune, généralisée et contusive, obtuse dans la fièvre bilieuse mélanurique.

. La face et lâ'Surface cutanée sont pâles avant d'être jaunâtres, mais bientôt 'l'ictère va se prononcer ; l'expression du faciès indique un grand abattement et le sujet est profondément prostré. Peu après le début de Taccès cet état va en augmentant, au point que le malade sent ses forces anéanties, il prend un décubitus dorsal qui est caractéristique de cette immense fatigue, les bras tombant le long du corps, la tête inclinée, les jambes écartées, il est indifférent à toute sollicitation extérieure, il semble hésiter longtemps avant de se décider s'il lui faut faire le moindre effort du corps ou d'esprit pour répondre à ce qu'on lui demande.

Ici encore, nous pourrions trouver une différence extrême entre la fièvre bilieuse mélanurique etla fièvre jaune, qui à ce degré de son évolution est caractérisée par la rougeur de la face et de la peau, l'injection rouge des conjonctives. Quant à l'agi tation incessante du sujet qui ne peut trouver une place supportable pendant plus de deux ou 'rois minutes, elle est in Animent plus fréquente et plus accentuée dans la fièvre jaune, mais elle existe aussi quelquefois dans la fièvre bilieuse mélanurique, de sorte qu'on ne saurait invoquer ce signe, d'ailleurs très- secondaire, dans le diagnostic différentiel.

Les vomissements se montrent très-régulièrement au début de l'accès et sont plus intenses, plus fatigants et plus abondants que dans la forme légère de la maladie ; d'ailleurs, l'état saburral des premières voies est beaucoup plus développé et la langue du sujet est comme couverte d'un épais gazon épithélial de couleur blanc sale au débuts, et peu après verdâtre, poussant jusqu'au vert brun intense par le fait de la coloration laissée par les matières du vomissement.

Ces vomissements sont encore dans cette forme, comme toujours, verts et d'une couleur plus foncée que dans la forme légère, ils sont quelquefois transparents comme pré- •^édemment, mais souvent aussi ils sont comme formés de

deux substances : une liquide très-verte et assez claire eri même temps que transparente, l'autre solide et constituée par de petits grumeaux d'un vert opaque foncé ayant exactement la consistance, l'aspect des épinards très-finement hachés. Cette partie solide tombe au fond du vase et laisse des traces étalées sur les bords, de sorte qu'on la constate facilement sans avoir besoin de cherchd' beaucoup. Quand îe malade de cette catégorie vomit sur un linge ou sur ses draps, on voit cette matière solide se séparer très-bien de la partie liquide, et laisser une macule verdâtre plus puissante que dans les cas précédents.

Les vomissemeiîts sont très-abondants dans la forme moyenne, ils commencent par des efforts pénibles, mais bientôt ils arrivent comme un flot et presque sans efforts, on est étonné même parfois de leur abondance, car il arrive très-souvent qu'en quelques instants une grande cuvette est remplie jusqu'au bord.

Pendant ce temps le malade est tourmenté par un état nauséeux extrêmement pénible, en même temps qu'il est dévoré par une soif tellement vive qu'elle est parfois irrésistible. Il doit lutter cependant contre ce désir de boire, car chaque ingestion de liquide provoque aussitôt une contraction de l'estomac et un vomissement nouveau.

On le voit, cette forme moyenne est l'exagération de la première, etnotons que l'orage biliaire ne resté pas cette fois localisé au-dessus du duodénum ; en effet, le plus souvent il survient une diarrhée bilieuse qui mérite de nous arrêter un instant, car elle est très-remarquable ; les selles sont liquides, presque exclusivement constituées par une bile d'une couleur brun rougeâtre ou noirâtre.

Si le malade n'avait pas eu de selle depuis quelque temps, il y a d'abord, on le comprend, l'expulsion de quelques matières fécales, mais quand l'intestin ne contenait pas de fèces, ou après l'évacuation du résidu des digestions précédentes, la matière excrétée par l'anus est complètement liquide. Elle est si absolument semblable comme couleur et comme consistance à l'urine rendue à ce .moment, que l'on ne peut éta-

blir à la vue aucune différence et il m'est arrivé dix fois de prendre de l'urine pour de l'excrétion intestinale et vice versa. Ces selles sont rendues par flots, et en tombant dans le vase elles forment à la surface une écume plus ou moins épaisse qui est rougeâtre et quelquefois jaunâtre par reflets, elles tachent fortement le linge et exhalent une odeur fade biliaire qui ne rappelle absolument pas l'odeur des matières fécales ordinaires.

Dès le début de l'accès, les urines émises sont de couleur noirâtre et comme sanguinolentes, elles sont quelquefois limpides au moment de l'émission, mais le plus souvent, et dans tous les cas par le fait du refroidissement, elles donnent lieu au dépôt que nous avons signalé comme éventuel, dans la forme légère de la maladie. La couleur de l'urine rendue pendant l'accès est quelquefois complètement noire comme une décoction de café très* chargée, quelquefois on voit par transparence des reflets rougeâtres. Si on trempe dans l'urine un morceau de papier ou de linge, cette coloration rougeâtre est très-évidente, et on comprend très-bien que l'épithète de pissement de sang leur ait été imposée.

La densité des urines mélanuriques dans le cas qui nous occupe ne diffère pas sensiblement de celle delà forme légère, elle est généralement entre 1,020 et 1,030, l'albumine y est en quantité notable et nous verrons ultérieurement qu'il n'y a pas une différence notable suivant les atteintes. J'ai vu en effet l'abondance de l'albumine être plus grande dans une forme que dans l'autre et vice versa, sans que l'on pût en donner une raison bien positive.

Pendant la rémission, la couleur s'éclaircit un peu, mais notons qu'elle reste toujours assez intense, car elle n'est jamais moins foncée que celle du vin de Madère. On comprend que l'orage rénal ne pouvait disparaître cette fois aussi vite que dans la forme plus légère.

La quantité d'urine évacuée pendant l'accès est de 1 50 à 200 grammes, mais dans quelques circonstances rares elle peut augmenter; je l'ai vue, ai-je dit, mais dans un cas tout exceptionnel, il est vrai , être excessivement abondante : il

s'agissait d'un disciplinaire tellement usé, qu'il présentait les attributs de la sénilité, bien qu'il eût à peine 42 ans ; il était entré à l'hôpital à la suite du premier accès prodromique et lors du premier accès mélanurique, il rendit en huit heures de nuit trois litres d'urine, d'apparence absolument noire ; il est à noter qu'il succomba en quelquesjours aux progrès de la période adynamique. Une aussi abondante émission d'urine est tout à fait une exception, le plus souvent il n'est excrété que 200 à 300 grammes de liquide rénal.

Nous avons dit que la forme moyenne de la fièvre bilieuse mélanurique est l'exagération de l'atteinte légère et nous avons vu en effet jusqu'ici qu'il n'y a qu'une différence de plus ou moins, nous allons voir en poursuivant notre étude que cette augmentation se constate pour toutes les séries de phénomènes; ainsi, dès le début de l'accès, une douleur plus ou moins vive, toujours très-pénible, se fait sentir à l'épigastre et dans la région hépatique ; cette douleur existe spontanément et à fortiori à la palpation, la sensibilité est telle que si la palpation n'est pas pratiquée avec d'extrêmes ménagements, elle provoque les cris du malade. ,

Si l'on examine le foie à ce moment, on constate que son volume est notablement augmenté, il refoule en effet le diaphragme presqu'au niveau du quatrième espace intercostal, il déborde les fausses côtes en bas et s'étale souvent devant l'estomac jusqu'à l'hypochondre gauche. Ce que nous savons jusqu'ici de la maladie nous permet d'attribuer cette sensibilité et ce développement à une congestion passagère et active, véritable hypérémie de l'organe qui est plus intense et dure plus longtemps dans cette forme moyenne que dans la forme légère. ' *

La rate est aussi sensiblement augmentée de volume sous l'influence de la même cause, et si elle ne fait pas éprouver au sujet un sentiment de gêne bien grand, c'est que la douleur du foie absorbe l'attention tout entière, mais on peut acquérir facilement la preuve que son toucher est douloureux aussi, et si malgré les souffrances du sujet, on détermine par la percussion son étendue, on voit qu'elle refoule quel-

quefois l'estomac, tandis qu'elle descend jusqu'à la crête iliaque.

Les douleurs lombaires qui, avons-nous dit, sont intenses . et qui s'exagèrent au moindre mouvement sont encore, dans ce cas comme dans les précédeiits, la conséquence de l'état d'hypérémie rénale et son rapport avec le phénomène mélanurie est aussi frappant et aussi caractéristique dans cette forme moyenne que dans la forme légère. La percussion ne peut ici révéler l'étendue des organes et faire déterminer ainsi directement leur volume, mais l'analogie des sensations ressenties pendant la vie, la similitude des lésions anatomiques que révèle l'autopsie dans le cas de mort, nous permettent d'avoir une opinion bien arrêtée sur ce point et d'attribuer la gêne à la congestion sanguine des glandes uropoïétiques.

En somme, si nous voulons résumer ce qui a trait aux douleurs ressenties dans le tronc au moment de l'accès mélanurique de moyenne gravité, nous voyons :une douleur intense depuis l'épigastrejusqu'àriiypocliondre droit se prolongeant en diminuant d'acuité selon une ligne horizontale vers la région lombaire et venant jusqu'au flanc gauche, mais le foyer principal est, ne l'oublions pas, de l'épigastre àl'hypochondre droit.

Nous pourrions, si nous en avions besoin, invoquer encore ce phénomène comme caractère différentiel, très-évident entre la fièvre bilieuse méianurique et la fièvre jaune; en effet nous savons que dans la fièvre jaune la rachialgie lombaire est extrêmement intense, au point qu'on appelle souvent la maladie : Le coup de harre. Dans la fièvre bilieuse méianurique la douleur est non-seulement beaucoup moins intense, mais encore, au lieu de siéger à la région lombaire exclusivement, elle siège à la région gastro -hépatique; la différence est telle qu'on ne saurait avoir l'ombre d'une hésitation.

La respiration mérite de son côté de nous occuper un moment. Dans la forme légère, elle était déjà un peu modifiée, mais elle est précipitée, élevée et inégale; le plus souvent on observe qu'après sept ou huit inspirations rapides semblables

MARCHE, DUEEE, TE-iÀilNAISON. 135

et peu profondes, il en survient une suspirieuse large et saccadée qui est comme un véritable sanglot et qui se termine souvent par une plainte. Ce rythme inégal, et très-appréciable à l'observation , indique et l'état d'anxiété dans lequel est le sujet, et la gravité de l'atteinte que subit l'organisme en ce moment, car il n'y avait qu'un trouble profond du système nerveux qui pouvait entraîner des résultats pareils.

La réaction d'un état aussi grave que celui que nous venons d'exposer, ne se fait qu'avec une sorte d'hésitation et après une,' deux ou trois heures, suivant que l'atteinte est plus ou moins profonde et que la constitution du sujet réagit plus ou moins énergiquement contre la maladie. Quand cette réaction arrive, les conjonctives qui étaient restées pour ainsi dire ternes jusque-là deviennent plus brillantes sans se colorer cependant en rouge ou en rose comme dans la fièvre jaune; au contraire, elles prennent alors la teinte ictérique sans aucune trace de vascularisation .

Cet accès de la fièvre mélanurique de moyenne intensité dure de six à huit heures. On voit par ce que nous venons de dire que c'est déjà une forte manifestation de l'empoisonnement maremmatique, même en faisant abstraction des phénomènes et des complications hépatiques concomitantes, de sorte qu'à lui seul le symptôme fièvre serait de nature, dans le cas qui nous occupe, à inspirer au praticien l'idée d'employer la quinine à une dose élevée^ Ce qui le pousserait en-, core à l'emploi du sel fébrifuge au besoin, c'est que la terminaison de l'accès coïncide avec d'abondantes sueurs.

A propos de la sueur, nous avons besoin de nous arrêter un instant, car on a fréquemment dit, répété, que dans les cas d'ictère en général les sueurs sont parfois jaunes et tachent le linge. Le lecteur ne manquera pas de nous demander ici, si les sueurs terminales de l'accès bilieux mélanurique ne présentent pas ce caractère. Je répondrai qu'après un examen répété maintes fois, les sueurs de la fin de l'accès ne m'ont pas paru différer en rien des sueurs de l'accès fébrile ordinaire et je n'ai jamais trouvé ni la coloration ni l'odeur spéciales que quelques médecins lui prêtent.

J'ai consulté nombre de praticiens sénégalais sur ce point de la symptomatologie de la maladie qui nous 0(;cupe et quelques-uns m'ont affirmé avoir constaté la coloration jaune, mais remarquons qu'ils la placent à la fin du deuxième ou troisième accès de la forme moyenne ou mieux de la forme grave, c'est-à-dire dans des cas où la suffusion biliaire est très-intense. Je dois ajouter que j'ai observé nombre de malades très-gravement atteints et à toutes les périodes de leur maladie sans avoir jamais constaté rien de particulier du côté des sueurs, de sorte que, sans me permettre de révoquer en doute leur existence, je puis au moins affirmer leur extrême rareté.

L'intervalle qui sépare le preniier accès du second est trèsgénéralement trop court pour constituer une véritable intermittence : c'est pour ainsi dire une simple hésitation de la fièvre, un moment de répit très-fugace, car après une rémission incomplète des symtômes fébriles, on voit réapparaître un nouvel accès aussi sévère et aussi inquiétant que le premier.

Notons, avant d'aller plus loin, qu'il y a là une différence tranchée bien capable d'empêcher toute confusion entre la fièvre bilieuse mélanurique et la fièvre jaune; en effet, dans le typhus amaril on ne constate pas cette intermission fébrile et lorsque l'appareil pyrétique cesse, ce n'est pas pour reprendre quelques instants ou quelques heures après, mais bien au contraire pour faire place à une période d'adynamie qui a aussi une durée régulière et qui n'est pas interrompue par des accès intermittents ou rémittents.

La fièvre reprend donc dans la fièvre bilieuse mélanurique avec le même cortège de phénomènes que nous avons exposés déjà, seulement les rémissions sont dès lors plus courtes, moins tranchées, plus irrégulières. Le pouls garde une fréquence et une vibration qui indiquent que la maladie suit un cours aigu sinon continu et on arrive ainsi à la rémission proprement dite, c'est-à-dire à la cessation de la fièvre.

Il faut remarquer que cette cessation de la fièvre n'est pas la guérison, c'est une nouvelle phase de la maladie bien dif-

férente de la première, il est vrai, mais constituant toujours un état sérieux. Avant de parler de cette seconde période, nous avons encore à étudier certains détails afférents à la première et, en particulier, nous avons quelques détails à donner sur l'ictère qui constitue un phénomène important et par conséquent intéressant de la maladie : La face qui avait été très-pâle pendant la période de concentration se colore un peu et prend une teinte jaune rougeâtre plus ou moins brune suivant le cas; cette atteinte qui a acquis son summum d'intensité après le second paroxysme est variable suivant plusieurs facteurs; d'une part la coloration antérieure de la peau de l'individu, d'autre 'part l'anémie plus ou moins profonde, en troisième lieu la gravité de l'atteinte elle-même. C'est en tenant compte de ces trois facteurs qu'on peut apprécier l'importance et la signification de cette coloration de la fièvre mélanurique.

Si le malade était très-anémié antérieurement, c'est une couleur vert citron, pâle et terreuse qui se montre au moment qui nous occupe et notons que si cette couleur reste peu intense et comme terreuse quoique l'atteinte soit pi^ofonde, on peut la considérer comme un triste signe pronostique, car souvent daiis ces cas j'ai vu la maladie marcher vers une terminaison fâcheuse, quoique de prime abord on eût par ailleurs espéré que le malade surmonterait les dangers de l'affection.

Si au contraire le sujet était assez coloré avant l'accès, ou bien s'il avait la face fortement liâle par le soleil, la teinte jaune qui apparaît sous l'influence de l'accès est de couleur plus ocreuse. J'ai cru remarquer que cette couleur ocreuse est plus satisfaisante quand elle a un ton chaud ; qu'elle indique en même temps une résistance de l'individu plus énergique, quelque chose de moins insidieux dans la marche de la maladie, de sorte que, malgré la sévérité de l'atteinte, on peut espérer peut-être un peu plus souvent la guérison.

D'après ce que j'ai dit, on voit donc que quand l'ictère esta son apogée dans la fièvre bilieuse mélanurique, de moyenne intensité, il est notablement accusé, la couleur de peau est

138 CHAPITRE IVo

safranée chez les uns, ocreiise chez les autres, couleur citron chez un certain nombre. D'après ce que j'ai dit aussi, on voit que la couleur ocrèuse est, je crois, la préférable, et il m'a semblé que lorsqu'elle était bien franche, on pouvait avoir moins d'appréhension que dans les cas contraires sur la terminaison de la maladie. Ces différences de coloration s'apprécient mieux au lit du malade qu'elles ne peuvent se décrire par des mots et elles sont dénature adonner au praticien des indices pronostiques d'une valeur sérieuse que l'on ne peut guère spécifier dans un écrit, mais sur lesquels on ne se trompe pas beaucoup avec un peu d'habitude.

Dans certains cas, l'ictère se manifeste d'une manière moins rapide et moins franche; la couleur jaune est moins uniforme quoique variant dans des limites extrêmement étroites, elle est plus intense pendant l'accès proprement dit, pour pâlir au moment de la rémission et reprendre avec la nouvelle poussée fébrile. Il est à noter que cette sorte d'hésitation et de fluctuation dans la production de l'ictère est encore un signe pronostique fâcheux, il indique, il me semble, un état grave de la maladie. , .

Il est vrai que l'ictère se manifestant très-rapidement et d'une manière intense est aussi un signe fâcheux, ce qui revient peut-être à dire que, d'une manière absolue, le malade atteint de fièvre bilieuse mélanurique de moyenne intensité court déjà de très-sérieux dangers. Ajoutons que lorsque l'ictère existe très-complètement, la sérosité des vésicatoires prend la couleur jaune caractéristique etl'analy^ chimique y décèle de la bile. Il n'y a d'ailleurs là rien de bien extraordinaire, la plupart des excrétions du sujet devant se ressentir naturellement de cette surabondance de production biliaire qui caractérise l'état morbide que nous étudions.

Lorsque la maladie marche vers la guérison, l'ictère décroît peu a peu, il pâlit et laisse la peau dans un ton blanc sale et anémique qui est l'indice de l'atteinte profonde qu'a subie le malade et à mesure que la convalescence s'accentue davantage 1^ sujet présent les traits de l'anémie paludéenne très-accusée.

Reprenons l'élucle du cours de la maladie que cette courte digression sur la coloration ictérique nous avait fait laisser un moment de côté, et disons que lorsque la fièvre proprement dite est tombée, le malade entre dans une seconde période qui n'est pas dépourvue encore de dangers, et qui peut, pendant plusieurs jours, présenter des complications plus ou moins fâcheuses.

La fièvre étant tombée, un des premiers phénomènes que l'on puisse constater est la cessation de la mélanurie ; les urines, qui étaient noires comme de l'encre ou comme une décoction concentrée de café, prennent une teinte plus claire, c'est la couleur Malaga, puis Madère ou vieux rhum qui se montre, et si on a soin de faire conserver dans des verres distincts le produit de chaque urination, on peut, en approchant du lit du malade, constater à première vue, chaque jour, si la fièvre a des tendances à reparaître ou si elle est bien fiaie pour le moment.

En décrivant la forme légère de la fièvre bilieuse mélanurique, nous avons donné un tableau qui montre les variations de caractère des urines dans cette occurence. Ce que l'on constate dans la fièvre de moyenne intensité est très-analogue et ne présente que des différences de plus ou moins : au lieu d'une seule période d'urination mélanurique nous en avons deux, trois, séparées par des intermissions pendant lesquelles la couleur au lieu de rester noire est rougeâtre (Madère). Quand la période mélanurique a cessé, on voit les urines conserver pendant un peu plus longtemps que précédemment des nuages d'urates et des débris épithéliaux, tandis qu'en dernier lieu elle est plus anémique encorejphénomèaes que le raisonnement ' fait parfaitement comprendre, car il est très-naturel d'ailleurs que l'atteinte ayant été plus grave les symptômes alluviaux, si je puis m' exprimer ainsi, soient plus accentués et durent plus longtemps, laissant en dernière analyse le malade dans un état de plus profonde débilité.

Voici d'ailleurs une autre série d'observations qui va nous montrer d'une manière plus facile à comprendre les divers changements observés de l'urination pendant la forme moyenne de l'affection qui nous occupe :

Analyse des urines d'un malade atteint de fièvre mélanurique de moyenne intensité, entré à l'hôpital le i'2, mars, parti en convalescence le 22 avril.

Dates. . .

13 mars,

4 h. du soir.

Début.

8 h. du soir, Fin.

9 h. soir.

Reprise

14 mars

Fin.

15 mars

Apyr.

15 mars,

8 11. soir,

nouvel ace.

16 mars Apyrexie.

20 mars Convalescence

Quantité. .

bOO gr.

600 gr.

300 gr.

200 gr

200 gr.

230 gr.

200 gr.

Couleur. .

Rouge vineux.

G oui. madère brun

Plus foncée.

Madère clair.

Claire.

Fiouge vineux.

Claire.

Pâle.

Consistance, . .

Dép.abond.

grisâtre.

Pas de

dépôt.

Presque pas de dépôt.

Transp.

pas de dépôt.

Transparente

Transparenie.

Transparente

Transparente.

Densité. .

Papier tournesol.

Acides.

Acides .

Acides.

Neutres.

Acides.

Acides

puissants .

Coagulation abondante.

Coagulation moindre.

Coagulation.

Peu de coagulation.

Pas de coagulation.

Coagulation abondante.

Pas de coagulation.

Bile (acide chlorydr.)

Pas.

Pas.'-

Pas.

Nous voyons très-bien ici l'albuminurie qui accompagne les accès de la maladie, apparaître avec ces accès, disparaître à la rémission pour reparaître avec le nouveau paroxysme et enfin l'urine prend à la convalescence le caractère aménique bien tranché.

C'est cependant à la période d'adynamieet quand la convalescence commence à se bien dessiner qu'on voit, dans la fièvre bilieuse mélanurique du degré qui nous occupe, apparaître quelquefois une épistaxis peu abondante en général, et d'un sang rouge mais aqueux comme le sang d'un anémique. Ce phénomène survient environ une fois sur cinq ou six malades ; il n'a pas présenté à mon observation de gravité exceptionnelle et n'a été fâcheux que par la débilitation plus grande qui en est résultée, mais il faut dire que j'ai, aussitôt son apparition, lutté énergiquement contre lui par des lotions acides astringentes et le tamponnement; je ne serais pas étonné que dans quelques circonstances il ait eu une influence très-fâcheuse, vu l'état de faiblesse du sujet,

Lorsque .la maladie marche vers une issue favorable, il y a une amélioration progressive de tous les symptômes que nous avons attribués à l'accès fébrile et cette amélioration est bientôt facile à constater. En effet, les rémissions qui étaient d'abord courtes et indécises augmentent de durée et s'accentuent plus franchement ; on dirait que dans sa marche rétrograde la maladie qui était rémitente a besoin de repasser par le type intermittent avant d'arriver à la guérison. L'ictère tend à pâlir et disparaître, comme je l'ai dit, en laissant le sujet avec la coloration tégumentaire de l'anémie, mais comme cet ictère met de cinq à huit ou dix jours pour faire son évolution rétrograde, d'autres symptômes ont été constatés avant ou dans l'intervalle.

- Ajoutons que le médecin doit remarquer avec soin la teinte chaque fois qu'il voit le sujet, car lorsque la marche vers la décoloration semble rester stationnaire un peu trop longtemps à un moment donné ou bien quand l'ictère paraît avoir quelques tendances à reparaître, il faut se hâter de donner de la quinine avec ou sans vomitif préalable, suivant le cas, car un nouvel accès de fièvre est imminent. Ce nouvel accès pourrait être simple et ne pas s'accompagner d'une congestion rénale notable, mais néanmoins il est d'une impérieuse nécessité de cherchera le prévenir si c'est possible, car, trop souvent, il est le signal d'une rechute ; dans tous les cas il affaiblit d'autant le sujet et paj conséquent retarde la guérison complète.

Les vomissements bilieux qui avaient signalé le début de l'accès et qui très-généralement ont persisté pendant tout le temps qu'a duré la fièvre deviennent plus rares et disparaissent même bientôt, si la marche vers la guérison est franche et bien accentuée ; mais trop souvent ils continuent avec une fâcheuse ténacité et pendant plusieurs jours, constituant une complication fâcheuse, car, s'opposant à l'administration régulière et assurée des- médicaments et des aliments, ils exposent à des rechutes fébriles ou tout au moins concourent à anémier plus profondément le sujet.

Lorsque la maladie marche dans une bonne voie, la langue

)4.2 CHAPITRE l\.

perd son enduit saburml et bilieux peu à peu pour, reprendre lentement un aspect normal, mais cette transformation est loin d'être instantanée ; en effet, c'est d'abord le milieu de la langue qui se dégage et on constate généralement bientôt que l'enduit saburral est formé de deux bandes latérales se réunissant Yers la pointe de l'organe mais tendant à diminuer d'épaisseur, puis enfin quand l'organe gustateur est revenu à l'état normal, il a une couleur pâle et anémique en parfaite concordance avec l'affaiblissement du sujet.

Les douleurs lom.baires cèdent, diminuent et disparaissent avec la fièvre ou dans les vingt- quatre heures qui suivent et sont remplacées par un sentiment de fatigue qui est constant, d'abord pendant un ou deux jours, puis cesse pour ne se faire sentir qu'aux premiers mouvements ou à la première levée du malade. Nous verrons ultérieuremient que si elles reparaissent dans le courant de la convalescence c'est que le malade est sous l'imminence d'une rechute ou tout au moins d'un accès fébrile notable.

En un mot, nous pourrions dire pour caractériser ce que nous avons essayé de présenter des symptômes de la fièvre bilieuse mélanurique de forme moyenne que : dans ce degré de la maladie la convalescence est, d'abord, comm-C indécise et très-fragile, susceptible d'être compromise au moindre écart ou à la moindre imprudence dans les premiers temps, mais s' accentuant et s'assurant à mesure pour enfin s'établir d'une manière définitive. C'est alors que l'appétit commence à reparaître, et que les aliments sont désirés-par le malade, ce qui n'était pas pendant la période fébrile et dans les premiers temps de la convalescence à cause du retentissement pénible que les fonctions assimilatrices avaient éprouvé de l'atteinte qui, comnae nous l'avons dit, n'a pas manqué d'une sérieuse gravité.

Les forces reviennent peu à peu et lentement, on le comprend, dans une maladie qui a si profondément ébranlé le sujet : ainsi ne sommes-nous pas étonné d^apprendre que la convalescence est loujours longue, et si déjà dans la forme légère de la maladie elle mettait plus longtemps que dans

maintes affections à se compléter, à fortiori dans la forme moyenne, elle est lente même dans le cas où elle est franche et où elle n'est ni traversée ni compromise par des accidents divers.

Nous aurons ultérieurement à parler de ces accidents et rechutes qui surviennent trop souvent dans le cours de la convalescence de la fièvre bilieuse mélanurique et nous devrons signaler en détail ces divers troulDles fonctionnels de la vie végétative (constipation, diarrhée, névralgie, etc., etc.), ou de la vie de relation (amblyopie, paralysie ou affaiblissement de certains mouvements, etc., etc.), mais, pour le moment, restons dans la description de l'état morbide primitif, du corps même de la maladie, si je puis m'exprimer ainsi, en étudiant les divers phénomènes qui se présentent dans le cas où l'affection prend une mauvaise tournure, car ce n'est que par ce complément d'exposition que nous aurons une idée complète de cette forme moyenne.

Nous dirons donc que lorsque au contraire la maladie m.arche vers l'aggravation, on voit les divers symptômes que nous avons vu précédemment constituer la maladie, s'accentuer au lieu de s'amender. Ils prennent un caractère fâcheux, tandis qu'ils devenaient plus bénins quand l'atteinte devait se terminer favorablement. Les rémissions que nous avons vues s'affermir quand les choses vont bien, sont bientôt, au contraire, fugaces et irrégulières quand la maladie prend une mauvaise tournure. Le pouls varie de fréquence et de dureté sans jamais revenir à un rythme normal et la peau reste chaude et âpre au toucher comme un indice de la mauvaise direction qui tend à se manifester.

Les paroxysmes sont plus fréquents, plus longs et affaiblissent le malade très-facilement , s'accompagnant de phénomènes de révolte stomacale et intestinale qui contribuent à enlever bientôt ce qui restait de forces à l'individu. L'état nauséeux, les vomissements se perpétuent et ne font qu'augmenter. L'anxiété épigastrique se complique de hoquet en même temps que les douleurs lombaires augmentent et s'exaspèrent, que les urines sont plus chargées d'urates et de

débris épithéliaux , tandis que leur couleur reste foncée comme celle du vin de Madère et qu'on trouve parfois un peu d'albumine dans leur contenu, de sorte qu'on arrive aussi en un point de gravité et de danger très-sérieux pour la vie du malade.

Pour ne pas donner à notre étude déjà trop longue une longueur plus grande encore, nous ne passerons pas ici en revue la gradation de plus en plus triste des phénomènes morbides qui s'aggravent et nous renvoyons à la description de ce qui se passe dans la forme suivante quand les choses ne vont pas bien, n'ayant à faire pour cette forme moyenne qu'une seule restriction, c'est que, dans les premiers temps et plus longtemps pour elle que pour la forme grave, on peut espérer que la maladie s'arrêtera sur sa pente d'aggravation, mais on comprend très-bien qu'il arrive bientôt un moment où les choses sont très-compromises pour peu que les phénomènes fâcheux que nous avons signalés et sur lesquels nous aurons à revenir encore augmentent et prennent une mauvaise direction.

Voici deux observations de fièvre mélanurique de moyenne intensité qui vont nous montrer d'un coup d'œil l'aspect général de la maladie au degré qui nous occupe actuellement. La première présente le traitement adopté par les médecins qui m'ont précédé; dans la seconde, la thérapeutique a été faite d'après les idées que je cherche à faire prévaloir,

'.Observation XV.

Fièvre bilieuse mélanurique de moyenne intensité.

F..., 32 ans, artilleur, quatre ans de séjour en deux fois. Arrivé de Thiès depuis trois jours où il a eu plusieurs accès de fièvre avec symp ■ tomes bilieux et douleur à l'hypocondre droit, a eu dans la journée d'hier. 5 octobre, deux accès de fièvre, l'un à dix heures et l'autre à six heures du soir; céphalalgie frontale vive, frisson, malaise général, urines chargées.

A l'entrée, 6 octobre, onze heures du matin, le malade dit avoir eu ce matin, vers huit heures, un accès avec frisson violent, céphalalgie; nausées, douleurs lombaires, sensibilité à l'épigastre et à f hypochondre droit, vomissements bilieux, douleurs vagues dans tout le corps, anxiété

respiratoire et un peu d'agitation. Pouls serré à 90 environ, langue chargée d'un enduit bilieux, assez épais, légère teinte ictérique sur toute la peau, plus prononcée aux sclérotiques, un peu de constipation, urines rares, foncées, rutilantes sans reflets, miction douloureuse. Diète, tilleul, ipéca \ gr.20, émélique 0 gr.05, compresses sédatives, lavement sulfate de soude 30 gr., potion :.élher i gr.; laudanisé i gr., sulfate de quinine \ gr., lavement quinine 2 gr.

7 octobre. Vomissements bilieux abondants après l'ipéca, douleurs vives en ceinture, plus sensibles aux reins et à la région gastro-hépatique, agitation et anxiété respiratoire, transpiration abondante, le pouls est un peu plus souple à 90, langue bilieuse, humide, urines rares, d'un rouge vineux à peine translucides. Calomel 1 gr., mélangé avec sulfale de quinine, 1 gr.50, chiendent.

8 octobre. Pas de sommeil, pas de fièvre, pas de chaleur acre à la peau, pouls vibrant à 1 20. Tolérance des médicamenls.Vers la fin de la nuit, vomissements bilieux à trois reprises, légère teinte ictérique, quelques coliques, langue bilieuse, urines noires, quatre selles bilieuses. Bouillon froid, un quart de vin, chiendent nitré 2 gr., sulfale de quinine 1 gr.50, calomel 0,60, lavement purgatif séné 'lô gr,, sulfate de soude 30 gr., cataplasme à la région hépatique.

Trois heures. Peau naturelle, pouls calme à 80, grande faiblesse, tolérance du calomel et de la quinine, douleur assez vive à Thypochondre droit, surtout dans les fortes inspirations, langue bilieuse, deux selles, eau sucrée menthée, vésicatoire à la région gastro-hépatique, sulfate de quinine 1 gr.

9 octobre. Pas de sommeil, mais le malade se trouve mieux, la douleur hépatique a diminué, pas de vomissements, soif vive, langue humide, chargée, quatre ou cinq selles diarrhéiques bilieuses, urines limpides un peu jaunes, assez copieuses, bouillon, tisane : fleur d'oranger; — Calomel, 0 g.50-, jalap, 0g.50; potion : extrait de quinquina, 4 gr.; canelle, 10 gr. ; sulfate quinique, 1 gr. 20 en trois doses.

Trois heures. Etat nauséeux depuis dix heures, vomissement des matières ingérées ; vers une heure, langue chargée^ bilieuse, trois selles bilieuses diarrhéiques, pouls sans fréquence à 87, un peu dur, urines noirâtres. Ipéca, 1 gr. 20 ; vésicatoire à l'épigaslre, sulfate quinique, 1 gr., potion éthérée, 4 gr.

10 octobre. Nuit bonne, pas de lièvre, peau froide et moite, pouls bon, régulier, vomissements bilieux très-abondants après l'ipéca. La teinte ictérique est moins prononcée, la langue se nettoie, soif vive, urines normales, les gencives commencent à être douloureuses. Chocolat, bouillon à volonté, trois quarts de vin, eau vineuse, vin de madère au quinquina, iOO gr. ; potion : extrait de quinquina, 6 gr. ; cinq pilules de Buchan, suliate quinique 4 gr., en deux fois. Trois heures. Pas de fièvre , quelques voinissemenls de matières alimentaires, pas de

selles depuis la matinée, un peu d'état nauséeux. Lavement sulfate sodique 20 grammes.

4 1 octobre. Pas de sommeil, pouls calme, sans fréquence, langue encore chargée, trois selles diarrhéiques, les gencives sont douloureuses. Stomatite mercurielle. Chocolat, régime à volonté, trois quarts de vin, eau vineuse, 100 gr. de Porto; potion : extrait de quinquina, 6 gr. ; quatre pilules de Buchan, sulfate quinique, 0 gr. 60, alun pulvérisé, potion chlorate, 4 gr.

Trois heures. Va mieux, pas de fièvre, pas de vomissements, la langue se nettoie, la teinte ictérique pâlit beaucoup, pas de selles dans la matinée; sulfate quinique, 0 gr. 40.

42 octobre. L'amélioration se maintient, pas de fièvre, stomatite assez intense, langue nettoyée, pas de vomissements, cinq selles bilieuses, le malade sans moral se plaint d'une grande faiblesse, même prescription que le 10 octobre. Trois heures. Trois selles, l'amélioration persiste. Même état de la bouche.

13 octobre. Même état satisfaisant, sommeil, pas de fièvre, ne se plaint que de fatigue, l'ictère a presque disparu ; quatre selles normales. Trois heures, même continuation, chocolat, régime à volonté, trois quarts de vin, eau vineuse, 100 gr. de vin de Porto ; potion : extrait de quinquina 4 gr. ; potion chlorate de potasse, 4 gr., trois pilules de Buchan^ sulfate quinique, 0 gr.80.

14 octobre. Pas de sommeil, pas de fièvre, accuse toujours de la faiblesse, trois selles, les gencives vont mieux ; chocolat, régime à volonté, 1 00 gr. de Porto, trois pilufês de Buchan, sulfate quinique, 0 gr.50 ; alun, chlorate dépotasse, 4 gr,

1 5. L'amélioration persiste, pas de fièvre, les gencives sont guéries.

16-17, L'appétit et les forces reviennent j chocolat, régime à volonté, trois quarts de vin, bain, vin de quinquina; potion : 4 gr. d'extrait de quinquina, pas de quinine.