Les forces sont revenues, l'appétit est bon

23. Pas de fièvre, le malade sort de l'hôpital le 23 octobre.

30 octobre, il est repris de fièvre et rentré à l'hôpital, vomissements bilieux, pas de mélanurie, 1 gr. 20 d'ipéca, 1 gr. 50 de sulfate de quinine. La quinine est continuée à la dose de 1 gr. pendant plusieurs jours. La région hépatique est douloureuse; on diagnostique une hépatite aiguë contre laquelle on prescrit des sangsues. Calomel et jalap à 0,50 onctions merc.-bellad.

La maladie s'amende le 6 décembre et enfin le sujet sort guéri le 26 décembre.

Observation XVI.

Fièvre bilieuse mélanurique de moyenne intensité.

Vincent, âgé de 24 aais, né à Clermont-Ferrand (département du Puy-de-Dôme), soldat d'infanterie de marine, 16 mois de séjour don 13 mois au poste de Pout. Entré le 30 mars dans la soirée.

Accès de fièvre assez nombreux survenant le plus souvent tous les huit jours, dernier accès il y a deux jours, ce dernier accès a été trèsviolent, frisson prolongé; sueurs abondantes; hier matin nouvel accès de fièvre moins violent, c'est à la suite de ce dernier accès que les urines ont commencé à prendre leur teinte caractéristique. Till. chaud; sulfate de quinine, 50 c. d'abord; 2 grammes ensuite.

31 mars. Lassitude et faiblesse générale, douleurs peu vives dans les membres, céphalalgie intense, vomissements bilieux d'un vert foncé, très-abondants depuis la journée du 30. Cependant la quinine est tolérée sauf une dose.

Les urines sont peu abondantes, très-foncées, couleur malaga, elles présentent un dépôt abondant. La coloration ictérique, déjà prononcée au moment de l'entrée du malade, s'est encore beaucoup accentuée ce matin. La peau est fortement colorée en jaune d'ocre, la coloration est aussi accentuée au corps qu'à la face. La langue est large, recouverte d'un enduit jaunâtre laissé par les matières vomies. 3 selles bilieuses abondantes., depuis l'entrée. Sommeil agité, le malade se tourne continuellement dans son lit, la céphalalgie est toujours assez forte bien que moins intense qu'hier, douleur vive à la région abdominale, cette douleur est plus forte à Thypochondre droit, elle est augmentée par la pression.

Vomissements verts, rendus moins fréquents par l'administration de fragments de glace. Les lavements de quinine donnés dans le jour sont rendus quelques minutes après leur administration, fréquence du pouls qui est mou et dépressible, pas de selles dans l'intervalle des lavements. Bouillon glacé, limonade tartarisée, 2 1 /4 lavements, s. quin. 1 gr, ; laudanum 5 gouttes, chacun, fragments de glace.

Soir, 1/4 lavement, suif. quin. 1 gr.; 1 gr. quinine en poudre pour la nuit.

1" avril. Les vomissements qui avaient été moins fréquents dans la journée du 3] et moins abondants ont reparu dans la nuit, ce malin encore, ils présentent comme hier une ct>!ora.ion vert porracée trèsaccentuée, 2 à 3 selles bilieuses dans les 24 heures, lesurines sont plus claires, mais elles ont cependant conservé une forte coloration de vieux vin. La teinte ictérique semble avoir légèrement diminuée, tout en étant encore très-marquée. La céphalalgie dont le malade se plaignait à son entrée persiste toujours. L'hypochondre droit est toujours très-sensible à

* la pression, la langue est large, colorée par les matières vomies, la peau

est chaude, le pouls rapide, mais facilement dépressible.

3 heures du soir. Les vomissements ont duré jusque vers les 40 heures. Accès de fièvre vers midi, le malade avait absorbé 1 gramme de quinine. Cet accès s'est calmé vers 2 heures. Nouvel accès de fièvre vers 3 heures, l'administration a été refusée, les doses de la quinine sont plus distancées, hébétude du faciès, moiteur à la peau, sueurs, bourdonnement des oreilles, le pouls est fréquent et a plus de dureté, les urines se décolorent, pas de selles depuis ce matin. La langue est pâle, jaune, peu saburrale, soif assez vive.Lim. lartarisée à 30 gr.; s. q. 2 gr. ; vésicatoire région épigastrique ; glace.

7 heures du soir. Moiteur à la peau; somnolence; le pouls est plus dur et présente une certaine fréquence.

2 avril. Peu de sommeil la nuit, agitation et rêvasseries, pas de vomissements depuis hier 40 heures du matin. Ce matin, à l'ingestion d'une certaine dose de tisane, rejet du liquide, après quelques nausées. Le mouvement s'est calmé, la teinte ictérique tend à disparaître, les téguments ont une couleur jaune pâle, les urines s'éclaircissent, pas de selles dans les 24 heures, moins d'hébétude du faciès, céphalalgie et bourdonnement des oreilles. Langue sale, humide, soif vive, peu de chaleur à la peau, le pouls un peu fréquent et moins dur qu'hier. La douleur de l'hypochondre droit ne se fait plus sentir.

Bouillon, E. vineuse. Eau de Vichy, 2 verres; 30 gr. suif, soude; 2 gr. suf. quin.

3 heures. Pas de mouvement fébrile accentué dans la journée, un peu de fréquence, mais le pouls est moins dépressible, pas de selles, vomissements après l'ingestion d'une dose de sulfate de soude, les urines se décolorent et sont claires, limpides, d'un jaune d'or. Lavement émollient.

7 heures. Moiteur à la peau, le pouls s'est relevé, il est plus résistant, légère chaleur, pas de selles, par le lavement émoUienti administration d'un lavement purgatif.

3 avril. Amiélioration sensible, sommeil cette nuit. 3 selles par le lavement purgatif, le faciès est meilleur, l'absorption du bouillon se fait mieux et avec plaisir, affaiblissement général, peu de chaleur à la peau, le pouls est vibrant, ce matin la peau a presque entièrement perdu sa teinte ictérique.

Bouillon, D. Vin, E. de Vichy. Potion: Ext. quinq. 4 gr.; Madère, 50 gr. ; Eau, 50 gr.; Sirop d'écorce d'oranges, 30 gr.

4 avril. L'amélioration s'est encore accentuée, les urines sont claires, limpides, la peau a presque entièrement perdu sa teinte ictérique qui a presque disparu aux conjonctives, le faciès est bon et ne présente plus cette expression hébétée des jours précédents. Les bouillons ont été très-bien tolérés, pas de vomissements, 3 selles liquides hier matin, pas

de selles depuis hier à midi. Ce matin la peau est moite, le pouls est plein, mais peu rapide. La nuit a été bonne. Soupe D. Vin vieux. E. de Vichy, limonade tartarisée; même potion.

o avril. L'amélioration continue, pas de vomissements dans la journée du 4, la teinte ictérique a encore diminué, les urines sont aboadantes et claires. 3 à 4 selles liquides dans les 24 heures, nuit bonne. Café, q. léger, D. Vin vieux. E. de Vichy. Même potion; suif. q. 0,75.

6 avril. Pas de vomissements. Les aliments légers ont été parfaitement tolérés, 3 selles diarrhéiques dans les 24 heures. Nuit bonne. Café, q. léger, D. Vin vieux. E. de Vichy. Même potion; suif. quin. 0,50.

7 avril. La convalescence s'accentue, la nourriture est prise avec plaisir et bien tolérée. Une selle dans les 24 heures. Café, 6 D. Vin vieux. E. de Vichy. Même potion.

8 avril. L'état général s'améliore de plus en plus, les muqueuses sont encore pâles, mais les forces revienneat peu à peu. L'appétit est bon; les nuits sont bonnes, 2 selles dans les 24 heures. Café, D. vieux. E. de Vichy. Même potion.

9 avril. Rien de nouveau dans l'état général du malade; l'appétit est bon, les forces reviennent peu à peu, pas de selles dans les 24 heures, nuit bonne. Café, D. E. de Vichy. Même potion.

10 avril. L'état général va toujours en s'améliorant, l'appétit est bon. Constipation; pas de selles depuis 48 heures. Nuit bonne. Café, D. 3 q., même traitement.

H avril. Rien de nouveau, l'appétit se maintient, le sommeil est bon, une seule selle dans les 24 heures. Même régime, même traitement.

12 avril. Pas de selles depuis 24 heures, du reste rien de nouveau. Même régime, même traitement.

13 avril. Mêmes observations, même régime, même traitement.

14 avril. Rien de nouveau-, une selle dans les 24 heures, nuit bonne. Café, 3 q. E. de Vichy. Potion: Ext. quinq., 4 gr. ; Madère, 50 gr.; Eau, 50 gr.

15 avril. Rien de nouveau, même régime, même traitement.

16 avril. Rien de nouveau dans l'état général du malade, quelques cohques dans l'après-midi, 3 selles liquides dans la journée, même régime, même traitement.

17 avril. Rien de nouveau, les coliques légères dont le malade se plaignait hier ont entièrement disparu, 2 selles dans les 24 heures, nuit bonne. Même régime, même traitement.

18, 19, 20 et 21 avril. Même régime, même traitement. Exéat le 23 avril.

Pas de rechute ni de nouvelle maladie sérieuse depuis ce moment jusqu'à la fin de l'hivernage.

On m'accordera, j'espère, que Vincent a été plus gravement

atteint que F..., et cependant nous voyons que la guérison est arrivée aussi vite et plus simplement, dirai-je.

Dans le chapitre VIII, qui parle du traitement de la maladie, je ferai ressortir en détail les bénéfices que donne la médication à base de quinine sans calomel, et je n'ai rapporté l'observation de F... que pour avancer que lorsque le proto-chlorure de mercure est mis en usage, la maladie est plus longue en même temps que moins rapidement dominée, proposition que j'espère démontrer par des faits dans le cours de ce travail.

3^ DEGRÉ. — Fièvre Miteuse mélanurique grave.

Nous arrivons à la description de la forme grave ou troisième degré de la fièvre bilieuse mélanurique, et d'après ce que nous avons dit jusqu'ici, on comprend facilement qu'il s'agit actuellement d'une maladie extrêmement sérieuse, car si dans la forme légère la vie n'était pas très-directement menacée, dans la forme moyenne elle est déjà assez immédiatement en cause pour que nous devions penser à priori qu'elle est sous le coup d'un très-grand danger dans la forme grave.

Nous avons dit déjà que la forme intermittente, rémittente ou continue de la fièvre bilieuse mélanurique donne assez bien la mesure de sa gravité; c'est donc en général un état fébrile continu qui caractérise l'atteinte dans le cas présent, et nous verrons que le plus souvent la fièvre ne tombe que pour être remplacée aussitôt par un état qui est aussi fâcheux qu'elle pour le moins.

Il faut nous entendre cependant sur la valeur de ce mot état fébrile continu. On aurait tort de penser que c'est un état de fièvre ardente et relativement beaucoup plus intense ici que dans la forme moyenne, non; quelquefois au contraire il est moindre, mais ce qui le caractérise c'est une insidiosité que l'on voit mieux sur le malade qu'on ne la décrit dans les livres.

Nous n'avons rien à ajouter ici pour ce qui est des phénomènes primitifs de l'atteinte ; ce que nous avons dit des accès

prémonitoires et de l'accès de début dans les formes précédentes peut très-bien s'appliquer aussi, mais indiquons cependant que souvent le malade accuse que depuis quelque temps il avait de plus grands et plus sévères accès de fièvre, dans lesquels le frisson ne faisait pas défaut : sorte de préparation morbide qu'il subissait pour ainsi dire afin d'être mieux et plus profondément atteint par l'accès bilieux grave qui se manifeste actuellement. Nous devons remarquer aussi que très-fréquemment le premier accès bilieux a été dans ce cas présent plus intense, plus sévère que dans la forme moyenne, qu'il a débuté par des phénomènes nerveux plus accentués (frisson très-intense, lipothymies, syncope, troubles de la respiration, des mouvements, de la sensibilité, etc.).

Ces indications étant données, nous avons une idée suffisamment arrêtée de l'état du sujet pour entreprendre notre étude à partir du moment où les phénomènes fébriles et réactionnels que nous avons énumérés précédemment, c'est-à-dire vomissements, douleurs hépatiques, épigastriques et lombaires, urination noire, etc., sont à leur summum.

Or, sous l'influence de ces phénomènes qui sont très-intenses quelquefois, mais qui sont aussi très-souvent assez modérés, et disons, en passant, que cette modération nous prouve encore l'insidiosité de l'atteinte ; sous l'influence de ces phénomènes, dis-je, le malade tombe bientôt dans un état de grande prostration qui est extrêmement pénible pour lui, car s'il n'a pas la force de surmonter l'anéantissement physique dans lequel le jette la maladie, son intelligence reste parfaitement nette, lui montrant très-clairement l'horreur et le danger de sa position.

Les vomissements présentent une intensité ou une fréquence désespérantes; tantôt ils sont incessants, tantôt ils suivent seulement l'ingestion des liquides, et tandis qu'une soif inextinguible brûle le malheureux, la moindre goutte d'eau qui humecte ses lèvres, le moindre mouvement même fait pour boire provoque des contractions stomacales extrêmement pénibles et des réjections d'un liquide vert porracé, limpide ou bien renfermant ces particules verdâtres très-ténues que nous avons

décrites précédemment et qui ressemblent à s'y méprendre à des feuilles vertes hachées très-menu.

Dans quelques très-rares cas, au lieu de ces vomissements porracésj'ai vu des vomissements de couleur jaune verdâtre très-foncée virant au marron ou plus exactement à la couleur olivâtre. Si on trempait un morceau de linge dans le vase qui contenait les vomissements, on voyait le tissu se teindre en jaune plutôt qu'en vert; il ma semblé que cet état est encore plus grave que le précédent.

Quoi qu'il en soit, il arrive souvent que bientôt à ces vomissements se joint un symptôme extrêmement fatigant, en même temps que très-fâcheux et qui peut encore doubler la tristesse de la situation ; je veux parler du hoquet très-fréquent qui se produit à cette époque et qui est très-remarquable. Ce hoquet se confond d'abord avec l'effort d'un vomissement et entraîne chaque fois avec lui une expulsion de matières liquides, mais lorsque l'estomac est totalement vide, il reste avec son caractère purement spasmodique, plongeant le malade dans l'état le plus profondément désagréable.

Tantôt ce hoquet est continu et il va en augmentant d'intensité et de fréquence, tantôt au contraire il vient par crises intermittentes et de durée variable ; quand il est continu et qu'il tend à augmenter, il devient peu à peu presque incessant et en même temps il acquiert un son si bruyant qu'on l'entend à plusieurs mètres de distance, d'un bout à l'autre d'une grande salle d'hôpital même et durant le jour et la nuit; il est non-seulement horriblement pénible pour le sujet, mais encore insupportable pour les voisins.

J'ai vu quelques cas, rares heureusement, dans lesquels il a fallu pour cette raison isoler le sujet, dont le bruit sinistre et cadencé terrifiait tous les malades de la salle dans laquelle il était.

Ce hoquet est extrêmement fâcheux à tous égards, je serai obligé de revenir sur son compte en parlant du pronostic pour constater les très-funestes présages qu'il constitue; j'ai cru même longtemps que, lorsqu'un malade le ressentait, c'était un indice de mort prochaine, mais j'ai positivement constaté

deux cas de guérison bien qu'il eût été très-intense et trèsprolongé, de sorte que je ne serai pas aussi affirmatif tout en assurant que l'individu qui le présente me paraît courir d'immenses chances de mort.

On comprend que, sous l'influence de ce hoquet si pénible, le malade doit bientôt tomber dans une prostration plus grande encore, si c'est possible, car ces spasmes convulsifs le fatiguent horriblement. Le pouls ne reste pas dur et vibrant longtemps, il baisse rapidement, tombe de force et d'amplitude; mais on comprend très-bien que ce n'est pas une amélioration, bien au contraire, cette cessation de la fièvre et l'arrivée d'une nouvelle période d'adynamie qui va aller en augmentant jusqu'à la destruction entière de l'individu.

Cette période d'adynamie mérite de nous arrêter maintenant un instant. On pourrait en donner le caractérisque d'un mot en disant que c'est une période de destruction de l'individu, ce qui montrerait sommairement et la signification des divers symptômes et de sa durée plus ou moins longue suivant la résistance plus ou moins grande de l'organisme terrassé et à peu près irrévorablement vaincu par la maladie. Nous allons passer en revue avec quelques détails les phénomènes qui la caractérisent.

Nous avons déjà vu que cette période est précédée et amenée pour ainsi dire par les vomissements que suit souvent un hoquet plus ou moins opiniâtre. Constatons en passant que les matières des vomissements sont toujours vertes, et généralement d'un vert assez clair quand une matière étrangère n'est pas venue masquer la coloration propre de la déjection.

Qu'on me permette à ce propos une courte digression qui aura son utilité, j'espère : On a parlé de vomissements verts d'abord, puis devenant brunâtres et enfin presque noirs, de sorte que les partisans de l'identité de la fièvre jaune et de la fièvre bilieuse mélanurique ont pu s'appuyer là-dessus pour entraîner avec plus de force l'esprit de ceux qui n'ont pas vu les deux maladies vers la confusion des deux affections qui sont si distinctes pourtant. Or, après avoir bien observé un grand nombre de cas, et souvenons-nous qu'on a

dit avec raison que la fièvre bilieuse mélanurique et la fièvre jaune sont des maladies dans lesquelles avoir beaucoup vu est une chance de plus pour avoir bien vu, après, dis-je, avoir observé un grand nombre de cas, je suis arrivé à croire très- fermement que lorsqu'un corps étranger, ingéré par le malade, ne vient pas modifier la couleur et l'aspect des vomissements, ces vomissements sont toujours si parfaitement et si complètement verdâtres qu'on ne saurait se méprendre un seul instant sur leur coloration.

Je crois pouvoir expliquer comment dans quelques cas un observateur, n'ayant vu que très-superficiellement un malade atteint de fièvre bilieuse mélanurique, a pu affirmer de trèsbonne foi qu'il avait constaté des vomissements brunâtres qui sans êtfe semblables au Vomito negro ont pu cependant sembler la transition entre les deux maladies. En effet, pendant que j'observais avec un soin tout particulier la coloration des vomissements de la fièvre bilieuse mélanurique, je vois un soir, à la contre-visite de 6 heures, un malade vomir des matières brunes louches, et la teinte verte avait tout à fait disparu. Je fus, comme on peut bien le penser, profondément étonné de ce phénomène et j'en recherchai aussitôt la cause avec soin. Or, voici ce qui était arrivé: la sœur de la salle avait fait quelques instants auparavant boire au sujet, qui lui en demandait avec instance, quelques gorgées de vin rouge. Ce vin avait été rejeté comme le reste et ayant été altéré dans sa coloration parles liquides stomacaux, absolument comme il l'est par son mélange avec l'eau de Vichy, il avait pris la teinte noire ou plutôt brunâtre qu'il avait communiquée aux vomissements.

J'ai naturellement voulu avoir le cœur net touchant ce phénomène et j'ai fait nombre d'expériences. Je l'ai toujours reproduit et fait cesser à volonté et cela, dis-je, un très-grand nombre de fois, de sorte que mon opinion est parfaitement fixée là-dessus, etje puis avancer, sans crainte d'être contredit par les faits, que les vomissements ont toujours une couleur verte ou olivâtre dans la fièvre bilieuse mélanurique quand l'ingurgitation d'une substance colorée autrement n'est pas

venue masquer la teinte propre de la réjection stomacale.

On comprend que cette digression que je viens de faire a son utilité et noufe voyons là encore un point extrêmement saillant de différence entre la fièvre mélanurique et la fièvre jaune.

Mais revenons à l'étude des phénomènes qui caractérisent la forme grave ou troisième degré de l'affection qui nous occupe actuellement. La sensibilité épigastrique existe toujours et ne cesse pas en présence des vomissements et du hoquet, mais elle est moindre que dans les premiers jours de la maladie. On dirait que la fièvre en tombant a émoussé la sensibilité générale du sujet et lui permet de mieux supporter son extrême souffrance. Néanmoins si la douleur n'est pas aiguë le malade se plaint encore d'un sentiment d'oppression extêmement pénible, sa respiration est suspirieure. Toutes les deux ou trois minutes il fait un véritable effort de respiration accompagné d'une plainte, de sorte qu'en ajoutant à cela les vomituritions et le hoquet on voit combien l'existence du malheureux est triste et lamentable. Ajoutons encore que l'insomnie est souvent absolue; elle est d'autant plus rebelle aux agents thérapeutiques employés pour faire dormir le sujet que la voie buccale ne peut guère servir à faire absorber les • narcotiques et que le rectum ne donne qu'un moyen aléatoire, car de temps en temps un flot de déjection bilieuse descendu de l'intestin grêle balaie tout ce qui est introduit dans le gros intestin. C'est à cette période que les épitaxis apparaissent quelquefois dans l'atteinte de fièvre bilieuse mélanurique grave, — elles se montrent dans la proportion de une sur cinq et ajoutent naturellement à la gravité de l'état.

C'est dans les cas dont je viens de faire la peinture que souvent la maladie marche résolument et rapidement vers une issue fâcheuse et alors, tantôt c'est par un affaiblissement graduel et rapide; tantôt par les complications de nature typhoïde; tantôt c'est par une sorte d'asphyxie que la mort survient; mais.nous avons à parler encore des symptômes que présente l'atteinte grave de fièvre bilieuse mélanurique avant d'étudier ses terminaisons: aussi continuons notre exposition. L'enduit saburral de la langue se dessèche parfois, brunit,

et finit par donner l'aspect noirâtre des fièvres de mauvais caractère ; le pouls baisse et devient dépressible, indice d'un état très-grave et qui va augmentant de gravité d'heure en heure; l'ictère pâlit peu à peu et si la vie se prolonge quelques jours, il finit presque par disparaître, laissant à la peau une couleur terreuse. Mais il faut pour cela qu'il se soit écoulé assez longtemps, car si la mort arrive dans les 12 ou 15 jours de l'invasion par exemple, le cadavre peut encore présenter une coloration assez intense de tous les tissus. Si l'ictère a le temps de disparaître, l'aspect de la peau est d'un blanc anémique sale très-caractéristique et qui indique combien le malade a été affaibli par l'atteinte qu'il vient de subir.

On a parlé de pétéchies apparaissant à cette époque ; je n'ai, pour ma part, rien observé de semblable, et je suis porté plutôtà croire qu'il s'agit, pour ces cas, de pétéchies scorbutiques préexistantes, d'autant qu'on a indiqué pour cette époque l'apparition d'ecchymoses sur divers points de la peau, phénomène que je n'ai pas constaté une seule fois non plus, bien que j'aie vu un grand nombre de fièvres mélanuriques et que j'aie pris soin de les observer à ce point de vue.

On a parlé aussi d'exhalations sanguines qui peuvent teindre en noir la sérosité des vésicatoires. Je n'ai jamais rien constaté d'analogue et je suis porté à croire que c'est là un phénomène de la fièvre jaune rattaché à tort et par erreur au diagnostic de la fièvre bilieuse mélanurique.

On a parlé de parotidites qui peuvent survenir dans ce moment de la maladie; c'est un phénomène très-rare et que, pour ma part, je n'ai jamais constaté. Dans les observations qui servent de base à mon étude, je ne le vois même indiqué que très-positivement qu'une seule fois (1). Il s'agit d'un sujet déjà assez affaibli par des maladies antérieures et un long séjour au Sénégal, qui fut pris le 20 novembre 1862 de fièvre bilieuse mélanurique. Le calomel

(1) Nous en avons un autre cas douteux dansTobservaiion XXI (Houel). Le D' Daniel m'écrivait de Podor, à la date du 16 novembre 1873, qu'il venait aussi d'en observer un, mais je ne sais pas s'il avait ou non employé le calomel dans cette atteinte.

donné pendant deux jours provoqua une stomatite trèsintense qui alla en augmentant du 23 au 29, moment où la parotide gauche commença à s'enflammer subséquemment à l'inflammation des autres glandes de la bouche, puis la parotide droite se prit et à l'autopsie on trouva les deux glandes complètement suppurées. — Or, il est fort possible , trèsprobable même que l'action du mercure soit là la seule cause de cette inflammation, qui ne dépendrait alors d'une manière directe aucunement de la fièvre bilieuse mélanurique. Ce qui me porte à croire cela, c'est que dans nombre de cas d'atteinte grave de fièvre bilieuse mélanurique, durant assez longtemps, mais dans lesquels la stomatite mercurielle n'avait pas été aussi intense et aussi persistante, nous ne voyons pas cette inflammation parotidienne indiquée.

Voici l'observation à l'appui de ce que je viens de dire et nous aurons à la garder en mémoire, car je reviendrai sur son comple en m'occupaut du traitement pour dire que le calomel est non-seulement inutile pour la guérison,mais encore peut engendrer certains accidents plus ou moins fâcheux:

Observation XVII.

Fièvre bilieuse mélanurique grave. — Mort le 22^ jour.

Mignard, soldat disciplinaire, au Sénégal depuis 2 ans. Ayant été souvent malade de fièvre intermittente. 4« entrée à l'hôpital.

Le malade arrive avec les renseignements suivants : malade depuis hier soir. A eu un accès de fièvre hier.

Le 20, à l'entrée à Fhôpilal, 7 heures du soir. Pouls fébrile; peau chaude; céphalalgie ; nausées. Tilleul, ipéca, i gr.20. Suif, quinine, 1 gr, à M heures.

21 novembre. Le malade a eu un nouvel accès de fièvre, accompagné de frissons à 3 heures du matin. Hier soir, à 11 heures, s'était terminé le premier accès. Les vomissements ont recommencé avec la fièvre. Ce malin pouls fébrile; légère céphalalgie; teinte ictérique peu intense; langue limoneuse ; vomissements bilieux. Le malade se plaint de douleurs à la région lombaire et à la région hépatique. Les urines sont rouge brun. Diète; tilleul; 1 vésicatoire gastro-hépatique. Pot. éihérée; calomel, 1 gr. en 5 doses ; lavement suif. quin. ^ .20. Fric, alcoolé quinquina quin. Fric, pommade : 2 gr. laud. suif, quinine. 4gr. ; onguent mercuriel, q. s.

22 novembre. Les vomissements porracés ont reparu ce matin ; 5 heures du soir, algidilé avec grande prostration. Les urines, qui étaient noirâtres hier dans l'après-midi, sont plus claires ce matin. Le pouls est encore petit, sans fréquence, la langue est saburrale. Une selle la nuit dernière. Teinte ictérique encore très-prononcée. Diète ; tilleul, calomel, 0.50 c. en 3 doses. Pansement du vésicatoire ; lavement suif, quinine, 2 gr., 2 frict. alcoolé de quinquina, 30 gr., sulfate de quinine, 4 grammes.

23 novembre. Les urines sont de couleur normale. — Stomatite mercurielle ; le pouls est petit, un peu fréquent, la teinte ictérique diminue. Deux selles hier dans la journée, la langue est blanchâtre.

Bouillon nitré; tilleul, 4 q. lavement quinine, 2 gr.; frict. alcoolé quinquina, 30 gr., suif, quinine, 1 gr. (bis, rejeté), g.g. alun. Pansement du vésicatoire, lavement émollient. Pot. morphinée à 3 centigr.

24 novembre. Selles fréquentes, diarrhéiques , uu peu de ténesme anal, les urines sont de couleur normale, un peu troubles ; la teinte ictérique a presque disparu ; le pouls est un peu fréquent , la langue est blanchâtre, la stomatite diminue.

3 heures du soir. Selles bilieuses, fréquentes, avec coliques persistantes. Etat général assez satisfaisant.

Bouillon. Tilleul, g.g. alun. Toucher, miel rosat, alun. 2 lavements, amidon, laudan. 0.20. Frict. H camph. opiacée. Lav* laudanisé.

25 novembre. Les urines sont très-limpides. Le malade a eu six selles hier, dans la journée ; elles sont légèrement bilieuses. Pas de selle dans la nuit. La stomatite est très-intense. Le pouls est un peu fréquent, sans dureté, la langue est recouverte d'un enduit jaunâtre.

Bouillon. Tilleul, g.g. chlorate, 4 gr. Pot. chloratée, 2 gr. Toucher avec miel rosat, alun. Frict. alcoolé quinquina quin. Frict. H, camphrée, opiacée, coton. Pot. laudan, 0.50.

26 novembre. Le malade a eu des vomissements bilieux dans la nuit à 3 heures du matin. Plusieurs selles bilieuses hier dans la journée. Pas de selles pendant la nuit. Le pouls est un peu fréquent et petit. La langue est sèche dans son milieu et noirâtre. Les bords sont blanchâtres et plus humides. Hoquet assez fréquent pendant la nuit qui persiste encore ce matin. Grande prostration.

Bouillon. Eau sucrée, g.g. chlorate à 4 gr. Pot. chloratée à 2 gr. Toucher avec miel rosat, alun. Frict. alcoolé quinquina quin. Frict. H. camphre, opiacée; coton. Pot. élhérée.

27 novembre. La teinte ictérique a complètement disparu. La stomatite est moins intense, le pouls est normal ; la langue est humide et commence à se nettoyer ; les urines sont limpides; la mixtion en est difficile, pas de selle depuis 24 heures. Le hoquet revient de temps en temps.

Bouillon tapioca demi-soupe. Eau sucrée, g.g. chlorate, 4 gr. Toucher avec miel rosat, alun. Frict. alcoolé quinquina quin. Pot. chloratée.

28 novembre. Le hoquet revient toujours de temps en temps. La langue est sèche, mais tend à se nettoyer. Les urines sont limpides, mais peu abondantes, la stomatite semble diminuer ; trois selles pendant la nuit.

Soupe. Eau sucrée, g. g. chlorate, 4 gr. Pot. cbloratée, 2 gr. Toucher, miel rosat, alun. Frict. alcoolé quinquina quin, < lavement, huile.

29 novembre. Le hoquet a cessé, les urines sont normales. 3 ou 4 selles bilieuses avec traces de sang par petites stries pendant la nuit. Le pouls est bon. La stomatite persiste. La langue se nettoie. Parotidite à gauche.

Chocolat, m. q., m. q., q., v., eau sucrée, g. g. chlorate. Toucher avec miel rosat, alun ; 2 demi-lav., amidon, laudan., 0.20. Pour le soir. Frict. H. camphrée, opiacée, coton ; onct. bellad.

30 novembre. Les urines sont normales. Le pouls est encore fréquent, sans dureté. Trois selles bilieuses pendant la nuit. La parotidite persiste et l'inflammation s'étend à la région sous-maxillaire.

Chocolat. Soupe, q. v., eau gommée, sucrée, g.g. chlorate. Toucher avec miel rosat, alun; demi-lav., amidon, laudan., 0.20. Onct. bellad. Calapl.

1 *"■ décembre. Le pouls est encore fréquent, sans dureté, ni chaleur de la peau. 5 à 6 selles pendant la nuit. La parotidite n'a pas augmenté. ■— Choc, soupe, q.v., eau g. sucrée ; catapl., orge miellée, onct. bellad.

2 décembre. Le pouls est toujours fréquent ; les urines sont normales; 2 selles pendant la nuit ; la stomatite diminue. 3 heures du soir. Mouvement fébrile, rougeur et gonflement de la région parotidienne.

Choc, soupe, q. v., eau g. sucrée ; catapl., g.g. orge, miel. One. belladone ; 20 sangsues à l'angle de la mâchoire.

3 décembre. Pouls toujours vibrant ; urines normales ; pas de selles dans les 24 heures.

Bouillon, soupe, q. v., eau gommée sucrée, cataplasme, g.g., miel. Vingt sangsues à l'angle de la mâchoire.

4 décembre. Pouls encore fréquent, sans dureté. Urines normales. Quatre à cinq selles dans les 24 heures. Chocolat, soupe, q. v., eau gommée sucrée, teinture d'iode, coton, g.g., miel.

5 décembre. Même état, pouls toujours fréquent, sans dureté. Urines normales. Cinq selles dans les 24 heures. Un peu de lénesme anal ; la parotide gauche est très-dure, la droite se prend. Chocolat, soupe, q. v. eau gommée sucrée, cataplasme émollient laudanisé.

6 décembre. Pouls toujours fréquent, sans dureté. Urines limpides et décolorées. Trois selles pendant la nuit; la parotidite augmente. Chocolat, bouillon, q. V., eau gommée sucrée; friction, pommade sulfate de fer, coton.

7 décembre. Selles nombreuses, sanguinolentes pendant la nuit. Les urines sont décolorées, pas de sommeil, le pouls est toujours fréquent, écoulement purulent par l'oreille gauche. Chocolat, bouillon, q. v., eau

gommée sucrée, quatre frictions de pommade de sulfate de fer; injection émolliente dans l'oreille, deux demi-lavements amidon, julep sulfaté à 20 gr., n» 1 (séro).

8 décembre. Selles nombreuses, sanguinolentes dans les 24 heures. Les urines sont limpides, pas de sommeil, pouls fébrile. L'écoulement par l'oreille gauche est plus abondant. Bouillon, eau sucrée gommée. Injections émoUientes dans Toreille, frictions de pommade de sulfate de fer ; deux demi-lavements d'amidon, julep sulfaté à 30 gr., n" 2.

9 décembre. Selles nombreuses, sanguinolentes, la peau est sèche, sans chaleur, le pouls egt fébrile. L'écoulement par l'oreille gauche et en arrière du lobule est très- abondant. Dièie, bouillon, eau gommée sucrée, julep sulfaté à 30 gr., n° 3. macération d'ipéca, n" 1, frictions de pommade de sulfate de fer, cataplasme, injection émollienle dans l'oreille.

10 décembre. Selles nombreuses avec mucosités sanguinolentes, le pouls est fébrile, la peau sèche. L'écoulement purulent est toujours trèsabondant par l'oreille gauche et en arrière du lobule où existe une large escharre se prolongeant vers l'angle de la mâchoire. Bouillon, eau panée, julep sulfaté n° 4, macération d'ipéca n° 2, frictions de pommade de sulfate de fer, pansement avec styrax.

'Il décembre. Selles de même nature un peu moins fréquentes, le pouls . est toujours fébrile, la peau sèche, il y a eu un peu de sommeil. Bouillon, eau panée, julep sulfaté n° 5 ; macération d'ipéca n° 3 ; frictions avec pommade d'iodure de plomb, injections iodées; cataplasme. Potion: extrait mou de quiquina, 2 gr. ; vin de Malaga, 60 gr. ; opium brut, 0.40; sinaspismes aux extrémités.

12 décembre. Pas de selles pendant la nuit, le pouls est filiforme et très-fréquent, la peau sèche, état comateux depuis hier au soir. Bouillon, eau.pannée. Potion : extrait mou de quinquina, 2 gr.; vin de Malaga, 60 gr.; opium brut, 0 gr. <0 ; deux vésicatoires aux mollets.

Mort le 42 décembre 4862 à 9 heures du malin.

Autopsie faite 6 heures après la mort.

Habitude extérieure. Amaigrissement extrême ; gonflement considérable des deux régions parotidiennes; eschare gangreneux en arrière et au-dessus de l'oreille gauche avec écoulement de pus ichoreux et fétide, fluctuation manifeste en plusieurs points de la région paroiidienne gauche correspondant à autant de foyers multiples et isolés. Traces de vésicatoires à la région gastro-hépatique et aux mollets j ankylose presque complète de l'articulation radio-carpienne gauche, résultat d'une luxation ancienne non réduite.

La dissection tait reconnaître que les deux glandes parotides soi.t complètement suppurées; chaque lobule est comme un petit abcès séparé des voisins; eschares gangreneux et décollements nombreux.

Piien de particulier aux viscères thoraciques. Ulcération du gros intestin en rapport avec les selles sanguinolentes des derniers jours.

Foie volumineux grisâtre, lisse et consistant. Vésicule extrêmement distendue.

Rien aux reins.

Une autre fois on a noté une adénite crurale sympathique d'un furoncle à la fesse qui a donné lieu à une abondante évacuation de pus ; mais ce n'est là, je crois fort, qu'une pure coïncidence ayant pu survenir dans la fièvre bilieuse mélanurique comme dans d'autres maladies graves.

Les selles sont fortement bilieuses ; dans les premiers temps, elles sont liquides et ont la coloration brime noirâtre à reflets rouges qui pourrait de prime abord et par un examen très-superficiel faire croire qu'elles sont sanguinolentes. J'ai entendu même des malades me prévenir, dans ces cas, qu'ils faisaient du sang pur; mais en regardant avec un peu de soin, on ne saurait s'y méprendre, et jamais on ne croira avoir affaire à ces liémorrhagies intestinales de la fièvre jaune.

A mesure qu'on avance dans la maladie, les selles sont moins abondantes et moins liquides, puis elles arrivent à être rares, et soit que le malade marche vers la guérison, soit, au contraire, que la maladie s'aggrave, il faut se souvenir qu'elles conservent en général un caractère anormal; en effet, si le malade tend à guérir, il se produit peu à peu une certaine constipation sur laquelle le médecin doit avoir l'œil ouvert pour assurer le plus possible une convalescence exempte d'accidents et de rechutes. Si, au contraire, la maladie marche vers une issue funeste, les selles, quoique trèsrares et irrégulières, conservent la consistance liquide et sont rendues de temps en temps, souvent sans que le malade en ait conscience, ce qui est naturellement l'indice d'une gravité très -grande et d'une mort prochaine autant qu'assurée.

Les urines méritent de "nous arrêter un instant, car si déjà nous avons vu des particularités curieuses sur leur compte pour les formes légère et moyenne de la fièvre bilieuse mélanurique, nous pouvons penser à priori que dans la forme grave elles ne sont pas moins curieuses à étudier.

Dans les premiers moments de l'atteinte, les urines sont,

ici comme dans les autres formes, analogues d'aspect à du sang et il est naturel de se demander si l'abondance de l'albumine et l'intensité de la coloration sont en raison directe ou non de la gravité de la maladie. J'ai déjà dit ailleurs et je dois répéter ici que je n'ai pas saisi de relation entre ces divers termes. En effet, j'ai vu les urines également noires et également albumineuses dans tous les degrés de la maladie qui nous occupe et même je puis ajouter que c'est dans un des cas les plus bénins que j'ai vu la coagulation la plus complète par les acides puissants, car le liquide se prit en gelée tellement consistante qu'on pourrait incliner le verre dans tous les sens et le renverser sans déformer en rien la masse d'urine coagulée ayant l'aspect et la consistance de l'éponge. Donc, nous dirons que dans là forme qui nous occupe le début de l'accès est annoncé par la coloration noire et la composition albumineuse de l'urine absolument comme dans les autres degrés de la maladie.

Quand l'apyrexie est bien manifeste, elles perdent ici, comme dans les autres degrés de la fièvre bilieuse mélanurique, la coloration noire qu'elles avaient d'abord, et toutes les fois qu'on la voit réapparaître, on peut dire avec certitude qu'il y a eu un nouvel accès, car en dehors de ces paroxysmes elles reprennent la couleur claire et sont limpides ou troubles, suivant qu'elles contiennent une plus ou moins grande quantité d'urates relativement à l'abondance de l'eau. Puis les urines sont généralement rendues en assez petite quantité, mais il n'y a pas de suppression proprement dite dans les premiers temps et ce n'est que lorsque la vie est près de s'éteindre qu'elles deviennent rares et que même l'anurie se manifeste pendant 15, 18 ou 24 heures.

Si la vie n'est pas aussi directement menacée à mesure que la maladie se prolonge, les urines deviennent encore plus claires et finissent par prendre la teinte pâle des urines d'anémique; leur densité varie alors de 1003 à 1012.

Quelquefois on trouve ultérieurement quelques traces d'albumine dans ces urines claires, mais en infiniment moindre quantité que dans les premiers temps, alors qu'elles étaient

colorées en noir. J'ai trouvé à maintes reprises dans ces conditions des tubuli rénaux parfaitement visibles au microscope avec les caractères qui leur sont assignés classiquement. L'emploi de l'acide chlorhydrique ne m'a pas révélé la présence de la bile, les réactifs cupro-potassiques ne m'ont pas indiqué de glycose dans cette période de la maladie.

Voici, d'ailleurs, la série d'analyses d'urines d'une atteinte grave que j'emprunte comme les précédentes aux feuilles de clinique de l'hôpital de Gorée; elle va nous donner une idée des phénomènes observés dans les cas de ce genre.

Analyses des urines d'un sujet atteint (entré le 20 février,

Date^ . . .

23 février, Début.

24 février.

Accès.

25 févr.

Accès.

26 fév.

Accès.

27, 28, 29 février.

1" mars.

Quantité. .

Abond.

Abond.

Peu.

Peu.

Abond.

Abond.

Couleur. .

Vin de Porto.

Encre-

Noire.

Café.

Mataga.

Jaune louche.

Consistance. . . .

Dépôt abondant.

Dépôt.

Dépôt.

Dépôt.

Moins de dépôt.

Le dépôt peu abond.

Densité. . .

l,Oîo

Tournesol bleu.

Neutr.

Neutr.

•Neutr.

Neutr.

Neutres.

Alcalines.

Acides. . .

Précipité abondant.

Précipité.

Précipité

Précipité.

Pas de précipité.

Pas de coagul.

Glolules sanguins. .

Rien.

Rien.

Rien.

Rien.

Rien.

Rien.

Bile (acide chlorydr.).

Rien.

Rien.

Rien.

Rien.

Rien.

Rien.

de fièvre bilieuse mélanurique grave sorti le 22 avril).

2 mars.

Abond.

Jaune limpide.

Sans dépôt.

Alcalines.

Pas de coagul.

Rien.

Traces.

Tous les phénomènes morbides que nous venons de passer en re\Tie nous indiquent que la forme grave de la fièvre bilieuse mélanurique est une affection extrêmement dangereuse ; on comprend donc que sous l'influence de cette profonde atteinte de la vie les sens s'émoussent vite et l'intelligence devienne même paresseuse, mais celle-ci n'est pas autrement atteinte, car le malade répond bien et exactement aux demandes qu'on lui fait, et quoiqu'il ne puisse pas parler

longuement à cause de l'extrême faiblesse dans laquelle il est, il n'en a pas moins conscience du triste état dans lequel il se trouve et de l'extrême danger qu'il court. Plusieurs même voient la mort approcher très-distinctement.

La mort peut arriver de diverses manières dans cette période de la maladie ; une des plus fréquentes est l'asphyxie graduelle par diminution et en même temps arrêt de la circulation de la périphérie au centre. Cette terminaison explique, à mon avis, parfaitement ces phénomènes de congestion pulmonaire plus manifestes surtout dans les lobes postérieurs ; elle explique aussi l'existence de ces caillots sanguins dans les cavités cardiaques ou dans les artères de gros calibre. Ces états sont donc non pas inhérents à la maladie et plus ou moins pathognomoniques, mais bien au contraire ne sont que des phénomènes accessoires dépendant de la manière dont la mort s'est produite ; ils sont donc des résultats mécaniques au lieu d'être la cause du trépas.

Dans quelques cas ce sont des phénomènes dits typhoïdes qui emportent le malade; la langue redessèche, les gencives et les dents se couvrent d'un enduit fuligineux, l'intelligence devient obtuse, un état de subdelirium se prononce, le pouls est petit, tremblottant et sans résistance, quelques mouvements ou frémissements musculaires incessants agitent les membres ; l'abdomen est un peu météorisé ; en un mot, on voit à peu près tous ces phénomènes caractéristiques de l'état typhoïde se présenter, ils sont plus ou moins accentués et notons qu'après la mortontrodve quelquefois alors les altérations pathognomoniques de la fin de l'intestin grêle, mais constatons qu'ici comme dans les autres affections que compliquent les accidents dits typhoïdes, les lésions anatomiques des plaques de Peyer ne sont pas en relation directe avec la gravité de l'atteinte, elles ne sauraient justifier la mort du sujet et sont tout à fait secondaires. Le plus souvent je n'ai rencontré qu'une arborisation générale de la fin de l'intestin grêle sans développement ni ulcération des plaques de Peyer.

Après avoir déterminé suivant quel mécanisme la mort

peut survenir dans la forme grave de la fièvre bilieuse mélanurique, il nous faut envisager au contraire les cas où la guérison survient; cas moins nombreux peut-être que la terminaison funeste, mais cependant assez fréquents encore et qui peuvent, je crois, être augmentés par les efforts d'une sage thérapeutique d'une manière infiniment plus satisfaisante que dans la fièvre jaune.

Voici la description de la marche de la maladie dans ces cas heureux : A une époque quelconque de la scène pathologique que nous étudions, les phénomènes morbides peuvent s'amender et la convalescence prendre le dessus ; aussi tous les malades atteints de la forme grave ne sont-ils pas voués fatalement à la mort, il en revient parfois de si loin qu'on peut presque être étonné, mais néanmoins il ne faut jamais se bercer d'un ferme espoir dès que la maladie présente une certaine gravité ou une certaine persistance des symptômes, car on peut dire que dans les cas qui nous occupent : la mort est la règle, la guérison est l'exception.

Entre le moment où la fièvre tombe et celui où les symptômes prennent cette gravité, cette dureté de mauvais augure qui va mener le malade à la mort en quelques jours, il y a un moment de répit, pour ainsi dire, calme trompeur, sur lequel on aurait tort de compter beaucoup et pendant lequel on peut dire : malheur au malade si le médecin s'endort dans une fausse sécurité. Mais remarquons bien que malgré l'extrême désir de voir des analogies entre les deux maladies, personne n'a pu comparer cet état à celui qui est si caractéristique dans la fièvre jaune et que l'on a appelé vulgairement le mieux de la mort.

Dès la première manifestation de ce calme apyrétique, il faut songer à tonifier le sujet de toutes les manières pour venir en aide à cet organisme si profondément ébranlé, mais hâtons-nous d'ajouter que rien n'est difficile comme cette intervention du médecin, car les organes et surtout le tube digestif ont une susceptibilité telle à ce moment que la moindre addition dans les boissons peut servir d'excuse à l'apparition de ces symptômes si fâcheux : le hoquet et le vomissement.

J'ai constaté plus d'une fois combien le désir de relever le malade par des aliments ou des boissons toniques réparatrices rend de mauvais services en sollicitant la susceptibilité de l'estomac, et il faut reconnaître que la situation est extrêmement précaire ; en effet, d'une part on peut craindre une fin malheureuse si la médecine et l'hygiène n'interviennent pas activement pour réparer l'affaiblissement qu'a produit la maladie ; d'autre part, l'ingurgitation de la moindre parcelle de êubstance solide ou liquide, quelle qu'elle soit, fait renaître des crises de vomissements et de hoquets nonseulement très-pénibles, mais encore profondément débilitants pour le malade, déjà si affaibli.

Dans ces conjonctures difficiles je suis arrivé à obtenir d'excellents résultats de l'emploi des lavements nutritifs et médicamenteux, et en employant au besoin l'obturateur anal pour empêcher l'expulsion du liquide introduit dans le rectum, j'ai pu faire absorber, en quatre ou six fois dans les 24 heures, jusqu'à 500 gr. de thé de bœuf et 500 gr. de vin généreux, ainsi que 50 centig. à 1 gr. 50 de sulfate de quinine. Je ne saurais trop recommander ce moyen thérapeutique sur lequel je reviendrai en détail en m'occupant du traitement de la maladie dans un chapitre ultérieur.

Voici quatre observations de fièvre bilieuse mélanurique au degré dont nous venons de parler. Dans les deux premiers cas la maladie a eu une issue fâcheuse ; dans les deux derniers cas, au contraire, le malade a guéri, et leur lecture est destinée à fixer les .idées sur les divers phénomènes morbides en présence desquels on se trouve dans ces diverses occurrences.

Observation XVIII.

Fièvre bilieuse mélanurique grave. — Mort.

Arquet (Edmond)j âgé de 30 ans, né dans le département de Tarn-et- Garonne, caporal d'infanterie de marine. Ce militaire qui est à la colonie depuis deux ans et qui est chargé du poste télégraphique de Rufisque, s'adonne à falcoolisme. Il a eu plusieurs fois la fièvre qu'il a mal soignée pour ne pas perdre son emploi par une entrée à l'hôpital.

Il est apporté le 5 octobre à l'hôpital dans un état très-grave, son bil-

let porte qu'il est malade depuis six jours, qu'il a pris un ipéca, quatre grammes de quinine, deux grammes de calomel et qu'on lui a appliqué un vésicatoire au creux épigastrique pour arrêter des vomissements incessants.

On constate que le sujet est dans un état de faiblesse extrême, teinte ictérique généralisée, uniforme, vert-citron, très-accusée; pas de fièvre, le pouls est petit et faible, le faciès est étiré et les'deux paupières supérieures ne se meuvent pas synergiquement; langue très-chargée d'un épais enduit verdâtre ; bouche très-mauvaise. Vomituritions et hoquet dès qu'on fait prendre quelque chose au malade; haleine fétide; le malade exhale par tout le corps une odeur repoussante. La douleur hépatique et lombaire est modérée, selles diarrhéiques très-félides, u-^ines rares et de couleur de madère. Bouillon, eau vineuse, un gramme de calomel, un gramme sulfate de quinine; potion morphinée, 0 gr.03.

Le 6 octobre, l'état si grave hier s'est encore aggravé; pouls peiit et lent; hoquet. Potage,. demie de vin, eau vineuse, eau de seltz, limonade gazeuse pour tâcher d'étancher la soif; sulfate de quinine, 0.75, potion morphinée, 0 gr.03, sinapisme sur la région abdominale pour calmer le hoquet.

7 octobre. Le malade est au plus bas; sentiment de prostration extrême, soif ardente et vomituritions ou hoquet par périodes intermittentes. Subdelirium. Selles fétides et fréquentes ; lavement avec quatre grammes d'extrait de ratanhia; potion : madère, 60 gr. ; extrait de quinquina, 6 gr., alcool é de canelle 2 gr., eau 50 gr.

9 octobre. Le malade s'affaiblit à vue d'œi], il a des selles involontaires, subdelirium, prostration absolue, teinte jaune citron extrêmement intense. Mêmes prescriptions. Agonie commençant dans la journée.

Le 1 0 octobre à une heure un quart du matin il succombe tranquillement.

Autopsie faite 8 heures après la mort.

Habitude extérieure. Constitution moyenne, embonpoint assez prononcé, teinte ictérique généralisée et uniforme jaune-citron, quelques ecchymoses hyposlaiiques au dos.

Rigidité musculaire marquée, quoique le sujet ne soit pas encore entièrement refroidi. A la coupe des téguments, on coûslate que le tissu adipeux est assez abondant. Tous les organes présentent une teinte jaunâtre intense.

T/ioraa;.- Poumons sains et sans congestion ni altération passagère d'aucune nature, pas de sérosité péricardique ; le cœur est petit, fortement rétracté, ne contient aucun caillot.

Abdomen. L'épiploon est surchargé de tissus graisseux jaunâtres.

Vestomac présente des altérations alcooliques très-accusées, arborisations congestives visibles à l'extérieur, vers le grand cul-de-sac. A l'intérieur on trouve dans cette région une surface de la largeur de la main

comme irradiée, à piqueté rouge. On peut sur cet indice admettre que Arquel avait des habitudes alcooliques ou invétérées, ou très-intempérantes. On ne trouve rien au duodénum ni dans tout l'intestin, malgré un examen minutieux.

Le foie n'est pas très-développé ; il est d'une couleur marron foncé à l'extérieur, la surface est lisse, la vésicule biliaire ne fait pas une grande saillie. A la coupe, on constate qu'il n'y a pas de congestion veineuse de l'organe, aspect des deux substances vert foncé et noir. L'organe est plus dense que de coutume, il s'écrase sous le doigt plus facilement qu'à l'état normal ; son poids est de 1 930 gr.

La vésicule biliaire est peu distendue, elle pèse 30 gr. A la section, on constate qu'elle renferme deux masses ayant la consistance de la cire. Ces deux masses remplissent sa capacité; elles sont verdâlres, à l'extérieur, marron foncé à l'intérieur, sans odeur; elles sont entourées d'une atmosphère de bile noire ayant absolument l'aspect et la consistance du goudron ou de la peinture à l'huile noire que les dessinateurs conservent dans de petites vessies. Cette bile mélangée à l'eau est capable de donner une couleur vert foncé à une très-grande quanlilé de liquide ; elle tache assez énergiquemenl les doigts.

Le rate est molle, diffluente, de la largeur des deux mains, assez épaisse, pèse 465 gr.

Les reins sont un peu congestionnés.

. La substance corticale estdécolorée et jaunâtre d'une manière générale. Les ahéraiions sont plus marquées à certains endroits , .la substance tubuleuse est rouge foncé ; les organes sont plongés dans une atmosphère de graisse colorée en jaune, la bile contient beaucoup de graisse ; débarrassés de leur tissu adipeux, ces organes pèsent, le droit 240 gr., le gauche 235 gr.

Les uretères ne présentent rien de particulier ; la vessie est rétractée, vide et dure derrière le pubis, ne renfermant absolument pas une goutte d'urine.

Observation XIX.

Fièvre bilieuse mélanurique grave. — Mort.

Robin, soldat disciplinaire, âgé de 40 ans , au Sénégal depuis trois ans.

Constitution usée par les excès; vieillesse précoce; souvent malade jusqu'ici. Est pris le 4 0 octobre de fièvre intermittente paraissant simple; envoyé à l'hôpital le 12 octobre. Il présente à son entrée quelques phénomènes bilieux sans aucune accentuation grave. Bouillon, limonade, sulfate de quinine, 0 gr,75. julep diacodé, 30 gr.

1 3 octobre. Le sujet n'a pas eu la fièvre, il semble aller mieux, demande à manger et ne paraît avoir que de l'anémie. Chocolat, q. q., limonade ; 0 gr.75 de sulfate de quinine, 30 gr. de julep diacodé. A cinq

heures du soir un accès survient et avec lui une teinte ictérique jauneterne; mélanurie très-abondante, le malade remplit un vase décrois lilr. pendant l'accès.

A neuf heures du soir, un peu de rémission ; 1 gr. de sulfate de quinine. Dans la nuit, l'accès revient; cette fois les vomissements verts apparaissent et sont assez fréquents vers le malin.

44 octobre. Bouillon, quart de vin, eau de seltz, \ gr. de quinine, 60 gr. de sirop diacodé pour calmer les Vomissements.

A trois heures du soir, un gramm. de quinine.

A neuf heures du soir, un troisième gramme de quinine, la dose de l'après-midi ayant été rejelée en partie.

'15 octobre. La fièvre est tombée, mais la coloration ictérique s'est en même temps affaiblie très-notablement, la peau est d'un jaune verdâtre terreux; vomissements fréquents; selles bilieuses; pouls dépressible. Bouillon, vin sucré, eau de seltz. Potion : extrait de quinquina, 6 gram ; madère, 60 gr. ; alcoolé de canelle, ^0 gr. ; vin et bouillon ; lavement, 250 grammes.

■16 octobre. Vomissements très-fréquents; hoquet ; prostration. Même prescription.

Le 17 octobre. L'état s'aggrave de plus en plus; hoquet; vomissements ; selles involontaires, même prescription. — Le malade meurt le^ 1 8 au moment de la visite.

Autopsie faite 12 heures après la mort.

Habitude extérieure. Rigidité cadavérique prononcée ; teinte ictérique peu foncée; amaigrissement peu considérable; grande altération des traits.

Cavité crânienne. N'a pas été ouverte.

Cavité thoracique. N'a pas été ouverte.

Cavité abdominale. Le foie présente une teinte rouge congeslive ; les colorations jaune et rouge des granulations hépatiques sont confondues ; la coupe pratiquée laisse voir une surface saignante. Les conduits biliaires, les vaisseaux porte-hépatiq.ues et sus-hépatiques sont rouges, sans ictère.

La vésicule biliaire contient une matière noire, diffluente (bile décomposée), peu abondante. Poids du foie : 1800 grammes.

Rate. La rate m'a paru de consistance et couleur normales, sans friabilité ; hypertrophiée. Poids : S20 grammes.

Reins. Les reins sont jaunes extérieurement. Les calices et les bassinets présentent une teinte ictérique. La substance corticale est rouge vif et saignante. Signes manifestes de destruction de la substance tubuleuse. Poids des deux reins : 1 60 grammes chacun.

Vestomac et la vessie n'ont pas été examinés.

I» Observation XX.

Fièvre bilieuse mélanurique grave. — État d'adynamie très-prononcé. —

Guérison.

Armieux, disciplinaire, âgé de 36 ans, constitution athlétique, livré aux excès alcooliques. Ayant souvent eu la fièvre ; au Sénégal depuis 2 ans et demi. Arrivant du jardin de Hann, endroit très-marécageux.

Cet homme est actuellement malade depuis trois jours, ayant eu des accès de fièvre quotidiens depuis le 10 octobre. Le 13 au matin, accès plus violent que les autres. Vomissements porracés très-abondants, teinte ictérique, urines noires.

Arrivé à l'hôpital dans la journée, on constate qu'il est gravement atteint, il est dans un état d'anxiété très-grande, a des vomissements incessants, la peau est brûlante, le pouls rapide et développé. — Prescription : 1 gr.50 calomel ; 1 gr. s. quinine.

Les vomissements sont si persistants qu'on peut croire, à bon droit, que les trois quarts du médicament ont été rejelés ainsi.

A 8 heures du soir, on donne de nouveau 1 gr. calomel ; i gr, s. quinine, et cette fois, il n'y a pas de rejet de la substance médicamenteuse.

'14 octobre. A la visite du matin la fièvre est un peu tombée, la couleur est jaune-orange très-intense. Le malade est dans un profond état d'inquiétude, nausées, langue très-saburrale, douleurs hépatiques et lombaires, selles abondantes et bilieuses sans odeur fécale. Bouillon, limonade gazeuse. Potion avec 60 gr. sirop diacodé, 1 gr. s. quinine.

A 9 heures, un accès très-violent commence avec vomissements verts, abondants et mélanurie très-intense. Vers 3 heures sueurs abondantes. A 4 heures du soir, 1 gr. s. quinine. L'accès tire à sa fin. Les sueurs se prolongent jusqu'à la nuit. A 9 heures du soir, 1 gr. s. quinine au moment où l'apyrexie se manifeste.

Analyse des urines du 14 octobre. — N' 1. Au début de l'accès; couleur rouge sang, acides, densité 1016; dépôt rouge et comme sanguinolent dans lequel il n'y a pas au microscope de traces caractéristiques de globules sanglants; odeur ammoniacale peu après l'émission. La chaleur précipite abondamment d'albumine, l'acide azotique et chlorhydrique ne révèlent pas de bile.

N° 2. Au miUeu de l'accès ; même couleur, densité 1 01 4 ; dépôt moindre. Mêmes caractères pour la présence de l'albumine et l'absence de la bile.

N" 3. Au moment de l'apyrexie. Pas de dépôt ; couleur malaga ou jus de pruneanx, densité 1016. Mêmes caractères pour l'albumine et la bile.

15 octobre. La fièvre n'est pas revenue, le sujet est dans un abattement extrême, couleur ocre très-intense des téguments ; on dirait que cet homme est en bronze neuf. Le pouls est lent, bourdonnements d'oreille,

toujours quelques nausées quand on lui fait ingurgiter des liquides. Dans la nuit il a eu des vomissements, de. la couleur et de la consistance des épinards hachés. 2 selles bilieuses. Bouillon, q. de vin; limon, gaz. Potion : madère, 60 gr. ; extrait quinquina, 6 gr. ; alcoolé de canelle, 40 gr.; 2 gr. s. quinine, lavement vin et bouillon.

Le soir on renouvelle le lavement nutritif.

16, 17, 4 8, 19 octobre. Le malade est profondément prostré, il est étendu dans son lit sans forces et accuse une fatigue extrême au point qu'il est presque insensible aux sollicitations extérieures. Bourdonnements d'oreille. Même prescription. On attache un soin extrême à faire conserver les lavements nutritifs.

20 octobre. Il y a une amélioration notable, quoique l'état du malade soit très-grave encore* Le malade semble revenir à la vie peu à peu. On lui promet de le renvoyer en convalescence en France et il en éprouve une émotion très-salutairo. 2 œufs â la coque, Potion : 15gr. acét. ammoniaque ; 30 gr. sirop diacodé.

Du 20 au 29, la convalescence s'accentue peu à peu. La coloration jaune-orange de la peau est toujours extraordinairement intense. Les urines sont claires. L'anémie est toujours extrême. L'aspect: du malade indique une prostration de moins en moins grande. Régime à volonté ; œufs, bière. 3 lavements; vin et bouillon. Potion : 3'1 gr. si^op diacodé.

30, 34 octobre. Quelques frissons dans la nuit, léger mouvement fébrile et la couleur qui semblait devoir diminuer graduellement est restée stationnaire. q. de tout, liaiouade gazeuse, 0,75 s. quinine.

1^% 2 et 3 novembre. Les exacerbations fébriles prennent plus d'intensiié et persistent au point de me préoccuper; avec elles apparaissent des nausées et on dirait que le sujet est sous Timminence d'une rechute. Q. 3 q. de vin ; limon, gaz. s. q. 1 gr. Mouvement fébrile a diminué un peu d'intensité, mais il est encore tenace pendant quelques jours.

4 et 5 novembre. 0.75 s. quinine, la fièvre semble reprendre le dessus.

Le 6 novembre, on donne 2 gr. s. quinine et 30 gr. sirop diacodé L'effet produit est favorable, car le 7 novembre la fièvre est décidément tombée de nouveau, pendant quinze jours.

Armieux est convalescent désormais d'une manière "solide, la coloration diminue, l'appétit renaît, les digestions se font bien et la guérison paraît assurée quoique encore éloignée. Exeat le 16 novembre, le sujet étant encore très-faible et très-anémié, mais devant partir le lendemain en convalescence pour France.

Réflexions.— y 0.1 placé ces trois observations d'après Tordre chronologique et j'appellerai ultérieurement l'attention sur elles. On verra en effet, lorsque je m'occuperai du traitement, qu'elles marquent l'état de mon esprit et de mes essais au début de mon séjour au Sénégal et à mesure que je me

faisais une opinion sur la nature et le traitement de la maladie. On constatera que jô suis allé en augmentant peu à peu les doses du sulfate de quinine et je me suis bientôt aperçu que la maladie n'était heureusement amendée que quand on atteignait deux et surtout trois grammes de quinine en 24 heures. J'ai aujourd'hui le regret de n'avoir pas donné de trèsfortes doses de fébrifuge dès le début de ma pratique et je ne saurais trop les conseiller aux praticiens qui me succéderont : Les superbes résultats de mon excellent ami le D"" Bourgarel qui a adopté mes idées touchant cette thérapeutique en sont la preuve. Voici la quatrième observation de fièvre bilieuse grave ; elle est empruntée précisément à la pratique du D'' Bourgarel, et je dois dire par avance que je n'eusse pas fait autrement si le malade avait été dans mon service.

Observation XXI.

Fièvre bilieuse mélamirique grave. — Otite pendant la convalescence.

Houel (Armand), âgé de 26 ans, né à Viessoix (département du Calvados), soldat de 1"^^ classe. Trois ans et demi de séjour à la colonie, dont 4 mois à Sedhiou et 11 à Rufisque. Une seule entrée antérieure a l'hôpital pour fièvre, malade depuis huit jours, légers accès de fièvre quotidiens devenus plus forts pendant son séjour à Dakar. Le malade, pendant une faction, a été pris de frissons suivis de fièvre pendant la nuit. Le matin, le malade s'est aperçu que ses urines étaient noires.

'I^'^ mars. La fièvre continue, à 8 heures, vomissements bilieux abondants, selles très-fréquentes, bilieuses ; le malade est envoyé à l'hôpital. A son entrée : 2 heures. Teinte ictérique générale légère ; pouls fébrile, dur et plein, céphalalgie, douleur épigastrique hypog. et lombaire, langue épaisse, jaune, vomissements bilieux très-abondants contenant une grande quantité de matières vert -foncé ressemblant à des épinards hachés très-fin. L'estomac ne peut rien conserver, l'ingestion d'un liquide quelconque provoque les vomissemants. La quinine n'a pu être conservée par la bouche.

Les selles sont abondantes, bilieuses; cependant la quinine prise en lavement est mieux conservée. Les urines sont abondantes mélanuriques, couleur infusion de café, formant un dépôt sédimenteux assez considérable. — Tilleul, eau vineuse; sjilfate quinine, 2 gr. en lavement; sulfate quinine, 2 gr. en potion.

2 mars. La teinte ictérique est un peu plus prononcée; le pouls reste toujours fébrile, dur; céphalalgie violente, les douleurs épigastriques

persistent, augmentent même d'intensité. La langae est recouverte d'un enduit jaunâtre; vomissements très-abondants, très-fréquents. Aucun médicamenl ne peut être pris par la bouche. Selles bilieuses frécfuentes qui rendent difficile l'administration des lavements, ces derniers sont souvent rendus presque immédiatement. Les urines sont toujours mélanuriques couleur malaga foncé, leur émission est parfois douloureuse. Un peu de rémission ce soir, les vomissements sont un peu calmés par le vésicatoire et les boissons glacées ; la fièvre est un peu tombée. — Bouillon, glace ; deux lavements : s. q., 2 gr. ; laudanum, 5 gouttes; vésicatoire, creux épigastrique; chlorhydrate de morphine, 0 gr.03. ■f 3 mars. Le malade dit avoir passé une mauvaise nuit, sans sommeil, cauchemar pénible, le pouls est toujours fébrile, dur, plein, la teinte iclérique n'est guère plus prononcée qu'hier, le faciès paraît abattu, anxiété de la respiration ; le malade est comme prostré. La céphalalgie continue ainsi que les douleurs épigastriques. Les vomissements sont toujours très-fréquents et très- pénibles, les selles sont moins nombreuses, les lavements ont pu être conservés.

Les urines sont toujours mélanuriques, mais la coloration est moins foncée, pas de douleur pendant l'émission. — Glace; lavement: s. q., \ gr. ; laudanum, 4 gouttes. Rubéfaction au chloroforme, chlorhyd. de morphine, 0 gr.82 Soir, trois lavements : s. q., 1 gr. ; laudanum, 5 g. ; limonade gazeuse.

4 mars. Le malade a passé une mauvaise nuit, pas de sommeil, vomissements presque continuels pendant la nuit. Pouls fébrile , dur, plein ; la teinte ictérique diminue pour donner place à une teinte terreuse, abattement considérable du malade ; les traits sont comme crispés, le nez paraît effilé, la respiration est toujours anxieuse, comme saccadée, les vomissements continuent ; ce matin aucun liquide ne peut être ingéré, la glace même provoque les vomissements, les selles deviennent moins abondantes et moins bilieuses, la douleur épigastrique est très-vive, le foie est sensible à la palpation.

4 h. soir. Il y a de la rémission ce soir, le malade quoique profondément abattu, prostré, semble un peu mieux. Le pouls est moins dur que ce matin, moins fi^équent, les vomissements sont plus rares, les selles moins nombreuses, les urines sont peu abondantes et se sont décolorées depuis ce matin, la rubéfaction au chloroforme a amené un peu de soulagement. — Glace, limonade gazeuse ; lavement : s. q., 2 gr. ; laudanum, 5 gouttes. Vésicatoire sur le foie, pansement morphine, 0 gr,02. Deux lavements : vin, 50 gr, ; eau, 50 gr. ; teint, qqa,

5 mars. Le malade est très-abattu, se sent très-faible, amaigrissement notable depuis quelques jours, teinte cyanotique de la face, la respiration est encore anxieuse. Pouls encore dur, peu fréquent; la langue est toujours très-sèche, soif très-vive, ne peut rien ingérer qui ne soit immédiatement rendu, ne supporte que l'eau glacée.

Plusieurs selles dans les 24 heures provoquées par les lavements, les urinf s sont complètement décolorées et contiennent encore de Talbumine. — Bouillon, glace, limonade, citron; extrait de quinq. 2 gr. en 8 pilules. 2 lavements : vin; teint, quinq. 2 lavements : s. q., 1 gr. ; laudanum, 5 gouttes.

6 mars. Le malade est toujours à peu près dans le même état de faiblesse, cependant la teinte cyanotique a disparu pour faire place à une coloration terreuse, amaigrissement ; le malade a un peu dormi cette nuit, la soirée d'hier a été également meilleure, le malade ne vomit presque plus, ne peut cependant conserver le bouillon. — Bouillon, q. V., tapioca, glace. Lavement : suif, quin., 1 gr., deux lavements: bouillon et vin.

7 mars. Pas de vomissements depuis 24 heures, le malade peut conserver le vin et le bouillon, la langue devient moins sèche. Paraît entrer en convalescence. — Soupe, q. v-, j. de viande. Lavement : s. q., 1 gr,; extrait quinq.. 4 gr. en pilules.

8 mars. Epitaxis ce matin assez difficile à arrêter, l'estomac n'a pu conserver le bouillon. Soupe, q. v., lavement: s. q., 1 gr., 2 lavemts : thé de bt; vin ; ext. quinq.

9 mars. Nouvelle epitaxis ce matin assez abondante, sang décoloré, le malade est d'ailleurs dans un état d'anémie et de faiblesse assez considérables.— Q. q., q. V, léger, limonade. Potion ; extr. quinq., 5gr. ; vin, 50 gr ; teinture cannelle, 5 gr. ; eau, 60gr.; sirop écorce orange, 30 gr. Fer réduit 0 gr. 20 en 2 prises.

1 0 mars. Le malade a de la diarrhée depuis quelques jours, aujourd'hui elle est plus abondante; mêmes prescriptions que le 9. q. d.v.

1 1, 12 et 43 mars. Mêmes observations que le lO et mêmes prescriptions, q. d. V. Q. q. d. vin vieux, riz; régime à volonté : Potion : extrait quinquina, 4 gr. ; teint, cannelle, 5 gr. ; sirop diacode, 30 gr. ; eau, 80 gr. — Q. q. d. vin vieux, camomille. Potion : ext. qquina, 4 gr. ; teint, cannelle, 5 gr.; sirop diacode, 15 gr.; eau, 80 gr. Demi-lavement: laudanum, 10 g. ; amidon, 6 gr. Une bouteille eau de Vichy, extrait s. q., 1 gr.

1 4 mars, La diarrhée existe toujours, la convalescence ne suit pas une marche franche et régulière. — Q. q. d. vieux, riz. Potion : ratanhia, 2 gr. ; sirop diacode, 30 gr.; teinture cannelle, 5 gr. Lavement : amidon, laudanum.

15 mars. q. trois quarts v,, limonade tartarisée, 30 gr., 8 pilules, extrait qqna. 2 gr., vésicaioire épigast.

Une selle dans les 24 heures, la diarrhée a dû s'arrêter par la potion de ratanhia.

16 mars. Rien de nouveau, régime à volonté, trois quarts vinvieux, tamarin. Bi-carbon. soude, 2 gr. Lavement :. vin, 50 gr. ; extrait qquina, 4 gr.; leiut. cannelle, 5gr.;eau, 50 gr. Pansement vésicatoire, chlorhyd. de morphine. 0 gr.03.

17 mars. Le malade n'a encore pu supporter les aliments légers. Les vomissements se sont produits aussitôt; 2 selles dans les 24 heures; la nuit a été assez bonne. — Ch. q. q. v., tamarin, régime à volonté, viande hachée. Lavement : vin, 50 gr. ; teint, cannelle, 5 gr. j extr, de qquina, 4 gr. ; eau, 50 gr. ; s. q., 0 gr.50.

18 mars. Mêmes observations. P.q. q. trois quarts, tamarin, ipéca, 1 gr.50 en 3 prises, lavement tonique ut supra. Lavement ordin. : laudanum, 10 gouttes; bismuth, 5 gr.

19 mars. Quelques vomissements bilieux provoqués par l'ipéca. Le malade a gardé des aliments légers hier soir, selles nombreuses hier dans la journée ; 3 selles dans la nuit, le lavement a été gardé ; insomnie.

— Q., trois quarts vin, régime : eau de Seltz, t. vineuse; diascordium, 3 gr. Potion ord. : extrait de qquina. 4 gr, ; madère, 59 gr. ; eau, 50 gr.

20 mars. Les aliments ingérés par le malade ont encore été vomis en grande partie. Céphalalgie intense hier dans la journée augmentant dans la soirée, sommeil toujours pénible, 3 selles dans les 24 heures. Epitaxis légère hier à 10 heures du matin, syncope dans la soirée. Q. trois quarts vin, régime: eau de seltz, t. vineuse, bismuth 10 gr. potion ut supra, fer réduit 0 gr.10.

21 mars, P. soupes, trois quarts vin, t. vineuse, eau de seltz, 30 gr. suif, sodique, 2 gr. '"xtrait qquina, fer réduit 0 gr.10, décoction qquina 200 g.

Quelques vomissements hier vers micli. La céphalalgie accusée hier parle malade a presqu' entièrement disparu. Epitaxis légère dans la nuit; le malade a pu reposer pendant la nuit; selles diarrhéiques nombreuses.

22 mars. Pas de vomissements hier. Les aliments ont été tolérés; légère céphalalgie. Deux épistaxis peu abondantes. Selles diarrhéiques nombreuses hier provoquées par le sulfate de soude; 5 à 6 selles dans la nuit. La nuit a été bonne; le malade a pu reposer. — Soupes, trois quarts, tisane vineuse, eau de seltz, bismuth lOgr. Un quart lavement : laudanum, 1 0 gouttes ; amidon, '10 gr. Fer réduit, 0gr.20, décoction qquina 300 gr., sulfate quinine 0 gr.50.

23 mars. Pas de vomissements, la céphalalgie dont le malade souffrait hier a été moins intense, la nuit a été bonne, pas d'épistaxis, selles nombreuses hier dans la nuit. Ce matin, la peau est bonne, la langue humide et moins chargée. — Café, soupes, trois quarts tisane vineuse, eau de seltz. Deux quarts lavements (ut supra], fer réduit, 0 gr.20, décoction de qquina 300 gr., s. q. 0 gr.50.

24 mars. Les ahments légers ont été tojérés, pas de vomissements : pas d'épistaxis. Une selle hier, une selle dans la nuit ; nuit bonne, la peau est moite, la langue humide, état général sensiblement amélioré.

— Café, q., trois quarts vin, tisane vineuse, eau de seltz, régime. Décoction de qquina 300 gr., fer réduit 0 gr.20, s. q. 0 gr.50,

25 mars. Mêmes observations que le 24. — Café, q,, trois quarts vin,

eau vineuse, eau de seltz, régime. Potion : extrait de quinquina, 4 gr. ; sirop d'écorce d'oranger, 20 gr.; madère, 100 gr.

26 mars. L'amélioration continue et la convalescence commence à s'établir franchement, le malade est encore faible, anémié, les muqueuses sont irès-pâles, mais l'appétit est bon et les forces reviennent bien que lentement, nuit bonne malgré quelques coliques, une selle hier dans la journée, 3 selles dans la nuit. — Café, q. trois quarts vin. régime. Mêmes prescriptions.

27 mars. L'amélioration s'accentue, le malade se plaint toujours cependant d'un peu de diarrhée, l'appétit est bon, le malade dort bien. Même régime. Mêmes prescriptions.

28 mars. Mêmes observations, la diarrhée diminue, 2 selles dans la journée, 2 selles dans la nuit. Même régime, mêmes prescriptions.

29 mars. La diarrhée diminue, 2 selles seulement hier, une selle dans la nuit. L'appétit commence à s'éveiller, les forces reviennent, nuit bonne.— Café q. trois quarts vin, eau vineuse, eau de sellz, régime. Potion : extrait qquina, 4 gr, ; sirop ^d'écorce d'oranger, 20 gr. ; vin de madère, 400 gr. Paquets fer et rhubarbe.

30 mars. Quatre selles diarrhéiques dans les 24 heures. — Café, d. d. trois quarts, eau vineuse, eau de seltz. Potion ord, : extrait qquina, 4 g.; sirop écorce oranger, 20 gr. ; vin de madère, 100 gr.

1" avril. Douleurs assez vives dans l'oreille; même régime, mômes prescriptions, injections émollientes.

2 avril. Mêmes observations. — Café d. d. trois quarts eau vineuse, eau de seliz. Potion : extrait qquina, 4 gr. ; sirop d' écorce d'oranger, 20 gr. ; vin de madère, injections émollientes.

3 avril. Mêmes observations. — Café d. trois quarts vin, eau vineuse, eau de seltz. Potion : extrait qquma, 4 gr. ; sirop d'écorce d'oranger, 20 gr. ; vin de madère, 4 00 gr., fer réduit 0 gr.10, inject. émollientes.

4 avril. L'amélioration continue, le malade ne se plaint que d'une douleur continue au conduit auditif. Elancement quelquefois très-douloureux. Ecoulement assez abondant, 2 selles normales dans les 24 heures, nuit bonne.

Même régime, mêmes prescriptions.

5 avril. Même observation, 2 selles dans les 24 heures, l'appétit augmente, le sommeil est bon.

Même régime, mêmes prescriptions.

6 avril. Même observation, l'oreille est moins douloureuse, sensation de pesanteur à la région mastoïdienne, écoulement toujours assez abondant d'un liquide muco-purulent ; selles dans les 24 heures, nuit bonne. — Café d. d. trois quarts eau vineuse, même potion, fer réduit 0 gr.lO.

7 avril. Même observation, l'écoulement reste à peu près stationnaire ; 2 selles, nuit bonne.

Même régime, même traitement.

8 avril. L'état général s'améliore de plus en plus, l'écoulement es; moins abondant, 2 selles dans les 24 heures.

Même régime, même prescription.

9 et 10 avril. Mêmes observations, même régime, même prescription.

41 avril. L'état général du malade est bon, l'appétit se maintient, selles normales, nuit bonne. Le malade accuseune douleur sensible, s'étendant à toute la région temporale droite, jusqu'à la région orbitaire du même côté et même un peu à la région frontale. Cette douleur se présente surtout dans l'après-midi et la soirée. L'écoulement est à peu près aussi abondant.

Même régime, mêmes prescriptions. ,

12 avril. La douleur accusée par le malade depuis quelques jours dans toute la région a diminué, elle présente toujours une période d'augmentation revenant dans la soirée, l'écoulement est toujours assez abondant. — Café d. d. trois quarts, eau vineuse, même potion, sirop d'iodure de fer 30 gr.

13, 14 et 15 avril. Mêmes observations, même régime, même prescription. — Café d. trois quarts vin, eau vineuse, même potion, sirop d'iodure de fer 20 gr. — Même régmie, même prescription.

16 avril. La douleur dont le malade se plaignait depuis quelques jours et qui avait d'abord sensiblement diminué est devenue hier beaucoup plus forte dans la soirée, la douleur au lieu de venir par élancements est continuelle.

Le point le plus sensible accusé par le malade occupe la région mastoïdienne, l'écoulement a au contraire diminué, nuit mauvaise, insomnie, 2 selles dans les 24 heures. — Café, d. trois quarts vin, eau vineuse, même potion, sirop d'iodure de fer, 30 gr. ; vésicatoire (région mastoïdienne), sulfate de quinine, 0 gr. oO (10 heures); s. q., 1 gr. dans la journée; sulfate de magnésie, 30 gr. Lavement dans la nuit : s- q., O,S0; laudanum, 8 gouttes.

17 avril. La douleur accusée hier a beaucoup diminué surtout à la région frontale, l'écoulement est complètement supprimé, 3 à 4 selles dans la journée, 4 à 5 selles dans la nuit. Mouvement fébrile marqué hier 16 vers 11 h. du matin. Céphalalgie frontale vive. Vomissements aqueux verdâtres dans la soirée ne contenant que peu de bile. Les vomissements disparaissent dans la nuit, vomissements peu abondants ce matin, peau chaude, pouls assez rapide, céphalalgie moins intense. Les urines sont assez abondantes, claires; 4à5 selles provoquées par le purgatif. — Bouillon froid, glace, tilleul aromatisé, s. q., 1 gr.

18 avril. Apyrexie, pas de vomissements depuis hier matin, le malade se plaint toujours de la douleur accusée depuis longtemps à la région temporale, insomnie, ce matin, la peau est moite, le pouls normal, la langue est un peu saburrale, 2 à 3 selles, hier une selle dans la nuit.. -~

Q. léger, lamarin, s. q,, 0 gr.50. Potion : extrait de qquina, 4 gr.; sirop d'écorce d'or, 20 gr. ; madère, 100 gr.

19 avril. Apyrcxie, pas de vomissements, la douleur est restée stalionnaire, Técoulement est plus abondant que les derniers jours, sommeil difficile, une seule selle dans les 24 heures.

Même régime, même prescription.

20 avril. Mômes observations, q. trois quarts vin, tamarin, 30 gr. sirop d'iodure de fer ; potion ut supra.

21 avril. Douleurs moins vives, écoulement peu abondant, 2 selles dans les 24 heures, nuit bonne, d. trois quarts vin, tamarin, sirop d'iodure de fer, 30 gr. ; potion ut supra»

22, 23 et 24 avril. Même régime, mêmes observations, même prescription.

25 avril. Les douleurs ont reparu plus vives, elles siègent surtout aux mastoïdes dans la profondeur du conduit auditif et vont en irradiant à la région temporale et à la partie postérieure du cou, l'écoulement est entièrement supprimé, 2 selles dans les 24 heures, le malade n'a pu reposer pendant la nuit. — D. trois quarts, fleurs d'oranger, sirop d'iodure de fer, 30 gr. ; potion ut supra.

26 avril. Rien de nouveau, d. d. trois quarts vin; fleurs d'oranger. Potion : extrait de qquina, 4 gr. ; madère, 50 gr.

2S avril. Amélioration notable, les douleurs auriculaires ont de beaucoup diminué. Les mouvements de la tête sont plus faciles, l'audition est exacte, l'écoulement paraît avoir cessé, sommeil la nuit.— D. trois quarts vin, tilleul. — Potion : extrait de quinquina, 4 gr. ; madère, 50 gram. Potion : bromure potas., 1 gr. , sirop d'écorce, 30 gr.

Exeat illico le 29 avril 1 863 pour rentrer en Europe,

4*^ DEGRÉ. — Fièvre bilieuse mélanurique sidérante.

Il semble, après ce que j'ai dit jusqu'ici en faisant la description des divers degrés de la fièvre bilieuse mélanurique, que j'ai parcouru toute la gamme de gravité de l'affection et qu'il ne reste plus rien à signaler en fait de variantes de la maladie. Ily a cependant une quatrième forme que j'appellerai sidérante et qui, comme son nom l'indique, vient à peu près fatalement à bout de la vie du sujet dans un temps relativement et absolument très-court.

Il est extrêmement rare que le premier accès de fièvre bilieuse mélanurique se termine par la mort, mais le fait se présente quelquefois et c'est lui qui constitue la forme sidérante de la maladie. J'ai constaté pour ma part cette forme plus

d'uiîe fois, et j'ai trouvé, dans les observations sur lesquelles je me suis basé pour l'édification de cette étude, plusieurs cas très-remarquables et incontestables de cette forme sidérante et qu'il ne faut pas confondre avec les cas d'accès pernicieux intercurrents dont nous parlerons ultérieurement.

Cette forme, toujours mortelle, comme je l'ai dit, est de préférence l'apanage des individus qui sont en même temps et profondément débilités et profondément intoxiqués par l'empoisonnement paludéen, et c'est à proprement parler une espèce d'accès pernicieux, mais remarquons qu'il est bien différent cependant, soit de ce qu'on appelle l'accès pernicieux bilieux, soit de l'accès pernicieux intercurrent.

On ne saurait confondre cette forme sidérante avec l'accès pernicieux bilieux quand on a vu les deux affections. La coloration jaune se fait ici avec une hésitation marquée et n'aboutit jamais à une teinte très-foncée; elle m'a paru diminuer du jour au lendemain d'une manière appréciable, elle a des alternatives très-remarquables d'intensité et d'affaiblissement, ce qui est, avons-nous dit précédemment, un signe de très-mauvais augure. Nous verrons tantôt les différences de la forme qui nous occupe avec l'accès pernicieux intercurrent.

Je n'ai rien de particulier à noter pour les prodromes et l'invasion ; c'est souvent dans ce cas qu'on a observé ces phénomènes nerveux insolites du début de l'accès (syncope, tremblement nerveux, sentiment de terreur, etc., etc.), mais nous savons que ces symptômes sont relativement assez fréquents dans la forme grave de la maladie. Ils constituent un indice très-fâcheux, mais ne sont pas cependant incompatibles avec la guérison et par conséquent ne sont pas spéciaux à la forme qui nous occupe.

Quant à leur fréquence relative dans le cas présent, je ne suis pas en mesure de dire si elle estplus grande, mais je puis affirmer que quelquefois ces phénomènes ont manqué dans des atteintes qui cependant ont entraîné la mort.

Quoi qu'il en soit, l'accès débute avec l'appareil et les indices d'une atteinte grave et le plus souvent le malade est

plongé dès le commencement de cet accès dans un état de prostration du plus mauvais augure; quelquefois c'est une agitation extrême dont le pronostic n'est pas meilleur. C'est qu'en effet il éprouve des phénomènes généraux bien faits pour l'effrayer; il est tourmenté par des vomissements, du hoquet, de la diarrhée, aussi comprend-on qu'il soit souvent sous l'empire de la terreur.

Dans quelques cas très-extraordinaires, le malade conserve au contraire, au milieu de ces phénomènes si durs et si pénibles, tine grande tranquillité d'esprit, il accuse même parfois un bien-être qui jure si étrangement avec ce que le médecin observe. Il faut considérer alors IJimpression du malade comme le résultat d'un commencement d'insensibilité et par conséquent l'indice d'un état encore plus grave que ce qu'il paraît être de prime-abord.

C'est dans cette forme sidérante de la maladie, plus encore que dans le degré précédent que nous avons appelé la forme grave, que les matières vomies ont souvent perdu leur limpidité et qu'elles ressemblent parfaitement à de l'eau qui contiendrait des épinards hachés et qui n'aurait pas été bien passée au tamis; en effet, on voit flotter et se déposer au fond des filaments et des grumeaux verts opaques et solides qui sont assez abondants parfois pour occuper le quart ou le cinquième inférieur de la masse vomie.

Si ces vomissements se font sur les draps ou la chemise du sujet, on constate qu'ils tachent le linge d'un vert pâle et laissent des filaments et des grumeaux d'un beau vert qui communiquent au tissu une couleur très-solide et très-difficile à enlever par le savonnage: ce sont des grumeaux analogues à ceux du vomissement noir de la fièvre jaune, mais avec cette différence, si facilement appréciable, que l'on ne saurait, ni de près, ni de loin, les confondre, pas plus qu'on ne saurait confondre la couleur d'un vêtement vert clair de celle d'un tissu marron noir foncé.

En même temps que ces vomissements se manifestent, une diarrhée plus ou moins abondante se produit; cette diarrhée est bilieuse comme toujours, mais elle est de couleur marron

rougeâtre au point qu'on la dirait sanglante ; elle est trèsabondante, elle ressemble tellement pour la liquidité et la teinte à l'urine, qu'on ne saurait, à la vue seule, dire si c'est du liquide intestinal ou vésical que l'on a devant les yeux.

Au début de l'accès, il y a émission d'une très -petite quantité d'urines noires caractéristiques, mais bientôt il y a anurie complète et dans quelques cas le malade reste vingt-quatre ou quarante-huit heures sans en laisser échapper même quelques gouttes. A l'autopsie on constate que c'est bien réellement par arrêt de la fonction rénale et non par l'inertie de la vessie que ce phénomène s'est produit.

Le pouls devient irrégulier et petit, dépressible par le doigt; les yeux restent demi-ouverts et perdent leur expression pour prendre une fixité cadavéreuse; la respiration se fait encore régulièrement, mais d'une manière bruyante. Pendant quelque temps on peut saisir encore quelques lueurs d'intelligence traduites par un léger clignement d'yeux ou un roulement des globes oculaires dans l'orbite, mais bientôt le sujet reste insensible aux sollicitations extérieures. Les appels, les attouchements ne sont plus perçus, les sinapismes ne provoquent plus de douleurs et font à peine rougir un peu la peau, une sueur froide et visqueuse couvre le front, les tempes et le haut de la poitrine, la respiration s'embarrasse et la mort arrive rapidement avec ou sans engorgement bien sensible des poumons.

Dans quelques cas, il y a des phénomènes convulsifs au dernier moment; cependant ces convulsions sont non-seulement l'exception, mais encore elles sont très- courtes et doivent être considérées plutôt comme le résultat d'une congestion du bulbe rachidien que comme les symptômes d'une intoxication plus lente — l'urémie par exemple.

Voici deux observations de la forme sidérante de la fièvre bilieuse mélanurique qui vont nous montrer avec quelle sévérité le malade est atteint et avec quelle rapidité il succombe dans les fâcheuses conditions où il se trouve :

Observation XXII.

Fièvre bilieuse mélaniinque sidérante.

Bourland (Jean-Bap liste), soldat disciplinaire, âgé de 38 ans, au Sénégal depuis 4 ans, profondément anémié, ayant eu très-fréquemment des accès de fièvre. Arrivé à rtiôpital le \" novembre, il dit avoir la fièvre tous les deux jours depuis deux semaines, n'ayant pris aucun médicament. Il a Taspect très-débilité. Bouillon, quart de vin, limonade, 1 gr. sulfate de quinine.

2 novembre. On ne trouve à la visite aucun indice particulier. Aspect anémique, pas de symptômes d'embarras gastrique. Ipéca ; limonade ; K gr. sulfate de quinine. A 4 heures, un accès de fièvre assez intense. Pas d'urine depuis la nuit; la dernière mixtion était mélanurique.

3 novembre. A la visite du matin, on constate une teinte ictérique qui commence à se prononcer surtout aux conjonctives, pouls tranquille, langue un peu chargée, état de faiblesse que le malade accuse par un sentiment de bien-être dans le lit. On prescrit 2 grammes de quinine en trois doses, 8, 9 et 40 heures. Un gramme de jalap à prendre à 9 h;, potion avec 60 gr. sirop diacodé à prendre d'heure en heure, en prévision des vomissements qui vont survenir.

A 4 heures du soir, je constate que la fièvre est venue néanmoins ; coloration jaune, plus accusée, tirant sur le vert-citron, très-abondantes selles bilieuses, quelques vomissements d'un vert p&rracé, le malade accuse un sentiment de bien-être que je traduis par un état d'affaiblissement extrême.

Les vomissements durent toute la nuit, fort peu abondants; ce sont des régurgitations bilieuses à proprement parler. La fièvre ne tombe pas un seul instant ; pas d'urine depuis la nuit du 1^'" au 2 novembre.

4 novembre. Peau chaude et sèche, colorée en vert peu intense, la fièvre semble sur le point de céder, les vomissements peu abondants et assez rares persistant. Abattement extrême, selles toujours abondantes. Le malade n'accuse aucune douleur, sa raison est entière. — Bouillon; quart de vin sucré; large sinapisme sur l'épigastre et l'hypochondre droit; \ q. lavement avec 2 gr. quinine: 200 gr. vin; 50 gr. alcool; 2 gr. nitrate de potasse. Ce lavement est gardé.

Le soir \ gr. de quinine par la bouche. Les vomissements ont cessé, la fièvre tombe, mais le malade n'est pas mieux, au contraire. Les selles s'arrêtent, pas d'urine, la couleur de la peau est vert moins intense que le matin.

Le 5 novembre, à la visite, je trouve Bourland à l'agonie ; il fait à peine un mouvement des paupières à l'appel de son nom. Presque pas d'ictère. On couvre les membres inférieurs de sinapismes, mais néanmoins le pouls baisse et se ralentit, les poumons s'embarrassent, une légère sueur perle sur le corps. Mort tranquille à \ \ heures.

Autopsie, faite 5 heures après la mort.

Habitude extérieure. Teinte ictérique uniformément répandue sur tout le corps. Rigidité cadavérique irès-prononcée. Musculature puissante.

Cavité crânienne. N'a pas été ouverte.

Cavité tlioracique. Poumons sains, mais marbrés. Le péricarde contient une sérosité sanguinolente, le cœur, très-volumineux, pèse 600 gr. Il est gorgé de sang, coloré en jaune, et contient des caillots volumineux.

Cavité abdominale. L'estomac est très-distendu et déborde le foie, il contient environ 230 gr. de bile verdàire, porracée ; on y voit surnager comme de la hachure d'herbe. Pas de piqueté alcoolique sur la muqueuse.

Le foie, très-volumintux,pèse 2 k.9o0 gr., sa couleur est cilrine, il est légèrement injecté, consistant, ardoisé par plaques. La vésicule est distendue par beaucoup de bile d'un beau vert très-foncé, visqueuse. •

La rate, très-friable, est couleur lie de vin ; elle est en bouillie et pèse 1 kilog.

Le rein gauche, du poids de 245 gr., à l'incision laisse échapper un hquide jaunâtre; les calices et le bassinet sont légèrement teints en jaune. Le rein droit, du poids de 230 gr., n'a pas offert celte sérosité jaunâtre du gauche, mais il paraît un peu plus gorgé de sang.

La vessie ne contient pas d'urine.

Observation XXIIL Fièvre bilieuse mélanurique forme sidérante.

Mérou (Désiré), né à Fenouillettes (Pyrénées-Orientales), 30 ans, caporal de la 4'^ compagnie de disciplinaires, au Sénégal depuis 5 ans. Ayant eu assez souvent des accès de fièvre simple. Venant du jardin de Hann (endroit très-marécageux), où il a eu plusieurs accès sans prendre de quinine. Est atteint le 2 janvier 1872, à la suite de quelques éca-rts de régime, de fièvre intense. L'accès dure jusqu'au 4 janvier. Le 5, au malin, nouvel accès. Le 6, au malin, accès pendant lequel lapeau jaunit et la mélanurie se déclare.

Apporté à l'hôpital le même jour, je constate à 5 heures du soir que la fièvre est tombée. Coloration jaune-ocre très-accentuée, soif intense; douleur épigastrique et à rhypochondre droit; vomissements jaune-orange ; nausées. Ipéca 1 gr. 20 ; 1 gr. sulfate de quinine; sinapisme sur le côté et sur l'estomac. L'ipéca produit de très-abondants vomissements. La quinine prise à 1 0 heures du soir est rejetée. On en donne encore 50 cent. à minuit. A 6 heures du matin, on donne de nouveau 1 gr. de quinine.

A la visite, 7 heures du matin, je trouve Mérou agité, pouls fébrile; l'accès de fièvre est imminent. La coloration est très-intense, douleurs épigastriques et dans la région du foie,soif intense, nausées.— Bouillon;

limonade gazeuse; \ gr.50 s. quin. efl gr. 50 jalap. Potion 30 gr., sirop diacodé à prendre d'heure en heure; 0.7[j suif, de quinine pour midi.

A quatre heures, je revois le sujet ; agitation de mauvais augure, oppression et inquiétude; quelques nausées; pas de selles. Les urines sont noires; les quelques gouttes épanchées sur la chemise donnent l'aspect de taches de sang lavé. Lavement purgatif au séné et sulfate de soude. Potion anti-spasmodique. L'étal empire dans lasoirée. Délire. Le malade veut d'abord se lever. Grise nerveuse, mouvements convulsifs ; cris inarticulés, puis vient un moment de calme et la mort arrive instantanément à 3 heures et demie du matin.

Autopsie faite 5 heures après la mort.

Asvect extérieur. Coloration jaune orange intense et généralisée, embonpoint conservé. Commencement d'ecchymoses hypostatiques. Les paupières sont entrouvertes et l'espace de sclérotique, laissé à nu, est de couleur noir intense, tranchant sur le fond jaune de l'organe ; rigidité cadavérique marquée et augmentant avec le refroidissement. Un peu d'écume blanchâtre à la bouche.

Le crâne n'est pas ouvert.

Thorax. Poumons sains. Les plèvres et tous les tissus d'ailleurs' ont une couleur jaune intense. Légères adhérences anciennes de la plèvre droite. Coloration jaune, oreillette droite très-distendue par du sang noir et diffluent. Ventricule contenant un caillot fibrineux, coloration jaune manifeste du tissu cardiaque ; des cordes tendineuses des ventricules et des valvules tricuspide et mitrale.

Abdomen. Coloration jaune intense de tous les tissus sans exception, épiploon gras. L'estomac extrêmement dilaté contient un liquide vert granuleux, en tout semblable à du jus d'épinards hachés. Quelques trèslégères arborisations alcooliques à la grande courbure. Tout le restant de la muqueuse est parfaitement sain.

Le foie pèse 2.045 gr., il est volumineux et comme turgescent, couleur acajou clair; la surface est lisse, a l'aspect de deux substances, une plus abondante jaune clair, l'autre de petites étoiles vasculaires rouge vif. A certains endroits, cette substance est plus apparente, ce qui donne une apparence ecchymotique à l'organe. A la coupe on trouve la couleur plus claire encore, les gros vaisseaux seuls sont remplis de sang. La consistance est diminuée ; le doigt le déchire facilement.

La vésicule biliaire distendue pèse 45 gr., bile noire et liquide absolument analogue d'aspect à la liqueur appelée bitler. .

Rate. Couleur hépatique, très-volumineuse, turgescente, se déchirant facilement, diffluente en bile, pesant i290 gr.

Rein droit. <54 gr. ; rein gauche, 160 gr. Ils portent tous les deux des plaques ecchymotiques limitées. A la coupe on les trouve congestionnés

dans les deux substances, à certains endroits, il y a même de petits noyaux apoplectiques.

Vessie distendue par de l'urine couleur madère légèrement trouble par dépôt d'urates.

J'ai cherché à décrire avec tous les détails possibles la marche de la fièvre bilieuse mélanurique dans les divers degrés de gravité qu'elle peut affecter pour donner une idée de ses allures et présenter d'une manière bien saisissable non-seulement les divers symptômes qu'elle peut présenter, mais encore les relations et la filière de ses symptômes qui la constituent. Il est néanmoins quelques détails qui m'ont échappé et sur lesquels je reviendrai dans les chapitres consacrés au diagnostic et au pronostic de la maladie.