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ÉTIOLOGIE. 243

Rappelons encore que les chiffres afférents à la Sénégambie proprement dite et aux rivières dites du Sud (Casamance et Rio-Nunez) proviennent d'une statistique de dix à vingt années, et méritent une créance plus grande que ceux de la Côte d'Or et du Gabon pour lesquels je n'ai pu avoir qu'une statistique de trois à cinq ans.

Ces chiffres sont très-intéressants assurément, mais il faut les grouper d'une certaine manière pour qu'il montrent assez clairement ce qu'ils indiquent, et c'est pour cela que je réunis les deux séries de Gorée et du Cayor, les trois séries du fleuve Sénégal, et enfin le Sénégal et le cap Vert sous le titre de « Sénégambie proprement dite. »

Pour le cap Vert nous voyons la maladie être à son minimum en juin, monter assez notablement en juillet, eh août, puis éprouver une ascension très-forte en septembre, octobre, novembre, commençant à baisser en décembre, arriver en janvier au point où elle était en septembre, et dès ce moment diminuer peu àpeu jusqu'en juin. Si nous voulons exprimer ces variations en chiffres assez peu élevés pour être plus facilement tangibles nous pouvons dire : pour trois fièvres bilieuses mélanuriques qui entrent en juin, il en entre 7 en juillet; 8 en août ; 12 en septembre et octobre; 15 en novembre; 13 en décembre; 1 2 >n janvier; 7 en février, mars et avril ; 6 en mai.

Pouvons-nous expliquer cette marche ou au moins donner une raison assez satisfaisante de ces variations? Eh bien, il me semble que nous trouvons assez bien cette raison dans l'étude de la météorologie du pays ; en effet : nous savons que le 1 " mai environ les derniers vents d'est ayant achevé d'assécher, d'une manière absolue, tous les marigots de la basse Sénégambie, du Cayor, et du Diander, etc., etc., l'influence maremmatique est à son minimum dans le pays, et remarquons que c'est dès ce moment jusqu'aux pluies qu'il y a relativement peu d'accès mélanuriques.

En juillet, août, septembre, octobre, les pluies inondant le pays donnent une activité puissante aux effluves marécageuses, effluves qui sont plus intenses peut-être en novembre

et décembre que pendant l'hivernage, parce que les marigots approchent de leur assèchement, c'est-à-dire que le fond des portions immergées par les pluies est de moins en moins recouvert d'eau. Enfin, l'influence va en décroissant quoique janvier reste avec un chiffre encore élevé, et février, mars, avril, mai voient la maladie diminuer d'une manière exacr tement proportionnelle à la diminution d'étendue des surfaces marécageuses.

Dans le bas Sénégal où les vents d'est sont plus intenses, en février et en mars, la maladie est à son minimum au mois d'avril parcequ'il n'y a plus de marigots en activité. Dès lor-s l'influence du soleil se traduit en mai, juin, juillet par un accroissement que les premières pluies exagèrent momentanément. Mais le terrain étant très- meuble et très -coupé de ruisseaux communiquant avec les marigots, il arrive que l'eau des premières pluies s'écoule dans ces cours d'eau tant que le niveau du Sénégal n'a pas monté, de sorte que l'état sanitaire reste assez satisfaisant au point de vue du paludisme dans les premiers temps de l'hivernage.

Mais vers le milieu de juillet la crue du Sénégal se manifeste et dès les premiers jours d'août l'influence paludéenne se montre dans toute son activité; en outre, remarquons-le,, c'est le moment où les postes de Bakel et Médine sont relevés, et comme le passage d'un pays malsain dans un pays plus sain prédispose en Sénégambie à l'invasion de la fièvre paludéenne ordinaire ou spéciale, simple ou compliquée, on comprend que pendant les mois d'août, septembre, octobre, les atteintes de la maladie qui nous occupe soient plus fréquentes.

L'abaissement de décembre, la légère élévation de février me paraissant être des jeux du hasard, je serais assez porté à diminuer un peu les chiffres d'octobre, de novembre et de février, pour faire une courbe régulière si j'en crois ce que j'ai observé. Quoi qu'il en soit, nous voyons la maladie diminuer pour être à son minimum en avril.

Quelle est la raison de persistance de la maladie en janvier, février et mars, alors que le paludisme a si complètement

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cessé dans la basse Sénégambie? Je n'ose formuler une opinion absolue, mais je suis assez disposé à voir là l'effet des si brusques différences de température qui s'observent à Saint-Louis et les pays voisins. Pendant la saison fraîche on voit, en effet, le thermomètre osciller de 1 5 degrés parfois en deux heures, et on comprend que les individus impaludés peuvent, dans un moment donné, ressentir une influence fâcheuse de cette oscillation. Rien n'est plus fréquent à Saint- Louis comme de voir, de décembre à avril, la moindre imprudence relativement au froid provoquer l'explosion de la dysenterie ou d'un accès de lièvre et je crois que c'est à cette cause aussi que l'on peut attribuer la fréquence relative de la fièvre mélanurique au moment dont nous parlons.

Je viens de dire tantôt que le passage d'un lieu malsain dans un lieu plus sain prédispose à la fièvre ; cette affirmation est assez extraordinaire, on en conviendra, pour mériter de nous arrêter un instant, mais dans le moment présent je ne crois pas devoir scinder mon étude, aussi je renvoie à plus loin la mise en lumière des preuves que je puis fournir pour appuyer mon assertion actuelle et je reviens à la discu^ion des chiffres de notre tableau.

Dans le haut Sénégal nous voyons la maladie être à son mi nimum en mars et avril de m anière à j ustifier la progression suivante :

Mars 4; avril 4; mai 10; juin 2 ; juillet 4; août 21 ; septembre 15 ; octobre 21; novembre 7; décembre 7; janvier 8; février 1 3 ;

C'est encore mars et avril qui sont les moins mauvais mois dans ce pays dit de Galam. En mai, l'influence des premières chaleurs provoque quelques atteintes d'autant, remarquons-le, que les mois de mars et d'avril ont été trèsfatigants pour les Européens à cause du vent d'est; mais l'état reste très-satisfaisant jusqu'à la fin juillet pour la double raison d'abord, qu'une garnison fraîche arrive en juin ou juillet, ensuite que jusque-là l'influence paludéenne est moindre que plus tard, mais bientôt cette influence paludéenne devient puissante et prédominante. Nous voyons

UQ CHAPITRE VI.

ensuite la courbe s'abaisser en novembre pour se relever eo février, moment où les vents d'est sont les plus pénibles, c'està-dire les plus intenses, et enfin diminuer en mars et en avril.

En Casamaoce, les mois d'avril et mai sont les plus sains, puis, dès juin et juillet surtout, le chiffre monte pour se tenir élevé j usqu'en octobre et diminuer ensuite j usqu'en décembre; nous voyons, en outre j une recrudescence en janvier et février, recrudescence due à la persistance des vents d'est qui, à cette époque et dans ce pays, portent des effluves marécageuses en grand nombre et la loi formulée précédemment ne me paraît pas controuvée ici non plus.

A la Gôte-d'Or et au Gabon, les chiffres oscillent moins, dirait-on, et toutes les époques de l'année étant mauvaises, il est inutile d'en parler plus en détail.

Si nous voulons, après tout ce que nous avons dit, répondre maintenant d'un mot à la question si souvent posée, la fièvre bilieuse mélanurique est-elle une maladie de la saison sèche ou de la saison humide, de la saison fraîche ou de l'hivernage , je dirai : la question est mal posée de cette manière; en Sénégamljie, l'affection qui nous occupe est surtout une maladie de la fin de l'hivernage et de l' arrière-saison. Si on veut me permettre la comparaison, je dirai que si nous représentons l'année par un cercle complet et régulier, nous voyons que la maladie est formée par deux demi-cercles, un partant de juillet et allant à décembre, l'autre va de janvier à juin et le premier est considérablement plus renflé que le second. AlaCôted'Or et au Gabon, le cercle est presque régulier.

3° Toutes les races d'hommes sont-elles susceptibles ou non de contracter la maladie ?

Une question qui ne manque pas d'un certain intérêt est de savoir si toutes les races d'hommes sont susceptibles de contracter la fièvre bilieuse mélanurique ? Je n'ai pas des éléments suffisants pour en juger définitivement les divers détails, mais cependant j'ai observé sur ce point quelques faits qui me portent à penser que la maladie peut atteindre tous tes individus sans distinction de race avec seulement des

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différences de plus ou moins pour la fréquence, différences provenant seulement de l'acclimatement de certaines variétés humaines dans divers pays paludéens. Ainsi, à une époque où la fièvre bilieuse mélanurique était fréquente chez les blancs, j'ai constaté des accès bilieux très-intenses frisant même la fièvre bilieuse proprement dite sur plusieurs mulâtres du Sénégal de teinte plus ou moins foncée. En décembre 1871, j'ai traité, à l'hôpital de Gorée, un caporal d'infanterie de marine, mulâtre des Antilles^ issu d'un mulâtre et d'une négresse, homme très-brun par conséquent, et j'ai constaté chez lui la mélanurie d'une manière irrécusable. Voici, d'ailleurs, l'observation sommaire de ce fait :

Observation XXXIV.

Fièvre bilieuse mélanurique légère développée chez un mulâtre. —

Guérison.

Mindat, caporal d'infanterie de marine, mulâtre de la Guadeloupe , très-foncé ; au Sénégal depuis quatre ans, employé au télégraphe de Rufisquej, poste très-malsainj ayant eu souvent la fièvre intermittente, arrive à riiôpilal le M décembre 487'!, atteint de fièvre bilieuse mélanurique légère; vomissements verts, mélanurie, 1 gr.50 quinine, 1 gr. jalap.

Le 15 décembre, la fièvre revient même état, le jalap n'a provoqiié que deux selles, \ gr. quinine,'! gr. jalap.

Le soir, un lavement purgatif.

4 6 décembre. Rémission, les vomissements ont cessé,, quatre selles par le purgatif, éiat saburral et bilieux encore intense. — Lavement purgatif : quin.,0 gr.75 ; julep diacodé, 30 gr.

'l 7 décembre. Quelques nausées dans la nuit, pas de fièvre, langue encore chargée, 3 selles par le lavement, 1 gr. de quinine, limonade, pot. antispasmodique.

4 8 décembre. L'amélioration continue et l'état bilieux diminue notablement ; régime à volonté, lavement purgatif, &. quinine 4 gr.

49 décembre. La convalescence qui semblait bien marcher est arrêtée aujourd'hui, recrudescence de l'étal bilieux, peau chaude, pas de selle depuis hier, huile de ricin, 30 gr., 4 gr. s. quinine.

A partir de ce moment, l'état général s'améliore et Mindat peut sortir de l'hôpital le 27 décembre pour retourner à son service où il est trèsnécessaire et où il parfaira sa convalescence.

J'ai trouvé dans les feuilles cliniques de l'hôpital de Gorée le fait d'un matelot noir ouolof atteint de véritable fièvre

bilieuse mélanurique, légère il est vrai, mais dont on ne sau' rait révoquer en doute les symptômes.

Le D-- Villette (3'^ trimestre 1 864), a observé à Saint-Louis un cas de fièvre bilieuse mélanurique suivi de mort chez un noir natif du haut pays.

Observation XXXV.

Fièvre bilieuse mélanurique développée chez un noir. — Mort.

Malik Coumba, tirailleur sénégalais, âgé de 22 ans, né dans le haut fleuve, entré à l'hôpital de Saint-Louis le o octobre 1864. La feuille de clinique porte l'observation suivante : malade depuis huit jours, diarrhée abondante, selles fréquentes liquides, langue un peu chargée, conjonctive ©culaire colorée en jaune, vomissements bilieux, pouls un peu mou accéléré 95 environ. — Dièie, eau de riz, catap. abdominal, 2 gr. calomel, 0 gr.80 sulfate de quinine.

6 octobre. Selles rougeâtres, les urines ont la couleur du sang ; julep sulfaté à 20 gr., sulfate de quinine, 0 gr.50.

7 octobre. Selles rouges comme si elles contenaient du sang.

Mort le 8 octobre 1864 à 5 heures du matin. — L'autopsie n'a pas été faite.

Malgré tout ce que cette observation a de sommaire et d'incomplet, elle peut fixer nos idées assez bien et c'est en me basant sur les faits précédents et sur l'assertion du D"^ Villette que je crois pouvoir admettre la possibilité du développement de la fièvre bilieuse mélanurique chez les mulâtres et chez les nègres comme chez les blancs.

J'ai dit tantôt que je crois qu'il n'y a, entre les diverses races, que les différences de plus ou moins de fréquence pour la maladie; il faut nous entendre sur ce point, et, en effet, je crois que tant que le noir reste dans son pays natal ou dans un lieu voisin de celui où il est acclimaté, il ne présente pas d'accidents maremmatiques quand les Européens en sont fortement éprouvés, parce que, jouissant des bénéfices d'un acclimatement de longue date et remontant à des générations antérieures, il possède une sorte d'immunité contre le miasme paludéen de son pays; or, dans ce cas, il ne présente pas, on le comprend, la fièvre bilieuse mélanurique. Mais .quand ce noir, qui avait eu bonne santé- dans son pays marécageux,

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va habiter une contrée plus ou moins lointaine, il subit souvent l'influence maremmatique ou climatérique du pays d'une manière sinon aussi profonde que l'Européen, au moins très-notable, et alors il peut présenter l'affection qui nous occupe aussi bien qu'un mulâtre dépaysé ou un blanc venu d'Europe.

On sait trop bien que les noirs ne jouissent que d'une immunité très-relative touchant ces influences puissantes que les diverses régions tropicales exercent sur les individus pour que je m'étende plus longuement là- dessus. On dirait que là, plus en Afrique tropicale que dans les zones tempérées, l'homme n'est pas cosmopolite et que la nature a commandé impérieusement au noir comme au blanc de passer sa vie entière dans les environs des lieux où il est né ; en effet, lorsque le noir du Sénégal est emporté au Gabon ou à Grand- Bassam, il y est malade et y meurt même avec une facilité telle qu'on croit vulgairement en Sénégambie que le climat du Gabon est fatalement mortel aux gens de couleur au bout de deux ou trois ans ; quand, au contraire, un Gabonnais ou un naturel du golfe de Bénin ou du Congo est fixé au Sénégal, il y est atteint bientôt des maladies de poitrine qui viennent si généralement à bout des nègres transportés dans la zone tempérée.

Dans l'état actuel de nos connaissances, nous ne pouvons donner la raison de ces phénomènes; aussi, bornons-nous à les constater, et bien que nous ne puissions en connaître le mécanisme, l'observation du fait n'en est pas moins une chose extrêmement curieuse. Seulement nous comprenons trèsbien, il me semble, en songeant à cette immunité limitée du noir pour le paludisme, pourquoi, bien que la fièvre bilieuse mélanurique soit observée rarement chezles nègres et les mulâtres, on ne peut pas dire qu'elle n'est que l'apanage de la race blanche.

i" Certaines habitudes hygiéniques, certains excès, certaines médications, en un mot certaines conditions inhérentes à la vie de l'individu ont-elles une influence sur la ■production de la fièvre bilieuse mélanurique ?

Nous arrivons ici à un point qui a peut-être plus d'importance qu'on ne le penserait tout d'abord dans la question, et je suis, pour ma part, très-disposé à penser que certaines conditions inhérentes à la manière de vivre de l'individu ne sont pas pour rien dans les dispositions q;ie peuvent avoir les divers sujets à contracter la maladie qui nous occupe. Ces conditions sont très-différentes les unes des autres et se rattachent tant aux habitudes hygiéniques, aux excès, à la4)rofession qu'à certaines médications.

Je n'ai pas la prétention de citer toutes ces cause» prédisposantes dépendant de l'individu, je n'ai même pas celle de les présenter dans un ordre qui mette leurs affinités naturelles en relief, on me permettra de les citer dans la disposition où elles se présentent au courant de ma plume, pour ainsi dire; quand on les aura suffisamment étudiées et qu'on sera fixé définivement sur leur valeur absolue et relative, on pourra les classer et les catégoriser.

Influence de V alimentation. — Elle est notable, il me semble, dans l'ordre des causes secondaires ou adjuvantes et on peut dire d'abord que celui qui se nourrit, mal est plus disposé à contracter la maladie que celui dont la nourriture est convenable. Bien que nous nç puissions pas fournir des preuves palpables à première vue, on ne nous contredira pas, j'espère ; en effet, en se souvenant que la fièvre bilieuse mélanurique n'atteint pas des individus anémiés déjà d'assez longue date, il est naturel de penser que celui qui se nourrit mal, s'anémiant'plus facilement, est plus exposé qu'un autre, toutes choses égales, d'ailleurs, à contracter la maladie.

Il n'est pas impossible que la cause de la si grande différence qu'il y a entre les atteintes de la maladie chez les individu-, qui vivent soit à Saint-Louis, soit à Gorée et celles des individus qui habitent les postes ; que la grande différence

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qu'il y a entre les soldats et les officiers, sous le rapport de la fréquence relative des atteintes, soit due en partie notable à la différence de la nourriture; en effet, dans les pays centraux, les aliments frais sont la règle et assez abondants, les légumes frais même n'y faisant pas entièrement défaut, permettent de varier la bromatologie d'une manière supportable pour l'organisation, tandis que dans les postes, les Européens, étant le plus souvent condamnés à manger des salaisons et des légumes secs, privés de viande fraîche et de verdure, sont incontestablement très^-mal nourris.

A vrai dire, je ne crois pas que cette mauvaise nourriture provoque plus particulièrement la fièvre bilieuse mélanurique qu'une autre forme de l'intoxication paludéenne ; elle ne fait, en somme, qu'anémier le sujet dans de fortes proportions et très-rapidement; elle le laisse désarmé contre le paludisme, dont la maladie qui nous occupe est un terme extrême, mais on comprend que dans ces conditions, bien que nous puissions faire entrer en ligne de compte cet élément étiologique secondaire pour toutes les maladies endémiques de la Sénégambie, nous ne pouvons nous dispenser de l'accuser trèssérieusement en nous occupant de la fièvre bilieuse mélanurique.

Influence des excès. — Celle-ci est considérable, et je ne crains pas d'avancer qu'elle est capitale dans l'ensemble des causes de la maladie. En effet, dans plus de la moitié des cas on pourrait trouver, par une investigation un peu attentionnée, la preuve que l'atteinte a succédé aune ébriété prolongée, un excès de boisson alcoolique ; j'ai constaté le fait plus de vingt fois pour ma part sur les 45 malades que j'ai soignés à Gorée.

On sait que l'ivrognerie est très-malheureusement un vice profondément invétéré chez nos soldats, les garnisons sénégambiennes ne font pas exception, bien au contraire, placées dans un pays où l'ennui dévore l'individu à chaque instant de la vie ; où la chaleur de l'atmosphère le sollicite à boire incessamment ; où la nostalgie vient d'autant plus vite et plus facilement que les occupations sont plus restreintes, et que la

fatigue musculaire survient pour le moindre mouvement; elles s'ennivrent souvent.

Une autre cause pousse aussi nos soldats à l'alcoolisme, au Sénégal : ils vivent au milieu de populations noires, épouvantablement adonnées à l'ivrognerie et consommant l'eaude-vie de traite appelée Sangara, qui est la plus toxique peutêtre des boissons alcooliques, falsifiée qu'elle est par des substances telles que le piment rouge, la décoction de poivre et de tabac, ajoutées à un alcool provenant de la distillation de graines, de pommes de terre, etc, etc. On comprend que, dans ces conditions diverses, le penchant déjà si fâcheux à l'alcoolisme ne fait que s'accroître, et n'oublions pas que le liquide ingéré produit plus rapidement ses effets au Sénégal que dans les pays froids, parce que c'est un pays chaud.

On sait que les malheureux intempérants ne mangent plus régulièrement dès qu'ils s'ennivrent ; or, les aliments de leur nourriture habituelle qui, comme nous l'avons dit, il y a un instant, sont déjà d'inférieure qualité dans les pays les plus favorisés de la Sénégambie, et qui sont ordinairement détestables dans les postes, ne soutiennent plus l'organisme, et on comprend facilement que les intempérants arrivent, dans le pays dont nous parlons, très-rapidement à l'anémie, qui ouvre si largement la porte à l'empoisonnement maremmatique.

Cet alcoolisme est si fréquent chez les individus atteints de fièvre bilieuse mélanurique, que les premiers médecins qui ont fait des autopsies d'individus morts de cette maladie, ont considéré comme pathognomonique, une altération de l'estomac qui, comme je l'ai démontré à maintes reprises et d'une manière péremptoire, j'espère, n'est que la lésion pathognomonique de l'abus de l'eau-de-vie : la gastrite alcoolique en un mot.

L'alcoolisme agit comme cause prédisposante de la fièvre bilieuse mélanurique, en anémiant les individus, avons-nous dit, et on comprend déjà très-bien ce mécanisme, mais il a une autre manière d'agir qui est plus directe et par conséquent infiniment plus puissante : On sait, en effet, que l'alcool ingéré va passer par la veine porte et congestionner le

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foie ; les expériences physiologiques sont si nombreuses et si variées sur ce point, que nous pouvons les admettre comme démonstratives et, alors, ne vient-il pas à la pensée qu'un agent qui produit un trouble dans la circulation hépatique^ pendant son passage dans notre organisme, vient imprimer une vibration de plus à un organe que le séjour dans les pays chauds a ébranlé déjà ? On comprend aussitôt que cette excitation répétée peut un jour où l'autre s'additionner avec les autres causes, sinon les multiplier, pour arriver, en fin de compte, à prédisposer l'individu aux affections hépatiques dont la fièvre bilieuse mélanurique fait assurément partie.

Si nous supposons un individu suffisamment préparé par rimpaludation, nous comprenons que l'alcoolisme peut devenir une cause déterminante, et j'ai dit, tantôt, que j'ai eu maintes fois l'occasion de constater des cas où l'atteinte bilieuse reconnaissait évidemment pour étiologie directe et prochaine une ébriation plus ou moins prolongée. Rien n'est plus commun au Sénégal que de voir un individu qui s'est ennivré pendant deux jours de suite être atteint le troisième jour des prodromes de la maladie, il suffit d'y regarder avec un peu d'aitention pour voir des cas de ce genre à chaque pas.

Dans un travail de la nature de celui-ci, où je me suis imposé de rester dans le cham.p de la clinique, je n'entrerai pas dans de plus longues considérations touchant cette action, mais on comprend sans peine tout l'horizon que j'ai montré en ces quelques mots qui précèdent, touchant l'action de l'alcool comme facteur étiologique de la fièvre bilieuse mélanurique, et le jour où l'on voudra formuler une théorisation de la maladie, il faudra avoir cette action en mémoire au premier chef.

Influence du changement de milieu. — Il est un fait extrêmement curieux à signaler dans la pathologie des pays Sénégambiens, fait qu'il serait peut-être intéressant d'étudier avec grand détail dans un travail spécial, et que nous devons signaler ici à titre au moins de renseignement : c'est que souvent, si souvent même qu'on peut dire très-généralement et

presque toujours les individus qui passent d'un milieu malsain comme le haut fleuve ou les postes de l'intérieur à une résidence infiniment moins malsaine comme Saint-Louis, Dakar, Gorée ou même seulement qui embarquent sur un navire et partent pour la grande mer sont pris, après un temps qui varie de un à huit jours, d'accès de fièvre plus ou moins graves, et cela même dans le cas où ils n'avaient pas été malades dans dans le foyer primitif de maladie qu'ils habitaient précédemment.

La tradition du pays est telle, à ce sujet, que très-généralement on fait une sorte de traitement préventif de la fièvre en revenant des postes et du haut fleuve soit à Saint-Louis et à Gorée, et je crois que c'est là une très-bonne mesure. J'ai même la persuasion que si cette mesure était plus généralement suivie encore, si elle était pour ainsi dire régularisée et établie d'une manière générale, elle aurait un excellent résultat, en cela quelle préviendrait un très grand nombre d'atteintes de fièvre qui ne manquent pas d'un certain danger.

La fièvre bilieuse mélanurique, en sa qualité d'atteinte grave de paludisme, se montre fréquemment dans ces conditions de passage d'un lieu à un autre de la Sénégambie, et j'ai vu un tel nombre d'individus en être atteints peu de jours après l'arrivée à Saint-Louis ou à Gorée, quand ils venaient d'un poste beaucoup plus malsain, que j'ai eu l'idée de rechercher dans les très-nombreuses observations de fièvre bilieuse que j'ai consultées pour faire le présent travail, si le fait avait été fréquemment observé par mes prédécesseurs. Or, j'ai pu me convaincre que la même chose avait pu être observée depuis de longues années, et, sans qu'il soit utile de donner des chiffres qui n'auraient d'ailleurs aucune valeur, puisque nous n'aurions qu'un terme de la proportion, je puis dire que très-fréquemment la maladie qui nous occupe à atteint des individus qui arrivaient d'un pays malsain depuis quelques jours à peine.

Cette sorte de loi curieuse, qui veut que l'individu qui change de milieu soit plus prédisposé à l'atteinte de fièvre, que celui qui ne change pas de lieu de séjour, a été citée par

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nombre de médecins de la marine, elle a été notamment mise en lumière par mon excellent ami D'' Doué, médecin de 1"^^ classe, dans sa thèse inaugurale (Montpellier, 1872), et elle réclame une étude spéciale comme nous l'avons dit. Disons incidemment qu'il est à désirer, pour l'histoire du paludisme, que quelque jeune travailleur entreprenne de la formuler dans ses détails et avec toute la précision qu'elle mérite, elle pourrait fournir des indications assurément utiles dans le cas où nous sommes présentement.

Je ne puis entrer dans de longues théorisations à son sujet, cependant je dois dire qu'il est possible que cette tendance fâcheuse à une manitestation morbide, observée chez les individus qui descendent des postes, soit le résultat de la brusque transition de température; en effet, tous les postes sont notablement plus chauds que Saint-Louis et Gorée, tous les fleuves sont infiniment plus chauds que la pleine mer, et il est très-possible que lorsqu'un individu impaludé profondément vient de l'intérieur du pays sur la plage, les refroidissements auxquels il s'expose soient la cause d'un trouble fonctionnel, d'une rupture d'équilibre qui, chez un sujet sain, ne serait peut-être traduit que par un léger rhume et qui chez lui produit un accès de fièvre plus ou moins grave, plus ou moins compliqué.

Nous avons remarqué précédemment qu'à Saint-Louis et dans la basse Sénégambie, les atteintes de fièvre bilieuse mélanurique sont assez fréquentes, relativement pendant la saison fraîche, plus fréquentes qu'au cap Vert par exemple, et je dois dire que cette particularité peut apporter, peut-être encore, quelque chose de corroboratif aux idées que nous venons de formuler; en effet, ne serait-ce pas parce qu'à Saint- Louis les différences de température sont plus fréquentes et plus fortes pendant la saison fraîche, tandis que Gorée jouissant d'un climat marin ne présente pas ces oscillations journalières si considérables ?

Mais arrêtons là une théorisation superflue dcins une œuvre de la nature de celle-ci et il aura suffi de signaler la loi précitée pour n'avoir pas besoin de nous en occuper davantage.

Influence de Vinsolation. — Beaucoup de médecins qui ont pratiqué aux colonies ont constaté que l'exposition au soleil a très-fréquemment pour effet de produire une explosion de paludisme; le D' Borius (thèse de Montpellier, 1864.) cite un cas très-remarquable dans cet ordre d'idées, et moi-même j'en ai vu un grand nombre; on comprend donc que la fièvre bilieuse mélanurique, en sa qualité d'affection paludi que, puisse être le résultat d'une exposition au soleil; seulement, comme il n'y a pas là une question spéciale à l'affection qui nous occupe, car l'individu qui s'expose au soleil n'a pas plus de chances d'avoir un accès bilieux mélanurique qu'une autre forme de paludisme aigu; je n'ai besoin que d'indiquer le fait sans entrer dans plus de détails à ce sujet.

Influence d'un traitement mercuriel. — Je n'ai jamais entendu parler de cette influence par les médecins qui m'ont précédé au Sénégal ou dans les pays chauds, de sorte que je dois présenter le résultat de mes recherches sur ce point avec une extrême réserve ; néanmoins, comme on le verra, les faits que j'ai rencontrés sont assez remarquables pour mériter d'attirer très-sérieusement, à l'avenir, l'attention des observateurs et disons aussi qu'il y a peut-être là un sujet d'études important et fécond en résultats.

Je vais essayer de présenter la question telle qu'elle s'est montrée à mon esprit. Dès mon arrivée au Sénégal et à peine avais-je pris la direction de l'important service médical de l'arrondissement de Gorée, que je voulus étudier avec tout le soin dont je suis capable les maladies de laSénégambie. Cette étude avait d'autant plus d'attrait pour moi que j'avais, ainsi que je l'ai dit, servi déjà au Sénégal au début de ma carrière médicale, ayant mon père qui était lui-même médecin de la marine pour maître et pour chef, et que de nombreuses observations faites dans ma jeunesse sous la direction de ce maître qui avait une grande habitude des maladies tropicales, pouvaient recevoir actuellement une explication, un complément extrêmement agréable pour mon esprit.

Or, je pensai tout d'abord qu'un des bons moyens d'arriver au but était, en même temps que j'observais les malades pla-

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ces sous mes yeux, de rechercher ce que mes prédécesseurs avaient vu et observé et tout naturellement j'ai consulté les registres d'entrées, de sorties, de convalescents, d'autopsies qui forment les archives de l'hôpital de Gorée, travail que j'ai fait ultérieurement pour l'hôpital de Saint-Louis et les divers postes de laSénégambie quand j'ai été appelé aux fonctions de médecin en chef de la colonie.

Je ne tardai pas de reconnaître que les registres ne pouvaient me renseigner entièrement et je pris le parti de revoir une à une toutes les feuilles cliniques des divers hôpitaux de 1 845 à 1 872 inclus. J'ai réuni ainsi des documents statistiques qui, me semblent aussi justes que possible; or, en classant ces feuilles de clinique d'après le temps passé par les divers malades à l'hôpital, j'observai par hasard que les hommes qui avaient été traités pour la syphilis à une certaine époque revenaient souvent, quelques mois après, pour une hépatite, une dysenterie et aussi quelquefois pour une fièvre bilieuse mélanurique. Une fois lancé dans cet ordre d'idées, j'ai fait nombre de recherches contradictoires d'où il est ressorti, il me semble très-positivement, que le traitement mercuriel fait, soit pour la syphilis, soit pour une affection endémique (hépatite, dysenterie), prédisposait souvent à la fièvre bilieuse mélanurique.

Il n'est pas possible de donner des chiffres pour appuyer mon dire; on comprend que les individus de la garnison du Sénégal étaient trop mobiles, que leur séjour à Gorée ou à -Saint-Louis était trop éphémère pour qu'un essai de statistique bien précise donnât des chiffres satisfaisants. D'autre part, on peut discuter sur les faits même, car il s'agit toujours de maladies dans lesquelles le foie est malade à certains degrés, de sorte que c'est une simple appréciation de raisonnement qui peut être émise ici jusqu'à plus amples recherches. Néanmoins, je dirai que dès que j'ai cru constater cette coïncidence de la fièvre bilieuse mélanurique et de certaines affections aiguës du foie avec un traitement mercuriel antérieur, j'ai pris soin de questionner les individus soumis à mon observation et il m'a semblé que cette opinion était par-

faitement corroborée, c'est-à-dire que souvent la fièvre mélanurique qui nous occupe suivait, à peu de mois d'intervalle, l'ingestion du mercure.

De nouvelles recherches sont nécessaires, assurément, pour donner à mon opinion la force et la précision aécessaires à son acceptation par les médecins des pays tropicaux comme l'expression de la réalité. Si mes prévisions sont corroborées, je ne crains pas d'avancer que le résultat sera important, car il ne tendrait rien moins qu'à faire diminuer trèsnotablement l'emploi des mercuriaux dans les pays chauds, et remarquons que c'est précisément les pays où ces agents thérapeutiques sont peut-être le plus fréquemment employés dans les affections aiguës.

Pour me résumer, je dirai qu'un traitement mercuriel, soit à longue portée comme dans le traitement de la syphilis, soit à plus courte échéance, comme dans les affections aiguës endémiques des pays chauds (dysenterie, hépatite) me semblent être une cause prédisposante notable de la fièvre bilieuse mélanurique, et j'estime qu'il y aura désormais lieu d'en tenir compte avec une grande attention.

Je ne puis, on le comprend, m'étendre plus longuement sur ce sujet; j'en dirai quelques mots encore en m'occupant du traitement de la fièvre bilieuse mélanurique, mais, dès à présent, j'appelle l'attention des médecins français qui pratiquent dans les pays chauds sur les extrêmes dangers que me paraît avoir sur les Européens la médication mercurielle dans les climats torrides, et je les engage à étudier la réaction qui se fait chez les médecins anglais de l'Inde au sujet de ces mercuriaux.

Influence de la profession. — La profession de l'individu exerce-t-elle une influence appréciable sur la production de la fièvre bilieuse mélanurique ? On peut répondre tour à tour oui et non, parce qu'en effet, suivant que l'on envisage la question d'une manière ou de l'autre, la réponse peut être faite dans un sens opposé.

Expliquons cette apparente contradiction : Il y a, au Sénégal, des civils et des militaires, mais la vie étant très-analogue

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pour les uns comme pour les autres, il n'y a de différence que dans la position sociale du moment, si je puis m'exprimer ainsi, et en disant que les uns : civils et militaires "vivent avec le bien-être des ofûciers ; que les autres sont dans les conditions du soldat, nous avons spécifié la seule différence qu'il y ait entre les divers Européens qui viennent dans les pays sénégambiens.

Eh bien! les soldats qui n'ont pas des habitudes d'alcoolisme sont infiniment moins prédisposés que les officiers ou assimilés qui sont intempérants, et dans ces conditions, on comprend que, suivant que l'on aura dépouillé telle ou telle série de documents, on pourra arriver à formuler qu'il y a plus ou moins d'officiers atteints relativement et vice versa, résultat qui n'aurait aucune importance et auquel on ne pourra prêter aucune créance tant qu'on n'aura pas tenu compte des habitudes des divers individus qui constituent les unités de la statistique.

J'ai cependant voulu rechercher, dans un grand travail de statistique que j'ai fait sur les maladies de la Sénégambie, quels sont les individus les plus fréquemment atteints' de la maladie qui nous occupe et voici les résultats auxquels je suis arrivé pour une période de vingt ans :

Tableau (ie la prédisposition des divers corps de troupe pour la fièvre bilieuse mélanurique

(rapporté au dénominateur de 100 hommes et d'un an).

Infant. Artill. Gavai, Marine. Disc. Moyenne. Malades.. 4.37 1.47 0.62 0.93 4.84 1. 59 ■ relativement à l'effeclif. Morts. . . 0.47 0.29 0.37 0.18 1.56 0.46 » »

Morts... 30.2 20.0 18.0 19.2 32.3 29.4 relativement aux atteintes.

Ce tableau donne, comme on le voit : d'abord, les proportions des malades relativement à l'effectif, ensuite la proportion des morts relativement aux atteintes et enfin les proportions des morts relativement à l'effectif. Entrons dans quelques explications à son sujet.

Le corps qui fournit la moindre proportion d'atteintes pour

cent hommes d'effectif et dans un an est la cavalerie (0.62). Gomment pouvons-nous expliquer cette immunité relative ? Eh bien ! si nous songeons que d'une part les spahis sénégaliens passant tout leur temps à peu près à Saint-Louis, n'allant dans les foyers marécageux intenses que dans des circonstances exceptionnellement rares, sont moins exposés au paludisme, nous comprenons qu'ils doivent présenter déjà moins d'atteintes.

Mais ce n'est pas tout, les spahis sont en petit nombre et sont très-surveillés par leurs officiers relativement plus nombreux que dans les autres corps ; ils sont choisis parmi les hommes de bonne volonté, par conséquent sont, de toute la garnison sénégalaise, ceux qui s'enivrent le moins, enfin, ajoutons qu'ils sont remarquablement bien nourris et peu atteints par l'ennui grâce à des occupations intelligemment distribuées. Nous comprenons facilement que pour ces diverses raisons le chiffre des atteints soit faible ; et remarquons que la proportion des morts est une des plus faibles aussi, preuve que les atteintes sont moins sévères ou bien que la résistance des individus est plus grande.

La marine passe après les spahis pour l'immunité devant la fièvre bilieuse mélanurique, nous voyons qu'elle donne le chiffre de 0.96 p. 100; le service très-pénible que font les marins de la flottille sénégalaise expliquerait une plus grande élévation du chiffre des atteintes, et il faut ajouter que si la surveillance dulcîief était moins attentionnée pour empêcher l'alcoolisme chez eux, le chiffre s'élèverait très-notablement, car si les marins buvaient au Sénégal comme les soldats d'infanterie et surtout comme les soldats d'artillerie ils fourniraient un chiffre considérable.

Remarquons que c'est la marine qui fournit la moindre proportion de morts, 18 p. 100, ce dernier résultat est assurément dû à ce que les marins n'ont passé jusqu'ici que dixhuit mois ou deux ans au Sénégal, et que par conséquent ils n'ont pas le temps de présenter une impaludation très-chronique ; disons en passant que s'ils étaient rapatriés régulièrement après chaque hivernage on verrait assurément le

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chiffre des atteintes et des morts baisser notablement chez eux.

L'infanterie de marine a un chiffre d'atteintes plus élevé que les deux corps précédents (1 .37] c'est au séjour plus fréquent dans les postes et à l'alcoolisme réunis qu'il faut attribuer cette forte proportion, et comme les fantassins sont malingres trop souvent, au moment de leur arrivée dans la colonie ; comme ils ont un service dur, monotone, qui laisse prise à l'ennui, à la nostalgie et à l'alcoolisme, on comprend que les conditions de dépression organique sont à leur maximum chez eux et par conséquent il est naturel qu'ils fournissent le 1 .37 p. 1 00 d'atteints et que le 30 p. 1 00 des atteints succombent.

L'artillerie a 1.47 p. 100 d'atteints, proportion très-élevée pour un corps qui fournit peu d'hommes aux postes malsains. Cette élévation est due à l'intempérance notable des artilleurs Les ouvriers d'état surtout abusent de leur paie plus élevée relativement pour s'adonner à l'ivrognerie d'une manière déplorable; ils perdent ainsi le double bénéfice d'une excel lente constitution plus solide au début que celle du fantassin et du séjour dans les pays centraux infiniment plus sains que les postes.

Enfin, les compagnies disciplinaires des colonies fournissent un chiffre considérable d'atteintes et de morts parce que les plus mauvaises conditions s'unissent chez elles pour les terrasser. D'une part les disciplinaires arrivent au Sénégal profondément impaludés par un séjour antérieur dans les pays malsains de l'Algérie ; d'autre part, ils sont le plus souvent enclins à l'ivrognerie de la façon la plus fâcheuse : aussi on comprend qu'ils soient une proie tristement assurée à la maladie qui nous occupe comme d'ailleurs aux diverses endémies tropicales.

Les détails dans lesquels nous venons d'entrer montrent assez clairement, je crois, que j'avais raison d'attribuer pour une assez large part la fièvre bilieuse mélanurique à ces conditions inhérentes à l'individu : mauvaise hygiène bromatologique, excès alcooliques, et nous commençons avoir que le

paludisme d'une part, les prédispositions individuelles d'autre part constituent les éléments étiologiques de la maladie qui nous occupe.

Maintenant que nous avons étudié ces quatre séries de propositions qui sont, comme je l'ai dit, des éléments importants dans la question de l'étiologiedela fièvre bilieu se mélanurique., nous pouvons nous poser, avec quelques chances de répondre en connaissance de cause, la question capitale de ce chapitre : Quelle est la cause de la maladie qui nous occupe ? Eh bien ! c'est assurément le paludisme et nous ne craignons pas d'être contredit en avançant que la fièvre bilieuse mélanurique est une forme de l'empoisonnement qui atteint les individus qui viennent s'exposer aux émanations marécageuses de la côte occidentale d'Afrique. Nous sommes déjà arrivés à cette conclusion dans le chapitre II, quand nous avons recherché la date probable d'apparition de la fièvre bilieuse mélanurique au Sénégal, et là déjà nous avons démontré péremptoirement, j'espère, qu'elle ne peut pas être d'essence différente.

Et, d'ailleurs, quelle autre étiologie pourrait être attribuée à la maladie si ce n'est celle du paludisme ? Je ne vois guère, comme je le disais dans ce chapitre II, que la nature inconnue de la fièvre jaune qui pourrait lui être attribuée et, ainsi que je l'ai formulé, cette opinion ne pourrait résister à la moindre réflexion; en effet, puisque la maladie est précédée et suivie d'accès de fièvre plus ou moins simples, puisqu'elle ne survient que chez des individus profondément impaludés déjà, qu'elle reconnaît la quinine comme moyen thérapeutique souverain, on ne peut s'empêcher de la considérer com.me une affection essentiellement paludéenne si on veut rester dans la logique sévère des faits.

Mais comnae la fièvre jaune a fait des apparitions assez fréquentes dans le pays de la côte d'Afrique où l'on observe la fièvre mélanurique, on peut, comme je le disais précédemment, se demander, quand on veut étudier la question sous toutes les faces, si cette fièvre bilieuse mélanurique n'est pas une fièvre paludéenne modifiée par l'influence de la fièvre jaune, ou bien si elle n'est pas une maladie hybride résul-

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tant du croisement des deux maladies ; ou bien enfin ie résultat de la transplantation du typhus amaril d'origine américaine sur le sol de la côte d'Afrique.

Dans le chapitre II, j'ai déjà discuté à fond cette idée et bien que ce soit un double emploi d'en reparler ici, je ne puis laisser passer l'occasion d'y revenir encore. Nous allons voir que le raisonnement, parti d'un autre point et suivant une autre direction que dans le chapitre II, arrive cependant aux mêmes conclusions : que l'idée de parenté des deux maladies est insoutenable et absolument contraire à la vérité.

Nous avons deux séries de preuves, dont une au moins est irréfragable, à présenter contre cette idée de parenté des deux maladies; en effet, i° comme on a vu le typhus amaril sévir soit en Afrique, soit en Europe à maintes reprises sans perdre aucun de ses caractères propres et sans influencer d'une manière quelconque les maladies du pays où il s'est montré accidentellement ou périodiquement, il n'est pas rationnel d'admettre qu'il a fait exception pour la Sénégambie où d'ailleurs on l'a vu marcher dans maintes circonstances à côté de la fièvre bilieuse mélanurique et parallèlement à elle sans lui imprimer la moindre modification.

2° Nous avons vu que la fièvre bilieuse mélanurique a été observée d'une manière incontestable en 1858, à Kenieba, par le D'^ Loupy puisque nous avons rapporté textuellement plusieurs passages de son mémoire; or, le poste de Kenieba avait été créé deux ans avant à peine dans un endroit où depuis la création du monde peut-être un blanc n'avait pas séjourné; il était habité par des Européens venus d'Europe depuis moins de deux ans, quelques-uns depuis six mois à peine et si nous nous souvenons que la fièvre jaune n'avait pas paru à Saint- Louis depuis 1 830. Nous ne saurions vraiment pas comment il serait possible de comprendre que dans son passage de 1 830 le typhus amaril eût pu imprimer à l'empoisonnement maremmatique un cachet spécial assez profond pour qu'il fût encore actif vingt-huit ans après sur des individus qui arrivaient d'Europe depuis deux ou trois ans à peine.

Je n'hésite donc pas pour ma part à rejeter, de la ma-

nière la plus absolue, toute espèce de parenté de "voisinage, de rapprochement étiologique entre la fièvre jaune et la fièvre bilieuse mélanurique, rattachant exclusivement cette dernière à l'empoisonnement paludéen.

L'acceptation de l'étiologie paludique pour la fièvre bilieuse mélanurique constitue un grand progrès à mon avis; elle fait avancer la question d'une manière très-heureuse, mais cependant je ne saurais m'empêcher de reconnaître que bien des points obscurs restent encore à mettre en lumière, et en effet, la maladie qui nous occupe est si différente de l'accès de fièvre paludéenne ordinaire qu'on ne peut s'empêcher de chercher à sonder plus avant la nature intime de la maladie, et nous arrivons ainsi à l'étude d'un autre point extrêmement important dans la question ; point qu'il serait urgent d'éclaircir, mais qui malheureusement est resté jusqu'ici entouré d'inconnues et d'obscurités malgré les efforts de nombre de médecins.

En premier lieu, pourquoi est-ce la fièvre bilieuse mélanurique au lieu de l'accès simple qui se produit dans tel ou tel moment?

En second lieu, pourquoi cette suffusion ictérique, ces vomissements bilieux, ces urines caractéristiques et si complètement différentes des urines des autres maladies ? Voilà, en effet, des questions bien intéressantes à aborder.

Pour ce qui est de la raison qui fait que la fièvre bilieuse mélanurique se montre dans certains moments chez certains individus, les médecins qui ont exercé au Sénégal ou qui ont traité la maladie ailleurs ont formulé des théories qui semblent plus ou moins différentes de prime abord, mais qui en somme se rapportent toujours à ceci : la transportation de l'individu natif de la zone tempérée dans la zone torride produit une augmentation fonctionnelle du foie qui rend les maladies de cet organe plus fréquentes et plus variées dans les pays chauds.

Cette idée me paraît très-juste, car elle est en harmonie avec les données de la physiologie, et d'ailleurs, avec tout ce que nous savons dans le moment actuel des fonctions biologi-

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ques ; mais il faut avouer qu'elle est si générale et si vaguement délimitée que l'on se sent bien peu avancé dans la question quand on l'a admise, et alors, malgré soi, on a toujours envie d'essayer d'aller plus loin dans la spécification.

Un autre horizon a été ajouté à cette question par le professeur Fonssagrives dont la médecine navale doit tant s'enorgueillir en regrettant d'avoir présenté un trop modeste théâtre à cet homme éminent qui l'a quittée au début presque de sa notoriété scientifique : le professeur Fonssagrives (Hygiène navale, p. 397), en admettant, en effet, plusieurs variétés de miasme marécageux, a porté l'esprit vers cette hypothèse que, suivant telle ou telle sorte de décomposition végétale ou animale, on aura, soit une fièvre simple, soit une lièvre compliquée, grave, bilieuse, une dysenterie. Cette idée est très-séduisante, elle permet de montrer à l'esprit d'une manière élégante toute la gamme des affections endémiques des pays tropicaux comme on montre les séries chimiques au tableau en ajoutant ou diminuant tel exposant ou tel coefficient dans la formule pathologique.

Cette hypothèse de la pluralité des miasmes paludéens est séduisante, et de nombreux médecins ont pu, sans être taxés de précipitation, accepter sans conteste les idées de l'éminent professeur d'hygiène de Montpellier, et en effet, quoique le miasme paludéen produise sous n'importe quelle latitude depuis l'équateur jusqu'au cercle polaire une maladie unique dont l'accès intermittent est le type essentiel, il y a cependant des phénoménisations assez distinctes non-seulement suivant la latitude, mais encore suivant la longitude, et d'autres conditions pour que certaines variétés de miasme soient considérées comme admissibles.

Et d'ailleurs, sans généraliser outre mesure la question, jetons seulement un regard sur ce qui se passe à la côte occidentale d'Afrique ; l'accès de fièvre du Sénégal bien que trèsanalogue à celui du Gabon ou de la Côte-d'Or ne lui est pas absolument identique et le tableau précédent que j'ai fourni et qui nous montre que le Gabon, la Côte-d'Or, la Casamance

fournissent des,proportions différentes de fièvre bilieuse mélanurique sont de nature à corroborer cette idée.

Pour restreindre encore plus le débat, comparons dans l'arrondissement de Gorée les postes de Thiès et de Mbidjera, et nous voyons une différence énorme entre les deux, bien qu'ils soient à moins de 20 kilomètres de distance ; en effet, Thiès est un pays sec sablonneux relativement élevé (20 à 30 mètres au-dessus de la mer). La végétation y est maigre, rare, la contrée n'est rendue marécageuse qu'en passant pour ainsi dire et à la fin de l'hivernage par quelques flaques d'eau de peu d'étendue ; or, Thiès fournit relativement peu de fièvres bilieuses mélanuriques. Mbidjem, au contraire, est dans un bas-fond, un vaste marigot la Tarana y entretient une végétation luxuriante et on se dirait presque dans les régions de la Casamance et de la Côte-d'Or ; les fièvres bilieuses mélanuriques y sont déplorablement fréquentes,

La différence d'aspect des pays et des maladies entre Thiès et Mbidjem ne rend-elle pas admissible une différence entre leurs miasmes paludéens? On le voit, il est difficile de s'empêcher d'être très-frappé, je dirai même d'être séduit de prime abord par cette explication qu'a fournie le professeur Fonssagrives, mais pouvons-nous admettre que cette idée est moins générale et plus fructueusement applicable à la pratique que la précédente? Non. *

Je n'objecterai pas que la preuve directe de cette théorie sur la genèse de la fièvre bilieuse mélanurique manque jusqu'ici, saurons-nous jamais isoler tel ou tel miasme? Je ne veux même pas m'en occuper, mais même en admettant qu'on pût nous montrer en n'ature et d'une manière palpable le corps qui produit soit l'accès pernicieux, soit l'accès bilieux, etc., 1 est à craindre que nous ne fussions guère plus avancés au point de vue pratique.

D'ailleurs, je l'ai dit assez souvent pour ne pas avoir besoin d'insister beaucoup ici : cette présente étude a cherché à rester absolument dans le champ de la clinique, aussi est-il permis de ne pas insister très-longuement sur ce point tout spéculatif et alors, quoi qu'il en soit, ne pouvant aller plus loin, conten-

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tons-nous de la théorie que résument les deux séries d'idées : 1° Que le séjour dans les pays chauds donne une suractivité à la fonction bihaire ; 2° Que certaines natures de marais produisent certaines formes de maladie paludéenne. Ajoutons que pour compléter la théorie il faudrait admettre aussi nonseulement l'influence de la spécificité des germes morbideset de l'habitation dans la zone torride, mais encore admettre une disposition spéciale de certains individus ; car, si d'une part, nous parlons de l'émanation des divers pays, de l'autre, il faut tenir compte de la réceptivité différente des divers individus pour expliquer pourquoi tous les malades à un moment donné dans tel pays ne sont pas tous atteints également de la fièvre bilieuse mélanurique.

Mais après cela serons-nous beaucoup plus avancés ? Hélas ! non, et j'avoue que la question me paraît bien obscure encore sans que je puisse voir de quel côté nous trouverons un éclaircissement favorable.

Quant à ce qui est du second point que nous avons indiqué tantôt, à savoir ; Pourquoi observe-t-on, dans la fièvre bilieuse mélanurique, cette suffusion ictérique, ces vomissements bilieux, ces urines caractéristiques? On me permettra de dire encore que je n'aime pas les théorisations médicales et que s'il était possible de s'en passer toujours, je lès laisserais volontiers de côté d'une manière absolue. Ici surtout, où, sentant que, malgré mes efforts, mon esprit s'agite dans l'obscurité, peut-être dans le vide, je voudrais pouvoir clore la discussion d'un m.ot qui serait simplement l'aveu de mon ignorance. Mais je ne puis me dissimuler que ce serait laisser une lacune fâcheuse et condamnable dans mon travail sur la maladie qui nous occupe; aussi suis-je toujours ramené, malgré moi, vers cette question de théorisalion delà fièvre bilieuse mélanurique. J'arrive alors, bien malgré moi, à fournir une explication que j'ai donnée déjà, que l'on me verra, d'ailleurS, reproduire dans la partie de mon travail qui s'occupe de la thérapeutique de la maladie, car, comme on pourra s'en assurer, cette explication entre comme un élément capital du traitement que j'ai été amené à préconiser :

Nous pouvons, je crois, dire avec un semblant de raison que la fièvre bilieuse mélanurique est un empoisonnement miasmatique de nature maremmatique qui a produit une polycliolie accidentelle. Cette polycholie est telle que la bile, après avoir rempli outre mesure tous ses conduits et réservoirs naturels, s'épanche en surabondance dans le tube digestif, en si grande quantité que dans le trajet du duodénum à l'anus, une partie est reprise par l'absorption et arrive en assez grande abondance dans le sang pour l'infecter.

D'après cette manière de voir, l'individu atteint de ^ fièvre bilieuse mélanurique présenterait pathologiquement , en même temps que le phénomène fièvre paludéenne, les phénomènes d'intoxication biliaire que les physiologistes ont fait naître artificiellement chez certains animaux; et en effet, nous savons que les injections de bile dans le sang ou la ligature du canal cholidogue produisent des troubles considérables du système nerveux et de la circulation ; eh bien, nous trouverions une .certaine analogie de phénomènes chez nos malades si nous les cherchions bien. N'y a-t-il pas entre autres, dans les deux cas, cette exagération de sécrétion urïnaire et intestinale, ces congestions rénales, ces urines albumineuses, etc., etc.?

La maladie ne serait donc alors, en grande partie, abstraction faite du paludisme initial, que le résultat de l'hypercholie. Ce serait un accès hypercholique comme il y a un accès sudoral, un accès diarrhéique, par exemple, et alors on comprend très-bien que l'indication thérapeutique réelle serait d'employer le fébrifuge à haute dose pour tarir l'exagération de la sécrétion au lieu d'employer les évacuants pour évacuer la bile déjà formée. Il y aurait donc, entre le fébrifuge et les évacuants, la différence qu'il y a à s'en prendre à la cause ou à s'en prendre à l'effet et nous voyons aussitôt que la quinine vaut mieux que les purgatifs dans cette circonstance.

Cette théorie me semble avoir quelques chances d'exactitude parce qu'elle ne m'est venue à l'esprit qu'après la constatation des faits cliniques. En effet, à l'époque où je croyais encore que l'évacuation de la bile était une indication capi-

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taie , j'observais que, malgré des évacuations excessives et peut-être même dans ces évacuations excessives plus que dans les autres, la coloration jaune des téguments était trèsmarquée. Or, je constatais en même temps et d'autres avaient constaté avant moi que la coloration était en relation directe très-fréquemir en tavec la gravité du mal.

Quand je c( nniTi nçai à donner la quinine à forte dose sans y adjoin dre un évacuant, je trouvai aussitôt, non-seulement que la maladie était moins grave, moins insidieuse, moins rebelle, mais que la coloration était moins intense; et enfln, lorsque je suis arrivé à donner d'une manière courante de très-fortes doses de quinine sans songer en aucune manière à l'évacuation de la bile, en laissant même le malade sous l'action d'une constipation assez marquée tant que la fièvre n'était pas tombée, j'ai vu la maladie présenter encore moins de ténacité et de gravité, tandis que la coloration était moins intense et c'est au point que j'en suis arrivé à cette pensée qu'il faut agir exclusivement par le fébrifuge, sans s'occuper de l'indication apparente de l'évacuation biliaire. L'avenir jugera mon opinion.

Nous ne pouvons terminer ce long chapitre qui, malgré tout le soin que j'y ai apporté, contient encore de trèsfâcheuses obscurités et s'est déroulé, à mon grand regret , d'une manière assez embrouillée, sans rappeler en quelques mots et sous forme de conclusions ce que la discussion a mis en lumière jusqu'ici.

1 ° La fréquence absolue de la fièvre bilieuse mélanurique est assez faible puisqu'elle varie de 1.5 au S. 3 p. 100 des maladies réunies dans les divers hôpitaux de la côte occidentale d'Afrique;

2° La fréquence relative est variable suivant les pays et on peut dire que les pays dans lesquels le paludisme tropical est le plus intense sont ceux dans lesquels la maladie qui nous occupe est la plus fréquente;

3° Pour ce qui est de l'époque de l'année où la maladie s'observe le plus souvent, nous dirons que la fièvre bilieuse mélanurique çst une maladie de l'arrière-saison de l'hivernage, alors que les marais ont la plus grande et la plus pernicieuse activité ;

i° Nous ajouterons que, bien que les Européens soient les plus fréquemment atteints dans de très-fortes proportions, tout individu, quelle que soit la race, peut contracter la fièvre bilieuse mélanurique' quand il a été profondément impaludé. C'est même, dirons-nous, la plus facile impaludation de l'homme blanc qui fait uniquement qu'il est atteint plus souvent que les autres de la maladie qui nous occupe ;

5° Enfin, nous dirons que la mauvaise nourriture produisant l'anémie; que les excès de boissons, les refroidissements^ le changement brusque de milieu (qui n'agit peut-être que comme les refroidissements), qu3 le traitement mercuriel, que l'insolation peuvent être considérés comme des causes prédisposantes.

En dernière analyse, nous pouvons dire de cette maladie : affection de nature paludique survenant chez les individus anémiés, dont les fonctions hépatiques sont dans de mauvaises conditions et particulièrement chez ceux qui abusent de l'alcool. Nous aurons ainsi tous les termes de l'étiologie vers laquelle je me rallie, pour ma part, sans -restriction. Mais je ne chercherai pas plus longtemps à théoriser, n'ayant eu en vue dans ce travail que l'étude clinique de la fièvre bilieuse mélanurique et ne pouvant, par conséquent, entrer dans les discussions spéculatives sans perdre de vue le but principal que je me suis proposé.

CHAPITME VII

Ce que nous avons dit au commencement de ce livre et, d'ailleurs, à plusieurs reprises, dans le cours de notre étude sur la fièvre bilieuse mélanurique, portera sans doute -à penser à priori que la question du diagnostic de la maladie a une importance notable; et, en effet, il s'agit ici de donner en résumé et d'une manière assez claire, pour sauter aux yeux du premier coup, les caractères qui peuvent permettre au praticien de reconnaître la maladie et aussi ceux qui doivent lui indiquer que c'est à la fièvre bilieuse mélanurique et non à telle autre maladie qu'il a affaire.

Ce chapitre du diagnostic se partage donc en deux parties distinctes : A. Le diagnostic absolu de la maladie. B. Le diagnostic différentiel entre l'affection qui nous occupe et celles qui pourraient être confondues par hasard avec elle.