A. DIAGNOSTIC PROPREMENT DIT OU DIAGNOSTIC ABSOLU

On peut dire d'une manière générale que le diagnostic proprement dit de la fièvre bilieuse mélanurique est facile. Il ne peut offrir de difficulté que tout à fait au début, alors que la maladie est dans la période des accès prémonitoires, et encore l'hésitation du médecin à ce moment ne saurait être préjudiciable au malade, puisqu'au Sénégal, on ne laisse jamais

passer, sans agir d'une manière énergique, un accès de fièvre quel qu'il soit; donnant la quinine à dose assez élevée contre le symptôme fébrile; combattant aussitôt par l'ipéca ou le sulfate de soude les divers indices de saburres des premières voies.

Dès l'apparition de l'ictère, le diagnostic acquiert plus de précision, mais sans pouvoir être absolu tant que le symptôme mélanurie n'a pas été constaté; car, comme je l'ai dit à plusieurs reprises déjà et comme j'aurai occasion de le répéter, l'intoxication palustre se fait au Sénégal d'une manière si variée que l'on observe toutes les gradations imaginables de gravité entre l'accès de fièvre le plus simple, et le plus éphémère, jusqu'à l'accès bilieux sidérant.

Pour procéder avec ordre, je vais d'abord établir les points sur lesquels le diagnostic de la fièvre bilieuse mélanurique peut s'appuyer : Le diagnostic de la fièvre bilieuse mélanurique se fonde sur l'ensemble de trois symptômes : fièvre intense, vomissements verts, mélanurie. 11 est suffisamment établi même par la réunion du premier et du dernier : car, comme nous le savons, les vomissements bilieux peuvent se présenter aussi colorés et aussi abondants, dans nombre d'atteintes de paludisme qui ne sont cependant pas la maladie qui nous occupe, et, de son côté, la teinte ictérique de la peau peut être à certains degrés l'apanage, soit de la fièvre bilieuse non mélanurique, soit de l'hépatite, soit encore d'un ictère idiopathique.

Donc, quand un individu présente de la fièvre et montre des urines mélanuriques, les symptômes sont suffisants pour porter le diagnostic avec assurance, quand même il ne présenterait pas encore la teinte jaune qui est particulière à la maladie; et, d'ailleurs, avouons que c'est l'exception ; le plus souvent, les trois phénomènes fièvre, ictère, mélanurie sont assez accusés, dès le début, pour que l'hésitation ne soit guère possible.

Nous devons dire aussi que, dans nos possessions sénégambiennes, le diagnostic de la fièvre bilieuse mélanurique est facile, et peut être porté de bonne heure ; en effet, comme

neuf fois sur dix, uii individu, qui se présente à la visite du médecin, est atteint de maladie endémique, le praticien n'a qu'à se demander s'il y a fièvre d'accès ou hépato-dysentérie ; rien n'est facile comme de résoudre ce premier problème et alors l'esprit n'ayant plus à hésiter qu'entre quelques formes bien distinctes de l'empoisonnement paludéen, on comprend que l'attention est aussitôt portée vers le symptôme mélanurie qui a, de son côté, toujours si vivement frappé le malade, qu'il est signalé sans hésitation.

Tout ce que nous venons de dire nous montre que, dans l'affection qui nous occupe, l'examen des urines présente une importance de premier ordre ; aussi est-il naturel que nous nous arrêtions actuellement d'une manière détaillée et attentionnée sur ce symptôme capital.

Urines.

Les urines de la fièvre bilieuse mélanurique sont très-remarquables, on le sait; en effet, c'est à elles qiie la maladie doit un de ses caractères les plus constants ; elles frappent du premier coup si grandement et médecin et malade qu'il est fort rare, je crois, que ce symptôme ait été méconnu ou considéré d'un œil indifférent. Notamment, depuis que l'entité morbide a été mise en lumière, personne ne le laisse passer inaperçu.

- Tant que les urines mélanuriques n'ont pas été constatées, il n'y a pas encore de diagnostic définitif à porter, et, d'ailleurs, à proprement parler, la maladie étant encore à la période prodromique, on ne peut rigoureusement pas songer à ce qui va se passer, si ce n'est comme prévision et mesure de prudence à prendre ; mais, dès que l'accès proprem.ent dit survient, des phénomènes très-extraordinaires vont se produire et la scène change alors de la manière la plus accentuée, en même temps que très-brusquement.

La première urination, qui se fait après le début de l'accès mélanurique et qui a lieu généralement après la période de froid, est rouge noirâtre foncée tellement intense qu'elle a l'aspect d'un vin rouge très-chargé, d'une décoction concen-

trée^de café, d'encre même, et, si elle est versée dans un tube en verre de petit diamètre, elle a absolument la coloration du vin de Porto ou de Malaga. Il suffit de voir cette urine mélanurique, serait-ce la première fois qu'on observerait pareille chose, pour ne pas s'y tromper.

La quantité d'urine n'a quelquefois rien de remarquable, c'est cent à deux cents grammes qui sont évacués en une fois; mais assez souvent à l'aspect très-extraordinaire que' je viens de citer, il se joint un autre facteur, je ^^eux parler d'une abondance plus ou moins grande. J'ai vu des malades en fournir ainsi cinq cents et huit cents grammes en moins d'une heure, et on comprend facilement que la chose est assez particulière pour ajouter à l'étonnement sinon à la frayeur du sujet atteint.

Chez un artllFeur que j'ai soigné en 1872 et dont je rapporte l'observation en m'occupant du traitement (Mulatelle), la quantité d'urine n'a pas été de moins de 4 kilogrammes 500 dans l'espace de 24 heures; chez un autre sujet, dont j'ai parlé dans le chapitre relatif à la marche de la maladie (Robin, observation XIX, p. 168), le vase fut presque rempli en trèspeu de temps.

Les urines sont quelquefois rutilantes au mo/ment de l'émission, elles ont l'aspect sanguinolent, absolument comme si elles étaient composées de véritable sang pur ; et c'est assurément à ce caractère très-tranché que l'on doit rattacher la première idée de l'appellation de fièvre bilieuse hématurique, car bien des malades et des gens du vulgaire ont pu croire de bonne foi que le produit de l'urination était du sang et pas un autre liquide.

Les urines mélanuriques sont assez généralement limpides au moment de leur émission, quelque foncées qu'elles soient et si on fait uriner le sujet directement dans un verre à expérience, on constate la parfaite transparence du liquide, car, dans la partie la plus inférieure, les rayons lumineux traversent assez bien pour qu'on puisse s'assurer ainsi directement de la limpidité du produit d'excrétion. Mais, si on tient le regard fixé sur le verre pour suivre les changements

d'aspect qui peuvent survenir, on Yoit qu'à mesure du rcfroidi'ssement de la masse, le liquide se trouble et une infinité de petits corpuscules opaques nagent dans la substance, se déposant peu à peu par l'influence de la pesanteur et constituant bientôt un dépôt qui va souvent en augmentant avec le temps.

Lorsque ce dépôt est formé, les couches supérieures du liquide restent parfaitement limpides et homogènes, mais le dixième, le cinquième, le tiers de la hauteur du cône creux, formé par le verre, sont occupés par ce sédiment qui est, soit gris-cendré, soit gris-rougeâtre, et qui, quand il est déposé, ne peut plus être redissous dans le liquide spontanément, à moins d'intervention chimique ou thermique.

Nous verrons tantôt les caractères divers des couches supérieures et du dépôt de l'urine mélanurique ; pour le moment parlons d'abord de l'aspect extérieur des diverses urinations pour ne pas scinder notre étude.

Quand l'accès est passé, les'urines reprennent très-rapidement leur coloration normale, et, bien qu'elles restent pendant la période fébrile encore assez colorées pour qu'on ait pu comparer leur aspect à celui du vin de Madère clair, elles n'ont plus ce caractère spécial si remarquable que nous venons de décrire et qui leur a fait donner le nom de mélanuriques. ,

Dans les premiers temps de la convalescence, les urines présentent des nuages d'urates plus ou moins denses qui troublent leur limpidité : indice de la persistance d'un léger mouvement fébrile, et de l'atteinte profonde dont l'organisme a été l'objet ; leur coloration reste normale tout en tendant un peu à pâlir. A une époque plus avancée de cette convalescence, elles deviennent pâles et présentent les caractères habituels de l'anémie profonde qui a frappé le sujet. J'ai souvent étudié, à cette époque comme aux autres, la composition du liquide urinaire et j'ai très-généralement trouvé que la densité est de 1006 à 1010, que la coloration est ambrée pâle, que l'acide urique y est à peine indiqué par de légères traces, que l'urée y est en proportion faible, et enfin, qu'il n'y a ab-

solument aucune trace de sucre, d'albumine. A cette époque, il n'y a plus de dépôt, l'examen microscopique des couches les plus inférieures du liquide ne m'a révélé parfois que l'existence d'une desquamation épithéliale des tubuli rénaux.

Lorsqu'un nouvel accès mélanurique revient, les urines se modifient très-rapidement, et si la fièvre a été peu intense, la coloration madère se produit aussitôt, tandis que si l'accès a été fort, la coloration noire peut se présenter aussi chargée que le premier jour.

Il n'est pas rare de constater des répétitions, des intermittences parfaitement marquées de cette mélanurie dans les premiers jours de la maladie ou dans les diverses rechutes qui peuvent se présenter dans son cours.

Revenons à l'étude de la première urination mélanurique, qui nous sert de type, pour présenter toutes les particularités que nous avons eu l'occasion d'observer jusqu'ici, et disons d'abord que si on trempe un morceau de linge dans l'urine noirâtre, dont il est question, on constate qu'il se tache en rouge sale, variant de couleur depuis le rose pâle jusqu'au rouge brun. Cette tache est homogène uniforme, ne contenant pas des granulations de couleurs différentes, et n'est pas terminée par une auréole jaune ou verdâtre, comme dans le cas où l'urine contient des quantités appréciables de bile libre.

Quelle est la densité des urines dans la fièvre bilieuse mélanurique ? Les opinions ont été partagées parce que plusieurs observateurs ont formulé une opinion basée sur des idées préconçues, plutôt que sur l'observation directe des faits. Dans nombre de cas que j'ai observés à ce point de vue, j'ai trouvé la densité variant de la manière suivante : urine de l'accès de 1014 à 1033; urine de la rémission de 1012 à 1018; urine des premiers jours de la convalescence, 1012; urine de la convalescence confirmée, 1008.

Ces densités n'ont rien qui doivent nous étonner ; en effet, l'urine de l'accès a eu de 1014 à f035, suivant que l'individu

excrétait plus ou moins de matériaux solides, qu'il avait gardé la diète depuis plus ou moins longtemps. L'urine de la rémission toujours moins dense que celle de l'accès était un peu comme la limpidité relative qu'on observe dans les rivières après un débordement qui a entraîné toutes les alluvions mobiles qui étaient dans le voisinage.

Puis, nous voyons l'anémie qui succède à l'atteinte se produire d'une manière profonde et rapide sous l'influence de l'accès qui vient d'avoir lieu; il est naturel de penser que les matériaux solides du sang aient très-notablement baissé de quantité.

Si on ajoute à l'urine mélanurique qui vient d'être sécrétée depuis peu de temps une proportion même faible d'acide azotique, il se produit instantanément deux choses : 1" Un coagulum albumineux plus ou moins abondant ; 2° un dégagement notable d'acide carbonique.

Dans le premier cas de fièvre bilieuse mélanurique que j'ai observé à Goré'e, le dégagement d'acide carbonique fut tel, et la quantité d'albumine était si grande que l'urine fit effervescence au point de m^ousser et de remplir le verre jusqu'au haut d'une écume grisâtre qui se solidifiait absolument comme le feraient des œufs à la neige.

Si au lieu d'employer l'acide azotique, on recourt à la chaleur, on voit que : l'ébuUition produit la coagulation, et que le coagulum occupe, après une heure de repos, du huitième au quart de la hauteur de la masse d'urine expérimentée.

Les quantités d'albumine de l'urine mélanurique sont parfois considérables ; nous avons voulu savoir, à plusieurs reprises, combien un échantillon que nous avions étudié en contenait ; pour cela prenant 1 00 cent, cubes d'urine et ajoutant quelques gouttes d'acide azotique, puis coagulant par la chaleur, nous avons obtenu un précipité qui, lavé après filtration par l'eau, l'alcool, i'étlier et le chloroforme, a été desséché et a pesé de 0 gr. 304 millig. à 1 gr. 50 centig. suivant les cas.

Le D"^ Denozeilles {Archives de lliôpUal de Saint-Louis^ 1" trimestre 1864) a fait les mêmes expériences, et est arrivé à des

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résultats très-analogues. Ainsi il étudia, le 9 mars 1864, 520 gr. d'urine mélanurique de couleur très-foncée et neutre. Par l'action de l'acide azotique et de la chaleur, il en obtint un coagulum qui pesait 4 gr. 43. Une autre fois, il trouva que 411 gr. d'urine rendue par le même malade quelques heures après, et d'une coloration moins foncée, neutre comme la précédente, fournissait 1 gr. 50 de coagulum. Enfin les urines ultérieures du sujet en observation ne présentèrent plus que des traces d'albumine.

Le coagulum a été, chez un autre malade, de 1 gr. pour G2 gr. d'urine (3'' trimestre 1863). Une autre fois encore, 0.90 pour S2 gr. d'urine.

En somme, on peut dire que la proportion a varié de 0.30 centig. à 1 gr. 60 d'albumine pour 100 gr. d'urine excrétée dans les recherches de M. Denozeilles. — Mes expériences personnelles et celles du D'' Trouette ont fourni des

résultats très analogues.

J'ai recherché à l'aide de l'ammoniaque, de la potasse, du réactif de Fehling, du sous-nitrate de bismuth, etc., etc., si l'urine contenait des traces de glycose, mais le résultat de mes recherches a toujours été négatif. Ne me fiant pas à ces investigations, bien que j'aie une certaine habitude des analyses d'urine diabétique, j'ai fait faire les recherches par plusieurs de mes aides et notamment !par M. Trouette, pharmacien de r' classe de la marine ; ses résultats ont été identi» ques aux miens.

Quand on prend le dépôt floconneux et grisâtre, précipité spontanément dans l'urine mélanurique avant qu'elle n'ait été soumise à aucune préparation, qu'on le place dans un creuset de platine pour incinérer les matières organiques, et qu'on traite ensuite le produit par l'eau, et en ajoutant du nitrate de baryum, on obtient un abondant précipité blanc soluble dans l'acide azotique qui est, on le sait, le caractère des phosphates, je n'ai pas pu faire le dosage précis de ces phosphates ; mais ils m'ont paru être en quantités relativement considérables.

La coloration très-remarquable de l'urine de la fièvre bilieuse mélanurique a fait croire au vulgaire, et pendant longtemps à tous les médecins, que le liquide contenait une très-forte proportion de sang, et j'avoue que pour ma part j'en ai été très-frappé. Au premier aspect, il me semblait bien difficile ijue la coloration que j'avais sous les yeux ne fût pas due à du sang, qu'on eût dit même très-pur, mais mon opinion s'est modifiée.

Quelques observateurs avaient avancé qu'ils avaient la preuve matérielle que c'était bien à du sang qu'était due cette coloration rouge, et M. Hugoulin, à Bourbon, par exemple {Archives de médecine navale^ 1863), traitant l'urine par du sulfate de soude et plaçant quelques gouttes du dépôt sur le porte-objet, dit avoir observé une première fois quelques rares globules soudés entre eux.

Dans une autre expérience, il fut moins heureux, dit-il ; mais peut-être son insuccès était-il dû à ce que l'alcalinité prononcée de l'urine avait hâté, malgré le peu de temps qui s'était écoulé depuis son émission, la décomposition des globules sanguins.

M. Bories, qui a observé dans le même pays, dit avoir retrouvé de son côté, sur le champ de son microscope, les globules sanguins, irréguliers, déchiquetés, perdus pour ainsi dire au milieu de matières amorphes, mais, cependant reconnaissablés encore, et il n'a pas craint d'avancer que, dans la fièvre biheuse mélanurique, la coloration des urines est due à une forte proportion de globules contenue dans le liquide.

Enfin, M. Pellarin {loc.cit., p. 233), observant que les globules du sang ne peuvent pas toujours être retrouvés au microscope, a cherché à déterminer dans quelles conditions il fallait opérer pour les voir, et il a formulé que : 1° quand la coloration rouge est faible ; 2° quand les urines, bien que fortement colorées en rouge, sont alcalines au moment de l'émission, on ne retrouve pas les globules. Dans le premier cas, parce qu'il est possible que l'hématine seule ait passé avec l'albumine à travers les reins ; dans le second cas parce

que la globuline s'était rapidement décomposée sous l'influence de l'alcalinité du liquide.

Mais à côté de ces affirmations on pourrait citer un nombre considérable d'observateurs qui n'ont jamais été assez • heureux pour découvrir rien qui fût comparable à des globules de sang. - -

Dans cette occurrence il était naturel que je voulusse me' faire une opinion personnelle basée sur des expériences directes; et tout d'abord, j'ai examiné à plus de vingt reprises différentes l'urine de la fièvre bilieuse mélanurique au microscope sansjamais découvrir le moindre globule de sang. Chaque fois j'ai trouvé d'abondants débris d'épithélium, des tubuli rénaux assez abondants, et de deux aspects (granuleux et transparents), mais pas une seule fois je n'ai vu, malgré de longues et patientes recherches, rien qui pût ressembler de près ou de loin à des globules sanguins, quoi que j'eusse le soin de me mettre à maintes reprises dans les conditions indiquées par le D-- Pellarin.

Ne voulant pas me fier aux résultats négatifs que j'obtenais, j'ai fait examiner à maintes reprises, parles officiers de santé placés sous mes ordres, les urines de la fièvre bilieuse mélanurique, et jamais personne d'entre eux n'a été plus heureux que moi, bien que plusieurs eussent une assez grande habitude des investigations microscopiques.

De peur que mes résultats n'eussent pas la notoriété nécessaire, vu mon peu d'habitude des manipulations chimiques et dé l'emploi du microscope. Ayant surtout à contrôler des opinions émises par des hommes qui, comme les pharmaciens de la marine, ont une valeur incontestée de chimistes, j'ai prié un des sujets distingués du corps : M. Trouette, dont le nom commence à faire autorité parmi ses camarades pour les études chimiques, d'entreprendre avec moi ou sous mes yeux toutes les recherches nécessaires pour arriver à dégager l'inconnue et fixer le débat.

Or, voici ce qui est arrivé : Nous avons observé soit ensemble, soit séparément, un très-grand nombre de fois l'urine en question au microscope, et, quoique nos recherches aient

DIAGNOSTIC. 28 î

porté sur Turination de plusieurs sujets différents, et à divers moments de lamaladie, nous n'y avons jamais constaté aucun globule sanguin : Quelques plaques d'épithélium pavimenteux, quelques tubuli rénaux granuleux ou transparents, ai-jo dit, sont les seuls corps que nous ayons jamais distingués dans ce liquide. -^

Nous nous sommes mis dans les conditions indiquées par les docteurs Hugoulin, Bories et Pellarin, sans jamais rencontrer le moindre corpuscule que nous ayons pu rattacher à un globule de sang. D'autre part, frappés par la coloration très-analogue des selles des individus atteints de fièvre bilieuse méianurique, analogie qui est quelquefois telle, ai-je dit, qu'on ne saurait déterminer à première vue la différence qu'il y a entre la sécrétion alvine et vésicale d'un malade, nous nous sommes demandés si par hasard la coloration rattachée à la présence du sang n'était pas due à la présence de la bile.

Les observateurs qui nous ont précédé ont conclu à l'absence de la bile dans ces urines parce que, traitant le liquide par l'acide azotique ou chlorhydrique, ils n'avaient pas obtenu la coloration caractéristique. Nous avons pensé en faisant les rnêmes expériences que le résultat négatif qu'on obtient peut bien être, attribué à ce que l'albumine contenue dans le liquide et qui est en grande quantité est coagulée, et trouble le milieu au point de ne pas permettre la constatation de la coloration biliaire ; ou bien précipite cette matière colorante par le mécanisme de la coagulation si souvent employé, on le sait, dans l'industrie. Nous avons voulu chercher par une autre voie les principes colorants sur la nature desquels nous voulions être fixés.

Pour cela, nous avons choisi une urine émise dans le moment même par un malade atteint de fièvre bilieuse méianurique, et qui était d'une couleur rouge presque noire, analogue à celle du vin de Malaga très-foncé. Cette urine, dont la densité était de 10âO-.au moment de l'émission, a laissé précipiter presque instantanément un dépôt floconneux grisâtre qui est devenu peu à peu assez considérable. Le dépôt et le

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liquide examinés à plusieurs reprises au microscope ne nous ont présenté absolument aucun globule de sang.

Une portion de cette urine traitée par son volume d'alcool à 90° a donné un précipité abondant; elle a été filtrée et évaporée à une douce chaleur jusqu'à ce qu'elle fût réduite à un très-petit volume, et il s'est précipité alors^ une matière d'un brun noirâtre.

Ce précipité fut recueilli sur un filtre et lavé à l'eau, puis traité par le chloroforme, et on obtint alors deux parties : A. une liqueur jaune; B. une partie insoluble.

k. Analyse de la liqueur jaune. — La solution chloroformique de couleur jaune agitée avec une solution de soude caustique s'est décolorée et la solution alcaline s'est alors colorée en jaune, tandis que le chloroforme s'est décoloré.

Cette solution alcaline additionnée de son volume d'alcool à 90% puis traitée par l'acide azotique très-concentré et nitreux, s'est colorée en vert, puis en bleu, violet, rouge foncé et enfin est devenue jaune sale.

Une autre portion de la solution chloroformique, évaporée jusqu'à siccité sur un verre de montre, a donné une substance amorphe d'un rouge orange sang trace de cristallisation, même au microscope.

Nous avons donc cru pouvoir déduire de ces caractères que nous avions là affaire à de la bilirubine.

B. Analyse du précipité insoluble. — Quant au précipité insoble dans le chloroforme, il a donné avec l'alcool une solution brune; ce précipité s'est dissous aussi dans une solution de soude caustique et dans une solution d'ammoniaque.

La solution sodique a donné avec l'acide chlorhydrique un précipité brun clair tirant un peu sur le jaune.

La solution ammoniacale a donné avec le chlorure de calcium un précipité couleur de rouille.

Nous avons cru pouvoir conclure d'après ces caractères que ' cette substance eètldi bilifuscine.

La présence des acides biliaires a été reconnue de la manière suivante : on a évaporé une certaine quantité d'urine jusqu'à consistance sirupeuse, on l'a reprise par l'alcool à 90" à froid,

puis on a filtré; la partie qui avait passé à travers le filtre a été de nouveau évaporée, puis traitée par de l'alcool absolu. Filtrée de nouveau, l'alcool a été chassé alors par la chaleur, et le résidu a été étendu d'un peu d'eau. Versant dans cette liqueur de l'acétate de plomb, on a eu un précipité qui a été recueilli et ^qu'on a fait bouillir longuement après l'avoir lavé dans une solution de carbonate de soude ; la liqueur filtrée alors a été évaporée jusqu'à siccité, et la matière restée dans la capsule a été traitée par de l'alcool qu'on a évaporé. Ensuite le résidu a été repris par l'eau; et traité alors par le réactif de Petenkoffer (sucre et acide sulfurique), nous avons obtenu une magnifique coloration violette.

Après avoir obtenu ainsi les divers principes biliaires qui donnent à l'urine de la fièvre bilieuse mélanurique la couleur caractéristique, nous avons voulu faire, pour ainsi dire, la contre-épreuve, c'est-à-dire que nous avons cherché à produire artificiellement de l'urine mélanurique en ajoutant à l'urine normale des principes de la bile. Pour cela, nous avons pris une petite quantité d'urine provenant d'un individu parfaitement sain et n'ayant même jamais eu d'accès de fièvre paludéenne ; cette urine était limpide, transparente, de couleur ambrée très-claire.

A l'aide d'une baguette de verre nous y avons mélangé une petite quantité de bile provenant de la vésicule biliaire d'un individu mort de fièvre bilieuse mélanurique, et nous avons obtenu un liquide brunâtre, trouble, à reflets verdâtres. Ce liquide, additionné d'acide acétique, a pris des effets jaunâtres sans se modifier d'abord sensiblement d'aspect, puis a laissé précipiter un dépôt tournant au vert. Au contraire, quand nous avons traité ce liquide par la soude, nous lui avons vu prendre, en quelques instants, l'aspect et la coloration de l'urine mélanurique au point qu'il a été bientôt impossible de distinguer l'urine artificiellement colorée de celle rendue par un malade atteint de la maladie qui nous occupe.

Il ne nous manquait plus pour entraîner définitivement la conviction, déjà très-grandement justifiée par les résultats précités, que de retrouver la bile dans le sang des individus

284 CHAPITRE VH.

atteints de fièvre bilieuse mélanurique, et pour cela nous avons soumis à l'analyse le liquide extrait de la veine cave inférieure au-dessus de la veine porte d'uii sujet qui venait de succomber à la maladie. Or, nous devons dire qu'en traitant ce sang de la même manière que l'urine, nous avons obtenu exactement les mêmes réactions, d'où nous nous sommes crus autorisés à conclure que le sang, dans lamaladie qui nous occupe, renferme une notable quantité de bile. Nous inférerons des résultats que nous obtenions :

r Que l'urine de la fièvre bilieuse mélanurique ne contient pas.de trace de sang, et que la couleur très-remarquable qu'elle possède est due à la présence d'une forte quantité de matières biliaires.

2» Que les matières colorantes biliaires qu'elle contient en grande quantité et qui lui donnent cette teinte noirâtre analogue au vin de Malaga, à l'infusion de café, etc., etc., son't la bilirubine et labilifuscine auxquelles nous devons ajouter les acides biliaires.

3° Que ces matières biliaires se retrouvent aussi dans le sang à la sortie du foie.

En rentrant en Europe, j ai rapporté plusieurs échantillons d'urine mélanurique pour les soumettre à M. Bouchardat. Le savant professeur dont le nom fait grande autorité dans la science, on le sait, et qui, surtout, a une extrême habitude des analyses d'urine, m'a dit au premier examen du liquide présenté qu'il ne s'agissait là que de matières biliaires, et que, dans nombre de cas, où il avait eu de pareils échantillons à analyser, il n'y avait trouvé que des éléments de la bile. \

La question me semble donc bien près d'être jugée. Est-ce à dire que jamais on n'a pu voir de globules sanguins dans l'urine mélanurique, et que les observateurs qui disent les avoir manifestement constatés se sont trompés? — Loin de moi une pareille pensée. — Remarquons que nous avons vu une congestion notable exister dans les reins, quand nous avons parlé de l'anatomie pathologique de la maladie ; or il

peut bien arriver qu'à certains moments cette congestion arrivant presque jusqu'à l'apoplexie rénale ait eu pour conséquence des déchirures interstitielles qui ont permis le passage du sang en nature et fourni même une petite hémorrhagie.

Remarquons aussi que puisqu'il y a dans quelques circonstances des épitaxis, il peut y avoir exhalation sanguine dans des organes aussi hypérémiés que le foie et le rein. Nous voyons donc la possibilité de plusieurs mécanismes capables de faire arriver des globules sanguins plus ou moins intacts dans l'urine. — Ces globules s'y dissolvent rapidement, on le sait, mais il n'est pas difficile d'admettre que dans certains concours de circonstances, il peut s'être passé si peu de temps entre l'exhalation sanguine intrarénale et la miction, dont le dépôt a été examiné au microscope, que ces globules ont pu encore être retrouvés.

Donc nous croyons volontiers, comme concession faite à ceux qui disent avoir vu des globules sanguins dans l'urine mélanurique, qu'ils ne se sont pas trompés. Mais on nous accordera que c'est là des cas tout à fait exceptionnels et qui n'infirment rien de nos conclusions primitives. Il est, en effet, parfaitement possible que l'urine mélanurique soit produite par l'excès des matières biliaires et que par hasard on trouve quelques rares fois dans cette urine des globules de sang qui y sont à titre tout à fait éventuel, et n'ont aucune importance dans la question de la coloration dont nous nous occupons.

Nous avons eu l'idée de rechercher dans les urines mélanuriques, s'il y avait de la leucine ou de la thyrosine, et l'examen microscopique fait à maintes reprises en variant les conditions de maintes manières ne nous ajamais fait constater leur présence. Cette leucine et cette thyrosine qui se manifestent, on le sait, par de petites houppes cristallines, sont faciles à découvrir; or, on sait que ces substances se forment aux dépens des matières albuminoïdes quand la sécrétion de la bile est empêchée, et j'avais pensé que si l'ictère avait été le résultat d'un obstacle dans l'excrétion de la bile par le canal cholédoque, il eût été possible que ces corps eussent

existe dans l'urine mélanurique. L'ictère n'étant pas dû, dans le cas qui nous occupe, à un obstacle dans l'excrétion, mais bien à un excès de sécrétion comme le prouve la présence des principes biliaires dans l'urine et les matières fécales, il n'y a rien d'étonnant qu'on ne trouve pas ces corps précités.

Matières du vomissement.

Les matières du vomissement sont de couleur si remarquable dans la fièvre bilieuse mélanurique que j'ai voulu les faire étudier, et voici la note que M.Trouette m'a donnée après avoir répété à plusieurs reprises ses investigations.

La matière rendue par les vomissements est verte et ressemble à des épinards hacbés; cette substance traitée par l'alcool donne une solution vert-émeraude. L'acide azotique ajouté par petites quantités fait passer cette couleur au bleu, puis au rouge foncé. Une partie de cette matière s'est dissoute dans la solution de soude et a donné un liquicre brun ; ce liquide traité par l'acide chlorhydiique donne un précipité vert tout à fait semblable à celui rendu parles vomissements. La même solution alcaline traitée par l'acide acétique donne aussi une couleur vert-émeraude, mais pas de précipité. C'est donc la biliverdine.

Matières des selles.

Nous avons dit, en nous occupant de la marche, de la durée et de la terminaison de la maladie, que les selles présentent parfois si exactement les caractères de l'urine mélanurique que l'on avait grande peine à les différencier. Dans plusieurs cas de ce genre nous avons recueilli ces selles ; elles n'avaient aucune odeur, étaient tout à fait liquides, moussant facilement par le mouvement et donnant une mousse d'une belle couleur orangée ou rougeâtre. Leur densité était de 1190, et elles ont fourni l'indice d'une très-grande quantité de bile (réactif de M. Cunisset.) ' '

Nous pouvons ne pas insister plus longtemps sur la question du diagnostic absolu de la fièvre bilieuse mélanurique, cafj

comme nous l'avons dit, les urines noires, l'ictère et la fièvre sont des symptômes tellement constants et d'ailleurs si facilement saisissables, qu'il suffit d'avoir vu une fois la maladie pour n'avoir désormais aucune hésitation pour la reconnaître. Quand on la voit pour la première fois, c'est au diagnostic différentiel qu'il faut demander I9, preuve qu'on ne se trompe pas et nous arrivons ainsi à la seconde partie de notre étude.