B. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La question est importante, on le sait, et j'ai eu l'occasion de lo dire souvent : on a si grand besoin aujourd'hui de faire cesser toute hésitation touchant la parenté que quelques médecins ont à tort laissé supposer entre la fièvre bilieuse mélanurique et la fièvre jaune que nous devons faire notre possible pour tâcher d'entraîner l'opinion d'une manière définitive.

Entraîner l'opinion de ceux qui ont vu les deux maladies, n'est certes pas chose difficile, car je suis sûr que tous ceux qui ont réellement suivi d'une manière sérieuse et sans parti pris la marche des deux affections, sont fermement de l'avis que la fièvre bilieuse mélanurique est tout à fait distincte et séparée de la fièvre jaune. Mais ce n'est pas suffisant; il faut à tout prix faire prévaloir cette différence aux yeux de ceux qui n'ont pas pu aller observer les deux affections dans leurs foyers d'activité, sous peine de voir les entraves les plus fâcheuses être mises au commerce, ou bien les dangers les plus grands être courus par les pays d'Europe plus menacés aujourd'hui que jamais de l'invasion de la fièvre jaune.

Quelles sont les maladies qui pourraient être confondues avec la fièvre bilieuse mélanurique? Nous avons l'ictère grave et la fièvre jaune seulement, car à proprement parler, la fièvre bilieuse sans mélanurie et certaines hépatites aiguës sont trop facilement distinguées de la maladie qui nous occupe à la première inspection des urines, pour que nous ayons besoin de nous en occuper bien sérieusement; d'autant que, dans ce cas, la médication étant la même, les erreurs de diagnostic ne pourraient avoir grand inconvénient.

Nous allons cependant dire un mot de cette lièvre non mé-

lanurique et de l'hépatite aiguë, vouiant essayer d'êlre complet dans nos recherches cliniques sur la maladie qui nous occupe.

Fièvre bilieuse non mélanurique.

On observe parfois au Sénégal, et particulièremenl pendant l'hivernage, des phénomènes bilieux qui constituent un élément spécial et très-appréciable delà fièvre paludéenne; mais ces phénomènes, surajoutés à la forme ordinaire de l'impaludation, ne sauraient être confondus un seul instant avec la fièvre bilieuse mélanurique proprement dite, et bien que les deux maladies aient assez de points de ressemblance pour autoriser la pensée qu'il y a entre elles des liens -étroits de parenté, on ne saurait s'y méprendre.

A première vue et d'une manière générale, la fièvre bilieuse proprement dite ne présente pas, dans sa période fébrile, des caractères très-différents de ceux de la fièvre bilieuse mélanurique, si ce n'est la coloration des urines; et si on n'a pas sous les yeux le produit d'excrétion qui fixera irrévocablement les idées, le doute est parfaitement permis. Mais tandis que dans la fièvre bilieuse mélanurique la couleur est noirâtre comme du vin très-chargé ou même de l'encre, dans la bilieuse ordinaire l'urine a toujours l'aspect jaune-orange, et quand elle est très-foncée, c'est à peine si elle est comparable à la couleur du madère ou de la bière légère.

Ce caractère différentiel tiré des urines est assez absolu pour que nous puissions ne pas en invoquer d'autre, d'autant que si par hasard le médecin confondait les deux maladies, les conséquences ne seraient pas très-fâcheuses pour le sujet, le traitement des deux affections étant très-sensiblement le même et reposant presque exclusivement sur l'emploi du sulfate de quinine dans les deux cas.

Les vomissements sont différents aussi, suivant que l'on a affaire à la fièvre bilieuse mélanurique ou non mélanurique. Dans le premier cas ils sont, avons-nous vu, .d'un vert intense et d'une abondance remarquable ; dans le second cas, ils sont d'une couleur Jaune claire assez semblable à la bière. Il faut

convenir que ces différences ne sont pas absolues; en effet, quelques rares fois les vomissements de la fièvre bilieuse simple sontverdàtres; mais cependant, non-seulement cette coloration verte est l'extrême exception dans la fièvre bilieuse simple, mais encore l'abondance des vomissements est trèsdifférente dans les deux cas, puisque nous avons dit que les vomissements sont nombreux, répétés et considérables dans la fièvre bilieuse mélanurique, tandis qu'ils sont moins nombreux, moins répétés et moins abondants dans la fièvre bilieuse simple.

On se demandera tout naturellement ici s'il est bien nécescaire d'établir une différence entre la fièvre bilieuse non mélanurique et celle qui est accompagnée d'urines noires. On se demandera surtout s'il n'y a pas entre elles une simple nuance du moins au plus, pensant que les phénomènes bilieux sont un groupe unique, qui à son degré le plus léger est caractérisé par un peu d'ictère, quelques nausées ou régurgitations bilieuses, un peu d'intensité dans lacouleur anormale de l'urine; tandis qu'à son degré le plus intense, il est constitué par les phénomènes que nous avons attribués à la fièvre bilieuse mélanurique. Certes, si nous envisagions la chose au point de vue de la pathologie générale pure, je n'hésiterais pas une minute à me ranger de cet avis, et au lieu d'admettre une entité morbide spéciale dans la fièvre bilieuse mélanurique, je ne verrais que le summum d'un état bilieux qui se montre dès que la fièvre paludéenne se complique d'un peu d'irritation du foie.

Mais au point du vue clinique il est impossible de ne pas établir une distinction, car l'aspect symptomatique est si différent, la gravité surtout varie si grandement d'un cas à l'autre, que l'on laisserait subsister une confusion fâcheuse si on ne considérait pas ces deux degrés de l'impaludation comme deux états très-distincts. La cause primordiale est la même, il est vrai, l'échelle de la maladie est la même, aussi, qu'on me passe le mot, seulement un des états est au bas de cette échelle, tandis que l'autre en est au sommet, et il vaut mieux oublier un instant la parenté pour pouvoir mieux spécifier, au

290 CHAPITRE Vl(.

point de vue de la thérapeutique pratique, ce qu'il faut l'aire datis un cas cas ou dans l'autre.

Certaines hépatites aiguës.

On observe quelquefois au Sénégal certains états fébriles aigus, avec ictère léger ou quelquefois intense qui, peuvent souvent sembler aux praticiens des cas de fièvre bilieuse mélanurique à la période prodromique; ces cas sont embarrassants, et j'avoue que dans nombre de circonstances j'ai été très en suspens pendant quelques heures. Je me suis même parfois trompé, prenant pour un début de fièvre bilieuse mélanurique ce qui n'était d'ailleurs qu'une phlegmasie hépatique.

Gomment ne se tromperait-on pas dans un pays où la fièvre bilieuse mélanurique est fréquente, quand on voit arriver à l'hôpital un individu qui descend d'un poste malsain, qui a un, deux, trois ans de séjour dans la colonie, déjà, c'est-à-dire qui est essentiellement anémié, qui dit avoir eu précédemment la fièvre et qui depuis trois ou cinq jours actilellement présente des accès plus ou moins violents et affectant la forme rémittente le plus souvent.

Cet individu a une teinte subictérique, quelquefois ictérique franche qui frappe ; ses conjonctives sont jaunes et il accuse, dans les régions épigastrique et hépatique une pesanteur, une douleur plus ou moins accusées.

L'hépatite avec fièvre et au début est une affection assez obscure pour n'avoir pas été diagnostiquée toujours avec facilité, et on voit en consultant les documents fournis par les hôpitaux des colonies que, suivant les médecins, cette hépatite a été considérée comme plus ou moins fréquente dans un même pays. Pour citer un exemple entre mille, je dirai qu'à une certaine époque un médecin de la marine arrive au Sénégal, et son prédécesseur en lui remettant le service, lui dit : Depuis 18 mois que je suis ici, je n'ai pas vu plus de trois cas d'hépatite; or, huit mois après, le registre de l'hôpital enregistrait 31 hépatites avec fièvre, et plusieurs d'entre elles ayant abouti à la suppuration, il est incontestable que le dia-

gnostic était positif. Que conclure de ce fait; que la maladie, qui avait d'abord fait défaut absolument, était survenue par hasard juste au moment du changement de service? Non, j'ai la preuve matérielle que la différence provenait de l'insuffisance de diagnostic du premier médecin qui, sous la rubrique générale de fièvre, classait les malades qui ne présentaient pour lui que des phénomènes d'impaludation simple, alors qu'il eût découvert la phlegmasie du foie s'il y eût apporté plus d'attention.

Quand je me suis trouvé en présence de ces cas d'hépatite, pouvant faire croire à l'imminence de la fièvre mélanurique ; ce qui, je le répète, n'est pas d'une rareté extrême, j'ai cherché aussitôt, comme de raison, à examiner les urines, et j'ai trouvé une urine fébrile à coloration assez intense quelquefois, mais ne ressemblant absolument en rien à l'urine mélanurique. Or, quand on sait que le sujet est depuis plusieurs jours malade et qu'il a eu déjà des accès de fièvre violents, il est à penser que l'on n'est pas en présence d'un cas de fièvre mélanurique ; mais, cependant, rien ne prouve qu'on n'est pas juste au moment de l'invasion, et il y a vingt-quatre heures d'hésitation bien difficile à vaincre.

Dans les cas de ce genre, je n'ai pas craint, dès le début de ma pratique, de donner 1 gramme 30 à 2 grammes de quinine, dans les cas où je pouvais penser que la mélanurie était peutêtre imminente. Je n'ai vu survenir aucun accident à la suite de cette manière de faire, au contraire, j'ai vu l'élément fièvre disparaître et laisser alors le champ plus libre au diagnostic, car les phénomènes hépatiques ont continué, et j'ai pu alors les poursuivre avec plus d'assurance par les purgatifs, les révulsifs locaux, sangsues, ventouses, vésicatoires, synapismes, etc., etc., ou la méthode de l'émétique à la dose rasorienne comme dans la pneumonie.

J'ai pris peu à peu l'habitude de procéder ainsi et je puis affirmer que je m'en suis toujours bien trouvé, de sorte que je n'hésite pas à conseiller une pareille manière de faire. Mais ceci est une digression, et, quant à ce qui est du diagnostic, qui doit nous occuper exclusivement ici. je dois dire

292 CHAPITRE Vil.

que je l'ai suspendu pendant vingt-quatre heures, dans le cas dont nous parlons actuellement, quand j'avais pris mes précautions par la prescription d'une forte dose de quinine.

Je dois ajouter que les individus qui présentent ces hépatites diffuses, aiguës, sont prédisposés d'une manière toute particulière à la fièvre bilieuse mélanurique, si j'en crois mon observation, et c'est une raison de plus, on le comprend, pour se laisser aller, dans ces circonstances, à donner de la quinine à fortes doses, au risque de ne pas voir survenir l'accès mélanurique que l'on craignait. Il n'est pas impossible dans ces cas qu'on ait assisté à l'avortement de la maladie, quand on croit avoir fait erreur de diagnostic.

Ictère grave.

Pour un médecin qui a pratiqué pendant quelque temps au Sénégal et qui a vu une seule fièvre bilieuse mélanurique moyenne ou grave, le doute ne saurait exister un moment, et la pensée que cette fièvre peut être confondue avec l'ictère grave ne pourrait lui venir, mais, cependant, nous devons établir la séparation qu'il y a entre les deux maladies pour fixer les idées de ceux qui, n'ayant pas observé encore la fièvre bilieuse mélanurique, n'ont aucune opinion personnelle sur la question. '

D'abord, établissons que l'ictère essentiel est assez rare dans les pays sénégambiens et infiniment moins fréquent que la fièvre bilieuse mélanurique; et la preuve en est que, dans un intervalle de 19 ans, il s'est présenté 35 fois à l'hôpital de Gorée sur un chiffre de 19,572 malades (voir page 28). Si nous rapprochons' ce chiffre de celui de plus de 277 fièvres bilieuses mélanuriques, qui ont été observées dans Ja même période de temps (voir pages 32 et 33), nous voyons que la différence de fréquence des deux maladies est considérable.

Dans l'hôpital de Saint-Louis, il y a eu, dans la même période de temps, une cinquantaine de cas d'ictère pour 46,500 malades, tandis qu'il y n'a eu que 178 cas de fièvre bilieuse mélanurique.

On ne saurait confondre la fièvre bilieuse mélanurique

avec l'ictère essentiel, avons nous dit; car, dans l'ictère essentiel, il y a le plus souvent un ralentissement notable et constant du pouls, une absence absolue de fièvre, en d'autres termes, caractère assez tranché pour le distinguer à lui seul de la fièvre bilieuse mélanurique.

D'ailleurs, trouverait-on le pouls fébrile dans l'ictère essentiel que la maladie ne saurait être confondue avec la fièvre bilieuse mélanurique, parce que la fièvre n'aurait pas le caractère intermittent ou rémittent que nous avons vu caractéristique de l'affection qui nous occupe. Cette fièvre ne serait pas l'apanage du commencement de la maladie, cessant brusquement sous l'influence delà quinine, pour faire place à une adynamie sous l'influence de laquelle la coloration ictérique diminue et disparaît en peu de temps. Enfin, ajoutons que, dans l'ictère idiopathique, les acides azotique et chlorhydrique révèlent dans les urines de fortes proportions de bile, tandis que nous avons vu qu'elle fait défaut à ces réactifs dans les urines des individus atteints de fièvre bilieuse mélanurique. Dans l'ictère, ces urines ne sont pas noires, d'ailleurs, comme dans la maladie qui nous occupe.

Si nous appelions à notre aide les indications de l'anatomie pathologique et de l'investigation "post mortem, nous trouverions, ainsi qu^e nous l'avons dit dans le chapitre II, d'autres points de différence très-nombreux; mais ceux que nous venons de signaler sont très-suffisants pour faire cesser l'hésitation dans le diagnostic, et nous n'avons pas, il me semble, besoin d'insister davantage sur ce point : ayant surtout à nous occuper de quelque chose d'infiniment plus important.

Fièvre jaune.

■ Nous arrivons à la partie capitale, incontestablement, de ce chapitre : à la question du diagnostic différentiel de la fièvre bilieuse mélanurique avec la fièvre jaune.

Cette question est, je l'ai dit, une point extrêmement intéressant et t^rès- important dans l'histoire des deux maladies, aussi allons nous chercher à y apporter toute notre attention.

Des médecins ont considéré les deux maladies comme

appartenant à la même famille nosologique et ayant les liens les plus étroits de parenté, ils sont même allés jusqu'à penser que les deux maladies ne sont en somme que deux formes de la même atteinte prenant le masque de la fièvre jaune proprement dite quand elle attaque des individus forts, vigoureux, arrivés depuis peu des zones tempérées; se présentant sous l'aspect de la fièvre bilieuse mélanurique lorsqu'elle frappe les sujets acclimatés, affaiblis par des attaques antérieures de fièvre paludéenne. ,

Eh bien! je ne crains pas d'avancer que cette opinion est complètement et absolument erronée; il faut n'avoir jamais vu les deux affections pour avoir une pareille pensée. La fièvre jaune et la fièvre bilieuse mélanurique sont aussi différentes, pourrait-on dire, que la pneumonie est différente de la fièvre typhoïde ou de telle autre affection très-éloignée du cadre nosologique.

J'ai déjà fait ressortir les différences qui existent entre les deux maladies, dans tout le cours de ce travail, et c'est à peine s'il est nécessaire d'y revenir; néanmoins nous allons rappeler en quelques mots les différences les plus saillantes pour juger définitivement la question.

L'aspect général du malade, depuis le début jusqu'à la terminaison quelle quelle soit, éloigne l'idée de parenté entfe lis deux maladies.

Les allures, la marche, les complications, les accidents même sont, dans les deux cas, des conditions qui font saillir les différences.

L'appareil fébrile, l'étiologie, tout se prête à cette séparation bien tranchée.

Le traitement, enfin, est un critérium très-efficace pour la distinction entre les deux maladies ; car, tandis que l'emploi de la quinine arrête dans un nombre considérable de cas la marche de la fièvre mélanurique, et presque toujours produit un amendement qui peut à bon droit passer pour une jugLilation plus ou moins parfaite, plus ou moins complète de l'atteinte morbide, rien d'analogue n'est observé dans la fièvre jaune.

Voici d'ailleurs, en résumé et sous forme de tableau, les divers éléments sur lesquels on peut s'appuyer pour établir le diagnostic différentiel entre les deux malades. Je me servirai, pour l'édification de ce tableau, des éléments que nous fournit M. Dauilé dans sa thèse, en y ajoutant, quant il y aura lieu^ quelques particularités qui avaient échappé de prime abord au médecin distingué dont le nom restera lié à l'histoire de la maladie qui nous occupe et qu'il a très-bien décrite le premier.

Diagnostic différentiel de la fièvre bilieuse mèlanurique et de la fièvre

iaune.

fièvre bilieuse mèlanurique.

Le séjour prolongé dans les pays chauds paludéens est la cause prédisposante la plus puissante et même indispensable.

La maladie est toujours précédée de nombreux et fréquents accès de fièvre paludéenne ; simples d'abord, puis plus ou moins compliqués et prenant en général de plus en plus l'aspect bilieux, ayant dans tous les cas très- notablement anémié le ^ujet.

Très-généralement la maladie débute par un accès de fièvre avec frisson violent et plus ou moins prolongé, en tout semblable à faccès de fièvre paludéen.

L'icière apparaît d'emblée avec le premier accès au début de la maladie, ne manque jamais et donne, dès le commencement et pendant tout le temps, au malade un aspect jaunâtre , variant du jaune-vert au jaune-ocre très-accusé, il est, dans tous les. cas, général et de même teinte partout.

Fièvre jaufté.

Le séjour prolongé dans les pays chauds paludéens ou non, donne donne une immunité de plus en plus grande.

La maladie débute très-généralement au milieu d'une santé parfaite et peut survenir chez des sujets qui n'avaient jamais eu aucune atteinte de fièvre intermittente ou qui présentent les attributs de l'état pléthorique le plus satisfaisant.

La maladie débute assez fréquemment par une céphalalgie qui va en augmentant et dont le début ne peut être précisé aussi bien que le début de l'accès paludéen qui es* instantané.

L'ictère n'apparaît que consécutivement vers le troisième jour et fait place à une coloration rouge des téguments qui existaitau début de la maladie, il manque quelquefois si la maladie est légère ou si la guérison est rapide j il est borné parfois à certaines régions ou présente de notables différences d'intensité par places sur le tïïêmë iiidividu.

La marche est intermiiienlc ou rémiltenle d'abord et le pouls, les urines, les vomissements suivent très-exactement ces variations.

Quand la fièvre cesse, survient la période de faiblesse et de réparation qui ne ressemble en rien à la rémission de la fièvre jaune et qui n'est pas séparée d'une manière parfaitement et absolumenttranchée de la première. On dirait en effet que la fièvre ne cède qu'à regret et cherchant à revenir, si le malade succombe à la période fébrile. Si le malade arrive à la période adynamique, il meurt plutôt d'un profond épuisement que par l'effet des phénomènes de décomposition.

Le pouls suit les variations habituellesàla fièvre paludéennependant lapériode fébrile de deux ou troisaccès qui constituent la première partie de la maladie, il ne tombe pas d'un coup et absolument, étant à cela et en tout semblable au pouls des accès intermittents. Même alors que tout marche bien, on peut saisir journellement des différences qui sont les vestiges d'accès avortés pour ainsi dire.

La céphalalgie totale |et formant comme une lourde calotte sur le crâne du sujet va croisssant pendant les six ou huit heures que dure l'accès, puis diminue très-notablement et disparaît même quelquefois pour reprendre au prochain accès.

Le faciès est abattu, jaunâtre dès le début ou peu après l'invasion de la maladie. Les conjonctives sont de couleur jaunâtre, jamais injectées et brillantes comme dans le cas de conjonctivite qui commence.

La marche est continue d'abord et comme inflammatoire pendant deux, trois ou quatre jours; une transition survient alors , elle est assez marquée pour avoir été appelée mieux de la mort. Car, durant de 6 à 24 heures, on peut croire que la maladie est finie et que le malade est entré en convalescence» La seconde période est parfaitement séparée de la première par cette transition, c'est une période de démolition pour ainsi dire du sujet tuant le malade par décomposition, suppuration, hémorragies, etc., etc.

Le pouls est au début plein, régulier comme dans une fièvre continue et il reste ainsi jusqu'à la transition qu'on a appelée le mieux de la mort ; à cette époque, il tombe tout à coup et reste mou, depressible et sans fréquence.

La céphalalgie sus-orbitaire est d'abord très-intense, mais ou elle cède rapidement aux moyens dirigés contre elle ou bien elle continue sans intermittences jusqu'à la fin de la période inflammatoire, c'est-àdire pendant un ou deux jours.

Le faciès est vultueux, couleur acajou-clair au début et ce n'est qu'après plusieurs jours qu'il apparaît jaunâtre aux ailes du nez, aux paupières et aux lèvres. Les yeux sont brillants, les conjonctives in-

Les douleurs du tronc sont en ceinture allant des reins aux hypochondres, les régions hépatique et épigastrique sont parfois extrêmement douloureuses et le toucher y donne des élancements qui arrachent des cris au malade, mais souvent elles sont à peine marquées, c'est au point que quelquefois ces douleurs de même que les douleurs, de courbature dans les membres, ne présentent ni grande persistance, ni grande acuité, c'est plutôt un état de gêne et d'inquiétude qu'un état de douleurs bien accusées.

Les vomissements sont bilieux, de couleur verte très-accusée, le plus souvent analogue à de l'eau d'épinards, ils se présentent constamment dès le début de l'accès et s'arrêtent avec lui pour reprendre avec le suivant.

Après la première période ou la période fébrile , les vomissements continuent, mais en conservant exactement les mêmes caractères ; ils tachent très-fortement les linges en vert-clair et s'ils sont recueillis dans une cuvette , ils paraissent très-transparents d'une belle couleur vert émeraude ou d'une couleur olivâtre.

Il y a quelquefois une diarrhée bilieuse dès le début de la maladie et pendant les vomissements ; plus tard, il y a souvent diminution des selles et il faut recourir fréquemment à des minoratifs pour entretenir la liberté du ventre.

jectées, quelquefois légèrement chassieuses comme dans la conjonctivite qui commence.

Les douleurs lombaires qu'on a appelées coup de barre sont caractéristiques, par leur intensité, elles sont très-violentes, ne. s'étendent pas en ceinture. Les régions hépatique et épigasLrique ne sont pas douloureuses an toucher. Il y a très-généralement des douleurs vives dans les membres et particulièrement aux mollets.

Les vomissements du début ne sont pas fréquents et, dans tous les cas, ne sont pas bilieux, ils ne présentent pas non plus cette intermittence constatée dans la fièvre bilieuse mélanurique.

Après la période inflammatoire, les vomissements, quand ils apparaissent , sont d'abord aqueux et incolores, puis gris, puis bruns, puis contenant une matière, noire comme de la suie ; tachant en brun noirâtre et non en vert-clair les linges; absolument opaques quand ils sont reçus dans une cuveile.

Constipation très -généralement au début, la diarrhée ne survient que quand la maladie se prolonge et n'est pas bilieuse, mais au contraire «très-fétide, indice d'une profonde décomposilion et contenant souvent cette matière noire absolument inconnue dans la fièvre bilieuse mélanurique.

La langue est humide, large, couverte d'abord d'un enduit blanchâtre assez épais, cet enduit se colore bientôt en verdâlre par les vomissemenis , la langue n'est rouge, ni cà sa pointe, ni sur ses bordSj elle reste ainsi large, chargée et humide jusqu'à la fin de la maladie.

Les urines sont noires dès le début et leur couleur est caractéristique, à tel point que le malade en est toujours vivement impressionnée. Elles sont très-généralement abondantes et fréquentes et n'ont leur aspect mélanuriqueque pendant les accès. Plus lard les urines sont fortement colorées encore, mais ne sont plus noires, elles contiennent parfois un peu de bile à celte époque, jamais au début. Elles sont peu abondantes quelquefois, mais ne sont pas supprimées, si ce n'est pendant quelques heures avant la mort.

Les accès du début peuvent être enrayés par la quinine, ne réclament jamais les antiphlogistiques.

La maladieest manifestement liée au paludisme, elle suit et est suivie d'accès de fièvre intermittente, elle n'est absolument pas Iransmissible d'homme à homme.

Les récidives sont très-fi'éqUen tes et de plus en plus faciles, à mesure que les atteintes se soht multipliées.

Langue blanche à son centre, où elle est comme cotonneuse, rouge à la pointe et sur ses bords. Moins large et comme globuleuse. Plus tard, elle est saignante ou raccornie, rouge, Iremblotlante comme dans les affections typhoïdes.

Les urines du début sont rouges clair et simplement fébriles ; elles sont limpides, rares et peu abondantes : plus tard , si la maladie s'aggrave, les urines sont épaisses et troubles ; généralement elles sont alors de plus en plus rares; enfin, souvent il se produit une anurie complète un ou deux jours avant la mort.

La fièvre continue du début ne peut être atteinte par la quinine et réclame souvent les antiphlogisliques.

L'iafluence du paludisme n'a pas été mise en lumière d'une manièfe incontestable. La maladie n'est pas forcément et même normalement, on peut dire, précédée ou suivie d'accès de fièvre intermittente. La iransmisbion d'homme à homme est tristement et terriblement fréquente.

La récidive est un fait si extraofdinairemenl rare, que la possibilité d'une nouvelle atteinte a été niée par beaucoup de médecins.

On n'a probablement observé de II y a fréquemment des parotides parotides que très-rarement et tout à la fin de la maladie, à fait accidentellement, quand on avait employé des doses prolongées de calomel, déterminant la stomatite.

Je ne connais qu'un ou deux faits de ce genre sur plus de trois cents observations, et la relation de cause à effet a pu être parfaitement établie dans ces cas.

Nous ne parlerons pas ici des différences que fournit l'autopsie, nous les avons suffisamment indiquées en nous occupant de l'anatomie pathologique de la maladie pour n'avoir pas besoin d'y revenir.

On le voit, les différentes sont tellement tranchées qu'on ne saurait un seul instant confondre les deux maladies, et j'espère que désormais, après cette comparaison, l'hésitation, qui est née des assertions de médecins qui avaient observé les faits d'une manière tout à fait insuffisante et superficielle, disparaîtra définitivement au grand bénéfice des malades.

Nous avons dit, je crois, ce qui était suffisant tant pour le diagnostic absolu que pour le diagnostic différentiel de la fièvre bilieuse mélanurique ; et la maladie présentée ainsi, dégagée de celles avec lesquelles on pourrait peut-être la confondre, est suffisamment caractérisée, je crois, désormais pour prendre sa place nosologique dans la famille de la fièvre paludéenne entre la fièvre intermittente ou rémittente plus ou moins compliquée d'une part, et l'accès pernicieux d'autre part.

Peut-être aussi, et pour ma part je suis très-porté à le croire, la fièvre bilieuse mélanurique est^elle un accès pernicieux polycholique comparable aux accès pernicieux sudoral, dysentérique, etc., etc., en cela qu'une fonction se trouve tout à coup augmentée dans une considérable proportion et d'une manière très-dangereuse pour l'organisation et pour la vie ? î

La fièvre bilieuse mélanurique est une maladie grave, toutes choses égales d'ailleurs, et, à moins que l'atteinte ne soit légère, elle expose, dans d'assez grandes proportions, à des dangers pour qu'il y ait un certain intérêt à étudier avec quelque soin les divers signes pronostiques qui peuvent fixer les idées sur les phénomènes qui la constituent. Nous devons ajouter aussitôt que c'est une maladie si insidieuse, tournant si facilement au mal à diverses périodes de son évolution, que vraiment il faut être toujours extrêmement réservé quand il s'agit de dire si le malade va aller bien désormais, et si ses chances de guérison sont bien solides et bien nombreuses.

En parlant de la marche de la maladie et de son étiologie, nous avons étudié deux points qui touchent à proprement parler au pronostic, je veux dire que nous avons essayé de déterminer à quelle époque la maladie se montre de préférence, et quelle est sa gravité absolue et relative suivant les cas, nous n'avons donc plus à y revenir ici; il ne nous reste plus alors qu'à chercher à spécifier la signification que l'on peut attribuer à divers symptômes touchant les bonnes ou mauvaises chances que paraît courir le sujet.

Disons d'abord que, même quand elle est légère, la fièvre biUeuse mélanurique est une affection qui doit préoccuper le

médeciD, sinon pour le présent, au moins pour l'avenir. Je connais des faits où un individu a eu une atteinte même grave de cette maladie, et où il a pu cependant guérir et continuer à vivre dans le pays sans grand inconvénient : Ainsi, un militaire, que j'ai connu en 1872, avait eu la maladie qui nous occupe en 1861,1863, 1864, il n'a eu que de légers accès de fièvre simple dans l'intervalle; deux autres avaient été trèsmalades en 1864, et cependant ont pu continuer à habiter le Sénégal.

Mais, ne nous y trompons pas, ce sont là des cas tout à fait exceptionnels, c'est-à-dire très-rares. Dans l'immense majorité des cas, on peut considérer le "sujet atteint de fièvre bilieuse mélanurique comme condamné à quitter le plutôt possible les régions tropicales de l'Afrique, sous peine des accidents les plus sérieux, des récidives et des chances de mort, et, bien que les récidives n'aillent pas forcément en augmentant d'intensité, comme je l'ai dit précédemment, il n'en est pas moins constant que la convalescence étant difficile, la reconstitution du sujet est lente, et que l'anémie est une très-fâcheuse condition quand on habite le Sénégal.

D'autre part, comme la gravité de l'atteinte est très-probablement en relation rigoureuse avec l'état d'anémie du sujet , on voit que c'est prudence que de dire qu'il faut soustraire le plutôt possible le patient à l'influence du pays, quand il a eu une atteinte de fièvre bilieuse mélanurique, et que l'on tient à sauvegarder ses jours.

Nous entrons maintenant dans l'énumération des divers symptômes particuliers au point de vue du pronostic, et de même que nous avons dit précédemment qu'au Sénégal, où les accès de fièvre finissent par se présenter sans grand appareil réactionnel, il faut avoir l'esprit tendu vers la possibilité d'un phénomène quelconque de gravité et même de perniciosité, quand un accès de fièvre se présente avec un appareil réactionnel 'insolite; de même nous dirons ici, que quand l'accès de fièvre bilieuse mélanurique débute d'une manière sévère, 'on peut en inférer que l'attaque est plus sérieuse et que le sujet va courir plus de dangers.

302 CHAPITRE Vlir.

Un frisson violent, une concentration pénible au début, sont, toutes choses égales d'ailleurs, de mauvais signes pronos^ tiques et indiquent très-généralement que l'atteinte sera plus grave que ce que nous avons appelé la forme légère. Notons que, dans nombre de cas observés avec soin, on a constaté une syncope initiale par l'excès de concentration, et que toujours, dans ces conditions, l'atteinte a. été très-dure, de sorte que le début de la fièvre doit être observée au point de vue du pronostic, car, si souvent une atteinte grave a débuté avec les allures bénignes de la forme légère, on peut dire que très-généralement, peut-être jamais, le degré léger n'a débuté avec un appareil réactionnel intense ou des phénomènes insolites.

Lorsque les malades accusent dès le début une extrême faiblesse, un anéantissement profond, on doit craindre que l'atteinte ne soit très-dangereuse. Dans nombre de cas sidérants, on dirait que l'atteinte est si profonde qu'elle empêche la réaction de l'organisme, et que le malade est terrassé au moment même où il est touché par la maladie.

Dans quelques circonstances, au lieu de cet anéantissement, il y a eu une excitation, une anxiété pénible, le malade est préoccupé, effrayé, impatient; sa parole est brève et saccadée, au point qu'on a pu le croire ivre quelquefois, et ses mouvements sont désordonnés, manquant de mesure comme de synergie. Cet état n'est guère plus rassurant que le précédent, car l'état d'anxiété du malade, même seul et toutes choses égales d'ailleurs, est l'indice d'une atteinte grave. Quand il se découvre, se jette d'un côté à l'autre du lit d'une seule pièce, poussant des soupirs et des plaintes, on doit considérer la maladie comme très-sérieuse; j'ai vu plus d'une fois la mort arriver avant la rémission dans des cas de ce genre, et je considère ce signe comme très-fâcheux, on saisit d'ailleurs à première vue la gravité d'un tel état, d'autant que le sujet est dans un subdélirium de fâcheux augure, d'une manière générale, même pour le vulgaire.

Nous venons de parler de l'accès de fièvre du début, et on voit, d'après ce que nous avons dit, que tout ce qui est anormal, peut être considéré comme un signe fâcheux depuis et

y compris l'intensité un peu marquée de l'accès lui-même ; et, pour bien faire comprendre que la maladie qui nous occupe est essentiellement sérieuse et insidieuse, je répéterai encore, que dans nombre de cas, une atteinte grave a pu débuter par des phénomènes bénins, mais que jamais, peut-être, une atteinte bénigne n'a débuté avec un appareil réactionnel intense et inquiétant par n'importe quelle exagération.

On a voulu classer la maladie qui nous occupe en degrés de gravité, suivant la forme de la fièvre, et nous avons vu que l'accès intermittent a paru le plus léger, le rémittent plus sérieux, ainsi de suite ; assurément il y a quelque chose de vrai là dedans, mais on aurait très-grand tort de regarder la chose com.me absolue.

L'ictère est un phénomène trop remarquable pour n'avoir pas été observé avec soin dans la fièvre bilieuse mélanuriquef et il présente, d'ailleurs, tant de variations d'intensité, d'augmentation de rapidité, d'apparition ou de diminution qu'on a eu naturelbîment l'idée de rechercher la signification de ses divers degrés et de ses diverses allures au point de vue du pronostic. Les indications qu'il peut donner ne sont pas absolues, il est vrai, mais peuvent renseigner quelquefois d'une manière utile.

J'ai parlé précédemment, en m'occupant de la marche de la maladie, de cet ictère, et j'ai déjà dit un mot de sa gravité relative, je ne ferai que le répéter ici d'une manière trèssommaire. La manière dont se développe l'ictère doit être observée avec un certain soin, parce que c'est un signe pronostique assez important: Son apparition prompte et son extension rapide a été considérée comme un signe favorable par les uns, tandis que d'autres ont admis que le danger de la maladie est en rapport direct avec l'intensité et la rapidité d'apparition et de généralisation de l'ictère. Même chose à dire pour sa disparition, son intermittence, etc., etc.

J'avoue que dans le début d'une observation sérieuse et longtemps continuée, j'ai été souvent déçu dans mon pronostic eu. me basant sur les modifications de cet ictère; et lorsque la signification d'un phénomène me paraissait bien claire, il

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m'est arrivé souvent de recevoir des événements un démenti formel. Peut-être faudrait-il se borner à dire que l'ictère qui se présente avec modération, sans excès ni d'intensité ni de rapidité, tant pour l'apparition que pour la cessation, est l'indicé de l'atteinte légère; mais on comprend que ce serait ne rien dire au fond ou à peu près, et il vaut peut-être mieux , encore rester sur la réserve en signalant seulement que toute variation rapide, qui paraît injustifiée, est l'indice d'une gravité fâcheuse.

Lorsque j'ai pris décidément le parti de soigner la fièvre bilieuse mélanurique avec des doses massives de sulfate de quinine, j'ai pu, il me semble, mieux apprécier la valeur pronostique de l'ictère, et je serais tenté de dire, en me basant sur mon observation, que la gravité de la maladie est à peu près en rapport avec l'intensité de la coloration jaune de la peau.

On s'en souvient, j'ai fait une théorie de la maladie qui doit nous faire comprendre que plus l'ictère est intense, plus le malade court de dangers. En effet, j'ai dit que la fièvre bilieuse mélanurique est un accès paludéen avec polycholie, de sorte que des flots de bile très- concentrée sont déversés dans le tube intestinal et sont repris là par l'absorption pour aller colorer les tissus en jaune et produire ces phénomènes graves d'infection biliaire, comparables à ceux que l'on voit chez les animaux auxquels on a fait des injections de bile dans le sang. La méthode évacuante atteint la maladie en épuisant la vésicule biliaire par excès d'excrétion. La méthode des fortes doses de quinine atteint la polycholie dans sa source même.

Si cette théorie était acceptée, on comprendrait aussitôt que moins la coloration est intense, moins la bile peut produire d'accidents généraux.

Acceptera-t-on ma théorie ? Je ne sais, mais, dans tous les cas, ce que j'ai dit d'elle nous fixe, à mon avis, sur la valeur séméiotique que j'attribue à l'intensité de l'ictère.

On m'objectera que, dans quelques cas très-graves, l'ictère diminue brusquement au moment où la maladie tourne au plus mal. Je suis tenté d'admettre que, dans ces cas, la per-

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turbation que l'empoisonnement biliaire produit dans les fonctions biologiques et l'essence même de la vie, arrête l'absorption des nouvelles quantités de bile, et fait, pour cette raison, pâlir l'ictère sans que l'état du malade cesse d'avoir la plus extrême gravité. Ce qui corrobore mon opinion touchant la théorie dont j'ai parlé, c'est la variation de coloration qu'on voit survenir dans quelques cas en peu d'heures.

L'ictère, qui avait plus ou moins disparu, apparaissant de nouveau au début d'un accès pour diminuer ensuite, est un des faits sur lesquels je me suis basé pour inférer que l'intensité de l'ictère est en rapport avec l'intensité de l'atteinte, c'est-à-dire, ses dangers.

La sécrétion urinaire mérite aussi, de son côté, une surveillance attentionnée pendant le cours de la maladie, parce qu'elle peut donner des indications très-utiles touchant la gravité de l'affection. Dans les cas légers, elle n'est pas aussi noire que dans les autres, mais pour peu que l'atteinte soit intense, on la voit si colorée qu'elle paraît d'un noir absolument opaque.

La quantité d'albumine contenue dans l'urine n'est pas en l'apport avec la gravité de la maladie, mais avec l'anémie qui succédera à l'atteinte. J'ai vu des cas légers, ai-je dit, présenter une excrétion considérable d'albumine, et j'ai observé que dans ces conditions le malade était profondément affaibli et avait besoin des plus grands ménagements pour récupérer la santé.

L'abondance de l'excrétion urinaire est un signe de gravité- Je l'ai vue à plusieurs reprises annoncer une atteinte très-sérieuse alors que l'ensemble des autres phénomènes pouvait faire croire que le cas serait léger.

La persistance de la coloration noire est l'indice de la continuation de la fièvre et doit pousser à l'administration vigoureuse et continuée énergiquement de la quinine. Dans un cas très-grave où le sujet semblait si faible que j'hésitais presque à lui donner encore de fortes doses de fébrifuge, j'ai lutlé, je puis dire, contre cette persistance de la mélanurie avec une insistance et des doses massives qui faisaient trembler mes

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aides. J'ai guéri mon pialade d'Lino mauiorc inespérée, Aussi j'ai fbrmulé sans hésitation, depuis, que le médecin doit poursuivre toute complication dans l'affection qui nous occupe, à coup de fortes doses de quinine, sans se ralentir ni se fatiguer. C'est en continuant et en augmentant au lieu de diminuer ou s'arrêter que l'on obtiendra, je crois, la guérison dans les cas les plus graves, quand cette guérison est possible.

tia suppression plus ou moins complète des urines est un signe très-fâcheux; cette suppression est rare; elle n'a pas la fréquence que l'on observe dans la fièvre jaune, mais elle a la même valeur séméiotique. Quand on voit l'urine diminuer de quantité ou se supprimer, il faut insister sur le fébrifuge et combattre les phénomènes nerveux ataxiques, etc., qui se présentent,' mais j'estime qu'il ést inutile de donner les médicaments dits diurétiques parce que je les ai essayés sans aucun succès. Tout au plus de grands cataplasmes abdominaux peuvent être employés, et encore le bénéfice qu'ils procurent est tres-mince.

Les phénomènes, qui se passent du côté du tube digestif, présentent leur importance, ainsi: je ne crains pas de dire que la fréquence et la persistance des vomissements est chose fâcheuse. On voit très-souvent survenir après eux le hoquet, et, j'ai bien rarement vu guérir un malade que ce symptôme avait tourmenté avec quelque intensité ou quelque durée.

Lorsque les vomissements se présentent, il faut chercher à les arrêtera tout prix. Et je connais des faits où un médecin qu'on pourrait appeler imprudent a pensé pouvoir lutter contre ces vomissements, à l'aide des vomitifs, en vertu de l'adage vomitus vomitu curatur. Eh bien I ces malades sont morts souvent et le vomissement a persisté jusqu'au dernier moment.

On me permettra de ne pas rapporter ici des observations que je possède, et où l'on voit le malheureux sujet, dépi'imé autant par la thérapeutique incendiaire que par l'accident morbide lui-même, succomber sous les coups combinés du mal et du médep^ïi.

C'est à cause de ces faits et en songeant gue les individus atteints, tant par la fièvre mélanurique que par 'les autres formes du paludisme du Sénégal, ont très-souvent la gastrite alcoolique que j'ai cherché à faire prévaloir les narcotiques aux vomitifs contre les phénomènes gastriques et bilieux, et que je poursuis les vomissements avec persistance et extrême soin, quand ils existent; que je cherche à ménager de la manière la plus attentionnée la susceptibilité de l'estomac, dans les cas où je crains seulement leur apparition ou leur retour.

Je ne saurais trop engager les praticiens à faire comme moi dans ces occurrences, et j'ai assez longuement énuraéré les services que l'on peut attendre des opiacés, des vésicatoires, des antispasmodiques, des boissons gazeuses, de la glace, enfin des lavements nutritifs ou thérapeutiques pour laisser l'estomac au repos pendant plusieurs jours, plusieurs semaines même ; je n'ai donc pas besoin d'y revenir ici. Je renvoie au chapitre suivant pour les détails de ce sujet.

La quantité des vomissements a sa valeur séméiotique notable ; ainsi, lorsque les vomissements sont verts, jaunes ou safranés, on peut penser que l'atteinte n'est pas d'une grande gravité. Il n'y a pas non plus à s'inquiéter, toutes choses égales, d'ailleurs, quand le vomissement vert est parfaitement limpide; mais, lorsque les matières expulsées se composent d'un liquide vert peu intense tenant en suspension des particules vertes solides, exactement semblables à des feuilles hachées tout menu ; on peut considérer l'atteinte comme plus grave, et même, si l'état continue longtemps, la situation est très-compromise. Toutes raisons pour insister davantage sur l'absorption de la quinine I

Le hoquet est aussi un signe très-grave, ai-je dit; j'ai cru même pendant longtemps qu'il était l'indice presque certain de la mort, mais j'ai' vu cependant, au commencement de 1872, un homme guérir, après l'avoir présenté pendant près d'une semaine, pendant le cours d'une fièvre bilieuse mélanurique très-grave. Il n'en est pas moins vrai qu'il est trèsfâcheux, et quoique je ne puisse pas le considérer comme absolument mortel après ce que je viens de dire, je n'ai jamais

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plus beaucoup çspéré, dès que je l'ai vu se manifester avec une certaine intensité et surtout se prolonger un peu.

L'intensité et la persistance des douleurs lombaires est un signe fâcheux, mais secondaire; d'ailleurs, ici comme toujours, il faut tenir autant que possible compte de la sensibilité personnelle de l'individu ; tel se plaint pour rien, ou au moins pour peu de chose, tel, au contraire, ne se plaint que peu ou pas même alors qu'il souffre fortement.

Je n'ai pas besoin d'entrer dans de longs détails touchant la valeur séméiotique des phénomènes adynamiques, ataxiques typhoïdes que l'on observe souvent dans les atteintes graves de la maladie qui nous occupe; ils n'ont pas ici de signification particulière et je renvoie aux ouvrages de ipathologie générale pour leur valeur absolue.

Pour ne pas donner une longueur excessive à mon travail déjà très-long, on me permettra d'arrêter ici les indications pronostiques que j'ai voulu donner touchant la fièvre bilieuse mélanui-ique. Toutes incomplètes et sommaires qu'elles sont, elles nous donnent une idée suffisante des divers degrés de gravité de la maladie, et, comme j'ai eu soin en parlant de la marche, de la durée et de la terminaison de la maladie, de fournir les indications principales sur lesquelles on peut se baser pour prévoir l'issue de la maladie en même temps que la gravité de l'atteinte, je puis arrêter ici le chapitre relativement moins important pour m'étendre davantage sur le traitement de la maladie; chapitre qui, dans une œuvre clinique comme celle-ci, ne saurait avoir trop de détails et trop préoccuper le praticien.

CHAPITKE IX

Nous arrivons à-un point très-important de l'étude de la fièvre bilieuse mélanurique, au plus important peut-être dans la science appliquée, car le traitement est en somme l'objectif pratique que l'on a en vue, quand on cherche à connaître avec précision les divers caractères et les particularités d'une maladie. Nous devons donc redoubler, ici, d'ordre et de méthode, pour tâcher d'arriver à une ejiposition complète, en même temps que facile à comprendre, des moyens que le médecin peut employer pour combattre l'affection qui nous occupe.

Or, on peut dire d'un mot, que le traitement de la fièvre bilieuse mélanurique est assez simple; en effet, il est, de l'aveu de la très-grande majorité des praticiens qui s'en sont occupés, constitué par quelques évacuants et surtout par le sulfate de quinine pendant la période fébrile.

Si même les idées que je cherche à faire prévaloir sur la nature de la maladie sont adoptées, le sulfate de quinine constituera, une fois le malade arrivé à l'hôpital, l'agent thérapeutique à peu près exclusif de cette période, sans qu'il soit toujours nécessaire d'employer de nouveau un évacuant qui a toujours été mis en usage à l'infirmerie avant l'envoi du sujet à l'établissement nosocomial.

Il consiste dans l'emploi des mêmes agents à dose beaucoup

moindre, des excitants et des reconstituants, pendant là période adynamique, et jusqu'à ce que la convalescence soit bien établie.

Les médecins qui m'ont précédé au Sénégal, tout en admettant l'essence paludéenne de la maladie, et par conséquent la nécessité d'avoir recours à la quinine pour une grande part, ont été si frappés de l'aspect général du malade, de l'état bilieux si remarquable sous l'étreinte duquel il semble se débattre, qu'ils ont admis la nécessité absolue et çresque plus grande encore, de recourir à maintes reprises dans les premiers jours de l'entrée à l'hôpital aux évacuants pour débarrasser le foie qui leur paraissait trop directement atteint dans le cas actuel.

L'étude attentive de la fièvre bilieuse mélanurique et l'observation d'une soixantaine de cas que j'ai -soignés dans une période de trente mois m'ont porté à différer un peu d'opinions sur les indications thérapeutiques admises jusqu'ici sur la maladie ; et, au lieu de voir, dans l'état bilieux si remarquable des sujets atteints, une indication absolue de l'évacuation de la bile par des purgations réitérées ; au lieu de croire que la phegmasie du foie occupe le premier rang, je suis arrivé à penser qu'après une première modification de l'état des premières voies, c'est-à-dire quand le malade arrive de l'infirmerie où un premier évacuant (vomitif) lui a été prescrit, il n'y a au fond que l'indication de donner les fébrifuges à doses très-élevées et très-rapides pour combattre l'intoxication paludéenne, cause première essentielle et unique de la maladie, et qu'en atteignant la fièvre, on tarit la source de la sécrétion biliaire, tandis, au contraire, qu'on n'en atteint que les effets lorsqu'on se borne à vouloir débarrasser l'individu du trop-plein de bile dont il présente les attributs si caractérisés.

Une conviction bien arrêtée chez moi, est que la lièvre bilieuse mélanurique est une sorte d'accès pernicieux paludéen, comparable, en tous points, aux accès sudoraux, cholériques, etc., etc.; c'est un accès hypercrinique comme eux, et, tandis que dans l'accès sudoral, par exemple, c'est la peau

qui sécrète une surabondance inouïe de sueur, que dans l'accès cliolériforme ou diarrhéique, c'est l'intestin qui est le siège d'une supersécrétion notable, ici, c'est le foie qui est stimulé, et qui fournit en peu d'instants, et avec une activité extraordinaire, des flots de bile.

Si nous admettons cette analogie pour la théorisation de la maladie, iHest naturel que nous la poussions jusqu'à là thérapeutique, et je dirai : Pourquoi songer ici aux évacuants, quand, dans l'accès sudoral, nous ne cherchons pas à épuiser, par excès d'action, les fonctions sudoripares de la peau ; et puisque dans l'accès sudoral nous ne demandons qu'à la quinine la cessation de la crise, pourquoi dans l'accès mélanurique agirions-nous autrement?

On m'objectera certainement que les cas ne sont pas comparables, en ce sens, que la sueur éliminée, au fur et à mesure de sa production, n'est pas un agent toxique comme la bile altérée 5 mais je trouve la raison plus spécieuse que péremptoire, et je répondrai que tant que la bile n'est pas arrivée dans l'intestin elle est contenue dans la vésicule biliaire, ne présentant là pas de danger pour l'organisme, et que les purgatifs sont très-malericontreusémfent prescrits dans ces cas qui nous occupent, car, au lieu de soulager l'individu par l'évacuation de la bile, ils ne font que solliciter la canal cholédoque à la verser davantage dans l'intestin.

Or, comme les divers phénomènes et mêmes les accidents de la fièvre bilieuse mélanurique sont dus à l'intoxication biliaire, résultat de la résorption d'une partie de la bile versée en très-extrême qtiantité dans l'intestin pai' le canal Cholédoque, on augmente l'intensité de cette résorption, c'est-à-dire de l'intoxication, en augmentant la sécrétion de la bile qui e^ très-heureusement accumulée dans la vésicule biliaire, et à uri état de condensation très-favorable pour produire le moins d'accidents possible dans le cas qui nous occupe.

D'ailleurs, il y a quelque chose de plus tort que la théorie, c'est le fait; et j'ai observé les faits suivants un asse^ grand nombre de fois pour les présenter comme Texpression de la règle constante : donnez au début d'une fièvre bilieuse mêla-