PREMIÈRE PÉRIODE. — PÉRIODE PRODROMIQUE

J'ai dit précédemment que cette période était trop souvent méconnue pour n'avoir pas besoin de rappeler encore actuellement que malheureusement elle s'écoule en général sans intervention thérapeutique, ce qui ne peut qu'augmenter la sévérité de l'atteinte dans nombre de cas: nous supposons naturellement dans le moment présent que le malade s'est présenté à temps au médecin et que celui-ci a eu la pensée assez clairement dirigée vers la possibilité et l'imminence de la fièvre bilieuse mélanurique pour adopter une ligne de conduite bien arrêtée. Or, dans cette première période, il y a deux séries de phénomènes qui sont bien tranchées et clairerement évidentes : c'est, d'une part, l'état bilieux, ou mieux saburral des premières voies, d'autre part, le mouvement îébrile.

Au Sénégal, plus qu'ailleurs, lorsque la fièvre débute, elle se montre avec un appareil d'embarras gastique marqué, et on admet assez généralement en thérapeutique que les fébrifuges ne peuvent agir avec succès et sûreté que lorsqu'on a

débarrassé l'estomac de ce qu'on est convenu d'appeler les saburres, c'est-à-dire, quand on est arrivé à faire cesser* ou au moins diminuer très -notablement l'état nauséeux du sujet ainsi que l'enduit blanchâtre dont sa langue se couvre.

Pour la grande majorité des médecins les moyens de faire disparaître les saburres et l'état bilieux appartiennent exclusivement à la classe des évacuants. Nous allons voir qu'il y a une autre série de médicaments; les opiacés qui peuvent en quelques circonstances avoir très-bien raison de cet état, et qu'en les employant avec discernement, on peut non-seulement agir aussi bien et aussi vite qu'avec ces évacuants, mais encore., faire quelquefois une meilleure thérapeutique. Étudions néanmoins tout d'abord les évacuants car, comme ils constituent le moijen classique du début, nous leur devons la priorité.

1° Évacuants.

Dans la pratique sénégalaise, comme dans tous les pays chauds paludéens, on est arrivé, ai-je dit, à admettre par expérience qu'il faut commencer le traitement d'une atteinte aiguë de- paludisme par une évacuation, et on y arrive par l'emploi d'un vomitif ou d'un purgatif. Je trouve pour ma part la chose très-sage et je conseille toujours âmes jeunes subordonnés qui vont se trouver isolés pour la première fois dans un poste ou sur un navire, ayant charge de soigner des malades, de ne pas hésiter à y recourir.

Le vomitif passe en première ligne même, de sorte que c'est surtout à cette catégorie d'évacuants qu'on s'adresse le plus souvent dans le cas d'imminence de fièvre bilieuse mélanurique. Cependant le purgatif seul est quelquefois mis en œuvre, et il est naturel que j'aie voulu étudier par expérience la valeur comparative des deux moyens dans le cas qui nous occupe.

A. Vomitifs. — C'est à la poudre d'ipécacuanha à la dose d'un gramme vingt ou un gramme cinquante centigrammes que l'on recourt le plus souvent, et avec cette formule si répandue on obtient habituellement en Sénégambie de très-abondants vomiss&ements, d'autant que dès que l'on est malade

dans ]e pays dont nous parlons, on acquiert une aptitude à la nausée et à la révolte stomacale qui ne s'observe pas dans les pays tempérés.

Quelques médecins ont eu l'idée de combiner l'émétique à l'ipéca, comme on l'a conseillé tant de fois en Europe, et ils se louent de cette association à laquelle je n'ai eu que rarement recours; je ferai remarquer qu'il y a en ceci une question d'habitude ; il est tel praticien qui n'emploie que la poudre du Brésil seule, l'autre qui y joint toujours cinq centigrammes de tartre stibié, et la chose est assez secondaire pour ne pas mériter de nous arrêter plus longuement. Disons cependant que dans les postes et sur les navires où souvent la poudre d'ipéca est altérée, l'adjonction de l'émétique est une bonne chose, car elle permet d'obtenir plus sûrement les vomissements.

Quoi qu'il en soit, très-généralement l'emploi de la poudre d'ipéca seule ou associée à l'émétique provoque en Sénégambie d'abondants vomissements, et si on a eu le soin de faire boire de nombreux verres d'eau tiède, la quantité de matières rendues est notable. On acquiert par son examen la conviction qu'une exptilsion bilieuse considérable s'est produite.

Je n'ai pas besoin de dire que quand on a employé l'ipéca dans le cas qui nous occupe, les vomissements s'arrêtent d'eux-mêmes après l'orage thérapeutique que l'on vient de provoquer, et à mesure que les contractions de l'estomac se calment le diaphorèse s'établit, le pouls perd de sa dureté et de sa fréquence d'une manière remarquable ; en un mot une détente sensible se produit.

C'est ce moment parfaitement caractérisé et facile à saisir qui est le plus propice pour l'administration de la quinine ; il survient une heure après le dernier vomissement environ, et nous verrons tantôt comment le sel fébrifuge doit être employé pour qu'il soit efficace autant que possible ; mais actuellement pour ne pas scinder notre étude, nous avons à nous occuper de l'autre catégorie d'évacuants.

B. Purgatifs. — Dans nombre de cas que je vais spécifier, j'ai cru pouvoir employer seulement les purgatifs qui sont infini-

ment moins fatigants pour le malade, et dans ces circonstances c'est le plus souvent aux drastiques et particulièrement au jalap, à l'huile de ricin, aux lavements purgatifs même que j'ai eu recours. La purgation est très-généralement abondante; on dirait qu'il a suffi de donner à l'intestin un peu d'aide pour le voir se débarrasser du trop-plein de matières bilieuses que l'organisme recelait dans la maladie qui nous occupe.

Quels sont les cas où j'ai cru pouvoir épargner les angoisses du vomissement au malade? Telle est la question intéressante que nous avons à élucider. Eh! bien, je dirai d'abord que c'est 1° dans les cas de rechute de fièvre bilieuse mélanurique, ou bien lorsque l'atteinte paraissant imminente chez les sujets.qui étaient à l'hôpital depuis quelque temps déjà et qui avaient déjà subi Faction de l'ipéca. On comprend facilement quelle a été la pensée qui m'a guidé; en effet, d'une part, l'état morbide des premières voies est pour ainsi dire moins intense et moins important dans de pareilles occurrences; d'autre part, ayant déjà eu recours peu de temps avant, à l'action d'un vomitif, j'ai hésité à imposera l'individu un nouvel ébranlement qui ne me paraissait pas péremptoirement obligatoire.

2° J'ai eu recours au purgatif de préférence au vomitif lorsque j'avais affaire à un sujet profondément débilité soit par l'âge, soit par un long séjour à la colonie, soit enfin par des maladies antérieures.

En somme, on le voit, j'ai essayé de soustraire le malade à l'action fatigante du vomitif dans une série^de cas qui paraissent de prime abord assez différents et qui cependant se ressemblent très-exactement au fond : r quand l'état saburral ou bilieux n'était pas trop intense; 2° quand le sujet était assez affaibli et assez anémié pour qu'il fût utile de lui épargner cette nouvelle secousse.

On me demandera ce que j'ai constaté dans ces cas divers et quelle est la conclusion qui est ressortie de ces essais ; à cela je répondrai que j'ai obtenu, il me semble, de bons résultats du purgatif seul dans les cas précités, c'est-à-dire, que

lorsque la maladie est survenue ensuite, il ne m'a pas paru qu'elle fût plus grave ou plus intense que si j'avais eu recours au vomitif de préférence. Je suis donc disposé à trouver que quand l'indication n'est pas pressante, on peut éviter souvent au malade le grand désagrément d'un vomitif toujours extrêmement pénible, d'autant, songeons-y, que dans la fièvre bilieuse mélanurique il y a une grande tendance aux vomissements ; c'est au point même quelquefois que cette tendance constitue une véritable complication, et il me semble qu'il est inopportun d'y convier encore l'estomac lorsqu'on n'y est pas absolument forcé.

A quel purgatif recourir quand on a résolu d'employer l'évacuant intestinal au lieu de l'évacuant stomacal? Cette question ne manque pas d'avoir son intérêt; or, puisque nous employons dans ce cas le purgatif de peur de l'ébranlement que produit le vomissement, il nous faut de toute nécessité éliminer les agents nauséeux et, par conséquent, nous n'emploierons pas les sulfates de soude, de magnésie, les eaiîx minérales purgatives ; tout au plus aurons-nous recours à la limonade Rogé, c'est-à-dire, au citrate de magnésie, dans l'ordre des purgatifs salins.

L'huile de ricin peut être employée, à condition qu'elle soit fraîche et exempte de toute odeur de rance ; dans ce cas, en ayant soin de la donner d'après la formule suivante : huile de ricin, 30 grammes; alcoolé de menthe, 13 grammes; eau sucrée, 30 grammes (agiter au moment de la prendre).- On obtient une émulsion qui n'a rien de répugnant à l'œil ou au goût et qui a cependant une action purgative très-assurée.

Le jalap, l'aloës, sont des moyens auxquels on peut recourir; la manne n'ayant rien de désagréable surtout lorsque sa solution est aromatisée, peut être misé en usage, et l'on s'en servira quelquefois; mais je ne saurais conseiller le calomel, et cela pour maintes raisons que je spécifierai ultérieurement.

On le voit, c'est à la catégorie des purgatifs facilement tolérés par l'estomac que je suis d'avis de recourir dans les cas où l'on ne veut pas provoquer la tendance au vomissement,

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et j'ajouterai que souvent j'ai eu pour ma part dans ces circonstances particulières une préférence marquée pour les purgatifs introduits dans le rectum, car j'estime que par un lavement au séné et au sulfate de soude l'effet évacuant est produit très-convenablement, dans le cas qui nous occupe, et •fait cesser assez bien l'état de pléthore saburrale sans avoir rien h craindre de la susceptibilité de l'estomac, et aussi sans provoquer une excrétion biliaire aussi abondante, condition qui me paraît importante comme on le verra tantôt. C'est au point que souvent j'y ai eu recours et je conseille ce moyen aux praticiens qui me succéderont. Mais il est bien entendu que c'est dans la limite des conditions particulières que j'ai spécifiées.

2" Opiacés.

On a, de tous les temps, employé pour une assez large part, les opiacés dans les états fébriles et particulièrement dans les fièvres intermittentes. J'ai trouvé dans les feuilles cliniques de l'hôpital de Gorée et de Saint-Louis des traces de cette habitude à diverses époques, et il faut dire que le résultat paraissait assez bon à certains médecins pour justifier la persistance que l'on constate de la médication.

Ce n'est cependant pas à cause de ces expériences, mais sur l'indication que j'ai trouvée dans des écrits antérieurs à nous, que j'ai institué pendant les hivernages de 1871 , 1872 et 1873, une série d'expériences qui a abouti à une opinion clairement délimitée dans mon esprit. '

Le sujet vaut assez la peine d'être étudié complètement et en détail, pour qu'on me permette de m'étendre ici aussi longuement que la chose est nécessaire, afin de présenter un exposé complet de la question : Au début de l'hivernage de 1 871 , j'ai trouvé, en feuilletant les livres de ma bibliothèque, un gros in-folio intitulé : Annuaire médico -chirurgical des hôpitaux et hospices de Paris, qui, comme on le sait, contient quelques mémoires de médecine et de chirurgie extrêmement importants, et notamment le fameux mémoire de Dupuytren sur les fractures du péroné. Or, dans ce livre, il y a un mé-

moire de Husson dont \'oici la substance : Husson disait qu'il avait visité, dans un voyage, les hôpitaux de la marine de Toulon, et particulièrement l'hôpital du bagne de cette ville, où le docteur Hernandez lui avait montré, en appuyant son dire sur des preuves matérielles et des chiffres très- concluants, qu'en donnant quatre grammes de laudanum de Sydenhan en une seule fois au début des fièvres bilieuses, on obtenait des résultats infiniment meilleurs qu'avec les évacuants qui sont généralement employés contre ce qu'on appelle l'état bilieux.

Je dois ajouter, pour n'avoir plus à y revenir, que Husson convaincu de l'utilité de cette pratique, résolut de l'essayer à son retour à Paris; il s'en trouva trois fois très-bien, mais une quatrième fois, la mort survint à la suite de l'administration de 4 gr. de laudanum en un seul coup, par le fait d'un défaut de surveillance, et le cours de l'expérience fut arrêté. ,

J'ai été, comme on le pense bien, frappé par ce travail d'autant qu*appartenant moi-même au port de Toulon, j'avais euteudu parler, m début de ma carièrre, de la grande sagacité et de l'incontestable valeur pratique du dobteur Hernaudez. J'avais lu aussi (jians le très-remarquable livre de M, Briquet {Traité du Quinquina^ p. 306 et 604), que l'opium est un excellent adjuvant de la quinine. J'ai donc trouvé l'occasion opportune de voir par une expérimentation plus étendue que celle faite par Husson ce qu'on peut en espérer.

Seulement, je me préoccupai, on le compreudr des moyens d'éviter le danger d'une narcotisation trop profonde, et je pris le parti d'employer le sirop diaoode du nouveau codex, c'està-dire, le sirop d'opium à la dose de 30 ou 60 gi^ammea pour 100 grammes d'eau à prendre par cuillerées, d'heure en heure. De cette manière, quand le sommeil arrive, le malade n'a pas absorbé depuis peu une assez grande quantité de narcotique pour courir des dangers,

Or, je dois dire que dans un très^grand nombre de cas, plus de trois cents fols, peut-être, et alors, remarquons-le bien, qu'aucune médication n'avait été employée à l'infirmerie avant l'admission à l'hôpital, j'ai vu sous l'influence de cette mé-

dication l'état bilieux ou saburral tomber très-rapidement, aussi bien et aussi \ite, pour le moins, qu'avec les vomitifs et les purgatifs. Notons que le malade préfère incomparablement cette médication qui lui donne un grand calme et un grand bien-être, à l'usage de l'ipéca qui produit un orage extrêmement pénible, et même dur par ses efforts de vomissements, et les nausées qui en sont le cortège obligé.

Obtenant, pour ses ^états, dits saburraux et bilieux de la fièvre intermittente ordinaire, d'excellents résultats, il était naturel de recourir à la médication opiacée dans la première période de la fièvre bilieuse mélanuriquC;, et je m'en suis trouvé très-bien aussi. Je dois dire que dans nombre de cas de ce genre, je n'ai pas fait cesser complètement, malgré l'emploi de 60 ou 90 grammes de sirop diacode dans les 24 heures, cet état de gastricisme ou cet état bilieux qui précède l'atteinte de fièvre bilieuse mélanurique ; mais remarquons que si j'avais toujours réussi, je ne dirais pas que je me suis bien trouvé, je serais autorisé à dire que j'ai eu là un moyen de juguler ou de faire avorter l'atteinte elle-même et de la réduire à l'état de fièvre simple. Par conséquent, quoique dans nombre de cas la maladie ait continué, malgré l'emploi du narcotique, je crois pouvoir conclure que dans la première période de la fièvre bilieuse mélanurique, comme d'ailleurs dans les premiers temps des atteintes de fièvre avec phénomènes bilieux, les préparations opiacées ont donné d'assez bons résultats, pour qu'on y songe.

J'ai vu souvent, dans ces cas divers, des doses de 60 et 90 grammes de sirop diacode, être absorbées sans aucun accident et même sans produire ni agitation, ni narcotisation notables, et nous savons, depuis Trousseau, que c'est là un signe d'indication d'un médicament en vertu de cette loi : que souvent l'action physiologique d'une substance ne se produit que quand l'action thérapeutique est accomplie.

Après avoir suivi mon exposition jusqu'ici, on me demandera naturellement de conclure et de dire en quelques mots dans quels cas je suis d'avis de donner, soit le vomitif, soit le purgatif, soit la potion opiacée. Or, je répondrai que d'abord

je n'ai donné le purgatif que dans le cas où l'atteinte me paraissait plus légère et moins menaçante ;'par conséquent c'est un moyen à mettre en seconde ligne, et le débat doit porter surtout entre le vomitif et la préparation opiacée.

Entre ces deux médications, il m'est difficile d'établir une priorité; en effet, j'ai essayé très-souvent dansdes cas qui me semblaient comparables en tous points, et j'ai obtenu, il me semble, les mêmes résultats, de sorte que je suis véritablement embarrassé pour affirmer quelque chose dans un sens ou dans l'autre. Le plus souvent j'ai réservé l'emploi du narcotique d'emblée aux cas où la tendance au vomissement, ou l'état nauséeux était moins accusé, mais souvent aussi, j'ai donné le sirop diacode dans des atteintes où le vomissement était non-seulement imminent, mais encore s'était montré avec plus ou moins d'insistance et je n'ai pas eu à m'en plaindre.

En somme, je dirai que ce que j'ai appris dans les livres et dans les cours, pendant mes études médicales, m'a porté à employer les vomitifs, tandis que l'observation des faits de l'hivernage de 1871 et de 1872 dans l'hôpital de Gorée, et de 1873 à celui de Saint-Louis, me porte à l'emploi des opiacés.

J'ai souvent combiné l'action des deux agents de la manière suivante :

1° Emploi d'un vomitif qu'on fait suivre, peu après la cessation d'action de l'ipéca, de la préparation opiacée ;

2° Emploi d'emblée de la préparation opiacée en recourant au vomitif, le lendemain, si l'état bilieux n'était pas très-sensiblement amendé. Il m'échappera cet aveu, que si j'avais le courage de m'élever contre une pratique très-générale et basée sur un nombre infini de faits, je conseillerais dans l'état bilieux de faire de la préparation opiacée la règle, et du vomitif l'exception. Mais, on le comprend, c'est là un changement si radical dans la manière de faire en vigueur jusqu'ici, que je considérerais comme téméraire de formuler une conclusion absolue, et alors je rapporte ce que j'ai observé : J'affirme que je n'ai jamais vu de fâcheux résultats de la substitution de la préparation opiacée au vomitif, et j'appelle de

nouvelles expériences afin de juger la question. Ce sera seulement quand le débat aura reçu la sanction d'une expérience variée et faite de longue main par des hommes trèsdifférents, que la lumière pourra se produire assez clairement pour autoriser une conclusion formelle, visant, peutêtre, sinon à l'exclusion, au moins à la grande restriction d'un moyen thérapeutique très-généralement employé aujourd'hui.

En attendant cette expérimentation qui ne peut être l'œuvre d'un seul, qu'on me permette de présenter ici quelques considérations, une théorisation, si l'on peut dire, touchant la question qui nous occupe. Quelle opinion peut-on se faire sur la nature et le mécanisme de l'état saburral ou bilieux de l'estomac dans les cas de fièvre bilieuse intermittente? Bien des opinions ont été formulées, et celle de Broussais est peut-être encore la plus juste, n'ayant eu le tort que d'être généralisée outre mesure pour des affections très-diverses et très-différentes. En d'autres termes, ce serait un état d'inflammation ou plutôt de sub-inflammation de l'estomac pour l'état saburral, un état d'irritation du foie voisin, peut-être, de cette subinflammation et aboutissant à une hypersécrétion de bile dans l'état bilieux.

Or, que fait-on soit par l'emploi du vomitif, soit par l'emploi du narcotique? On agit, il me semble, par substitution ou par médication antiphlogistique. Je serais volontiers porté à dire qu'il y a du premier au second moyen de médication dont j'ai parlé, c'est-à-dire, du vomitif au narcotique, la différence qu'il y a entre le sinapisme et le cataplasme émollient, et de même que dans nombre de cas de médecine ou de chirurgie on peut parfois employer indistinctement l'un ou l'au" tre, on peut ici faire la même chose. Seulement dans les pays tropicaux, pendant l'hivernage, chez des sujets anémiés, débi* lités et dont il faut ménager soit les forces, soit les susceptibilités organiques, il est peut-être quelquefois préférable de recourir à l'émollient plutôt qu'au révulsif. En effet, chez un sujet qui a une tendance plus ou moins manifeste à l'inflammation delà glande hépatique, qui a, peut-être déjà, une alté-

ration notable de certaines parties de cet organe, comme la chose est si fréquente dans les pays chauds, ne reculerait-on pas bien des fois devant ces efforts, ces spasmes du vomissement qui débarrassent l'organe de son trop-plein de bile, comme la main débarrasse une éponge du liquide qu'elle contient en la pressant et la comprimant outre mesure, si l'on avait un moyen d'arriver au même résultat d'une manière douce infiniment moins pénible pour le sujet?

Il y a là, on le voit, tout un horizon et matière à de longues considérations théoriques dont je m'abstiendrai, ayant eu seulement le désir d'appeler l'attention sur la question ; et, devant attendre le résultat d'investigations ultérieures avant de préciser davantage les faits. Nous avons donc à reprendre le fil de notre étude du traitement de la fièvre bilieuse, et j'arrive à la détermination du moment où la quinine doit être administrée.

Quand et comment doit-on employer la quinine ?

L'administration de la quinine est une chose capitale dans le traitement de la fièvre bilieuse mélanurique, car c'est avec elle qu'on évitera le retour des accès de fièvre qui sont, on le sait, le grand danger dans la circonstance actuelle; aussi comprend-on qu'il est de la plus grande importance de déterminer quand et comment le sel fébrifuge doit être donné. Nous ajouterons à. ces considérations : à quelle dose doit se faire l'administration du sel quinine ? Trois questions que nous allons successivement étudier :

1° Quand faut-il donner la quinine'^ C'est le plus tôt possible, peut-on répondre d'un mot et pour montrer que toute temporisation constitue un danger ; par conséquent dès la première apparence de rémission du pouls, dès qu'il y a un peu de sueur à la peau, un peu de calme stomacal, en un mot un déclin de l'atteinte actuelle. Si l'on a donné un vomitif, ce moment arrive une heure ou deux après le derniervomissement ; si on a eu recours aux préparations opiacées, c'est la deuxième ou troisième prise, c'est-à-dire, une heure et demie ou deux heures après le début de la médication.

On comprend que suivant le cas, c'est-à-du^e, suivant la susceptibilité des individus et mille autres facteurs secondaires, ce moment peut varier dans certaines limites qu'il est inutile de chercher à spécifier d'une manière plus précise, et il suffit de dire que la quinine doit être donnée au moment de la rémission du premier accès fébrile, pour n'avoir pas besoin d'entrer dans déplus amples détails. Notons, d'ailleurs, que cette prescription ne diffère en rien de la prescription générale de l'administration de la quinine dans le cas de fièvre intermittente, de sorte qu'il ne saurait, j'espère, y avoir aucune obscurité là-dessus.

2° Comment doit-on donner la quinine? C'est un point qui ne manque pas d'avoir son importance et sur lequel je ne saurais trop appeler un instant d'attention. En effet, on se préoccupe peut-être plus de la nécessité de prescrire de fortes doses de quinine dans le cas de fièvre bilieuse mélanurique, comme d'ailleurs dans le cas de fièvre paludéenne, que de faire sûrement absorber les doses que le malade ingère, de sorte que si l'on jette un coup d'œil sur les feuilles cliniques, on est tout d'abord rassuré par la quantité de médicaments qui paraît avoir été donnée au malade ; et au' contraire on s'aperçoit par un examen plus précis que souvent la moitié, sinon plus encore, ne peut avoit produit aucun bon effet, n'ayant pas été prise en réalité.

Dans le cas particulier qui nous occupe, le malade a, on le sait, une tendance très-marquée aux vomissements, de sorte que lorsque quelque substance médicamenteuse est ingérée, il faut bien observer si elle n'a pas été rejetée ; par conséquent la quinine sera spécialement surveillée, parce que sa saveur amère provoque souvent la révolte de l'estomac.

On a dans les hôpitaux du Sénégal l'habitude de donner la quinine en solution, de manière à ce qu'une cuillerée à bouche représente un gramme de médicament. En donnant cette solution pure sans adjonction d'autre liquide, il y a quelques chances pour qu'elle soit conservée, mais le contraire arrive trop souvent. Quelques médecins ont conseillé d'ajouter cinq à dix gouttes de laudanum pour aider à la tolérance de l'es-

tomac vis-à-Yis de la quinine, je préfère donner du sirop diacode dans le même but, et, comme on l'a yu précédemment, c'est après avoir préparé cette tolérance par une ou deux cuillerées d'hypnotique que je fais donner la quinine.

Pour éviter le plus possible les chances du vomissement, qui, malgré l'adjonction du sirop diacode, sont extrêmement fréquentes dans la fièvre bilieuse mélanurique, il vaut souvent mieux faire prendre la quinine en nature quand c'est possible, et pour cela on l'enrobe dans un peu de pain azyme, qui permet son ingurgitation plus facile. D'ailleurs une bonne précaution est de donner chaque gramme en trois ou quatre fractions séparées, à vingt minutes ou une demi-heure de distance en faisant tenir un compte exact du rejet ou de la conservation. Si le vomissement s'est montré dans le premier quart d'heure, on peut penser que la prise n'a pas été du tout absorbée; après la première demi-heure on doit estimer qu'une moitié seulement s'est introduite dans l'organisme. On se tient par ces appréciations assez bien dans les conditions de l'absorption.

Malgré cette précaution, il arrive trop souvent que le vomissement s'oppose à l'absorption de la quinine, et comme j'attache, avec raison, je crois, la plus extrême importance à ce que le médicament soit conservé, j'ai eu recours dans ces cas au lavement en employant au besoin l'obturateur anal pour assurer la parfaite conservation par le rectum.

Il me semble utile d'entrer dans quelques détails à ce sujet, pour bien montrer comment je crois qu'il faut procéder pour se mettre dans de bonnes conditions : Il faut donner tout d'abord généralement un grand lavement émoUient avec de l'eau simplement tiède, de manière à provoquer l'expulsion des matières que contient tout le gros intestin. Aussitôt après la selle, il est temps, soit de placer l'obturateur à travers lequel on pousse un gramme cinquante ou deux grammes de quinine dans cent cinquante ou deux cents grammes d'eau, soit d'injecter directement le médicament dans le rectum. De cette manière, l'intestin venant d'être vidé, la nécessité de la défécation ne fatigue pas le sujet, tandis qu'au besoin l'obs-

tacle opposé par l'obturateur anal permet à la quinine d'être absorbée sans qu'une contraction imprévue ne vienne en faire perdre telle ou telle quantité sinon le tout.

Il faut que le lavement contienne de la quinine dans les proportions de 1 p. 100 pour ne pas avoir une action topique irritative trop forte, de sorte qu'on ne peut guère donner plus de 1.5Ô à la fois, voulant éviter de distendre l'intestin. En employant ainsi au besoin l'obturateur anal, en ayant recours au grand lavement déplétif préalable, on peut être sûr de l'absorption parfaite de toute la quinine introduite, et il n'est pas nécessaire d'augmenter outre mesure la dose.

Je me suis étendu sur ce sujet, peut-être, plus qu'on ne pense qu'il était utile. Je crois cependant qu'il n'était pas inopportun de spécifier tous- ces détails, car c'est assurément pour n'avoir pas observé ces petites précautions qu'on a employé sans efficacité bien réelle les lavements quinines à des doses souvent plus considérables qu'il n'est besoin, et que la voie rectale, la seule qui puisse être utilement employée, quand la susceptibilité de l'estomac est trop grande, n'a pu rendre les services qu'on était en droit d'attendre d'elle.

Ainsi employé, le lavement quinine peut très-bien servir d'adjuvant à la voie gastrique et la suppléer même d'une manière très-heureuse. On verra d'ailleurs que j'ai donné dans la fièvre bilieuse mélanurique, non-seulement la quinine, mais les toniques et même l'alimentation par l'intestin, chose qui permet souvent au médecin de ne pas rester désarmé et impuissant dans la maladie qui nous occupe, maladie qui est souvent caractérisée, on le ^sait, par de désespérantes vomituritions.

Quant aux frictions quiniques, aux doses de sel appliquées sur la surface d'un vésicatoire, je les tiens pour absolument illusoires et je ne les emploie jamais. Je n'ai pu recourir à la méthode des ^injections sous-cutanées, faute de seringue de Pravaz, et je le regrette, car les bons effets qu'en a obtenusun de mes meilleurs collaborateurs au Sénégal, le D"^ Borius, me font penser que l'on obtiendrait un bon résultat. Mais le lavement quinine employé avec l'obturateur anal m'a permis,

ie le répète, de faire assez sûrement absorber la quinine, pour que je n'aie pas eu besoin de chercher d'autre moyen.

C'est à dessein que je n'ai pas parlé précédemment de l'emploi de la quinine sous forme pilulaire, mode d'administration essentiellement défectueux et qu'on ne doit, à mon a\'is, jamais employer en Sénégambie que dans des circonstances exceptionnelles, parce que, pour peu que les pilules soient préparées depuis un certain temps, elles ont durci au point de ne plus pouvoir être absorbées dans le tube intestinal ; et d'autre part, même dans le cas où elles sont dissoutes dans l'estomac, elles le sont si lentement que l'action fébrifuge met trop longtemps à se produire.

3° A quelle dose donner la quinine? Je l'ai déjà dit assez souvent pour n'avoir, peut-être,, pi us besoin de le répéter : c'est par la dose de deux grammes à deux grammes cinquante que 'je conseille de débuter. Ajoutons que j'ai toujours eu la main lourde pour le sel fébrifuge au Sénégal; j'ai souvent eu à m'en féliciter et jamais à m'en plaindre.

Trois, six, neuf ou douze heures après la première administration de la quinine, j'en ai très-généralement prescrit un autre gramme à prendre en deux prises à une heure de distance ou à prendre en deux lavements à une heure d'intervalle. J'ai adopté pour règle de tenir le malade sous l'influence de trois grammes de sel fébrifuge, souvent trois grammes cinquante par vingt-quatre heures, tant que la fièvre n'a pas cessé, c'est-à-dire, pendant trois, cinq et huit jours parfois. J'ai eu soin d'échelonner les prises, de manière à ce que l'absorption fût incessante, pour ainsi dire, au lieu de donner de grandes quantités de fébrifuge à la fois.

Je me suis toujours basé sur des bourdonnements d'oreille pour continuer ou m'arrêter quand j'avais atteint deux grammes ou deux grammes cinquante ; c'est-à-dire que si le malade n'accusait que des bourdonnements modérés, je ne craignais pas d'ajouter encore cinquante centigrammes, tandis que je faisais arrêter les prises de fébrifuge pendant six ou douze heures quand ces bourdonnements et la surdité prenaient de grandes proportions. On trouvera que j'ai donné là

des doses excessives, c'est possible; dans tous les cas, je n'en ai jamais eu à m'en plaindre d'une part, et d'autre part j'ai la conviction d'avoir fait avorter plusieurs atteintes par cette très-énergique médication.

Voici, d'ailleurs, deux observation s que je présente à l'appui de mon dire, afin que le lecteur, puisse mieux apprécier l'influence que le sel quinique peut avoir eue dans ces circonstances.

Observation XXXVI.

Marie, caporal d'infanterie, âgé de 27 ans, ayant 30 mois de séjour à la colonie.

Arrivé le 8 août de Dakar, se présentant à l'hôpital à 8 heures du soir sans billet, ni aucun renseignement. Il prétend être malade de fièvre quotidienne depuis cinq jours, avoir pris un gramme de quinine le matin même, et néanmoins, avoir eu deux accès de fièvre pendant la journée ; le premier a débuté à 10 heures du matin, dit-il, et s'est terminé à

3 heures de l'après-midi; le second, qui a débuté à 5 heures, n'est pas terminé encore à l'entrée du malade à l'hôpital. En ce moment, le pouls est fréquent, la peau brûlante, la langue est recouverte d'un enduit saburral très-épais, le malade se plaint de nausées fréquentes, il dit avoir uriné du sang dans le cours de la journée, il parle et marche comme un homme ivre. Diète ; tilleul chaud; ipéca, 1 gr.20 ; sulfate de quinine,

4 gr. à prendre 2 heures après le vomissement.

9 août. A la visite du matin, rémission complète, les urines rendues pendant la nuit sont irès-coIorées (mélanurique légère). Bouillon; tilleul chaud; potion diacodée, 60 gr. par cuillerées d'heure en heure ; sulfate de quinine, 2 gr. en quatre prises, d'heure en heure; lavement émollient.

A une heure du soir, il survient un accès de fièvre très-intense, avec frisson initial, violent, bientôt suivi de vomissements bilieux très-abondants, vert porracé, avec des particules solides, vertes, analogues à des épinards hachés, la teinte ictérique se prononce davantage, les urines examinées de nouveau ont repris l'aspect mélanurique qu'elles avaient la nuit dernière, quatre selles bilieuses de même aspect que les urines, peau sèche et brûlante, langue toujours sale. Limonade gazeuse; sulfate de quinine, 0.50 c. à prendre dès que la rémission paraîtra et que les vomissements se calmeront.

7 heures du soir. Rémission complète de l'accès ; le malade, homme très-énergique, essaie de se lever, il prend la quinine et accuse peu après de la surdité et un fort bourdonnement dans les oreilles.

«0 août. A la visite du matin, le sujet est dans l'apyrexie, la nuit a été

bonne, les bourdonnements d'oreilles ont disparu, la langue est moins chargée. — Ipéca ; q. vin ; potion diacodée à 40 gr.; suif, de quin., 1.50 en trois prises, d'heure en heure.

3 heures du soir. Un peu de chaleur de la peau et un peu d'accélération du pouls; urines limpides; suif, quin., 0.50 c. en deux prises d'heure en heure.

44 août. L'état général du malade est très-satisfaisant, le pouls est redevenu normal, la langue s'est nettoyée, la teinte ictérique, qui s'était formée après l'accès du 9 août, a notablement diminué, les unnes sont limpides, une selle dans 24 heures, les tintements d'oreille ont un peu diminué depuis le lever du jour. Régime léger; q, de vin; Eau gommée; sulfate de quinine, 1 gr.50 en 6 prises d'heure en heure.

42 et 43 août. Etat général toujours très-satisfaisant; le malade n'a plus eu de nouvel accès, et toutes les fondions s'accomplissent d'une manière régulière ; il a appétit, et voudrait déjà sortir de l'hôpital. M. M. V.; eau gommée; sulfate de quinine, 0 g.75 en trois prises d'heure en heure.

44 août. Le sujet est en parfaite santé; on ne lui prescrit aucun remède, et il sort de l'hôpital le lendemain bien guéri.

Si l'onaprêté quelque attention à cette observation, on s'est convaincu, j'espère, que l'action de la quinine a été très-efficace; en effet, voilà une atteinte bien caractéristique et qui pouvait devenir sérieuse, pour laquelle on donne 4 gr.50 de quinine en 2 jours; 8 gr. en 4 jours et 9 gr.SO en 6 jours. Or, sous l'influence de cette médication, car on ne saurait rapporter le bénéfice de la guérison à un autre agent thérapeutique, nous avons vu îa fièvre s'arrêter en 48 heures et la convalescence être assez avancée pour que le sujet pût quitter l'hôpital 6 jours et demi après son entrée ; ce qui est une grande rareté, car nous avons vu, en parlant de la marche et de la durée de la maladie, que la moyenne de durée de l'atteinte légère est de 21 jours de présence à l'hôpital.

On m'objectera, peut-être, que le cas que je cite là n'est pas entièrement probant, en ce qu'il s'agit d'une atteinte légère et que si nous avions eu affaii-e à une atteinte de moyenne ou de grande gravité, le succès n'eût pas été aussi heureux. Voici une observation qui plaidera en faveur de mon opinion, et cette fois, comme on va le voir, il ne s'agit plus du degré léger, car le malade était très-sérieusement atteint à son arrivée à l'hôpital.

Observation XXXVII.

Mulatelle, artilleur, âgé de 23 ans, ayant 26 mois de séjour au Sénégal (séjours à Dakar, Joal, Rufisque). 4'= entrée pour fièvre intermittente, sobre, habituellement malade. '

Ce malade se présente à Thôpital de Corée le 10 août 1872; son billet avec les renseignements suivants ; c'est surtout pendant un séjour de 5 mois à Rufisque et à la fin de l'hivernage de 1871 qu'il a eu à souffrir de fièvres intermittentes ; il a fait un précédent séjour à l'hôpital de Corée au mois de juin; depuis sa sortie, il a eu de fréquents accès de fièvre peu intenses et qu'il a incomplètement soignés ; se présente à la visite à l'infirmerie du Castel, le 9 août, se plaignant d'avoir depuis quelques jours des accès quotidiens débutant à 10 heures du matin. La langue est saburrale'; perte d'appétit; quelques nausées. Ipéca, 1 g.20 ; sulfate de quinine, 1 g. en 3 doses.

10 août. Nouvel accès de fièvre à l'heure habituelle, mais moins intense que le jour précédent. Sulfate de quinine, 1 gr. ; pot. Laudanum; 30 gouttes.

11 août. A la visite de l'infirmerie, le malade dit avoir eu la veille au soir un accès débutant à 9 heures par un violent frisson qui a duré plus d'une heure ; pendant cet accès, ses urines ont été très-abondantes et si foncées qu'il en a été effrayé ; il en a conservé une certaine quantité dans une bouteille.

Actuellement, Mulatelle se plaint de lourdeur de tête et de lassitude générale. Le pouls est à peu près normal quant à la fréquence, plein et développé. La peau est un peu moite, sans chaleur anormale; il est donc dans l'apyrexie. Les urines de la nuit dont il a conservé une partie sont fortement colorées comme si elles contenaient une quantité considérable de sang. Le sujet est immédiatement envoyé à l'hôpital après avoir pris du suif, de quinine, 1 gr.

A son entrée, teinte ictérique générale peu marquée. Pouls à 80. Peau bonne; pas de vomissements; pas de nausées ; langue saburrale ; soif très-vive ; le ventre seul est douloureux à la pression au niveau de la rate et du foie. Bouillon; limonade; sulfate de quinine, 4 gr.50 ; pot. sirop diacode, 40 gr. à prendre d'heure en heure.

A 4 heures du soir, un nouvel accès paraît imminent; la teinte ictérique est plus marquée ; les urines sont abondantes, très-colorées et fortement sédimenteuses, paraissant presque noires. Pas de selles depuis 24 heures; le pouls est plein, un peu fréquent; la peau est un peu chaude et sèche ; la fièvre se déclare bientôt.

A 11 heures du soir, on donne suif de quinine, 0.75 c.

12 août. Pas de sommeil ; nuit agitée ; le pouls ce matin est à 116 ; la température 37-8 ; peau moite; langue saburrale; pas de selle depuis 48 heures ; céphalalgie assez intense ; quelques vomissements et

nausées dans la matinée; la teinte ictérique s'accentue davantage au point qu'elle est très- foncée ; les vomissements sont bilieux, mais peu abondants ; les urines rendues depuis 24 heures, c'est-à-dire, depuis son entrée à l'hôpital, s'élèvent à 4 k. 500 gr.; le malade dit avoir uriné au moins autant la nuit précédente à l'infirmerie du Castel; ces urines sont noires, sanglantes, mousseuses et assez fortement sédimenteuses. Densité 4 016, elles contiennent une quantité considérable d'albumine se coagulant par flocons épais au moyen de l'acide nitrique; le microscope a démontré la présence de fragments de tubes urinifères (tubes hématiques). Bouillon; limonade gazeuse; lavement purgatif; pot. sirop diacode, 40 gr.; sulfaie de quinine, 2 gr.50 en cinq fois d'heure en heure.

4 heures du soir. Le malade a eu quelques vomissements légèrement bilieux; pouls à 96; temp. 37.8; même état général; pas de bourdonnements d'oreilles ; plusieurs selles à la suite du lavement purgatif; suif, de quinine, 1 gr.

43 aotit. Nuit meilleure que la précédente, pas d'agitation, sommeil assez calme ; le pouls s'est maintenu assez bon ; 3 selles dans la nuit, 2 k.50O gr. d'urines en 24 heures, elles sont moins foncées en couleur et moins sédimenleuses ; la teinte ictérique paraît avoii; diminué ; la peau du malade prend un aspect terreux; pas de vomissements dans la nuit; le malade, qui ne pouvait rien supporter jusqu'alors, demande de la nourriture. Les douleurs au niveau de la rate et du foie ont sensiblement diminué; la quinine est toujours très-bien supportée et absorbée; très-peu de bourdonnements d'oreilles ; un peu de surdité.

La langue se nettoie, le ventre est libre ; pouls 94 ; temp. 37,7. Bouillon; limonade gazeuse; 2 œufs à la coque; thé de bœuf; sulfate de quinine, 2 gr. par 0.25 toutes les heures.

4 heures du soir. Même état général assez satisfaisant; la teinte ictérique a un peu augmenté depuis ce malin sans qu'il y ait eu de fièvre, et le malade se sent néanmoins moins fatigué; il a très-bien conservé les œufs et le thé de bœuf; ce soir, le bouillon n'a pas été toléré par l'estomac ; suif, de quin,, 4 gr., en quatre prises d'heure en heure»

44 août. Même état général ; teinte ictérique safranée très-prononcée. Le malade a eu un malaise ayant duré une heure ou deux, causé probablement par une douleur vive à l'épigastre, survenue à la suite de l'ingestion d'un œuf et d'un bouillon. Urines rendues en 24 heures 4800 g. Densité 4 046; pouls 96; temp. 37.7,; 2 selles dans les 24 heures; limonade gazeuse; 3 œufs à la coque; pruneaux; biscuits; lavement émollient; sulfate de quinine, 4 gr.5n.

4 heures du soir. Même état général satisfaisant, le malade conserve très-bien ce qu'il prend ; pouls 96; temp. 37,8 ; pas de bourdonnements d'oreilles ni de surdité.

4 5 août. Le malade a passé une bonne nuit, a eu du sommeil ; la teinte

iclérique s'oftace sensiblement; 4 selles par le lavement; ])Ouls 84; temp. 37.6. Les urines sont encore très-colorées, ayant même un reflet vcrdâtre paraissant indiquer la présence de la bile ; quantité rendue on 24 heures lOOOgr. ; traitées par l'acide azotique, les urines démontrent la présence de la bile; il est à noter que les jours précédents on n'en avait pas observé ; 3 selles dans la journée.

4 heures du soir. Même état général; pouls normal; peau bonne. Bouillon; œufs; q.vin; sulfate de quinine, 1 gr.

16 août. Même état; la teinte ictérique paraît s'effacer notablement; les urines sont beaucoup moins colorées et peu sédimenteuses, la quantité rendue en 24 heures diminue beaucoup, 600gr. Densité 1016; elles ne contiennent plus de bile ; quart ; demi de vin ; eau vineuse.

17 août. Etat toujours très-satisfaisant; urines notablement colorées, mais la coloration diminue tous les jours; l'urine est rendue en quantité normale. Pouls normal; peau bonne; l'appétit revient; le ventre est libre; les douleurs au niveau du foie et de la rate ont complètement disparu.

18 août. Le malade va très-bien; même prescription.

19 août. Même état général ; langue un peu chargée; l'appétit diminue; pas de selle depuis 24 heures. Q, à volonté; eau vineuse; sulfate de soude, 45 gr. en lavement.

20 août. Plusieurs selles à la suite du lavement'. Q. à volonté ; eau vineuse.

21 août. Ce matin, le malade a la bouche mauvaise, langue saburrale; perte d'appétit; la convalescence ne paraît plus suivre la marche favorable.— Bouillon; ipéca, 1 gr.20; sulfate de quinine, 1 gr.

22 août. Sous l'influence du vomitif, il y a eu une grande amélioration de l'état général; la convalescence reprend de nouveau sa marche ascendante.

Cette fois, nous voyons une atteinte sérieuse qui a cédé d'une manière tout à fait inespérée à 1 1 gr.25 de quinine employés hardiment pendant les quatre premiers jours de séjour à l'hôpital et bien que nous eussions affaire à une forme moyenne dont la convalescence est toujours plus ou moins difficile, le sujet a pu sortir de l'hôpital moins de quinze jours après son entrée.

Que peut-on contester après ces deux observations touchant l'action pour ainsi dire abortive de la quinine employée à haute dose ? Pour moi, ces résultats que j'ai obtenus plus de trente fois déjà et presque à coup sûr, dirai-je, quand la maladie était prise à temps, depuis que j'ai eu l'énergie et le

soin d'employer le fébrifuge en fortes proportions, et dixhuit succès consécutifs obtenus par mon excellent ami le D' Bourgarel à Gorée, me font penser qu'il y a dans une médication quinique très-active une arme extrêmement puissante pour la jugulation de la maladie.

Je suis entré dans d'assez longs détails touchant la thérapeutique de la période prodromique de la fièvre bilieuse mélanurique pour pouvoir passer à une autre phase de la maladie. Je n'ai pas besoin d'ajouter que beaucoup des choses que j'y ai dites sont applicables à la seconde et à la troisième période de la maladie ; de même que certains points, que j'étudierai en détail ultérieurement, peuvent avoir leur importance pour le traitement du début. D'ailleurs, en lisant le chapitre du traitement en entier, on aura l'exposé complet des moyens actuellement en usage pour combattre l'affection qui nous occupe, et l'esprit n'aura aucune peine, dans la pratique, à rapporter telle ou telle prescription au moment où elle est opportune d'une manière parfaitement précise.

Cependant, comme dans la question du traitement d'une maladie, question pratique et importante par excellence, on ne saurait présenter les choses trop clairement et les trop profondément graver dans l'esprit, au risque même de se répéter, je n'hésite pas à présenter, comme conclusion de tout ce que je viens de dire, le sommaire de la thérapeutique de la première période de la fièvre bilieuse méianurique.

Indications de la première ■période ou période prodromique: A. Indication de calmer l'état d'irritation des premières voies et de faire disparaître la tendance saburrale ou bilieuse qui commence à se manifester; b. Indication de l'emploi du fébrifuge destiné à prévenir, si la chose est possible, le développement de la maladie, ou, au moins, atténuer la rigueur des accès futurs.

Pour répondre à la première indication, employer un vomitif ordinairement, si l'on veut être dans la voie classique. S'il y a contre-indication au vomitif, par le fait de la débilité du sujet ou d'autres considérations, employer de suite les narcotiques : 30 gr. à 60 gr. de sirop diacode dans 100 gr. d'eau,

à prendre par cuillerée à bouche, d'heure en heure ; sinon, y recourir après le vomitif pour calmer l'état de l'estomac et du foie.

Pour répondre à la seconde indication, employer le sulfate de quinine à la dose de 3 gr.50 en 24 heures, le faire prendre soit en solution, soit en poudre, soit en lavement de 1 gr. chacun, mais dans ce dernier cas ayant soin de vider d'abord le rectum par un grand lavement émollient avant d'injecter le fébrifuge dont la dose de 1 gr. doit être étendue dans 1 00 gr. d'eau pour ne pas présenter un grand volume, et cependant n'avoir pas trop d'action topique irritante. J'ai dit qu'on peut empêcher son rejet par l'emploi de l'obturateur anal.